Emergências Médicas em Odontologia - Resumo Hupp

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Emergências e atendimentos
Segundo Mallamed
Principal emergência é síncope vasovagal.
Hupp: hiperventilação, convulsões e hipoglicemia são as três situações de emergência mais comuns que ocorrem nos pacientes antes, durante ou logo após o tratamento odontológico. Seguidas frequentemente por síncope vasovagal, angina pectoris, hipotensão ortostática e reações de hipersensibilidade.
(alérgicas).
Atendimento a pacientes ansiosos são mais propensos a E.M.
Ansiosos já no dia anterior sentem alterações, medo, pavor.
Medo: liberação de catecolaminas endógenas hormônio da luta ou fuga. Ninguém vai correr ou brigar, então promove alteração do fluxo sanguíneo dos principais órgãos vitais para a musculatura esquelética, que seria musculatura acionada se precisasse correr ou brigar, extinto primitivo. Volume sanguíneo não irá se alterar, então há escassez de sangue nos principais órgãos vitais como cérebro. Cérebro aciona reflexo vasovagal é um interruptor do SNC, corpo desliga, paciente perde consciência, entra em estado de relaxamento total. Consciência retorna segundos a minutos.
Paciente fica em decúbito, musculatura esquelética libera esse sangue que retorna aos principais órgãos vitais.
Primeiro conhecer o paciente, para evitar futuras emergências médicas.
Ver se há alterações e condições sistêmicas.
Determinar o risco cirúrgico e qual probabilidade do paciente causar algum problema.
 Hupp: Dados biográficos, queixa principal, história da queixa principal, anamnese, revisão dos sistemas.
ASA IV ex: sobe escada e fica bem exausto.
Livro Andrade.
ASA II: extremamente ansioso que não consegue se controlar.
ICC: insuficiência cardíaca congestiva.
Aula 2 – Contenção de ansiedade
Principais fatores de risco:
· Procedimentos cirúrgicos
· Sessões demoradas
· Extremos de vida
· Co-morbidades (obesidades, lipidemias, HAS)
· Ansiedade
Diferença urgência condições de morbidades que não geram risco de óbito desde que devidamente tratadas. Emergências geram risco de óbito, e pode levar a óbito caso não devidamente tratada. Ex. principal urgência odontológica é uma pulpite.
Todo procedimento cirúrgico mais relacionado com emergências do que os demais procedimentos.
Determina grau de ansiedade do paciente.
Métodos não farmacológicos		
Aula 3 – Métodos farmacológicos
· Sedação consciente com óxido nitroso (N2O)
· Sedação consciente com benzodiazepínicos 
Devem ser feitas a se enquadrar em sedação leve a moderada, manutenção da perda de consciência, aceitação do tratamento mais favorável.
Analgesia aumento do limiar de dor, sedação leve, moderada, profunda, perda de consciência total.
Sedação leve: relaxamento da condição de ansiedade, não há perda de consciência.
Inicio de perda de consciência é sinal de sedação mais aprofundada.
Desvantagens da sedação com óxido nitroso:
Máscara deve ser posicionada no nariz, em cirurgias de maxila ter a máscara é um desafio.
Respirador bucal inala menos o gás.
Vantagens
Reversão de 3 a 5 min após término da sedação, paciente pode voltar dirigindo.
Antigamente se usava barbitúricos, não usam mais.
Benzodiazepínicos 
Efeito paradoxal: Ao invés de acontecer o esperado, ocorre o inesperado, o inverso. Ao invés de sedar irá estimular o paciente.
 
Amnésia anterógrada: esquece dos fatos após administração do fármaco.
Uso dos benzodiazepínicos: há variabilidade no estado de sedação. Ex 15 mg de midazolan as vezes seda muito, as vezes não seda.
· Qual principal reversor dos benzodiazepínicos: Flumazenil principalmente via intravenosa. 
Aula 2 – Manobras
· Preparo da equipe 			Monitorar sinais vitais
Esses fatores podem influenciar na temperatura.
Lenta: bradpneia
Normal: eupneico
Rápido: taquipneuco 
Anormalmente rápido: hiperventilação
Diferença da sistólica pra diastólica deve ser em torno de 30 a 40 mmHg.
Intervalo mais alargado ou encurtado representa sinais de cardiopatia.
