Dermatozooses: Parasitas e Lesões Cutâneas

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DERMATOZOONOSES
São quaisquer alterações de pele causadas por ação temporária ou permanente de protozoários, celenterados, insetos e larvas, agindo como parasitas ou não, em qualquer fase de seu ciclo biológico. Um parasita é um organismo que depende de outro para viver. O hospedeiro definitivo é aquele no qual o parasita encontra sua maturidade sexual, e um hospedeiro intermediário é aquele no qual o parasita está no estágio larvar ou numa fase assexuada. O homem pode se comportar tanto como hospedeiro intermediário quanto definitivo. 
As lesões cutâneas podem ocorrer por diversos mecanismos, dentre eles está a ação tóxica de substancias liberadas pelos agentes agressores em contato com a pele, o contato direto da pele com o corpo do agressor, a inoculação de substâncias tóxicas pelo agressor através de mordidas ou picadas e a penetração ou permanência do agente na pele. Além disso essas lesões podem ser localizadas ou ser manifestações de uma infecção sistêmica. 
Os principais grupos de parasitas que causam doenças de pele são os protozoários, os helmintos e a classe dos insetos e aracnídeos do filo artrópodes. 
DERMATOSES POR HELMINTOS:
São causadas por nematelmintos e incluem:
· Oncocercíase – filariose cegante, cegueira fluvial
· Estronfiloidíase – larva currens
· Ascaridíase 
· Filaríase – filariose de Bancroft, filariose malaia
· Enterobíase – oxiuríase
· Ancilostomíase – necatoríase, opilação
· Larva migrans cutânea
· Toxocarías – larva migrans visceral
· Gnatostomíase humana – larva migrans subcutânea
DERMATOSES POR PLATELMINTOS:
As causadas por trematódeos incluem:
· Esquistossomosíase – febre do caramujo, dermatite por cercaria, dermatite do nadador
As causadas por cestódeos são:
· Equinococose – hidatiose, cisto hidático
· Cisticercose – cysticercus cellulosae cútis, teníase larval
DERMATOSES POR ARTRÓPODES:
Causadas por aracnídeos (ácaros e carrapatos), incluem:
· Escabiose
· Sarna Animal
DERMATOSES POR INSETOS:
· Miíases – berne 
· Pulíase – pulicose
· Tungíase – bicho de pé 
· Pediculose do couro cabeludo
· Pediculose do corpo
· Pediculose pubiana
· Triatomóase/cimidíase
ESCABIOSE:
A escabiose, também chamada de sarna ou coceira dos sete anos, é causada pelos ácaros Sarcoptes scabiei. É encontrada em todo o globo terrestre, prevalecendo nas regiões tropicais. É transmitida por contato pessoal e menos frequentemente através de vestimentas e roupas de cama infectadas. Atinge pacientes de ambos os sexos, de qualquer idade, raça ou classe social. 
O parasita completa todo seu ciclo biológico no homem e fora do hospedeiro morre em menos de 1 semana quando adulto ou em menos de 8h se ainda estiver na fase larval. A fêmea fecundada penetra na camada córnea e escava um túnel. A medida que caminha deposita uma média de 3 ovos por dia e morre ao fim de 10 dias. O ácaro macho é raramente cisto pois morre após a cópula. Três dias após a eclosão dos ovos as larvas perfuram a parede do túnel, emergem na superfície cutânea, onde são fecundados novamente e escavam novos sulcos completando o ciclo. Leva-se em média 7 a 13 dias da eclosão ao desenvolvimento completo do parasita e uma única fêmea é capaz de desencadear o quadro cutâneo. 
O período de incubação é de cerca de 30 dias em indivíduos que não tiveram escabiose anteriormente e 24h nos casos de reinfestação, já que esses pacientes já estariam sensibilizados a escabina, substância elaborada pelo parasita. 
O prurido gerenalizado que exacerba à noite é característico, isso ocorre porque a fêmea anda na pele à noite fazendo o túnel característico para depositar os ovos. O início é gradual, com coceira ocorrendo em interdígitos, axilas, nadegas, punhos e solas dos pés. A lesão característica é o túnel escabiotico, superficial, reto ou sinuoso, mas é importante lembrar que o ácaro não faz túneis em regiões de clima quente. Há uma pápula em uma das pontas e é neste local onde a fêmea estará, apesar de ser difícil encontra-la devido ao ato de coçar causar escoriação. 
