HIV NA GESTACAO

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HIV NA GESTACAO 
É uma aula bem tranquila e curta, vamos elencar as particularidades das mulheres que tem HIV na gestação e claro que quando falamos de HIV na gestação temos que imaginar dois tipos de pessoas, a primeira é aquela que já sabe que tem HIV e engravida, e a segunda é aquela que vamos descobrir o HIV na gestação, que infelizmente é a grande maioria. 
O HIV é um vírus que em geral não causa doença na maioria das pessoas, a progressão da contaminação com o HIV que vai levar a alguma doença e geralmente é após algum tempo de evolução.
Então a grande maioria das vezes que descobrimos que a pessoa tem HIV, estamos falando de pessoas que fizemos o teste de HIV e descobriu porque deu positivo.
TESTE DE HIV:
· Realizado no 1º e 3º trimestres de gestação 
· Detecta anticorpos contra HIV-1 e HIV-2
O teste da HIV na gestante deve ser realizado no primeiro trimestre e no terceiro trimestre deve ser repetido, tem esse intervalo por causa da janela imunológica – não precisa fazer o teste de HIV em todos os trimestres apesar de ter alguns médicos que solicitam. No terceiro trimestre vai ver por causa da questão da amamentação. 
O teste vai conseguir identificar dois subtipos de HIV, o HIV-1 e o HIV-2, mas no geral se escrever só o HIV o laboratório já faz a testagem para os dois subtipos.
É importantíssimo relembrar que o teste de HIV deve ser feito no primeiro e no terceiro trimestre, isso é o RASTREIO! A população que já tinha HIV antes de engravidar não precisa fazer esse teste, vai fazer outros exames que vamos ver daqui para frente. 
TRANSMISSAO VERTICAL:
· 25-30% dos casos
· 25% intraútero
· 75% intraparto
Quando falamos de HIV na gestação e descobrimos que a pessoa tem HIV a principal coisa a se fazer é impedir a transmissão vertical. Todas as doenças infecciosas o problema não vai ser para a gestante em si, a gente quer que o bebe não contamine.
Sobre a transmissão vertical precisamos saber que apenas 20 a 30% dos casos ocorrem transmissão vertical, então não é porque a mulher tem HIV que o bebe vai desenvolver HIV, inclusive temos aquela clássica figurinha do casal com HIV e todos os filhos com HIV negativo. O objetivo dessa aula é impedir a transmissão vertical!
E quando essa transmissão vertical acontece? Só 25% ocorre durante a gravidez, quando o bebe esta dentro do útero, a grande maioria dos casos vai acontecer durante o trabalho de parto ou do parto, então durante o parto é que ocorre a grande maioria dos casos de transmissão vertical e vamos ter que prevenir esse tipo de transmissão de uma forma e a transmissão intraútero de outra forma, vamos falar de cada uma delas. 
· Fatores que influenciam:
· Carga viral
· Comportamentais: uso de drogas, prática sexual desprotegida.
Fatores que influenciam na transmissão vertical quer dizer os fatores que influenciam as mulheres a passar HIV para os seus bebes, o primeiro é a carga viral, quem tem carga viral maior, tem muito vírus no organismo e maior chance de transmitir HIV para o feto. O outro fator diz respeito a fatores comportamentais, os dois citados estão relacionados ao aumento do risco de transmissão vertical porque também aumentam a carga viral.
· Fatores obstétricos:
· Procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese
· Tempo de bolsa rota
· Presença de contrações 
· Manobras invasivas: amniotomia, episotomia, fórceps 
Existem outros fatores que são fatores obstétricos que aumentam a chance de transmissão vertical, esses são qualquer fator que provoque sangramento e aumento da chance de entrar em contato o sangue materno com HIV com o sangue fetal. Então se a mulher passar por qualquer procedimento invasivo como por exemplo uma amniocentese, que é quando a gente colhe liquido amniótico com uma agulha, ou uma cordocentese, que é coleta do material do cordão umbilical para investigação de doenças, pode levar sangue da mãe para dentro da cavidade uterina.
Agora tempo de bolsa rota e presença de contrações é aquela mulher que rompe a bolsa e entra em trabalho de parto, o útero contraindo pode levar a sangramento e fazer com que esse bebe entre em contato com o sangue da mãe. Isso aqui é muito importante para o momento que vamos falar qual vai ser a via de parto porque entrar em trabalho de parto é fator de risco → estar em trabalho de parto ou a bolsa ter rompido é fator importante para transmissão vertical do HIV.