C contrações cardiovasculares
A via aérea
B insuflações
Faz-se linha imaginária entre os dois mamilos, onde será apoiado o dorço da mão entrelaçado com outra mão na metade dessa linha.
Contrações não devem ser feitas a base de flexão de braço. Devem ser feitas mediante impulsionamento do corpo sobre o tórax utilizando próprio corpo e promovendo deformação na caixa torácica suficiente para o coração ser comprimido.
Principal complicação da massagem cardíaca: fraturas intercostais. Por isso ter força controlada.
Antigamente, se localizava processo shifóide (ponto mais caudal do esterno), medida de 2 dedos acima desse processo, era onde se apoiava dorso da mão.
Porém essa técnica demandava muito mais tempo principalmente em pacientes obesos, do que a da determinação da linha entre os dois mamilos. 
Socorrista não deve fazer nada que comprometa sua integridade física. Caso seja realizado seguir os passos.
Não adianta fazer insuflação rápida.
Jogar para o pulmão do paciente de 700 a 1000ml de ar que dará 17% de oxigênio.
Fluxo se dirige muito mais para esôfago que traqueia, causa regurgitação. Que junto com vômito e aspiração pode causar pneumonia.
Instalam-se dois eletrodos na posição correta, acionado botão de leitura maquina analisa se é necessário o choque ou não.
Aula 5 – Vias de Administração de fármacos
Via enteral: passa pelo trato gastrointestinal, engolir algo.
Via parenteral: paralelo ao trato gastrointestinal, injetável.
Geralmente utilizada seringa de insulina, de normalmente 1 ml.
Sempre fazer aspiração, pra saber se ponta da agulha está no interior do vaso, pois a deposição da substancia deve ser subcutânea e não dentro do vaso.
Mais usada é adrenalina.
É volume-dependente: depedendo do tamanho do musculo que poderá definir se poderá ser utilizado.
Ex. deltoide de paciente de 70 kg, porte atlético, pode receber até 2ml de algum fármaco.
Se for mais de 2ml, terá que ter outra região. Se excede o tamanho do músculo pode ter complicações.
Equimose: alteração de cor sem aumento de volume.
Hematoma: alteração de cor e também de volume.
Edema: aumento de volume sem alteração de coloração.
Abcessos: quando excede a quantidade de fármaco que pode ser colocada no músculo, além de promover abertura de fibras no espaço que musculo não conseguira compensar esse espaço aberto, esse volume pode promover compressão dessas fibras musculares e isquemia através de competição por espaço. Essa área de isquemia, pode gerar uma necrose que virará abcesso.
Glúteo proteger nervo ciático.
Deltóide capacidade de 1 a 2 ml.
Demais músculos de 4 a 5ml.
Crianças: Em decorrência do pouco desenvolvimento deste músculo. Cuidar em pacientes obesos, pois grande parte do volume é pele e gordura, pois musculatura é geralmente muito delgada. Pinçamento do músculo é difícil devido tela de gordura.
Ângulo reto em relação a superfície.
Antihistaminico: prometazina.
Absorção, distribuição, biotransformação e excreção.
Intravenosa pula a fase farmacocinética de absorção.
Flebites: inflamações das veias.
Trombo pode se soltar e fazer obstrução de vaso mais importante.
Intravenosa**
Aula 6 – Reações de hipersensibilidade – Protocolos livro Andrade
Raro, mas pode ocorrer no consultório, são as do tipo I. Segundos a minutos após administração de fármacos.
Livro emergências Andrade.
Quando reação alérgica a anestésicos, normalmente são de componentes que compõe, como conservantes, veículos e antibacterianos.
Angiodema pode atingir pavilhão auricular, pálpebra, lábio. 
Loratadina e prometazina são anti-histamínicos.
Antihistamínico VO
Espasmo da musculatura lisa dos brônquios, impedimento de fluxo aéreo nos alvéolos devido deposição de muco e constrição.
Hidrocortizona corticoide de ação rápida.
Hipovolêmico: Colapso na perfusão do sangue, obrigando células a fazer metabolismo anaeróbio, saldo energetico muito menor.
Anafilático: Alteração de perfusão decorrida de exacerbada liberação de histamina pelos mastócitos que mediará abertura dos poros, e fluxo de fluido para interstício.