A erupção pode ocorrer na forma de pápulas, crostículas hemáticas, máculas avermelhadas e urticariformes, urticária. Pápulas escoriadas e ocasionalmente pústulas e crostas são vistas em mões, punhos, face ulnar dos antebraços, axilas, mamas, baixo abdome, pregas glúteas e coxas. No adulto, geralmente as lesões ocorrem até o joelho, no bebê ou imunodeprimidos até os pés. O diagnóstico é clínico. 
A escoriação pode ocasionar piodermite ou eczema microbiano e pode haver sintomas sistêmicos. A evolução é crônica e, se a infecção não for tratada, pode durar meses ou anos. No idoso a clínica pode variar, e muitos pacientes não são diagnosticados já que não apresentam as manifestações clássicas. Na criança a localização das lesões é semelhante à do adulto, porém em crianças menores de 1 ano observam-se lesões palmo-plantares, geralmente pápulo-vesiculares e pustulosas, já que o bebe tem a pele muito hidratada, além disso, face e couro cabeludo também são afetados. Quando essas lesões tiverem conteúdo purulento, houve um quadro de infeção bacteriana secundária ou impetigo que deve ser tratada primeiro. 
Além disso, existem algumas variantes da escabiose, dentre elas estão a escabiose crostosa, a escabiose nodular e a escabiose animal. A escabiose crostosa ou norueguesa é encontrada em pacientes imunodeprimidos, deficientes mentais ou pacientes sem sensibilidade cutânea, é extremamente contagiosa e é caracterizada por uma grande quantidade de ácaros em placas descamativas e crostosas. A escabiose nodular é caracterizada por lesões pápulo-nodulares, pruriginosas, localizadas nas regiões genital, inguinal e axilar e são encontradas em homens, na bolsa escrotal e no pênis e permanecem após o tratamento. Essas lesões surgem por hipersensibilidade a produtos de degradação do ácaro e eventualmente faz-se necessário até mesmo a infiltração com corticoide no local e nos adultos a face também pode ser afetada. Por fim, a escabiose animal é autolimitada no ser humano, ou seja, pode-se até adquirir a lesão ao ter contato com o animal, mas o quadro terá resolução espontânea. Isso porque os ácaros são relativamente específicos pela espécie em infecção. 
O diagnóstico é clico e pode ser presuntivo. O tratamento normalmente é empírico e é feito com agentes escabicidas. Deve-se suspeitar de escabiose em pacientes com erupção pruriginosa que piora a nppote e compromete os espaços interdigitais, faces de flexão dos punhos, genitália e cintura. A confirmação pode ser feita através do raspado de pele que revela o ácaro ou seus ovos na microscopia. O diagnóstico diferencial envolve picadas de insetos, eczemas, piodermites, urticárias, miliária, erupções medicamentosas. No caso da escabiose crostosa a psoríase e ceratodermias devem ser consideradas. 
O tratamento é feito com escabicidas tópicos ou sistêmico. No tratamento específico, a medicação deve ser aplicada em todo o corpo do pescoço pra baixo, mesmo nas áreas sem prurido. Todas as pessoas que tem contato com o doente devem ser tratadas. As substancias utilizadas são:
· Lindane (hexacloreto de gama benzeno 1%): não pode ser usado em gestantes, está toxicidade. 
· Benzoato de benzila 25%: é extremamente irritante, apesar de resolver a escabiose, causa eczema de contato. 
· Monossulfiram 25%: tem efeito antabuse, deve-se evitar uso de bebida alcoólica. 
· Enxofre 5 a 10%: em creme, é muito eficaz mas tem cheiro desagradável e mancha as roupas, é indicado para crianças abaixo de 1 ano. 
· Permetrina: mais utilizado, tem baixa taxa de absorção, pouco risco de toxicidade. 
· Deltametrina
Devem ser feitas 3 aplicações do pescoço ao pé, seguidas após o banho. Após 7-14 dias uma nova aplicação deve ser realizada, isso porque o medicamento só age no parasita adulto, não ataca ovo, por isso deve-se fazer essa aplicação de segurança após a eclosão dos ovos e dependendo do paciente deve-se realizar uma terceira aplicação. 
O tratamento sistêmico deve ser associado quando não há certeza de que o paciente fará o tratamento tópico. O medicamento mais utilizado é a IvermectinaVO 0,2mg/kg ou 1 cp para cada 30 kg do paciente. Além disso é imprescindível tratar todos os contactantes, as crianças até 2 anos com enxofre e acima de 2 anos com benzoato e benzila ou permetrina. Cuidar com os fômites e não tratar com sabonetes escabicidas, eles devem ser utilizados apenas na profilaxia. As roupas de uso pessoal devem ser lavadas e passadas com ferro quente, as roupas de cama e banho devem ser expostas ao sol. Quando há nódulos resistentes nos genitais, deve-se utilizar corticoide tópico ou infiltrar. 
