Acidente de Trabalho

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ANÁLISE ORGANIZACIONAL DO ACIDENTE DE TRABALHO
RONALDO.LIRA@MPT.MP.BR
FERRAMENTAS LEGAIS
• Mapa de Risco, Ordem de serviço, EPI, CA, EPC
• PPRA, PCMSO, CIPA, CCIH, SIPAT, SESMT, SESTR, PCMAT, PPR, PPRAMAP,
PPRPS
• AVCB, Análise Ergonômica, LTCAT, LT (NR 15), NHO (Fundacentro), NB e NBR
(ABNT)
• TLVs (ACGIH), RDC (ANVISA), PELs (OSHA), RELs (NIOSH)
• LINACH, CNEN 
CULTURA DA SEGURANÇA 
• O Erro Humano valida a teoria do Ato Inseguro ou Condição Insegura? 
• Acidente do ponto de vista do uso de EPI (visão micro) ou da Gestão
de riscos (macro)
• Organização do Trabalho – Fatores Organizacionais Patogênicos
(Reason, Llory). Vulnerabilidades e Resiliência (Loory). A Loucura do
Trabalho (Dejours)
AFERIÇÃO DO SISTEMA DE SEGURANÇA 
Fornece EPI x Gestão de Riscos
a) Defesa: Culpa Exclusiva da vítima (Falha Humana). Fichas de EPI, PPRA, treinamento,
invoca experiência do trabalhador, Fatalidade. Oitiva testemunhas (Normas Álibi)
b) Discussão limitada no raio do evento – conduta de pessoas, segundo as testemunhas e
documentos juntados pelas partes = conclusão superficial do acidente (causa visível).
c) Qual metodologia? Perícia? Outros recursos?
.
O ERRO HUMANO UMA EXPLICAÇÃO INSUFICIENTE (DANIELLOU)
• Parar os meios de comunicação o erro humano é o principal fator para explicar
acidentes
• Evitar situações que geram ou aumentam erros torna-se uma prioridade na concepção
e na organização de sistema de riscos – Acidentes em hospitais, sinais em inglês etc
O ERRO HUMANO (DANIELLOU)
• A maioria dos erros não traz consequência: são detectados ou recuperados antes das 
consequências graves – incidentes 
• Erros não estão desvinculados de “erros de concepção” ou “erros de organização”, que 
geram erros latentes → aumentam a probabilidade de comportamento inadequado 
• Algumas configurações técnicas e organizacionais possibilitam o risco de se enganar.
Pressão no trabalho? Excesso de jornada? Estresse → Fadiga: Esquecimento/Falha
AS CAUSAS PROFUNDAS DOS ACIDENTES ESTÃO ENRAIZADAS EM FATORES 
ORGANIZACIONAIS PATOGÊNICOS - JAMES REASON
COMO CONTROLAR O RISCO? GESTÃO DE SEGURANÇA – NR 9 E 31 
• NR 9 - 9.3.1 O Programa de Prevenção de Riscos Ambientais deverá incluir as seguintes etapas: 
• a) antecipação e reconhecimento dos riscos; 
• b) estabelecimento de prioridades e metas de avaliação e controle; 
• c) avaliação dos riscos e da exposição dos trabalhadores; 
• d) implantação de medidas de controle e avaliação de sua eficácia; 
• e) monitoramento da exposição aos riscos;
• f) registro e divulgação dos dados
• 9.3.5.4 Quando comprovado pelo empregador ou instituição a inviabilidade técnica da adoção de
medidas de proteção coletiva ou quando estas não forem suficientes ou encontrarem-se em fase de
estudo, planejamento ou implantação, ou ainda em caráter complementar ou emergencial, deverão ser
adotadas outras medidas, obedecendo-se à seguinte hierarquia:
• a)medidas de caráter administrativo ou de organização do trabalho;
• b)utilização de equipamento de proteção individual -EPI
NR 9 - 9.3.5.2 O estudo, desenvolvimento e implantação de medidas de proteção coletiva
deverá obedecer à seguinte hierarquia:
a)medidas que eliminam ou reduzam a utilização ou a formação de agentes prejudiciais à saúde;
b)medidas que previnam a liberação ou disseminação desses agentes no ambiente de trabalho;
a) medidas que reduzam os níveis ou a concentração desses agentes no ambiente de trabalho.