E manobras invasivas no trabalho de parto, por exemplo amniotomia, que é quando o medico rompe a bolsa artificialmente, a episotomia que já vimos que não precisa fazer em situação nenhuma em trabalho de parto e utilização de fórceps, que são situações que também aumentam o risco de sangramento e quando o bebe for nascer vai aumentar a chance de entrar em contato com esse sangue.
· Fatores que influenciam:
· Prematuridade e baixo peso ao nascer
· Aleitamento 
Além disso, estamos falando de prematuridade e baixo peso, ou seja, bebes prematuros e bebes com baixo peso, que geralmente esta relacionado com prematuridade ou alguma deficiência no desenvolvimento, eles tem maior chance de se contaminar visto que a imunidade esta mais baixa. O ultimo fator que influencia na transmissão da mãe para o bebe é aleitamento, nós vamos que a taxa de infecção no aleitamento é praticamente 100%, então a mulher com HIV não vai amamentar.
São esses os fatores que são importantes memorizarmos porque é isso que vai cair na prova.
AVALIACAO LABORATORIAL:
· Contagem de linfócitos CD4+
· Estabelece risco de progressão para AIDS e óbito
· Carga viral
· Risco de transmissão vertical
· Definição da via de parto
Quando estamos falando da mulher que tem HIV, o teste de HIV com os anticorpos anti HIV 1 e 2 é pra detectar se a mulher tem ou não o vírus. A partir do momento que eu descobrir que ela tem o vírus vamos solicitar outros exames, ou então aquela mulher que já tinha HIV antes da gravidez ela vai ser acompanhada com outros exames, que são importantes e vamos precisar para fazer acompanhamento dessa paciente. 
Primeira coisa é a contagem de linfócitos CD4, vamos relembrar que o HIV infecta principalmente esses linfócitos TCD4 que são células de defesa do nosso organismo, ter menos linfócitos CD4 significa que estamos progredindo a doença chegando nos níveis de AIDS. O segundo exame que vamos ver é a carga viral, que é a quantidade de vírus que temos no organismo, então são duas coisas, a quantidade de células de defesa que ainda temos e a quantidade de vírus que tem no organismo.
A quantidade de linfócito CD4 estabelece o risco de progressão para AIDS, se eu tenho poucas células de defesa, quando estão caindo, significa que tenho maior risco de evoluir para AIDS e óbito por doenças oportunistas. E a carga viral? Ela vai dizer qual o risco de transmissão vertical, lembrem do slide anterior que a carga viral é fator que influencia a transmissão vertical, além disso, a carga viral vai definir qual é a via de parto, se é melhor parto normal ou se é melhor cesariana, isso aqui é muito importante e eles adoram cobrar em prova sobre definição de via de parto de pacientes com HIV.
Coletar exames já na primeira consulta
É muito importante coletar esses exames assim que eu descobrir o HIV, então as mulheres que já tem o HIV vão coletar logo na primeira consulta, e aquelas que fizerem a detecção dos anticorpos contra o HIV, que descobriram o HIV nesse momento, vão coletar o quanto antes esses dois exames, que é a contagem de linfócitos CD4 e a carga viral porque isso aqui também vai influenciar no tratamento. 
Repetir entre 4 e 6 semanas após o inicio da TARV
Esses exames vão ser repetidos a cada um mês ou um mês e meio, coleta esses exames e vamos iniciar a TARV, que significa terapia antirretroviral, e ai de mês em mês mais ou menos vamos repetir esses exames com a paciente usando a TARV.
TRATAMENTO:
Objetivos:
· Profilaxia de transmissão vertical
· Tratamento da infecção por HIV
Vamos falar da TARV, o tratamento para gestante que tem HIV pode ter dois objetivos, o primeiro é prevenir a transmissão vertical obviamente, que é impedir que o bebese contamine, e o segundo objetivo é tratar a infecção por HIV, a mulher tem HIV e independente da gravidez ou não essa doença pode progredir, então vamos tratar a infecção por HIV.
Quais são as particularidades desse objetivo? Quando falamos de profilaxia de transmissão vertical a gente ta falando em quem? Tem mulheres que só vão fazer a profilaxia da transmissão vertical e existem mulheres que precisam tratar o HIV, algumas não precisam tratar o HIV porque só tem o vírus. Quais são as mulheres que precisam fazer só a profilaxia?
