Interpretação-do-Hemograma1

Prévia do material em texto

Hemograma 
Martha Mariana Arruda
IntroduçãoIntrodução
« Exame rápido, barato, eficiente capaz de definir 
condutas no PS.
n Ler CUIDADOSAMENTE!
« Alterações que possam modificar a conduta:
n Citopenia isolada, bicitopenia, pancitopenia;
n “Citoses”, panmielose.
« Exame rápido, barato, eficiente capaz de definir 
condutas no PS.
n Ler CUIDADOSAMENTE!
« Alterações que possam modificar a conduta:
n Citopenia isolada, bicitopenia, pancitopenia;
n “Citoses”, panmielose.
EritrogramaEritrograma
EritrogramaEritrograma
Hematócrito
%
Hemácias
Milhões/μL
Hemoglobina
g/dL
Volume Corpuscular MédioVolume Corpuscular Médio
« VCM: média do volume dos eritrócitos
« Unidade: 1 fentolitro (fL) = L-15 = 1 µm³.
« VCM: média do volume dos eritrócitos
« Unidade: 1 fentolitro (fL) = L-15 = 1 µm³.
Hematócrito 
x 10
Número de hemácias Média do volume de cada eritrócito
Volume Corpuscular MédioVolume Corpuscular Médio
« Microcitose: VCM < 80 fL;
« Normal: 80 < VCM < 100 fL;
« Macrocitose: VCM > 100 fL.
« Microcitose: VCM < 80 fL;
« Normal: 80 < VCM < 100 fL;
« Macrocitose: VCM > 100 fL.
Hemoglobina Corpuscular MédiaHemoglobina Corpuscular Média
« HCM = quantidade de HB em cada eritrócito
« Unidade: 1 picograma (pg) = g-12 = kg-15.
« HCM = quantidade de HB em cada eritrócito
« Unidade: 1 picograma (pg) = g-12 = kg-15.
Hemoglobina x 10 Número de hemácias
Média da quantidade 
de hemoglobina em 
cada eritrócito
Hemoglobina Corpuscular MédiaHemoglobina Corpuscular Média
« Hipocromia: HCM < 25 pg;
« Normocromia: HCM entre 26-34 pg;
« Hipocromia: HCM < 25 pg;
« Normocromia: HCM entre 26-34 pg;
Média da Concentração 
de Hemoglobina Corpuscular
Média da Concentração 
de Hemoglobina Corpuscular
« CHCM = concentração de Hb intraeritrocitária
« Alto: desidratação celular. Baixo: hipocromia
« Unidade: 32-36 g/dL
« CHCM = concentração de Hb intraeritrocitária
« Alto: desidratação celular. Baixo: hipocromia
« Unidade: 32-36 g/dL
HCM VCM
Média da 
concentração de 
hemoglobina nos 
eritrócitos
Índice de Anisocitose – RDWÍndice de Anisocitose – RDW
« RDW = Red Cell Distribution Width, índice da 
variação do volume numa população eritrocitária
« Cálculo: VCM + desvio padrão x 100, %
« RDW = Red Cell Distribution Width, índice da 
variação do volume numa população eritrocitária
« Cálculo: VCM + desvio padrão x 100, %
VCM = 2
RDW alto
3
31
1
1 1
2
2
2
2
2
VCM = 2
RDW baixo
Índice de Anisocitose – RDWÍndice de Anisocitose – RDW
Poiquilocitose, PolicromasiaPoiquilocitose, Policromasia
Acantócitos Eliptócitos
Ovalócitos
Esferócitos Drepanócito
s
Falciformes
Dacriócitos
Em 
Lágrima
Codócitos
Em Alvo
Estomatócitos Esquizócitos EritroblastoReticulócitos
Policromasia
Policromatofilia
Anemia
AnemiasAnemias
« Redução da hemoglobina abaixo do limite basal;
« Ajustada por sexo e idade: 
§ (1 a 2 g/dL menor em mulheres e homens negros x brancos)
< 12 g/dL em mulheres
< 13 g/dL em homens
« Critério de avaliação laboratorial: VCM é o 1o
parâmetro para classificação e investigação.
« Redução da hemoglobina abaixo do limite basal;
« Ajustada por sexo e idade: 
§ (1 a 2 g/dL menor em mulheres e homens negros x brancos)
< 12 g/dL em mulheres
< 13 g/dL em homens
« Critério de avaliação laboratorial: VCM é o 1o
parâmetro para classificação e investigação.
Anemias Microcíticas (VCM < 80)Anemias Microcíticas (VCM < 80)
«Ferro
« Talassemia
« Inflamação
« Sideroblásticas
«Ferro
« Talassemia
« Inflamação
« Sideroblásticas
Anemia FerropênicaAnemia Ferropênica
« Anemia microcítica
associada a RDW alto:
n Anisocitose;
n Poiquilocitose;
n Hemácias em charuto;
n Eliptocitócitos.
« Trombocitose.
« Anemia microcítica
associada a RDW alto:
n Anisocitose;
n Poiquilocitose;
n Hemácias em charuto;
n Eliptocitócitos.
« Trombocitose.