PEDICULOSE
Infestação causada por piolhos, que são insetos hematófagos. Tem hospedeiros específicos e não são transmitidos de animais para seres humanos. 
PEDICULOSE DO COURO CABELUDO:
Causada pelo pediculus humanus, var. capitis, insetos desprovidos de asas de 1 a 3 mm de comprimento que se torna avermelhado quando ingurgitado de sangue. É frequente em regiões subdesenvolvidas, em crianças e adultos negligentes com maus hábitos de higiene e é mais comum em mulheres. É transmitida pelo contato pessoal e, raramente pelo contato com chapéus e escovas contaminados. O piolho vive fora do hospedeiro por 55 horas. 
A localização mais frequente das lêndeas é retroauricular. Normalmente os piolhos perfuram a pele, enterram a cabeça na abertura do folículo piloso e passam a sugar o sangue para se alimentar, além disso, injetam uma substância venenosa, anticoagulante e irritante que causa prurido. O período de incubação dos ovos é de uma semana e os insetos atingem a forma adulta em 2 semanas. As lêndeas de cor branca, alongadas, fixam-se pelo maior eixo, em sentido longitudinal e podem se camuflar na tonalidade do cabelo. 
As picadas dos insetos causam pápulas avermelhadas com ponto central. A impetiginização e eczematização são comuns. Geralmente são poucos insetos o que torna difícil encontra-los. Pode haver escoriações nas lesões, assm como pústulas e crostas purulentas e hemáticas. A infecção secundária pode causar indisposição febre e outros sintomas. Basta encontrar uma lêndea para confirmar o diagnóstico, além disso, as lêndeas podem infestar os cílios.
Deve-se suspeitar em uma criança, geralmente do sexo feminino, que apresenta erupção escoriada na nuca, acompanhada de prurido e impetiginização. O diagnóstico é confirmado pelo encontro das lêndeas e a técnica mais utilizada é o exame com a luz de wood ou luz negra onde as lêndeas revelam fluorescência esbranquiçada. O diagnóstico diferencial envolvem líquen simples de nuca, piodermite, eczema microbiano, mononucleose infecciosa, tinha do couro cabeludo e dermatite seborreica. 
O tratamento inclui lavar o cabelo para remover crostas e detritos, usar loções escabicidas como loção de permetrina 5%, vinagre de álcool ou vinagre 2%, benzoato de benzila 25%, monossulfiram 25%, deltametrina, DDT, xylol, ivermectina. Essas loções devem ser aplicadas em toda a cabeça e colocar touca para dormir. Após 2-3 dias deve-se reaplicar o produto. Além disso é preciso procurar as lêndeas. Em casos e infecções secundárias usar cefalexina ou cloxacilina. 
PEDICULOSE PUBIANA 
A pediculose pubiana, doença do chato ou ftiríase é a infestação de pelos pubianos pelo piolho Phthirus púbis. É encontrada principalmente em adultos jovens, acometendo igualmente ambos os sexos, geralmente adquirida por contato sexual. Os ovos tem período de incubação de 7 a 8 dias. 
Inicialmente surgem pápulas eritematosas com ponto central e depois as lesões tornam-se escoriadas e impetiginizadas com prurido intenso. Os pelos pubianos são os principais a serem acometidos, podendo acometer pelos das coxas, tórax, axilas, barba, cílios, supercílios. Geralmente o couro cabeludo não afetado. Os piolhos são encontrados com o corpo paralelo à superfície cutânea, com a cabeça introduzida no folículo piloso e com suas garras cravadas na pele, os ovos normalmente estão aderidos aos pelos. 
O diagnóstico é clínico com erupções extremamente pruriginosas na região pubiana com escoriações e impetiginização. O achado do piolho na pele e a presença de lêndeas confirmam o diagnóstico. O diagnóstico diferencial é dermatite de contato, líquen simples crônico, dermatite seborreica e piodermite. O tratamento é semelhante à pediculose do corpo. Se houver infestação dos cílios, tratar com pomada de fisostigmina ou vaselina sólida, os piolhos morrem por hipóxia. 
PEDICULOSE DO CORPO
É causada pelo pediculus humanus var. humanus, sendo transmitida por roupas contaminadas e é mais comum em pacientes institucionalizados. A pediculose do corpo ou muquirana se caracteriza por prurido variável com lesões urticáriformes, que podem ter podem ter pontos purpúricos centrais. Acomete região interescapular, ombro, face posterior das axilas e nádegas. O diagnóstico é clínico pelo achado do parasita. Higiene e lavagem das roupas é o tratamento suficiente, mas pode-se isar loções escabicidas como permetrina 5%, deltmina e monossulfiram. A infecção é transmitida por toupas contaminadas e as lesões precoces tem característica de máculas hemorrágicas ou pápulas onde o piolho picou a pele e surgem muitas escoriações. Em todos os casos temos que examinar e tratar os contatantes. 