· Profilaxia da transmissão vertical
· Iniciar entre 14 e 28 semanas
· Assintomáticas
· CD4+ ≥ 350 céls/mm3
· SUSPENDER APÓS O PARTO
Essa profilaxia vai ser iniciar só no segundo trimestre, não vou iniciar a profilaxia para paciente com HIV+ em qualquer situação, vou iniciar só no segundo trimestre mesmo que ela venha com o resultado positivo e em quem? Nas pacientes assintomáticas, aquela que não tem nenhum sintoma e eu só descobri a presença do vírus no organismo, e pacientes que tem contagem de linfócitos TCD4 acima de 350 cels/mm3, ou seja, pacientes que não tem sintomas e ainda tem imunidade boa. Se ela tem imunidade boa eu não preciso tratar o HIV nessa paciente, vou fazer apenas a profilaxia da transmissão vertical, e essa paciente, se ela não tem sintomas por causa do HIV ou a imunidade esta boa, não preciso ficar fazendo essa profilaxia depois, vou suspender a medicação após o parto e ela vai fazer acompanhamento com infectologista, na verdade todas as pacientes com HIV já vão estar em conjunto com um infectologista. Tem que lembrar que HIV na gestação transforma a gestação em alto risco independente da mulher ter sintomas ou não. 
· Tratamento da infecção por HIV
· Gestantes sintomáticas 
· Assintomáticas com CD4+ ≤ 350 céls/mm3
· Manter tratamento após o parto
Agora existem pacientes que não vão fazer só a profilaxia para transmissão vertical, elas vão fazer também o tratamento da infecção por HIV. Se a paciente precisa fazer o tratamento da infecção ela vai iniciar o quanto antes esse tratamento. De quem estou falando? Estou falando das gestantes sintomáticas ou que tem infecção oportunista, ou pacientes assintomáticas com contagem de linfócitos baixa, ou seja, a imunidade já esta baixa, vai iniciar o tratamento mesmo no primeiro trimestre. Essa paciente como esta com a imunidade mais baixa, já tem a contagem de linfocitos TCD4 baixa, ela vai manter o tratamento após o nascimento do bebe.
São esses dois grupos de pacientes que vamos precisar tratar, um só para profilaxia e o outro para tratamento por infecção do HIV. Claro que a paciente que esta fazendo tratamento para a infecção do HIV concomitantemente mesmo com a medicação ela esta fazendo profilaxia para transmissão vertical, então todas fazem profilaxia para transmissão vertical, só algumas precisam iniciar já no primeiro trimestre devido as condições já faladas, essa é a diferença. 
Tratamento:
· INTR + INNTR + IP
ESQUEMA MAIS UTILIZADO 
AZT + 3TC + LOPINAVIR/RITONAVIRAZT
Quando estou falando do tratamento, até quando foi descoberto o HIV e iniciado o tratamento com AZT existem muitas pacientes que faziam monoterapia, mas hoje se sabe que para o tratamento das pacientes com HIV eu preciso fazer o tratamento combinado, monoterapia não serve para nós e em geral nós precisamos fazer esse tratamento combinando essas siglas que vocês adoram, inibidores nucleosidicos da transcriptase reversa, inibidores não nucleosidicos da transcriptase reversa e inibidor da protease, em geral vamos associar essas 3 medicações, sendo dois inibidores da transcriptase reversa e um inibidor da protease. Tem que associar as três medicações para que a gente tenha um tratamento adequado. 
E qual o tratamento mais utilizado porque existem varias drogas incluídas nesses grupos aqui, o tratamento mais utilizado é a combinação do AZT, com ETC e ou com lopinavir ou ritonavir como inibidor de protease. Tem que lembrar que o AZT é a zidovudina e o 3TC é a lamivudina, são as siglas das drogas. Não vou colocar doses das medicações e existe uma infinidade de combinações dessas drogas aqui dependendo dos efeitos colaterais ou não.
Não vou cobrar o nome desse esquema mais utilizado, o mais importante desse slide aqui é que tem que fazer um esquema combinado em todas as situações porque se ela não fizer a taxa de transmissão vertical vai ser maior. 
Diante disso aqui a gente já descobriu como fazer o diagnostico com os testes, já sabemos quais são os exames que preciso solicitar, em quem devemos iniciar a TARV já no primeiro e no segundo trimestre e agora eu sabemos como que se deve ser feita a TARV, um esquema combinado associando inibidores da transcriptase reversa com inibidores da protease. 
Então a mulher vai fazer esse tratamento durante toda a gravidez e durante todo esse período, a principio, não tem nenhum outro acompanhamento importante de diferente para fazer, não precisa fazer mais ultrassom ou menos ultrassom nem nenhum outro exame diferente além da carga viral e da contagem de linfócitos para fazer o acompanhamento da progressão da doença, exames que vão ser solicitados a cada um mês e meio mais ou menos.
O que vai ser importante a partir de agora? A gente falar da via de parto porque é durante o parto em que acontece a grande maioria dos casos de transmissão vertical.