· Choque não segue necessariamente esta ordem, a forma como organismovai responder ao choque é individual. Pode ter uns sinais sim e outros não, depende de cada paciente.
O estimulo dos receptores adrenérgicos a nível de brônquios promove Broncodilatação, a nível do coração promove a vasoconstrição. Quando usa adrenalina em paciente passando por processo alérgico tem intuito de promover a reversão do broncoespasmo e paciente recuperar a capacidade oxigenar de forma satisfatória.
· Hidrocortizona para influenciar resposta inflamatória. Estimula fosfolipase A2.
Prometazina estabilizar membranas dos mastócitos e não ter mais sua granulação.
Aula 7 – Dificuldades respiratórias
Gás carbônico é importante para equilíbrio acido básico do oxigênio circulante. Íons carbônicos garantem ph no sangue e ph que é compatível com principais processos metabólicos enzimáticos no corpo.
Hipocapnia baixa concentração de CO2 no sangue, precisa respirar ar rico em CO2 em um saco.
Não é indicado AINES em asmáticos.
Adrenalina quando se liga aos receptores da musculatura lisa dos brônquios promove Broncodilatação, e paciente se sentira mais confortável.
Aerolin broncodilatador forma aerossol, caso paciente não tenha levado sua bombinha, pode usar antes de tentar adrenalina.
Aspiração mais grave que deglutição.
Deglutição: acidente e complicação.
Aspiração: emergência.
Manobra de Heimlich: abraça o paciente pelas costas, entrelaça mãos na cintura do paciente abaixo do diafragma e puxa paciente para tras e cima no intuito de criar pressão em caixa torácica para expelir objeto que esta obstruindo.
Pinças de maguil: instrumento de apreensão parecido com pinça de ‘’Coli’’ (pinça que usa para antissepsia extraoral do paciente estrutura oval na ponta) Parecida com pinça de allis. Pinça maguil é mais longa, pode chegar na garganta para remover o que esta obstruindo.
Se paciente inconsciente, deitar em decúbito dorsal, e realizar a mesma manobra de Heimlich.
Hupp
Aspiração de corpo estranho: Grande problema, especialmente com paciente em posição supina ou semiereta na cadeira. Objetos na hipofaringe são frequentemente deglutidos e geralmente passam inofensivos pelo trato grastrointestinal.
Sempre realizar radiografias torácicas e abdominais para certeza de que não ocorreu aspiração assintomática.
A tosse pode expelir objeto pequeno, se grande pode obstruir as vias áreas sendo a tosse ineficaz, pois os pulmões não conseguem se encher de ar para provocar a tosse. Paciente fica sem voz, extremamente ansioso e cianótico levando a perda de consciência.
Aspiração de conteúdo gástrico: grande problema devido a alta acidez do conteúdo gástrico. Baixo ph causa necrose do tecido pulmonar rapidamente e desencadeia síndrome da angustia respiratória, transudação de líquidos para os alvéolos e perda de funcionamento do tecido. 
Corre mais riscos: paciente com reflexo de vomito diminuído pela sedação, inconsciente ou com anestésico tópico na orofaringe. 
Prevenção: instruções para não se alimentar nas 8h anteriores a qualquer procedimento cirúrgico oral no qual será moderadamente ou profundamente sedado.
Paciente sedado que aspira sinais: dificuldade respiratória como taquipneia e sibilo, taquicardia e hipotensão pode ocorrer em seguida e a medida que capacidade respiratória diminui, cianose. Eventualmente insuficiência respiratória refrataria fazer SBV, intubação e O2.
Se piorar, acesso venoso e soro, para tratar a queda da pressão sanguínea e posteriormente administrarem broncodilatadores.
Pode ter dores referidas, mandíbula, dor no braço.
Angina pode ser sinal de infarto, mas nem toda dor no peito é diagnosticada como infarto.
DEA – desfibrilador externo
RCP ressuscitação cardiopulmonar
Mallamed: utilização de vasodilatador coronariano, sinal mais fidedigno para diferenciar angina e infarto seria res	posta ao vasodilatador coronariano: Quando vaso é suficiente para dor seria crise de angina, se mesmo tomando vaso paciente desconfortável há maior probabilidade de paciente estar enfartando.