9.3.5.3 A implantação de medidas de caráter coletivo deverá ser acompanhada de treinamento
dos trabalhadores quanto os procedimentos que assegurem a sua eficiência e de informação
sobre as eventuais limitações de proteção que ofereçam.
FATORES ORGANIZACIONAIS PATOGÊNICOS 
• Pressões produtivas excessivas – assédio moral (organizacional)
• Falta ou ineficácia do Retorno de Experiência (incidentes)
• Insuficiência ou inexistência da cultura de segurança 
• Complexidade, obscuridade ou inadaptação da organização
• Fragilidade dos organismos de controle - resiliência 
• Ausência de atualização dos estudos de riscos – estagnação 
RETORNO DE EXPERIÊNCIA 
• Aproveitar o incidente/acidente como oportunidade ímpar para o
aprendizado organizacional (Llory). P.ex. Morte do Senna, jogador
Serginho, Boate Kiss etc
• Acidente Aéreo da Germanwings – Recomendação ANAC: duas pessoas na
cabine - Azul
• NR 31.5.1.2 As ações de melhoria das condições e meio ambiente de
trabalho devem abranger os aspectos relacionados a: (...) b)investigação e
análise dos acidentes e das situações de trabalho que os geraram
CAIXA PRETA DO A.T: DADOS OBJETIVOS E SUBJETIVOS
• Inspeção no local: cronologia, (conhecer a organização do trabalho, ergonomia, sinais
de deterioração, incidentes, relação pessoal, rigor da segurança, imagens, diálogo com
empregados, sindicato, resiliência, retorno de experiência (REX), período de incubação:
lançadores de alerta - Barry Turner (1978). Nave Challenger: 13 anos
• NR 12: Manual do fabricante, uso da língua portuguesa, treinamentos, proteções,
redundância, ordens de serviço, trabalho real
• CAT dos últimos anos (afastamentos); subnotificação
• Controle de Jornada, fluxo de produção – dias/mês de pico (pressão x segurança),
pausas, trabalho por produção no corte de cana (disfunção organizacional)
• Livro de inspeção, atas da CIPA, PPRA, PCMSO, laudos técnicos, AVCB
• MTE/Cerest: histórico de termos de notificação e autos de infração
• Análise de mudanças – Automação, inovações, chefia, turn over, redução do quadro 
INVESTIGAÇÃO DAS CAUSAS
• Investigação da CIPA
• Investigação da Empresa (Sesmt, Profissionais terceirizados)
• Investigação do Ministério do Trabalho e Emprego (Análise de AT fatal)
• Investigação da Vigilância Sanitária 
• Investigação do Ministério Público do Trabalho (IC) 
• Investigação do Corpo de Bombeiros (laudo técnico) 
• Investigação do IPT (laudo técnico)
• Investigação Polícia Civil (IP, laudo pericial)
• Investigação do Ministério Público Estadual (IP, IC)
ACIDENTE DE TRABALHO
• O acidente revela o fracasso da segurança do trabalho (Michel Llory).
• Cada Acidente é por sua natureza um evento único (Rodolfo Vilela): Check List?
• Diagnóstico prévio dos riscos e planejamento da segurança – Acidente previsível
• Ponta do Iceberg – montanha de riscos submersos – Período de Incubação (An
accident waiting to happen)
O TRABALHADOR QUE APANHOU DO ROBÔ
Perigo - Proibido o acesso à zona do robô
IMAGEM INTERNA: ROBÔ DE SOLDA 
ANÁLISE DO ACIDENTE PELO SESMT
• Trabalhador entra na zona de operação de robô de solda de pallets de aço 
• Área é protegida com cerca e portão eletrônico – Sinalização de perigo
• Ao entrar na área do robô o trabalhador não viu o óleo no chão – escorrega, é
atingido pelos braços do robô
• Quebra o braço e sofre vários ferimentos 
• Conclusão do SESMT: Ato inseguro (desobedecer ordens de serviço), recomenda
reforço no treinamento sobre regras de segurança
• Empresa ameaça justa causa
FALHA HUMANA ?