VIAS DE PARTO
· Antes da TARV combinada e da carga viral
· Cesárea eletiva era a melhor opção 
Veja só que antes de a TARV combinada ser descoberta como grande amiga da prevenção da transmissão vertical e da dosagem da carga viral a gente tinha a cesárea eletiva como sendo a melhor opção, se a maioria dos casos de transmissão vertical se dão no parto vamos evitar o parto, então cesárea eletiva era vista como aliada na diminuição da transmissão vertical. 
Pergunta do Moises: o tratamento de uma não gestante é o mesmo tratamento ou vai mudar? O tratamento do HIV muda muito de pessoa para pessoa, depende dos sintomas, dos efeitos colaterais que a pessoa tem, se a pessoa tem alguma outra comorbidade e eu não vou saber todos os tipos de tratamento mas em geral o tratamento que eu citei é o de escolha para a maioria dos casos.
Voltando, a via de parto por cesariana era a via de parto de 100% dos casos, mas ai descobrimos a TARV e que da para dosar a carga viral, diante disso descobrimos que existem situações que é possível ter parto e lembrar que se é possível ter parto a melhor opção é parto. 
· Carga viral após 34 semanas
· < 1000 cópias
· Sem diferença na transmissão vertical
· > 1000 cópias 
· Cesárea eletiva tem menor risco de transmissão vertical 
Considerando que a paciente esta utilizando a TARV combinada, se não for a TARV combinada NÃO VALE, nos vamos dosar a carga viral depois de 34 semanas. Então após as 34 semanas nós vamos fazer uma dosagem da carga viral e temos como numero de corte o numero mil, eu quero saber se a mulher tem menos que mil copias do vírus ou mais que mil copias do vírus no organismo. 
Se ela tiver menos do que mil copias isso significa que não há diferença na transmissão vertical entre parto normal e cesariana, então se a carga viral é baixa o parto normal não aumenta o risco de transmissão vertical. Agora se eu tenho mais de mil copias o ideal é fazer cesárea eletiva, ou seja, agendada, porque tem menor risco de transmissão vertical e eu estou dizendo cesárea eletiva porque a mulher não pode entrar em trabalho de parto ou romper a bolsa.
Se a bolsa romper ou se ela entrar em trabalho de parto já perdemos o beneficio da cesárea eletiva.
Esse numero mil e as 34 semanas você precisa saber.
 Adivinha se no SUS a paciente a paciente faz isso, ela não colhe a carga viral, os médicos não pedem, elas não colhem ou os exames não ficam pronto e ai é uma merda. Se eu não tenho resultado conhecido, se não sei se tem menos ou mais de mil cópias eu vou tratar ela como se tivesse mais de mil cópias infelizmente e a maioria vai ser submetida a cesariana.
Cesárea eletiva
· Sem profilaxia combinada ou monoterapia com AZT
· Carga viral após 34 semanas> 1000 cópias/ml ou carga viral desconhecida
Quando eu falo de cesárea eletiva eu estou falando de qual grupo de pacientes? Pacientes que tem HIV sem profilaxia combinada ou monoterapia, tem que lembrar que se a paciente não recebeu a medicação ou recebeu monoterapia eu não vou saber como esta a carga viral dessa paciente, ela não fez prevenção de transmissão intrauterina, logo vamos fazer cesárea eletiva. Além disso, se a carga viral após as 34 semanas estiver mais do que mil cópias por ml ou carga viral desconhecida, que é onde esta a maioria por não ter feito o exame, ela também irá fazer cesárea eletiva. 
Cuidados no parto
· AZT endovenoso durante todo o trabalho de parto
· Clampeamento imediato do cordão após o nascimento 
· Evitar procedimentos invasivos como amniotomia, episiotomia e fórceps/vácuo extrator
· Considerar uso de ocitocina sintética para acelerar o parto se bolsa rota
Quando a gente ta falando de parto, quais são os cuidados que temos que ter para tentar diminuir a transmissão vertical? Se eu estou falando de parto significa que ela tem a carga viral baixa e por causa da carga viral baixa o risco é o mesmo da cesariana, mas é claro que vamos evitar algumas situações. 
Todas as pacientes vão receber AZT endovenoso, sendo que durante a gestação ela estava tomando o comprimido de AZT e toda a terapia combinada, mas durante o trabalho de parto ela vai receber o AZT endovenoso como monoterapia, geralmente elas já recebem da secretaria de saúde todo o kit com a medicação e levam o próprio kit para ser administrado durante seu trabalho de parto.