Anemia FerropênicaAnemia Ferropênica
DIAGNÓSTICO:
« Índice de Saturação da Transferrina:
n Ferro sérico divido pela Transferrina sérica x 0.7;
n Ferro sérico divido pelo TIBC
« Ferritina
« RASTREAR CAUSA, SEMPRE!
DIAGNÓSTICO:
« Índice de Saturação da Transferrina:
n Ferro sérico divido pela Transferrina sérica x 0.7;
n Ferro sérico divido pelo TIBC
« Ferritina
« RASTREAR CAUSA, SEMPRE!
Microcitose com Ferrocinética normalMicrocitose com Ferrocinética normal
« Microcitose pré-existente
Síndromes Talassêmicas
Microcitose crônicaMicrocitose crônica
« Talassemias: Redução da
produção de uma das cadeias
formadoras da hemoglobina
« Talassemias: Redução da
produção de uma das cadeias
formadoras da hemoglobina
β-Talassemia: diagnósticoβ-Talassemia: diagnóstico
« Eletroforese de Hemoglobina:
n Traço: Aumento da HbA2 de 
2% para 3.5 a 6% 
(pode ser bloqueado por ferropenia)
n Doença: Aumento da HbF
« Estudo genético/familiar
« Eletroforese de Hemoglobina:
n Traço: Aumento da HbA2 de 
2% para 3.5 a 6% 
(pode ser bloqueado por ferropenia)
n Doença: Aumento da HbF
« Estudo genético/familiar
Traço TalassêmicoTraço Talassêmico
Weiss & Goodnough, NEJM 352(10):1011; 2005
Anemia da InflamaçãoAnemia da Inflamação
Anemias SideroblásticasAnemias Sideroblásticas
« Microcíticas com RDW aumentado, eritrócitos 
dimórficos, sideroblastos em anel na medula.
« Fisiopatologia: distúrbio da síntese do heme.
n Hereditária (ligada ao X): 
Mutação da ALA-sintase.
n Adquirida: 
ARSA: Sínd. Mielodisplásica
Intoxicação: Álcool, Chumbo, Arsênico, 
Isoniazida, Cloranfenicol, Pirazinamida…
« Microcíticas com RDW aumentado, eritrócitos 
dimórficos, sideroblastos em anel na medula.
« Fisiopatologia: distúrbio da síntese do heme.
n Hereditária (ligada ao X): 
Mutação da ALA-sintase.
n Adquirida: 
ARSA: Sínd. Mielodisplásica
Intoxicação: Álcool, Chumbo, Arsênico, 
Isoniazida, Cloranfenicol, Pirazinamida…
VCM < 80
Anemia por 
deficiência de ferro
Anemia da Inflamação
Transferrina alta
IST baixo
Ferritina baixa
Provas de inflamação 
elevadas 
(+ doença crônica)
IST alto ou
Transferrina baixa
Mielograma com 
sideroblastos
em anel
Beta-talassemia
Normal ou presença HbH
Microcitose persistente 
+/- Microcitose em 
pais/filhos
Eletroforese com 
aumento de HbA2/F
Provável 
Alfa-talassemia
(estudo genético)
Ferritina Normal ou Alta
Sideroblastica
Transferrina normal 
ou baixa, IST baixo
Eletroforese de 
hemoglobinas
Anemias MacrocíticasAnemias Macrocíticas
« Reticulocitose
« Álcool
« Medicamentos
« Megaloblástica
(B12 ou ácido fólico)
« Insuficiência hepática
« Hipotireoidismo
« Doença medular 1a
« Reticulocitose
« Álcool
« Medicamentos
« Megaloblástica
(B12 ou ácido fólico)
« Insuficiência hepática
« Hipotireoidismo
« Doença medular 1a
Megaloblastose (B12 + AcFol)Megaloblastose (B12 + AcFol)
« Interferência na síntese de DNA
« SP: Macroovalócitos com VCM até > 120 fL
n Macrocitose vista em 60-70%, anemia em 30%
n Ferropenia/talassemia: reduzem VCM
« MO: Hiperplasia eritróide + megaloblastose
« ⬆ desidrogenase lática (DHL) + bilirrubina indireta
« Interferência na síntese de DNA
« SP: Macroovalócitos com VCM até > 120 fL
n Macrocitose vista em 60-70%, anemia em 30%
n Ferropenia/talassemia: reduzem VCM
« MO: Hiperplasia eritróide + megaloblastose
« ⬆ desidrogenase lática (DHL) + bilirrubina indireta
Macrocitose: ClínicaMacrocitose: Clínica
« Ingesta alimentar, estado nutricional, 
« Emagrecimento e diarréia;
« Anemia e icterícia flutuante, anemias na família;
« Cirurgias abdominais;
« Exposição a medicamentos;
« Abuso de álcool, doença hepática;
« Sintomas de hipotireoidismo.
« Ingesta alimentar, estado nutricional, 
« Emagrecimento e diarréia;
« Anemia e icterícia flutuante, anemias na família;
« Cirurgias abdominais;
« Exposição a medicamentos;
« Abuso de álcool, doença hepática;
« Sintomas de hipotireoidismo.