· Suspender tudo, mesmo se cirurgia não estiver acabada.
Angina: obstrução do suprimento arterial para o miocárdio. Mais em homens mais de 40 anos e mulher após menopausa. É um estreitamento/espasmo progressivo das artérias coronárias. Angina é um sintoma de doença cardíaca isquêmica, quando suprimento sanguíneo do miocárdio não esta suficiente aumentado para demanda de O2 aumentada.
· Dor do peito irradia ombro, braço esquerdo, mandíbula. Estimulação vagal: náusea, sudorese e bradicardia.
Desconforto desaparece quando demanda do miocárdio diminui ou o suprimento de O2 para o músculo cardíaco aumenta.
	Angina leve
	Durante exercícios moderados a intensos e responde fácil a nitroglicerina oral. Não houve aumento recente em gravidade
	Procedimentos cirúrgicos orais com segurança, mas com precauções.
	Angina moderada
	Durante exercícios mínimos, várias doses de nitroglicerina para aliviar desconforto torácico.
	Cirurgia eletiva deve ser adiada até que consulta médica realizada.
	Angina instável
	Se manifesta mesmo em repouso, ou que piora em frequência e gravidade, fácil precipitação, duração do ataque, previsibilidade da resposta a medicação.
	Cirurgia eletiva deve ser adiada até que consulta médica realizada.
Usar protocolo redução de ansiedade. Pode usar sedação com oxido nitroso em pacientes com doença cardíaca isquêmica. 
Paciente pode ser medicado com nitroglicerina previamente a cirurgia se extremamente propenso (autorizado pelo médico). Usar O2 suplementar durante cirurgia.
Evitar administrar mais que 4 ml de um anestésico local 1:100.000 de epinefrina em uma dose total de 0,04mg em um adulto por período de 30 minutos.
Infarto do miocárdio: isquemia causa disfunção e morte celular. Área do infarto torna-se não funcional e necrosada, circundada por área isquêmica geralmente reversível que é propensa a ser fonte de disritmia.
Tratamento: limitar a exigência do miocárdio, aumentar suprimento de O2 para miocárdio, suprimir a produção de disritmias pelo foco irritável do tecido isquêmico. Se alguma via de condução estiver envolvida no infarto pode ser necessário marca-passo. Se paciente sobrevive, a área necrótica é substituída por tecido cicatricial que é incapaz de contrair e conduzir adequadamente sinais elétricos.
· Procedimentos cirúrgicos maiores adiados até 6 meses após IM. Risco de novo IM diminui o máximo possível por cerca de 6 meses. Se acompanhado por médico.
· Procedimentos cirúrgico de cirurgia oral menor podem ser feitos antes dos 6 meses se não provocarem ansiedade e se teve recuperação tranquila do IM. Se passou mais de 6 meses e médico autoriza, procedimento é parecido como o de angina.
Pacientes que receberam enxerto de artéria coronária (by-pass CABG): tratados semelhantes a quem sofreram IM. Espera-se 3 meses após a CABG para cirurgia oral maior eletiva. Cirurgia oral menor antes dos 3 meses, médico deve ser consultado. Ñ necessitam de profilaxia antibiótica.
Geralmente tem histórico de angina, IM ou ambos. Procedimentos de rotina podem ser realizados de forma segura em menos de 6 meses se PO do CABG foi sem complicações e ansiedade mínima.
AVC: os pacientes são sempre propensos a novos AVC’s. Usam anticoagulante e se hipertensivos usam anti-hipertensivos. 
Se necessita cirurgia: encaminhar para o médico e adiar até que a crise hipertensiva seja controlada.
· Protocolo de redução de ansiedade NÃO farmacológico.
Monitoração durante cirurgia. Se necessário sedação farmacológica deve ser em BAIXAS concentrações.
Disritmias: muitos têm histórico de doença cardíaca isquêmica. Epinefrina limite de 0,04mg.
· Marca-passos NÃO SÃO contraindicações para cirurgia oral e NÃO há evidencias sobre necessidade de profilaxia antibiótica para os portadores.
Devem ser evitados em quem tem marca-passo: bisturis elétricos ou que emanam micro-ondas. Monitorar sinais sistêmicos.