Assim que o bebe nascer devemos proceder com o clampeamento do cordão, vamos cortar o cordão para diminuir o risco de sangramento da mãe da placenta, para tentar diminuir o risco de contaminação do bebe, e além disso o pediatra vai receber o bebe para fazer qualquer tipo de limpeza da quantidade de sangue da mãe que possa estar em contato para minimizar ainda mais o risco de infecção e vamos evitar procedimentos invasivos, como romper a bolsa artificialmente, episiotomia e partos operatórios. Lembrar que episiotomia e partos operatórios como o vácuo aumenta o sangramento do períneo, então se o bebe vai passar ali o ideal é ter o mínimo de sangue possível, é melhor deixar o bebe nascer com o mínimo de sangramento possível e se for possível o neném nascer dentro da bolsa sem ela romper é melhor, que é o que chamamos de parto empelicado. 
Por ultimo, se a bolsa tiver rompido você pode considerar iniciar ocitocina para induzir o parto, para acelerar um pouquinho, para que ela fique menos tempo em trabalho de parto. Veja que não estou dizendo para utilizar em todos os casos, estou dizendo que se o parto não estiver acontecendo em uma velocidade razoável, você pode pensar um pouquinho melhor em utilizar ocitocina sintética comparado aos outros partos de risco habitual, que você pode esperar eternamente enquanto a mãe e o bebe estiverem bem. Se acelerar um pouquinho o parto diminui o risco de transmissão vertical. 
Essas situações aqui são importantes lembrar porque cuidados no parto e na cesariana sempre vão cair nas provas. 
Essa aqui é tabela que não é para memorizar, é só para vocês verem o esquema do AZT intraparto, que depende do peso da paciente, existe toda uma diluição e tem uma dose para correr na primeira hora e depois vamos deixar uma infusão continua durante todo o trabalho de parto. Lembrar que o AZT é endovenoso durante todo o trabalho de parto e a manutenção após vai depender daqueles outros fatores que já conversamos lá atrás, que é a presença de sintomas e a presença da contagem baixa de linfócitos TCD4.
Cuidados na cesárea:
· Cesárea eletiva
· Realizar na 38ª semana
· Iniciar AZT 3 horas antes do clampeamento do cordão 
· Hemostasia dos vasos da parede abdominal
· Trocar compressas ao redor do campo cirúrgico antes da histerotomia 
· Se possível, realizar o parto empelicado
· Clampeamento imediato do cordão 
O ideal é fazer a cesariana na 38ª semana de gestação, não significa que precisar ser na 38ª semana certinho, mas a grande maioria dos bebes nascem ali na 39-40 semanas e a gente não quer que essa mulher entre em trabalho de parto. Se for necessário fazer cesárea é para realizar na 38ª semana. 
Cuidados que precisamos ter: a primeira coisa é que da mesma forma que a paciente esta usando AZT no trabalho de parto, aqui ela também vai usar e o ideal é que inicie 3 horas antes do nascimento, então é uma cesárea bem planejada, com o pediatria sabendo que vai acontecer daqui 3 horas, o centro cirúrgico tem que estar planejando com sala reservada porque vamos iniciar o AZT agora e realizar o clampeamento daqui 3h. Não adianta chegar e falar para realizar naquele momento ou iniciar o AZT agora e daqui 3 horas falar que tem uma emergência e não tem vaga no centro cirúrgico, tem que ser planejado, bem eletiva mesmo. 
Durante a abertura da cavidade abdominal vamos fazer hemostasia dos vasos, não vai deixar sangramento durante a cesariana, e na hora de abrir o útero para tirar o neném vamos trocar todas as compressas, o medico vai trocar a luva, todo o sangue nós vamos tirar do caminho e ai sim vamos tirar o neném, além disso, o ideal é tirar o neném empelicado, dentro da bolsa amniótica para que ele não entre em contato com sangue nenhum materno.
Fora tudo isso, da mesma forma do parto nós vamos o clampeamento imediato do cordão para entregar o bebe logo para o pediatra e poder fazer a limpeza toda.
ALEITAMENTO:
· Contraindicado 
· Mae e RN podem permanecer em alojamento conjunto
Para finalizar, quando estamos falando de aleitamento é importante sabermos que é contraindicado em todas as situações porque a transmissão chega próximo de 100%, então não é para amamentar.
Mulheres que chegam na maternidade sem o exame do terceiro trimestre não vão amamentar ate que saia o resultado do HIV de terceiro trimestre porque o risco de transmissão vertical é muito alto, porém, essas mulheres não devem ser impedidas de ficar com o bebe em alojamento conjunto no quarto, é só não amamentar, mas infelizmente vemos bebes sendo afastados da mãe.
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