Macrocitose: LaboratórioMacrocitose: Laboratório
« Avaliação do sangue periférico;
« Contagem de reticulócitos e provas de hemólise;
« Dosagem de cobalamina e ácido fólico;
« Ácido metilmalônico e homocisteína;
« TSH + T4livre;« Provas de função e lesão hepática;
« Eletroforese de proteínas ou imunofixação de proteínas;
« Punção e biópsia e citogenética e/ou FISH de MO.
« Avaliação do sangue periférico;
« Contagem de reticulócitos e provas de hemólise;
« Dosagem de cobalamina e ácido fólico;
« Ácido metilmalônico e homocisteína;
« TSH + T4livre;
« Provas de função e lesão hepática;
« Eletroforese de proteínas ou imunofixação de proteínas;
« Punção e biópsia e citogenética e/ou FISH de MO.
VCM > 100. Pedir reticulócitos e avaliação do sangue periférico
Sangue periférico anormal ou com 
características megaloblásticas
Álcool
Codócitos
Hepatopatia
Hipotireoidismo
Drogas
Hemólise e 
sangramentos Avaliar B12 sérica Drogas
B12 baixa
Deficiência 
de B12
B12 normal ou alta
Prova terapêutica Avaliar folato Avaliar Hy+MMA
Baixo Normal
Avaliar causas 
medulares
Deficiência de folato
NegativaPositiva
Não contribuiu
Sangue periférico normal
Reticulócitos 
altos
Reticulócitos 
baixos
Modific. de Kaferle & Stroza: 
Am Fam Phis, 79(3); 2009
Anemias NormocíticasAnemias Normocíticas
« Carências nutricionais
(isoladas ou combinadas)
« Insuficiência renal
« Inflamação
« Hemolíticas
« Carências nutricionais
(isoladas ou combinadas)
« Insuficiência renal
« Inflamação
« Hemolíticas
HemóliseHemólise
Anemia 
(Compensada?)
Marcadores de 
destruição celular: 
↑↑ LDH
Aumento do catabolismo 
de hemoglobina: 
↑↑ Bilirrubina 
indireta
Aumento da captação 
de hemoglobina livre: 
Redução da 
haptoglobina
Esforço regenerativo da medula: 
Reticulocitose
LeucopeniaLeucopenia
LeucogramaLeucograma
HemogramaHemograma
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 15.000 280.000
Bast 5% S50%, E2%, B0%, L45%, M3%
750750
HemogramaHemograma
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 3.500 280.000
Bast 10%, S50%, E2%, B0%, L39%, M3%
350350
HemogramaHemograma
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 4.500 300.000
Bast 1%, S 59%, E 7%, B 1%, L 33%, M 3%
375375
HemogramaHemograma
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 15.500 300.000
Bast 1%, S 59%, E 4%, B 1%, L 33%, M 3%
620620
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 5.000 300.000
Bast 1%, S 49%, E 3%, B 1%, L 33%, M13%
HemogramaHemograma
650650
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 10.000 300.000
Bast 1%, S 49%, E 3%, B 1%, L 33%, M13%
HemogramaHemograma
1.3001.300
HemogramaHemograma
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 11.500 300.000
S50%, E2%, B0%, L45%, M3%
5.1755.175
NeutropeniaNeutropenia
« Contagens dependem de raça e idade
n Até 1 ano: normal até 18-20 x 109/L
n Grande participação de grupos étnicos não-
brancos no pool genético da população brasileira.
« NORMAL: 1,5 – 8 x 109/L
«Neutropenia sem investigação: < 1,5 x 109/L
« Investigar SEMPRE: < 1 x 109/L
« Contagens dependem de raça e idade
n Até 1 ano: normal até 18-20 x 109/L
n Grande participação de grupos étnicos não-
brancos no pool genético da população brasileira.
« NORMAL: 1,5 – 8 x 109/L
«Neutropenia sem investigação: < 1,5 x 109/L
« Investigar SEMPRE: < 1 x 109/L
NeutropeniaNeutropenia
« Descartar falsa 
neutropenia:
n Pós-esforço;
n Pós-refeição.
« Descartar falsa 
neutropenia:
n Pós-esforço;
n Pós-refeição.
NeutropeniaNeutropenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 700 250.000
« Constitucional« Constitucional
Diagnósticos a considerar:Diagnósticos a considerar:
«Medicamentos«Medicamentos
« Infecções virais
(HIV, HCV, HBV)
« Infecções virais
(HIV, HCV, HBV)
« Esplenomegalia« Esplenomegalia
« Etc...« Etc...
NeutropeniaNeutropenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 50 250.000
« Agranulocitose« Agranulocitose
Diagnósticos a considerar:Diagnósticos a considerar:
NeutropeniaNeutropenia
Condutas: 
« Seguir protocolo de Neutropenia Febril 
da instituição;
« Rastrear infecções ativamente;
« Retirar desencadeador quando possível;
« Iniciar ATB na primeira hora;
« Uso de fatores de crescimento de colônias?
Condutas: 
« Seguir protocolo de Neutropenia Febril 
da instituição;
« Rastrear infecções ativamente;
« Retirar desencadeador quando possível;
« Iniciar ATB na primeira hora;
« Uso de fatores de crescimento de colônias?
PlaquetopeniaPlaquetopenia
« Normal: > 150 x 109/L« Normal: > 150 x 109/L
Plaquetopenia:Plaquetopenia:
Descartar falsa plaquetopenia;Descartar falsa plaquetopenia;
Plaquetopenia:Plaquetopenia:
Estabelecer gravidade:
n Contagem, velocidade de instalação
n Drogas que alteram a função PLT.