Insuficiência Cardíaca Congestiva (Cardiomiopatia Hipertrófica): Ocorre quando miocárdio doente é incapaz de corresponder ao débito cardíaco exigido ou quando demanda excessiva é exigida do miocárdio normal.O coração desenvolve um aumento diastólico final que, no caso do miocárdio normal, aumenta a contratilidade pelo mecanismo de Frank-Starling. A medida que miocárdio doente se dilata se torna uma bomba menos eficiente, que causa retorno venoso para leitos pulmonares, hepáticos e mesentéricos.
· Causa edema pulmonar, disfunção hepática e comprometimento na absorção de nutrientes intestinais.
O débito cardíaco diminuído causa fraqueza generalizada, e impede a depuração renal normal do excesso de líquido desencadeando sobrecarga vascular.
Sintomas: ortopneia (encurtamento da respiração quando paciente em posição supina produz edema p), dispneia noturna paroxística (dificuldade respiratória 1 a 2h após posição supina, produz edema p) e edema dos tornozelos (inchaço dos pés, aumento do liquido intersticial).
Fazem uso de diuréticos, glicosídeos cardíacos como digoxima para melhorar eficiência cardíaca. Algumas vezes usam fármacos para diminuir carga como nitratos, antagonistas β-adrenérgicos ou antagonistas dos canais de cálcio, para controlar a quantidade de trabalho para a qual o coração é solicitado. E alguns usam anticoagulantes.
	ICC compensada por dieta e medicamentos
	Pode realizar cirurgia oral com segurança
	Protocolo redutor ansiedade e suplementação com O2
	ICC com ortopneia
	Não devem ficar em posição supina durante qualquer procedimento
	ICC não compensada
	Cirurgia deve ser adiada até compensação ou cirurgia em ambiente hospitalar
‘’Treine’’ inclinar o paciente de corpo, cabeça do paciente mais baixa que os pés, promove ida de sangue para a cabeça.
Paciente deve comer sempre antes da consulta, salvo em casos em que serão utilizados óxido nitroso.
Hipotensão ortostática: Fármacos que predispõe
· Promovem depleção intravascular como diurético
· Vasodilatação periférica como anti-hipertensivos não diuréticos.
· Narcóticos
· Fármacos psiquiátricos
· Que evitam débito cardíaco aumente, como antagonistas B simpatomiméticas ex. propranolol.
Se paciente sedado com narcóticos, administrar antagonista, naloxona.
Insuficiência Renal: necessitam diálise periódica. Cirurgias orais eletivas são bem realizadas no dia posterior a diálise. Permite que, heparina usada na diálise seja bem metabolizada e paciente esteja em melhor estado fisiológico.
· Fármacos que dependam de metabolização ou excreção renal devem ser evitados.
Fármacos relativamente nefrotóxicos como AINES, devem ser evitados em pacientes com comprometimento renal mais sério.
Aparência alterada do osso causa hipoparatireoidismo secundário, áreas radiolúcida metabólicas não deve ser confundido com doença dentária.
Alta incidência de hepatite B nestes pacientes.
Transplante renal e de outros órgão: Usam corticosteroides, e podem precisa deles no transoperatório. Maioria dos pacientes usa agentes imunossupressores como Ciclosporina A (pode causar hiperplasia gengival). Transplante renal, normalmente apresentam hipertensão grave.
Profilaxia antibiótica: médico deve ser consultado.
Monitorar sinais vitais nas consultas.
Hipertensão: leve ou moderada sistólica menor que 200mmHg ou diastólica menor que 110mmHg geralmente não é problema para cirurgia oral. Grave sistólica maior que 200mmHg e diastólica de 110mmHg ou maior, cirurgia deve ser adiada até controle.
Cirurgia oral de emergência em hipertenso grave deve ser feita em ambiente horpitalar ou ambiente muito bem controlado, para paciente ser monitorado e ter controle da PA.
No paciente pouco controlado: redução de ansiedade e monitoramento sinais vitais. 
Dose máxime de 0,04 mg de epinefrina.
Distúrbios hepáticos: Pode ter necessidade de alterar dose do medicamento ou evita-lo antes da cirurgia.
A produção de fatores da coagulação dependentes da vitamina k como (II, VII, IX e X) pode estar diminuído na doença hepática grave. Pode-se verificar INR, Tempo de protrombina ou tempo de tromboplastina parcial antes da cirurgia.
