CHILDRENS HOSPITAL AND CLINICS

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
MBA EM SAÚDE DA FAMÍLIA
Resenha Crítica de Caso
Rebeca Rangel de Almeida Botelho
Trabalho da disciplina comunicação em Saúde
 Tutor: Prof. Beatriz Acampora e Silva De Oliveira
São Fidélis/RJ
2020
CHILDREN’S HOSPITAL AND CLINICS
Referências: EDMOND, E.; ROBERTO, M. A.; TUCKER, A. Children’s Hospital and Clinics. USA: Havard Business School, 2005.
O caso proposto inicia sua narrativa no dia 15 de janeiro 2001 às 15h quando foi prescrito pelo médico 0,8 miligramas de morfina por hora para o paciente Matthew, de dez anos de idade. A enfermeira conta que após transportar Matthew da UTI até a clinica cirúrgica informou ao enfermeiro O’Reilly sobre as condições clinicas do paciente e o instruiu quanto a programação da bomba de infusão para que ele fizesse a medicação prescrita. Entretanto o enfermeiro não tinha conhecimento técnico sobre como manusear esse tipo de bomba de infusão. Ao ver que não tinha domínio técnico sobre o instrumento a ser utilizado o enfermeiro chama uma colega de profissão que concordou em ajuda-lo na programação da bomba. Entretanto, nenhum enfermeiro daquele andar tinha competência técnica para manusear esse tipo de bomba, pois naquela unidade os pacientes geralmente não precisam de contínua infusão de medicamentos sedativos. A enfermeira fez o calculo de concentração da morfina e O’Reilly conferiu, ela programou e bom e voltou para a sua ala.
Minutos após o início da infusão o enfermeiro contatou que algo estava errado com Matthew, pois sua face estava azul e estava tendo uma parada respiratória. Imediatamente o enfermeiro parou a infusão da morfina e começou a ventilar o menino. O médico chegou e constatou uma overdose de narcótico devido uma administração de uma dose muito superior a da prescrição, sendo necessária a prescrição de uma droga antagonista para reverter os efeitos da morfina. Matthew, após receber o outro medicamento voltou a respirar e recuperou-se daquele quadro. 
No dia seguinte às 16h o Dr. Chris Robison, diretor associado de assuntos médicos, solicitou os nove envolvidos com o caso para uma reunião e assim entender o que tinha acontecido com a criança. Todos os profissionais convocados tinham estado em contato direto com Matthew, o farmacêutico que prepara a dose da morfina, alguns supervisores e dois escriturários. Eles passaram varias horas analisando objetivamente a ocorrência para que pudessem identificar as causas de intercorrências assim e como poderiam evitar tais erros no futuro. 
Robison distribuiu e folhetos e lhes informou sobre os objetivos da reunião que eram entender o ocorrido, identificar chances de crescimento e apoiar os profissionais, paciente e familiar. Tudo deveria ser documentado e a finalidade não era encontrar culpados nem censurar ninguém, apenas identificar os erros e corrigi-los. Após isso, ele fez perguntas para identificar a sequencia dos eventos que antecederam a overdose.
No dia sete de janeiro às 14h, Julie Morath, diretora operacional do Children’s, foi solicitada para analisar o relatório da ocorrência e discutir sobre as causas do acidente, as melhoras que deveriam ser implementadas para evitar outras ocorrências desse tipo no futuro e sobre como explicar o ocorrido aos familiares de Matthew. Julie estava no cargo desde 1999 e tinha 25 anos de experiência em administração em saúde. No decorrer de sua carreira ela cursou aulas em Havard sobre erro médico e segurança do paciente, onde aprendeu que erros ocorrem não por causa incompetência ou erro de um médico ou enfermeiro, mas por conta de pequenas falhas em sistemas complexos. Dessa forma ela pode adotar medidas e conceitos aprendidos nessa aula e aplica-los aos profissionais que estão em contato direto com paciente para que haja garantia de segurança aos pacientes. 
Julie estava empenhada em por em pratica tudo o que ela tinha aprendido ao longo de sua carreira profissional e queria que o conceito de “não causar dano” não fosse algo implícito e sim que estivesse explicito. Julie era responsável por executar três tarefas grande importância para evitar erros, elas eram: apresentar aos funcionários pesquisas sobre erros médicos, conduzir grupos com o objetivo de aprenderem mais sobre segurança do paciente dentro do hospital e desenvolver um plano estratégico detalhado para implementar o programa de segurança do paciente. 
Após essas etapas e tendo sido implementado o programa de segurança do paciente foi importante que a criação de uma cultura de comunicação franca sobre questões de segurança fosse cultivada. Onde nesse contexto fosse prioridade a aprendizagem com casos de erros anteriores e acabar com o julgamento ou a punição de apenas um responsável quando algo saísse do controle. Com isso foram criados fóruns para debate onde os membros da equipe pudessem discutir sobre segurança e estudar sobre as pesquisas na área, assim estando em constante atualização sobre o tema. Também instituiu um sistema de “comunicação sem culpa” para que erros médicos fossem registrados. E criou um código comum para que todos pudessem discutir os acidentes. Assim também estabeleceu um novo plano de comunicação com os pais sobre os acidentes médicos. 
Apesar de todo o preparo do hospital e da equipe para evitar erros médicos Matthew ainda teve uma overdose por conta de uma falha, diante disso pode-se pensar que os desafios para implementar um programa totalmente eficaz é contínua e deve ser analisada diariamente. Também vale ressaltar que quando ocorre um erro o mais importante é aprender com ele, estar sempre em atualização técnica para aprender manusear os equipamentos adequadamente e ter atenção quanto a leitura de rótulos, além disso é imprescindível que todos da equipe estejam engajados em realizar suas tarefas com cautela e atenção. 
Destaca-se também o fator de trabalhar a cultura organizacional de se lidar com o tema sem medo e priorizar uma comunicação aberta, mantendo os envolvidos de forma anônima para que não haja julgamentos e faça com que os profissionais possam expor suas experiências tornando a conversa mais enriquecedora. Além disso é importante avaliar a questão e conversar com a família para que as medidas necessárias sejam tomadas. 
A comunicação é o melhor instrumento de trabalho principalmente quando envolve saúde, no contexto da saúde ela deve ser estimulada desde o começo da formação profissional e ser transmitida de forma clara e objetiva para que não haja ruídos ou interferência, a partir de uma boa comunicação entre a equipe de saúde, gestores e família do paciente as situações como a exposta no artigo podem ser evitadas, e mesmo quando não são evitadas sua resolução se torna mais eficaz para que os erros sejam corrigidos precocemente evitando danos maiores a saúde do paciente.