Avaliar risco de sangramento:
n > 100 x 109/L: apenas se alteração de função;
n > 50 x 109/L: sangramentos ou em 
procedimentos invasivos
n < 10 a 20 x 109/L: sangramentos espontâneo.
Estabelecer gravidade:
n Contagem, velocidade de instalação
n Drogas que alteram a função PLT.
Avaliar risco de sangramento:
n > 100 x 109/L: apenas se alteração de função;
n > 50 x 109/L: sangramentos ou em 
procedimentos invasivos
n < 10 a 20 x 109/L: sangramentos espontâneo.
Plaquetopenia:Plaquetopenia:
Há indicação de transfusão?
« Avaliar etiologia: 
Transfusão: se não é boa, é ruim!!!
« Sangramentos e procedimentos: < 50 x 109/L;
« Profilático: < 10 x 109/L;
« SEMPRE: Sangramentos que ameacem a vida.
Há indicação de transfusão?
« Avaliar etiologia: 
Transfusão: se não é boa, é ruim!!!
« Sangramentos e procedimentos: < 50 x 109/L;
« Profilático: < 10 x 109/L;
« SEMPRE: Sangramentos que ameacem a vida.
Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 2.500 70.000
«Hiperesplenismo«Hiperesplenismo
Diagnósticos a considerar:Diagnósticos a considerar:
«Gravidez«Gravidez
«Medicamentos«Medicamentos
«Constitucional
ou familiar
«Constitucional
ou familiar
Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 4.000 1.000
Diagnósticos a considerar:Diagnósticos a considerar:
«Púrpura trombocitopênica imune«Púrpura trombocitopênica imune
OutrosOutros
« Monocitopenia: 
n Infecções agudas;
n Estresse;
n QTx;
n Corticoesteróides;
n Síndrome Cushing;
n Caquexia
n Leucemia 
de células pilosas.
« Monocitopenia: 
n Infecções agudas;
n Estresse;
n QTx;
n Corticoesteróides;
n Síndrome Cushing;
n Caquexia
n Leucemia 
de células pilosas.
« Eosinopenia: 
n Infecções agudas;
n Inflamação aguda;
n Estados metabólicos 
tóxicos;
n Sindrome Cushing.
« Basopenia: ?
« Eosinopenia: 
n Infecções agudas;
n Inflamação aguda;
n Estados metabólicos 
tóxicos;
n Sindrome Cushing.
« Basopenia: ?
LinfopeniaLinfopenia
« Pós-quimioterapia;
« Pós-imunossupressores, corticoesteróides;
« AIDS;
« Viroses agudas;
« Hiperesplenismo;
« Caquexia;
« TB ganglionar;
« Critério diagnóstico para LES (< 0.8 x 109).
« Pós-quimioterapia;
« Pós-imunossupressores, corticoesteróides;
« AIDS;
« Viroses agudas;
« Hiperesplenismo;
« Caquexia;
« TB ganglionar;
« Critério diagnóstico para LES (< 0.8 x 109).
Pancitopenia
PancitopeniaPancitopenia
PANCITOPENIA = MIELOGRAMA
«O paciente deve ser admitido até que seu
diagnóstico tenha sido fechado.
PANCITOPENIA = MIELOGRAMA
«O paciente deve ser admitido até que seu
diagnóstico tenha sido fechado.
PancitopeniaPancitopenia
Leucemia Mielóide AgudaLeucemia Mielóide Aguda
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 500 20.000
Observadas células anormais. Blastos?
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
10 500 50.000
80% de blastos com bastonete de Auer
PancitopeniaPancitopenia
Leucemia Promielocítica Aguda
« História de sangramento anormal
« Alargamento do TP, TTPa, redução do fibrinogênio
Leucemia Promielocítica Aguda
« História de sangramento anormal
« Alargamento do TP, TTPa, redução do fibrinogênio
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 500 20.000
Blastos hipergranulares, com núcleo bilobado, 
presença de bastonete de Auer e fagot
PancitopeniaPancitopenia
Paciente jovem com febre + linfadenomegaliaPaciente jovem com febre + linfadenomegalia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 500 20.000
Observadas células anormais. Blastos?
Leucemia Linfoblástica AgudaLeucemia Linfoblástica Aguda
PancitopeniaPancitopenia
Anemia AplásicaAnemia Aplásica
Hemoglobina NeutrófilosPlaquetas
6 300 10.000
§ Critérios:
§ Reticulócitos < 30 x 109/L;
§ Neutrófilos < 0.5 x 109/L;
§ Plaquetas < 20 x 109/L.
§ Critérios:
§ Reticulócitos < 30 x 109/L;
§ Neutrófilos < 0.5 x 109/L;
§ Plaquetas < 20 x 109/L.