MIÍASES
Também conhecida como berne, é a infestação do tecido humano ou animal por larvas de moscas. A doença é mais frequente em áreas rurais e os seus fatores pré-disponentes incluem as condições climáticas, a exposição de lesões supurativas que atraem moscas e maus hábitos de higiene. 
A instalação da doença ocorre quando uma mosca fêmea captura um mosquito para o qual transfere seus ovos, quando o hospedeiro entra em contato com o mosquito há a ruptura dos ovos e ocorre a penetração das larvas na pele normal. Normalmente essas lesões possuem um ponto central que se comunica com a superfície para permitir a respiração da larva. As larvas amadurecem de 4 a 10 semanas, emergem do hospedeiro, caem no solo e se desenvolvem no parasita adulto. Algumas larvas só podem se desenvolver em tecidos vivos de animais ou do homem penetrando na pele, em mucosas, orifícios naturais ou ferimentos crônicos (miíase cavitária). As miíases cavitarias são observadas mais frequentemente em pessoas idosas e marginalizadas. Outras larvas normalmente se reproduzem em animais mortos, vegetação e, ocasionalmente, atraídos por odores fétidos de lesões necróticas infestam homens ou animais. 
Em humanos, as lesões clínicas da miíase ocorrem no local da picada do mosquito hematófago em locais em que a pele está exposta. Cada larva faz uma lesão separada e os locais mais acometidos são o couro cabeludo, a face, o antebraço e as pernas. Existem dois tipos de miíase cutânea:
· Miíase Primária: afeta todos os tecidos vivos de animais ou humanos com larvas que ne cessitam parasitar para completar seu ciclo biológico. Possui duas apresentações clínicas: aa miíase furunculóide e a miíase migratória
· A miíase furunculóide é caracterizada por uma mais pápulas ou nódulos eritematosos, mostrando o orifício central pelo qual há drenagem de material seroso. Além disso, pode-se perceber o movimento da larva na abertura da lesão e a dor é intensa. Esse quadro pode evoluir para abcessos e celulite. 
· A miíase migratória é caracterizada por uma linha eritematosa, tortuosa, com uma vesícula terminal que evidencia a passagem da larva através da pele. 
· Miíase Secundária: afeta tecids necróticos e é representada pelas formas cutânea, cavitária e intestinal. 
· A miíase cutânea é quando a mmosca coloca as larvas em áreas já abertas na pele. Os ovos eclodem em larvas que digerem o tecido necrótico piorando as lesões. O diagnóstico é estabelecido pela observação de larvas se movendo dentro da lesão. 
· A miíase cavitária é decorrente da presença de muitas larvas em cavidades naturais como a nasal, auricular, ocular, oral, vaginal e a cicatriz umbilical de recém nascidos. Além disso pode causar sinusite, faringite, mastoidite e meningite. 
· A miíase intestinal é causada pela ingestão acidental de comidas ou bebidas contaminadas e não há lesão cutânea. 
O diagnóstico normalmente se baseia navisualização da larva e se forem ingeridas os sintomas irão variar de acordo com a quantidade de larvas que irão se desenvolver. 
O tratamento é a oclusão + expressão, excisão e sutura do ferimento. A oclusão é importante porque os parasitas vem na pele para respirar e além disso, pode-se também infiltrar anestésico e retirar as larvas. Hipóxia local com esparadrapo e vaselina é utilizada para forçar a saída da larva e facilitar a extração. Injeção de éter intralesional pode ser usada para paralisar a larva e facilitar a remoção. A miíase migratória é tratada com Tiabendazol VO e via tópica, albendazol ou invermectina VO. 
LARVA MIGRANS 
A espécie do Ancylostoma brasiliensis ou caninum, também conhecida como bicho geográfico ou bicho da praia, causa uma erupção pela penetração cutânea de larvas de helmintos e é comum em países tropicais e subtropicais. As larvas são encontradas, principalmente, em terrenos arenosos e podem causar uma lesão linear, sinuosa ou serpiginosa. Além disso quando a larva está andando há extrema coceira. 
O verme vive no intestino de cães e gatos e as fezes desses animais contém ovos que são depositados no solo ou areia. Em condições adequadas de temperatura e umidade os ovos eclodem em 24 horas liberando as larvas que após uma semana são consideradas infectantes na forma filariforme. 