Hipertensão porta devido doença hepática pode causar hiperesplenismo, sequestrador de plaquetas que causa trombocitopenia. O tempo prolongado de Ivy revela este problema.
Disfunção hepática grave necessitam de hospitalização para cirurgia dentária, capacidade diminuída de metabolizar nitrogênio do sangue pode causar encefalopatia.
Normalmente tem hepatite.
Diabetes melito: subprodução de insulina, glicose fica alta. Glicose alta pode ter glicosúria, efeito osmótico do soluto da glicose resulta em poliúria, estimulando a sede do paciente polidipsia (consumo frequente de líquidos). Metabolismo do carboidratos alterados, quebra de gordura formando corpos cetônicos que podem causar cetoacidose e concomitante taquipneia. 
Hipoglicemia leve a moderada não é um problema significativo.
Evitar hipoglicemia no paciente. Programa de redução de ansiedade.
Orienta-lo a refeição normal, ingerir quantidade de insulina regular e metade da dose de insulina NPH (ação prolongada, voltar a tomar após a cirurgia). Sinais vitais monitorados.
Se necessita perder a refeição antes da cirurgia não deve tomar a dose de insulina matinal e somente tomar quando reestabelecer regime normal de calorias.
Maior dificuldades em conter infecções devido função leucocitária prejudicada.
Pacientes não controlados, cirurgia eletiva deve ser adiada até controle. Se ocorrer emergência nesse caso deve ser feita hospitalização para cirurgia para controle agudo da hiperglicemia.
 Profilaxia antibiótica ainda controverso.
 Hipoglicemia grave: se glicose e glucagon não estiverem disponíveis, pode administrar dose de 0,5ml de epinefrina 1:100.000 via SC e repetida a cada 15 minutos conforme necessidade.
Hipoglicemia durante tratamento: devido ansiedade, infecção, dieta, aumento de insulina.
Paciente que passou por este episodio deve ficar em observação no consultório por 1 hora e ser acompanhado até em casa e receber instruções para evitar hipoglicemia durante atendimento.
Segundo livro Andrade:
Disfunção tireoidiana: Podem produzir alteração de consciência, mas raramente uma emergência. A emergência ocorre na crise tireoidiana do hipertireoidismo. Podem ter exoftalmia. Tem cabelos quebradiços, hiperpigmentação cutânea, taquicardia, perda de peso, irritabilidade.
Se dentista suspeita de hipertireoidismo grave deve evitar palpar glândula que pode ser estimulada.
Tireotoxicose: doses altas dos hormônios, frequentemente causada por Doença de Graves. Bócio multinodular ou adenoma da tireoide.
Sintomas iniciais: agitação, náusea e caibras abdominais. 
Sintomas tardios: febre alta, diaforese, taquicardia e eventualmente descompensação cardíaca. Paciente se torna estuporoso e hipotenso, podendo resultar em óbito sem intervenção.
Pode ser desencadeada a crise: infecção, cirurgia, trauma, gravidez, qualquer fator estresse fisiológico e emocional. 
Consultar o médico do paciente antes de qualquer procedimento cirúrgico.
Limitar epinefrina 0,04 mg 1:100.000 e evitar atropina em pacientes parcialmente tratados.
· Dentista deve ter medidas para baixar temperatura do paciente até que seja transportado para hospital.
Convulsões: existem de grande mal contorçõs clonicas do tronco e de pequeno mal ex. olhar vago. Pacientes fazem uso de anticonvulsivantes: fenitoína (Dilantin), fenobarbital ou ácido valproico. 
Pacientes com bom controle da doença, poucos episódios, podem ser submetidos a cirurgia oral com segurança, apenas com protocolo redução de ansiedade.
Se não ter bom controle das convulsões fazer cirurgia sob sedação profunda em hospital.
Proteger o paciente contra lesões. Tratamento após a convulsão pode mudar. Monitorar capacidade respiratória.
Se vias aéreas obstruídas, cabeça com queixo em direção oposta do peito. Se vomitar, colocar paciente de lado e usar sugador de alta potencia. Pode ocorrer breves períodos de apneia, garantir vias aéreas desobstruídas. Se durar mais que 30 segundos iniciar SBV.