PancitopeniaPancitopenia
Síndrome MielodisplásicaSíndrome Mielodisplásica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
6 1.000 100.000
PancitopeniaPancitopenia
Mielofibrose e outras ocupações medularesMielofibrose e outras ocupações medulares
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 4.500 350.000
Presença de eritroblastos, hemácias nucleadas
e desvio até blastos
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
7 450 40.000
PancitopeniaPancitopenia
Síndrome HemofagocíticaSíndrome Hemofagocítica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 800 80.000
PancitopeniaPancitopenia
Síndrome Hemofagocítica
« Febre;
« Esplenomegalia;
« Citopenias;
« Hipertrigliceridemia ou Hipofibrinogenemia;
« Hemofagocitose;
« Hiperferritinemia;
« Redução da atividade NK;
« Receptor solúvel da interleucina-2 (CD25) aumentado.
Síndrome Hemofagocítica
« Febre;
« Esplenomegalia;
« Citopenias;
« Hipertrigliceridemia ou Hipofibrinogenemia;
« Hemofagocitose;
« Hiperferritinemia;
« Redução da atividade NK;
« Receptor solúvel da interleucina-2 (CD25) aumentado.
Anemia MegaloblásticaAnemia Megaloblástica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
10 1400 120.000
PancitopeniaPancitopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
4 400 20.000
PancitopeniaPancitopenia
Outros diagnósticos diferenciais:
« Infecções virais: HIV> HCV > HBV, outros…
« Pós-quimioterapia e radioterapia;
« "Hiperesplenismo"
Outros diagnósticos diferenciais:
« Infecções virais: HIV> HCV > HBV, outros…
« Pós-quimioterapia e radioterapia;
« "Hiperesplenismo"
Bicitopenias
BicitopeniasBicitopenias
BICITOPENIA = DIAGNÓSTICO
«O paciente não pode sair da vista do
médico sem que este esteja convencido do
diagnóstico.
BICITOPENIA = DIAGNÓSTICO
«O paciente não pode sair da vista do
médico sem que este esteja convencido do
diagnóstico.
Anemia + PlaquetopeniaAnemia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
11 4.000 120.000
«CIVD«CIVD
Diagnósticos a considerar:Diagnósticos a considerar:
« Anemia ferropênica + hiperesplenismo« Anemia ferropênica + hiperesplenismo
« PTT« PTT « Pré-Pancito« Pré-Pancito
« Síndrome de Evans« Síndrome de Evans « Pós-QTx« Pós-QTx
Anemia + PlaquetopeniaAnemia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
8 4.000 4.000
«CIVD«CIVD
Diagnósticos a considerar:Diagnósticos a considerar:
« PTI + anemia por perda« PTI + anemia por perda
« PTT« PTT
« Síndrome de Evans« Síndrome de Evans
« Pré-Pancito« Pré-Pancito
« Sepse« Sepse
Anemia + NeutropeniaAnemia + Neutropenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
10 800 200.000
Diagnósticos a considerar:Diagnósticos a considerar:
« Anemia ferropênica em mulher jovem negra« Anemia ferropênica em mulher jovem negra
« AHAI + Neutropenia auto-imune« AHAI + Neutropenia auto-imune
« Infecção grave« Infecção grave « Pré-Pancito« Pré-Pancito
« Pós-QTx« Pós-QTx
Anemia + NeutropeniaAnemia + Neutropenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
6 500 200.000
Diagnósticos a considerar:Diagnósticos a considerar:
« AHAI + Neutropenia auto-imune« AHAI + Neutropenia auto-imune
« Infecção grave« Infecção grave « Pré-Pancito« Pré-Pancito
« Pós-QTx« Pós-QTx
Neutropenia + PlaquetopeniaNeutropenia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 800 80.000
Diagnósticos a considerar:Diagnósticos a considerar:
« Hiperesplenismo« Hiperesplenismo
« PTI + Neutropenia auto-imune« PTI + Neutropenia auto-imune
« Infecção« Infecção « Pré-Pancito« Pré-Pancito
« Pós-QTx« Pós-QTx
Neutropenia + PlaquetopeniaNeutropenia + Plaquetopenia
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
13 500 20.000
Diagnósticos a considerar:Diagnósticos a considerar:
« PTI + Neutropenia auto-imune« PTI + Neutropenia auto-imune
« Infecção« Infecção « Pré-Pancito« Pré-Pancito
« Pós-QTx« Pós-QTx
“Citoses”
Eritrocitose: Causas 
Falsa ou 
Relativa, 
Sindrome
Gaisbock
Falsa ou 
Relativa, 
Sindrome
Gaisbock
Policitemia
vera
Policitemia
vera
Hipóxia
•Altitude;
•DPOC, outras doenças pulmonares;
•Shunt cardíaco;
•Neurológicas, apnéia do sono...
Hipóxia
•Altitude;
•DPOC, outras doenças pulmonares;
•Shunt cardíaco;
•Neurológicas, apnéia do sono...
Hbpatia
com ↑↑↑ da 
afinidade 
por O2
Hbpatia
com ↑↑↑ da 
afinidade 
por O2
FumoFumo
↑↑↑ EPO
•Cistos/Massas renais;
•Estenose artéria renal;
• Hepatoma, leiomioma uterino, 
meningioma, tumores adrenais, 
hemangioma cerebelar, feocromocitoma...
↑↑↑ EPO
•Cistos/Massas renais;
•Estenose artéria renal;
• Hepatoma, leiomioma uterino, 
meningioma, tumores adrenais, 
hemangioma cerebelar, feocromocitoma...