Inicialmente a larva penetra na pele e forma uma pápula eritematosa. Essa lesão pode permanecer localizada por semanas ou meses ou iniciar a migração originando túneis serpiginosos de aspecto linear, circinados ou angulares. O paciente pode apresentar um ou vários trajetos de acordo com o número de larvas ativas no local e normalmente queixa de prurido intenso. As lesões progridem cerca de 2 a 5 cm por dia e geralmente surgem vesículas, eczemas e impetiginização ao longo das lesões. As larvas não atingem a derme e nem vasos sanguíneos e as lesões cutâneas geralmente desaparecem em 4 semanas, mas põem persistir por meses. Quando a lesão é no pé, geralmente ocorre um quadro de infecção secundária. É importante lembrar que na região plantar, como a pele é mais espessa, nem sempre ocorre a elevação da lesão, apenas o trajeto fica visível. Além disso a colocação de gelo inativa um pouco a larva e alivia o prurido. 
O diagnóstico é feito com história clínica, análise da morfologia das lesões, se é serpiginoso e migratório e, geralmente há eosinofilia. O diagnóstico diferencial incilui dermatite de contato, dermatite factícia, eczema, piodermite, miíase e dermatite por cercaria. 
O tratamento depende da extensão e da localização e o tratamento pode ser tópico ou sistêmico. Normalmente é sistêmico, a não ser que tenha poucas lesões cutâneas, podendo ser utilizada a pomada de tiabendazol creme ou pomada a 10%. Os medicamentos incluem:
· Albendazol 400 mg/dia por 3 dias VO
· Tiabendazol 25 mg/kg/dia por 5 dias VO
· Cambendazol 5 mg/kg/dia DU
· Ivermectina 12 mg VO DU
A profilaxia é feita evitando cães e gatos nas praias e cobrindo tanques de areia com plástico ou lona em escolas e parques.
TUNGÍASE
A tungíase é o famoso bicho de pé, pulga da areia, a tunga penetrans infesta pessoas que entram em contato com porcos e pessoas que andam de pés descalços. 
Os ovos do parasita são depositados no solo úmido ou na ateia e sob condições favoráveis as larvas emergem em cerca de 3 a 4 dias. O estagio de larva dura aproximadamente 7 a 14 dias e o aí o parasita se torna adulto. A T. Penetrans adulta é de cor marrom-avermehada e tem cerca de 1mm de comprimento. O macho e a fêmea se alimentam do sangue de mamíferos, mas apenas a fêmea grávida parasita o hospedeiro e causa lesões cutâneas. Após a copulação o macho morre e a fêmea grávida fica no chão e pula alturas de até 35 cm, tentando alcançar a pele de um mamífero, ou morre. Quando ela consegue alcançar a pele, ela fixa-se através da boca e tenta perfurar a queratina para penetrar na derme e o segmento posterior do parasita permanece em contato com o meio externo. Após se alimentar de sangue os ovos começam a se desenvolver e o abdome da pulga incha até 1 cm. Após 1 a 3 semanas os ovos são eliminados pelo segmento posterior e quando isso acontece a fêmea morre e é expelida pelo hospedeiro. Os ovos alcançam o chão e continuam o ciclo. 
As lesões variam de pápulas assintomáticas até nódulos pruriginosos e dolorosos com ulceração que geralmente acometem a região entre os dedos dos pés, embaixo das unhas e tornozelos, mas podem ocorrer em qualquer local. Inicialmente se apresentam como um ponto preto que se torna uma pápula erimatosa, que por sua vez se torna uma pústula ou nódulo com centro negro. Além disso, podem evoluir com infecção e gerar abcessos, linfangite e outras manifestações de infecção secundária. 
O diagnóstico é feito através da identificação da pulga ou fragmentos desta além da presença de ovos em biopsia. Os diagnósticos diferenciais incluem picadas de artrópodes ou insetos, foliculite, granuloma de corpo estranho e dermatoses pápulo-pustulosas. 
O tratamento na maioria dos casos não é necessários pois os pacientes mostram cura espontânea. Entretanto pode ser feita a remoção da pulga com agulha estéril e desinfecção com tintura de iodo ou se necessário, uma cirurgia cokm curetagem. Em grandes infestações prescreve-se tiabendazol 25 mg/kg 2x ao dia por 3 a 5 dias. Além disso deve-se fazer a profilaxia do tétano e tratar possíveis infecções secundarias. A profilaxia da doença se dá com o uso de calçados e eliminação das fontes de infestação com DDT, BHC ou fogo.