Convulsões continuas sem períodos de recuperação são chamados estado epilético, que é o tipo de convulsão com maior mortalidade. Chamar emergência, administrar benzodiazepínicos fornecer SBV.
Toxicidade por anestésico local: Ocorrequando administração produz concentração sérica excessiva.
Fatores para minimizar o risco:
· Escolher dose levando em consideração: idade, massa corporal, função hepática e histórico de problemas com anestésicos locais.
· Administrar dose lentamente, evitar injeção intravascular e usar vasoconstritores.
· Escolha dos agentes anestésicos.
 Os sintomas de cefaleia, tonturas, visão turva e enjoo também podem ocorrer. 
Insuficiência supra-renal: Doença de Addison é rara, comum é a devida medicação com corticosteroides exógenos. Se paciente estiver estressado, a supressão devido ao medicamento pode evitar a liberação normal de glicocorticoides endógenos necessários para o corpo. 
Pacientes em risco: usuários de 20 mg de cortisol diariamente por pelo menos duas semanas durante o ano precedente ao procedimento cirúrgico oral maior planejado.
Normalmente cirurgias são realizadas com anestesia local ou oxido nitroso com AL. Administração de corticoides suplementares é desnecessária.
Sem tratamento, eventualmente o paciente perde e retorna a consciência e pode chegar ao coma pré-terminal.
Administrar líquidos intravenosos rapidamente até que a hipotensão melhore.
Se perder consciência iniciar SBV.
Comprometimento cerebrovascular: 
Alteração do fluxo cerebral podem desencadear comprometimento por 3 vias:
1. Embolização de um material particulado de local distante.
2. Formação de um trombo nos vasos cerebrais.
3. Ruptura de um vaso.
Consciência normalmente inalterada.
Distúrbios hematológicos: normalmente sabem do seu problema. Porem sempre investigar sobre histórico com cortes, mesntruação, cirurgias prévias e investigar caso paciente não saiba.
· TP (tempo de protrombina) é utilizado para testar fatores de coagulação extrínseca (II, V, VII e X).
· Tromboplastina parcial para detectar fatores de via intrínseca.
· INR 
Tomam anticoagulantes pacientes com: dispositivos trombogênicos implantados, válvula cardíaca protética, problemas cardiovasculares trombogênicos como fibrilação atrial, ou após IM, que fazem hemodiálise. 
Problemas plaquetários formam facilmente equimoses, são avaliados pelo tempo de sangramento e contagem de plaquetas.
Deficiências de fatores específicos como – hemofilia A,B ou C e Doença de Von Willebrand – geralmente tratadas com administração no perioperatória de um fator de reposição e pelo uso de agentes antifibrinolíticos como ácido aminocaproico (Amicar).
· Valor de plaquetas menor que 20.000/mm3 requer transfusão plaquetária pré-cirúrgica.
Anestesia local deve ser por infiltração local e não regional, para evitar lesão em grandes vasos, que pode levar a sangramento prolongado e hematoma. Considerar substancia coaguladoras nas feridas.
Aspirina não precisa ser interrompida em cirurgias de rotina.
Pacientes em uso de heparina devem ter cirurgia adiada até que heparina circulante esteja inativa: 
· 6 horas se heparina for de administração IV.
· 24 horas se heparina for de administração SC.
Sulfato de protramida reverte efeitos de heparina e pode ser utilizado em cirurgias de emergências.
Uso de Warfarin demora de 2 a 3 dias para início de sua ação, efeito aparecem vários dias após dose ser alterada. INR é utilizado para medir a ação anticoagulante do warfarin.
Maioria dos médicos permitira que INR diminua para 2,0 no período perioperatorio, que geralmente apresenta coagulação eficiente para cirurgia com segurança.
Pacientes devem interromper o warfarin de 2 ou 3 dias antes da cirurgia. Na manhã da cirurgia INR deve ser conferido, se entre 2 e 3 cirurgia de rotina pode ser realizada.
Se o TP estiver maior que 3 INR, cirurgia deve ser adiada até que TP se aproxime de 3 INR. 
Devem ser usadas substancias trombogênicas na ferida, instruir para cuidar do coagulo e warfarin pode ser reiniciado 1 dia após a cirurgia.