Policitemia VeraPolicitemia Vera
Panmielose: 
doença clonal 
da CTH
Panmielose: 
doença clonal 
da CTH
Prurido 
aquagênico
Prurido 
aquagênico
Hiperviscosidade: 
vertigem, zumbido, 
AIT, cefaléia
Hiperviscosidade: 
vertigem, zumbido, 
AIT, cefaléia
Tromboses venosas 
e arteriais: 
SNC, abdominais...
Tromboses venosas 
e arteriais: 
SNC, abdominais...
Epistaxe
Doença ulcerosa 
péptica
Epistaxe
Doença ulcerosa 
péptica
Eritromelalgia: 
eritema, queimação, 
dor em extremidade
Eritromelalgia: 
eritema, queimação, 
dor em extremidade
HiperuricemiaHiperuricemia Eritropoietinasuprimida
Eritropoietina
suprimida O2 normalO2 normal
Policitemia VeraPolicitemia Vera
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
20 12.500 500.000
Eventualmente basofilia
NeutrofiliaNeutrofilia
« Contagens: 8 – 10 x 109/L.
« Desvio à esquerda: pelo menos 500 bastões; 
« Máximo tolerado: metamielócitos.
« Contagens: 8 – 10 x 109/L.
« Desvio à esquerda: pelo menos 500 bastões; 
« Máximo tolerado: metamielócitos.
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 15.000 280.000
Neutrofilia: CausasNeutrofilia: Causas
•Idiopática;
•Drogas: corticóides, G-CSF;
•Infecção: bacteriana, fúngica, viral (pouco);
•Inflamação: lesão térmica, necrose tecidual, infarto miocárdico e 
pulmonar, reações de hipersensibilidade, colagenoses, vasculite;
•Doenças mieloproliferativas: LMC, MF, PV, LNC
Aumento de produção
•Corticóides, infecção aguda (endotoxinas), lesão térmica.
Aumento da liberação pela medula
•Drogas: epinefrina, corticóides, AINEs;
•Adrenalina: Estresse, ansiedade, exercício vigoroso, gravidez, cigarro;
•Hereditária: Deficiência da adesão leucocitária I, II.
Redução ou defeito na marginalização
•Metabólicas: cetoacidose, IRA, envenenamento, DHEG;
•Uso de lítio, carcinoma metastático, hemorragia aguda ou hemólise.
Miscelânea 
Neutrofilia: CausasNeutrofilia: Causas
•Idiopática;
•Drogas: corticóides, G-CSF;
•Infecção: bacteriana, fúngica, viral (pouco);
•Inflamação: lesão térmica, necrose tecidual, infarto miocárdico e 
pulmonar, reações de hipersensibilidade, colagenoses, vasculite;
•Doenças mieloproliferativas: LMC, MF, PV, LNC
Aumento de produção
•Corticóides, infecção aguda (endotoxinas), lesão térmica.
Aumento da liberação pela medula
•Drogas: epinefrina, corticóides, AINEs;
•Adrenalina: Estresse, ansiedade, exercício vigoroso, gravidez, cigarro;
•Hereditária: Deficiência da adesão leucocitária I, II.
Redução ou defeito na marginalização
•Metabólicas: cetoacidose, IRA, envenenamento, DHEG;
•Uso de lítio, carcinoma metastático, hemorragia aguda ou hemólise.
Miscelânea 
« Infecção Bacteriana
« Corticoesteróides
« Epinefrina
« Necrose tecidual
« Gestação
« Infecção Bacteriana
« Corticoesteróides
« Epinefrina
« Necrose tecidual
« Gestação
NeutrofiliaNeutrofilia
« Leucemia Mielóide Crônica« Leucemia Mielóide Crônica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 45.000 280.000
2 Bl, 4 PM, 8 My, 16 Bt, 40 Seg, 8 Eos, 5 Baso
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 15.000 280.000
Savage & Antman – NEJM 2002: 349(9): 683-693
3 a 5 anos3 a 5 anos
Fase CrônicaFase Crônica
3 m3 m
Crise 
Blástica
Crise 
Blástica
Blástica: Produção intensa de células 
leucêmicas imaturas, que ocupam a 
MO e são resistentes a terapia.Blástica: Produção intensa de células 
leucêmicas imaturas, que ocupam a 
MO e são resistentes a terapia.
3 a 18 meses3 a 18 meses
Fase 
Acelerada
Fase 
Acelerada
Acelerada: Aceleração 
fisiológica e biológica.
Acelerada: Aceleração 
fisiológica e biológica.
Radich, JP – Hematology 2007: 509-520
História Natural: 
Leucemia Mielóide CrônicaLeucemia Mielóide Crônica
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
10 45.000 50.000
24 Bl, 15 PM, 4 My, 10 Bt, 20 Seg, 8 Eos, 15 Baso
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
12 40.000 80.000
12 Bl, 5 PM, 4 My, 10 Bt, 30 Seg, 8 Eos, 20 Baso
TrombocitoseTrombocitose
« Plaquetas > 450 x 109/L« Plaquetas > 450 x 109/L
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 7.000 880.000
Causas:
Reacional
Clonal
Trombocitemia
Essencial
Outras 
mieloproliferativas
Trombocitose ReacionalTrombocitose Reacional
Deficiência de ferroDeficiência de ferro
Hipoesplenismo, aspleniaHipoesplenismo, asplenia
•Cirurgia, trauma, queimadura•Cirurgia, trauma, queimadura
Lesão tecidual: Lesão tecidual: 
Anemias hemolíticasAnemias hemolíticas
•Vasculite, Kawasaki, Wenerger, Henoch-Shonlein, AR, Sarcoidose, DII, Sind nefrítica, 
nefrótica...