ANÁLISE ORGANIZACIONAL
• Solda do robô apresentava defeitos 
• Defeito na solda gera retrabalho, pois o robô executa solda e o empilhamento das
peças
• Portão aberto não parava o robô (erosão da segurança)
• Área era gargalo de produção 
• Os trabalhadores entravam habitualmente na zona do Robô para checar os defeitos
e retirar a peça para conserto manual (Trabalho real – período de incubação)
• Chefia imediata era ciente desta situação (resiliência)
• Vários já haviam levado ‘tapas’ do robô (quase acidente; retorno de experiência?)
REFLEXÕES 
• Os trabalhadores tiveram que se ajustar à situação precária para produzir
• Este ajuste era feito há muito tempo com sucesso e com “segurança” (mas era 
uma situação frágil, pessoas já haviam levado tapas do robô) 
• A “Burla” só é conhecida no chão da fábrica ouvir os trabalhadores
• Conceito de Regra Álibi: útil para a defesa e não para prevenção
• Trabalho prescrito e real 
• Controle de qualidade da segurança: Abismo entre Segurança dePapel (Regras e
programas obrigatórios) e a Segurança Real (Gestão: planejamento e
implementação)
METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO DE AT
• Ato inseguro e condição insegura – análise de causas imediatas, desenvolvimento mecânico
do acidente. Não permite compreender a gênese do acidente. Modelo superado pela
doutrina, eliminado da NR1.
• Acidente organizacional - Não apenas o domínio da técnica. Reconstituição histórica do
evento, mapear relações, localizar tomada de decisões, o papel do gerentes etc.
Abordagem compreensiva baseada na noção de intersubjetividade: não dissociação dos
aspectos técnicos e organizacionais (ciências humanas/sociais: implementação). O operador
está no último elo da cadeia. (James Reason, Llory).
• MTE – IN. nº 88 de 30.11.2010 + Guia de Análises de AT (2010)
PROPOSTAS DE ENUNCIADOS SOBRE PERÍCIAS 
PROGRAMA TRABALHO SEGURO 
2. PERÍCIA EM ACIDENTES DE TRABALHO E DOENÇAS OCUPACIONAIS. VISTORIA NO LOCAL E
NO POSTO DE TRABALHO. ANÁLISE DA ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO. I -Nas perícias para
avaliação do nexo causal em acidentes de trabalho e doenças ocupacionais, é necessária a vistoria
no local e no posto de trabalho, a análise da organização do trabalho , a verificação dos dados
epidemiológicos, os agentes de risco aos quais se encontram submetido o trabalhador...
11.ACIDENTE DO TRABALHO. SUPERAÇÃO DO ATO INSEGURO. RECONHECIMENTO DA
CONDIÇÃO INSEGURA DE TRABALHO. A análise da ocorrência de acidente laboral deve ter
enfoque na multiplicidade de elementos próprios da condição de trabalho, relacionadas à
exposição do trabalhador a riscos laborais, restando superada a visão tradicional do ato
inseguro em face da alteração da NR 1 com a nova redação dada ao item 1.7, alínea “b”, pela Portaria
nº 84, de 04/3/2009, da SIT do MTE.
http://www.tst.jus.br/documents/1199940/d7285609-5ca5-4ffa-80b1-800acf081dd3
OBRIGADO!
	 análise organizacional do acidente de trabalho
	 		 ferramentas legais
	 cultura da segurança 
	���AFERIÇÃO DO sistema de segurança �
	.
	 o Erro Humano UMA EXPLICAÇÃO INSUFICIENTE (daniellou)
	 	 o Erro Humano (daniellou)
			 �			�������� �����������As causas profundas dos acidentes estão enraizadas em fatores organizacionais patogênicos - james Reason�
	Número do slide 9
	������������COMO CONTROLAR O RISCO? Gestão de Segurança – nr 9 e 31 
	Número do slide 11
	 �� FATORES ORGANIZACIONAIS PATOGÊNICOS 
	Retorno de experiência 
	Caixa preta do a.t: dados objetivos e subjetivos
	Investigação das causas
	ACIDENTE de TRABALHO
	 o Trabalhador que apanhou do robô
	 	 Imagem interna: Robô de Solda 
	 Análise do acidente pelo sesmt
	 		ANÁLISE ORGANIZACIONAL
	 		 reflexões 
	Metodologia de investigação de at 
	 Propostas de ENUNCIADOS SOBRE PERÍCIAS � 	 PROGRAMA TRABALHO SEGURO 
				 											�����						 ��										 				 Obrigado!