Pneumonia Adquirida na Comunidade

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Pneumonia Adquirida na Comunidade
Preceptor Dr. Ivo Fernandes Sobreiro
Clínica Médica Ambulatorial
Introdução
> Causa de Óbitos de morte no mundo;
Principal agente Streptococcus pneumoniae;
Grande impacto e a 3ª causa morte em nosso meio;
taxa de mortalidade por PAC é padronizada por idade, observa-se uma queda de 25,5% no período compreendido entre 1990 e 2015;
A melhora da situação socioeconômica, o maior acesso a cuidados de saúde, a disponibilidade nacional de antibióticos e as políticas de vacinação explicam em parte a redução das taxas de mortalidade em nosso meio, grandes mudanças nos protocolos.
Agente etiológico
Definição:
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admissão.
Quadro Clássico:
seguindo-se a um episódio de infecção de via aérea superior:
início súbito de febre (ausente de 20% nos idosos, corroborando com piora do quadro de base, e desorientação), 
calafrio,
 dor torácica ventilatório-dependente 
e tosse com expectoração purulenta ou piosanguinolenta, 
Inespecífico: além de cefaleia, astenia e anorexia. 
Quadro Clássico:
Aumento da FR;(45 a 75%)
Taquicardia é comum;
Estertores é comum;
as evidências de consolidação são observadas em apenas 1/3 dos casos;
Em pacientes com PAC, internados em unidades de terapia intensiva, taquipnéia (frequência respiratória superior a 30 pm), dispneia, hipotensão arterial e confusão mental são mais comuns;
Quadro Clássico:
Predomina no pulmão direito envolvendo, sobretudo, o segmento posterior do lobo superior, apical e basal posterior, além dos subsegmentos axilares;
A maior dificuldade diagnóstica reside na interpretação da radiografia por não especialistas; 
Diagnostico
Radiografia do Tórax - RX
Recomendado na rotina PA - Póstero anterior e Perfil
Objetivo: Além da contribuição ao diagnóstico, a radiografia de tórax permite ainda avaliar a extensão das lesões, detectar complicações e auxiliar no diagnóstico diferencial. (40% dos médicos com capacidade)
Acurácia de 94% nas consolidações
A ultrassonografia à beira do leito realizada por clínicos no serviço de emergência médica apresenta uma sensibilidade de 95% contra 60% da radiografia de tórax e um valor preditivo negativo de 67% contra 25% da radiografia para PAC. A especificidade é semelhante para os dois métodos diagnósticos. (aumenta nas mãos dos especialistas)
Ressaltar a sua utilidade em punção de derrames, em gestantes e em indivíduos restritos ao leito, onde a qualidade da radiografia é inferior à desejada. Indisponibilidade na rede Basica.
Diagnostico
Ultrassonografia do tórax
Maior acurácia que o RX
Recomendado na rotina PA - Póstero anterior e Perfil
Objetivo: achados ultrassonográficos na PAC são consolidações, padrão intersticial focal, lesões subpleurais e anormalidades na linha pleural. A especificidade para consolidações é de 100%.
A ultrassonografia à beira do leito realizada por clínicos no serviço de emergência médica apresenta uma sensibilidade de 95% contra 60% da radiografia de tórax e um valor preditivo negativo de 67% contra 25% da radiografia para PAC. A especificidade é semelhante para os dois métodos diagnósticos. (aumenta nas mãos dos especialistas)
Ressaltar a sua utilidade em punção de derrames, em gestantes e em indivíduos restritos ao leito, onde a qualidade da radiografia é inferior à desejada. Indisponibilidade na rede Basica.
Diagnostico
Tomografia do tórax
Método mais sensível
Recomendado na rotina PA - Póstero anterior e Perfil
Objetivo: além de outras, indicada na suspeita de infecções fúngicas, proporcionou 16% de diagnósticos ou achados alternativos, como tromboembolismo pulmonar e neoplasias, e, em 8% deles, houve diagnóstico de tuberculose pulmonar.
Aumenta o numero de casos, ao mesmo tempo que diminui o numero de casos, pois não confirma PAC confirmadas em RX, diminui o uso de ATB.
Ressalta-se ainda a importância da TC de tórax para a avaliação de complicações da PAC, como abscesso de pulmão e derrame pleural loculado, e a investigação de motivos da falta de resposta clínica ao tratamento.
LEMBRAR DA GRANDES EXPOSIÇÃO RADIOLÓGICA.
Índice de gravidade:
Índice de gravidade:
Tratamento:
Tempo
Tratamento
Geralmente empírico
A escolha geralmente é multifatorial (gravidade da doença, idade do paciente, capacidade para tolerar efeitos colaterais, achados clínicos e epidemiológicos, comorbidades e custo)
Resistência alta a penicilinas.
Macrolídeos 20 de resistências
Fluroquinolonas 100% de efetividade
RECOMENDAÇÕES PARA USO DE CORTICOIDE COMO TRATAMENTO ADJUVANTE NA PAC
Corticoides: Paciente graves com maior grave de inflamação sistemica
Os benefícios incluem redução no tempo de internação, tempo para estabilização clínica, assim como redução na taxa de ventilação mecânica e de progressão para SARA aguda, melhora radiológica
> efeito apresentado aumento da hiperglicemia
MUDANÇA PARA TRATAMENTO ORAL ERESPOSTA AO TRATAMENTO
Subjetivo, menor tempo possível, visando custo
Evidente geralmente com 48 a 72 horas
Aqueles que respondam satisfatoriamente à terapêutica parenteral inicial podem ser convertidos para tratamento oral dentro de 2 a 3 dias(A)
MUDANÇA PARA TRATAMENTO ORAL ERESPOSTA AO TRATAMENTO
Parâmetros
Capaz de comer e beber, com intestino funcionante
hemocultura negativa, 
temperatura ≤38º0C,
FR ≤24 rpm 
FC ≤100 bpm 
Todo isso nas últimas 12 a 24 horas. 
Acompanhamento do tratamento
Alterações radiológicas persistem além da melhora clínica (2 a 3 semanas, podendo se estender para 6 a 8 semanas, em alguém pacientes)
Piora radiológica nas primeiras 24 a 48 horas, não significa falência medicamentosa
Febre persistente de 3 a 5 dias podem apontar falha terapêutica
Indicações da vacina:
Adultos com idade igual ou superior a 60 anos
Indivíduos com idade entre 2 e 59 anos, com doença crônica cardíaca, pulmonar, doença falciforme, diabetes, alcoolismo, cirrose hepática, fístulas cérebro-espinhais ou implantes cocleares
Indivíduos com idade entre 2 e 59 anos, com doença ou condição imunossupressora, como doença de Hodgkin, linfoma ou leucemia, insuficiência renal, mieloma múltiplo, síndrome nefrótica, infecção por HIV ou AIDS, doença esplênica ou asplenia, e transplantados de órgãos
Indivíduos com idade entre 2 e 59 anos que utilizem drogas imunossupressoras, como tratamento com corticoides por longo prazo, drogas utilizadas no tratamento de câncer ou que tenham passado por radioterapia
Adultos entre 19 e 59 anos, tabagistas ou portadores de asma
Residentes em casas de saúde e asilos de longa permanência
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
A duração do tratamento das pneumonias nunca foi avaliada por ensaios controlados. Em geral, uma a duas semanas é suficiente.
(regra dos 7)