•Vasculite, Kawasaki, Wenerger, Henoch-Shonlein, AR, Sarcoidose, DII, Sind nefrítica, 
nefrótica...
Inflamação, colagenoses, vasculitesInflamação, colagenoses, vasculites
•IVAS, IVAI, TB, artrite séptica, gastroenterite, sepse, meningite, pielonefrite, 
osteomielite, dermatites graves, HIV, HCV, HBV
•IVAS, IVAI, TB, artrite séptica, gastroenterite, sepse, meningite, pielonefrite, 
osteomielite, dermatites graves, HIV, HCV, HBV
InfecçõesInfecções
•Hodgkin, Não-Hodgkin, sarcomas, carcinoma hepatocelular, tumores ovarianos...•Hodgkin, Não-Hodgkin, sarcomas, carcinoma hepatocelular, tumores ovarianos...
NeoplasiasNeoplasias
Trombocitose ReacionalTrombocitose Reacional
Deficiência de ferroDeficiência de ferro
Hipoesplenismo, aspleniaHipoesplenismo, asplenia
•Cirurgia, trauma, queimadura•Cirurgia, trauma, queimadura
Lesão tecidual: Lesão tecidual: 
Anemias hemolíticasAnemias hemolíticas
•Vasculite, Kawasaki, Wenerger, Henoch-Shonlein, AR, Sarcoidose, DII, Sind nefrítica, 
nefrótica...
•Vasculite, Kawasaki, Wenerger, Henoch-Shonlein, AR, Sarcoidose, DII, Sind nefrítica, 
nefrótica...
Inflamação, colagenoses, vasculitesInflamação, colagenoses, vasculites
•IVAS, IVAI, TB, artrite séptica, gastroenterite, sepse, meningite, pielonefrite, 
osteomielite, dermatites graves, HIV, HCV, HBV
•IVAS, IVAI, TB, artrite séptica, gastroenterite, sepse, meningite, pielonefrite, 
osteomielite, dermatites graves, HIV, HCV, HBV
InfecçõesInfecções
•Hodgkin, Não-Hodgkin, sarcomas, carcinoma hepatocelular, tumores ovarianos...•Hodgkin, Não-Hodgkin, sarcomas, carcinoma hepatocelular, tumores ovarianos...
NeoplasiasNeoplasias
« Deficiência de ferro
« Hipoesplenismo
« Lesão tecidual
« Inflamação
« Infecções, neoplasias
« Deficiência de ferro
« Hipoesplenismo
« Lesão tecidual
« Inflamação
« Infecções, neoplasias
Trombocitemia EssencialTrombocitemia Essencial
« Plaquetometria > 450.000 sustentada;
« Mutação V617F da JAK-2 em 60% dos casos;
« Descartar causas reacionais;
« Descartar deficiência de ferro;
« Descartar outras neoplasias mielóides
n PVera, LMC, MF, SMD [del(5q)]...
« Plaquetometria > 450.000 sustentada;
« Mutação V617F da JAK-2 em 60% dos casos;
« Descartar causas reacionais;
« Descartar deficiência de ferro;
« Descartar outras neoplasias mielóides
n PVera, LMC, MF, SMD [del(5q)]...
PanmielosePanmielose
« Policitemia Vera« Policitemia Vera
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
19 15.000 880.000
« Aumento das três linhagens mielóides« Aumento das três linhagens mielóides
PanmielosePanmielose
« Mielofibrose primária (fase celular)
« Mielofibrose primária com panmielose aguda
« Mielofibrose primária (fase celular)
« Mielofibrose primária com panmielose aguda
Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas
14 7.000 880.000
Mieloblastos eventuais, desvio escalonado
Eritroblastos, hemácias em lágrima (dacriócitos)
MonocitoseMonocitose
« Monócitos > 700 x 109/L« Monócitos > 700 x 109/L
Causas:
Reacional
Clonal
Leucemia mielomonocítica
crônica (LMMC)
Outras mieloproliferativas
e mielodisplásicas
Monocitose: ReacionalMonocitose: Reacional
• Tuberculose, brucelose, endocardite bacteriana subaguda, 
malaria, febre tifóide, tripanossomíase, calazar...
Infecções
• Hodgkin
Neoplasias
Anemias hemolíticas
• Sarcoidose, enterite regional
Doenças granulomatosas
Colagenoses e vasculites
EosinofiliaEosinofilia
« Eosinófilos > 500 x 109/L« Eosinófilos > 500 x 109/L
Causas:
Reacional
Clonal
Leucemia eosinofílica crônica
Translocação PDGRFalfa1-FLIPI1
EosinofiliaEosinofilia
• Helmintos que invadem os tecidos: triquinose, equinococose, 
ancilostomose, esquistossomose, ascaridíase, estrongiloidíase, 
cisticercose, filariose. Síndrome Loefler!
Infecções parasitárias
Asma, rinite, alergias
• Pneumonia eosinofílica idiopática, Churg-Strauss, Síndrome 
hipereosinofílica, Eosinofilia pulmonar tropical, Aspergilose
broncopulmonar alérgica, induzida por drogas e radiação...
Sínd eosinofílicas pulmonares
• Anticonvulsivantes, antibióticos, sulfas, antirreumáticos, alopurinolDrogas 
• Sínd eosinofilia-mialgia, Sínd do óleo tóxico, fasciite eosinofólica, Kimura, 
Wells, Omenn, PAN, sarcoidose, DII, pancreatite crônica...Imuno-inflamatórias
• Addison, Deficiência de GH, etcEndocrinopatias 
• Pênfigos, dermatite herpetiforme, eritema multiforme.Dermatoses
• LMA, LMC, Hodgkin, anemia perniciosaHemopatias
• Brônquico, ovarianas, ósseas, sarcomas, neoplasias metastáticas...Neoplasias
• Escarlatina, pós-esplenectomia, cura de infecções agudas, familiarOutros
EosinofiliaEosinofilia
Descartar:
« Infecções parasitárias;
«Rinite, alergias.
Tratamento com anti-helmínticos
+
Dosagem de IgE
Descartar:
« Infecções parasitárias;
«Rinite, alergias.
Tratamento com anti-helmínticos
+
Dosagem de IgE
BasofiliaBasofilia
« Basófilos > 0.15 x 109/L
« Reacionais: 
n Reações de hipersensibilidade;
n Neoplasias sólidas, LMC, outras mieloproliferativas, Hodgkin;
n Infecções: Varíola, varicela, influenza, tuberculose;
n Inflamações: Artrite reumatóide, RCUI;
n Administração de proteínas heterólogas;
n Anemias hemolíticas crônicas;
n Deficiência de ferro;
n Pós-esplenectomia.
« Clonais: Mastocitose sistêmica
« Basófilos > 0.15 x 109/L
« Reacionais: 
n Reações de hipersensibilidade;
n Neoplasias sólidas, LMC, outras mieloproliferativas, Hodgkin;
n Infecções: Varíola, varicela, influenza, tuberculose;
n Inflamações: Artrite reumatóide, RCUI;
n Administração de proteínas heterólogas;
n Anemias hemolíticas crônicas;
n Deficiência de ferro;
n Pós-esplenectomia.
« Clonais: Mastocitose sistêmica
LifocitoseLifocitose
« Linfócitos > 4 x 109/L« Linfócitos > 4 x 109/L
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 10.500 300.000
S44/E2/B1/L50/M3
Hemoglobina Leucócitos Plaquetas
14 28.500 300.000
S14/E3/B1/L70/M3
LifocitoseLifocitose
« Linfócitos > 4 x 109/L
« Reacionais: 
n Recuperação pós-bacterianas agudas;
n Infecções agudas: coqueluche, mononucleose;
n Infecções crônicas: tuberculose, sífilis, brucelose.
Hipóteses reacionais pouco prováveis: 
IMUNOFENOTIPAGEM DO SANGUE PERIFÉRICO!!
« Linfócitos > 4 x 109/L
« Reacionais: 
n Recuperação pós-bacterianas agudas;
n Infecções agudas: coqueluche, mononucleose;
n Infecções crônicas: tuberculose, sífilis, brucelose.
Hipóteses reacionais pouco prováveis: 
IMUNOFENOTIPAGEM DO SANGUE PERIFÉRICO!!
Lifocitose ClonalLifocitose Clonal
« B: Leucemia linfocítica crônica, pró-linfocítica, de 
células pilosas;
« T: Leucemia/Linfoma de células T do adulto, linfocítica
T, pró-linfocítica T;
« T/NK: Leucemia de linfócitos grandes granulares...
« Linfomas leucemizados:
n B: Manto, Zona marginal esplênica, Zona marginal 
nodal, Linfoplasmacítico, folicular, DGCB...
n T: ATL, Sezary...
« B: Leucemia linfocítica crônica, pró-linfocítica, de 
células pilosas;
« T: Leucemia/Linfoma de célulasT do adulto, linfocítica
T, pró-linfocítica T;
« T/NK: Leucemia de linfócitos grandes granulares...
« Linfomas leucemizados:
n B: Manto, Zona marginal esplênica, Zona marginal 
nodal, Linfoplasmacítico, folicular, DGCB...
n T: ATL, Sezary...
Leucemia Linfocítica CrônicaLeucemia Linfocítica Crônica
AssintomáticosAssintomáticos Sintomas BSintomas B AdenomegaliaAdenomegalia
Hepatoespleno
megalia
Hepatoespleno
megalia
Anemia e 
plaquetopenia 
por infiltração
Anemia e 
plaquetopenia 
por infiltração
Citopenias 
auto-imunes
Citopenias 
auto-imunes
Infecções de 
repetição
Infecções de 
repetição
Hipogama-
globulinemia
Hipogama-
globulinemia
Muito Obrigada!Muito Obrigada!
« marthamariana@gmail.com« marthamariana@gmail.com
Ca
Carimbo 2
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco
Ca
Branco