Anemias hiperproliferativas

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Anemias hiperproliferativas 
Número de reticulócitos reflete a capacidade de 
recuperação medular em um quadro de anemia. 
Contagem de reticulócitos: hipo ou hiperproliferativa? 
Contagem normal relativa (0.5 a 1.5%) e absoluta 
(25.000 a 100.000/ μL). 
Correção, se hematócrito alterado: % reticulócitos 
corrigido = % reticulócitos x Ht paciente/45. 
Cnemia hiperproliferativa-> produção aumentada na 
medula óssea → ↑ Reticulócitos. 
Engloba as anemias hemolíticas e causadas por 
sangramento agudo. 
Anemias hemolíticas 
Redução de sobrevida do eritrócito → destruição 
periférica. 
 
 
 
 
 
 
 
Padrão laboratorial geral: 
• Reticulocitose-> hiperproliferativa 
• Elevação de DHL / bilirrubina indireta 
• Consumo de haptoglobina 
Hemólise intravascular: 
• Hemoglobinúria 
• Hemoglobina livre no plasma 
• Presença de esquizócitos -> 
microangiopáticas 
Anemia falciforme 
Doença falciforme → grupo de doenças, no qual pelo 
menos uma das Hb mutantes é a HbS. AF (mutação 
homozigótica)/ S𝝱talasemia / HemoglobinopatiaSC. 
Doença hereditária mais comum do mundo. 
Polímeros de Hb → hemólise e vaso-oclusão. 
Hemácias em foice! 
Patogênese: sai ácido glutâmico -> entra valina 
(posição 6 da cadeia da 𝝱globina). 
Genética: herança autossômica recessiva. 
 
Fisiopatologia: hipoxemia / ↓ pH → ↓ falcização das 
hemácias. 
Quadro clínico geral- variável! 
↑ HbS ↑ g ravidade do quadro. 
Queda de HbF (papel protetor) no 1º ano de vida → 
hemólise crônica e esplenomegalia. 
Em HbSS- autoesplenectomia → maior risco de 
infecção por germes capsulados (Streptococcus 
pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, e 
Neisseria meningitidis). 
Vaso-oclusão: crise álgica; sequestro esplênico; AVEi; 
nefropatia. 
Hemólise crônica: anemia; calculose biliar; icterícia; 
atraso do desenvolvimento. 
Deflagradores: hipóxia, infecção, desidratação, 
temperatura. 
Avaliação laboratorial 
Hemograma: 
• Hb 7-9g/dl; trombocitose / corpúsculos de 
Howell-Jolly (asplenia); trombocitopenia 
(esplenomegalia). 
• Reticulocitose / macrocitose/ hemácias em 
foice. 
Bioquímica: elevação de bilirrubina indireta / DHL. 
Elevação crônica de enzimas hepática. 
Tratamento geral 
Suporte: 
• Ácido fólico contínuo (alto turnover de 
eritrócitos). 
• Hidroxiureia → ↑ HbF -> indicada em crises 
álgicas frequentes (> 3/ano), STA... 
• Transfusão de hemácias → ↓ HbS -> anemia 
sintomática, profilaxia de AVE ... 
• Quelante de ferro-> sobrecarga transfusional 
crônica (ferritina > 1000-1500) 
Curativo: grupos específicos e protocolo de pesquisa. 
Transplante alogênico de medula óssea. Terapia gênica: 
vetores virais, busca-se uma “reedição” genética. 
Situações especiais 
1.Crise aplástica: Queda abrupta da hemoglobina e 
dos reticulócitos. Deficiência de folato e infecção pelo 
parvovírus B19. Tratamento: suporte transfusional; 
reposição de ácido fólico; imunoglobulina (PB19). 
2. Crise de sequestro esplênico: Queda abrupta da 
hemoglobina e aumento dos reticulócitos. Dor 
abdominal, hipovolemia e esplenomegalia. Crianças 
com persistência do baço: HbSC / HbSB. Tratamento: 
reposição volêmica; transfusão de hemácias. 
3. Micro-obstruções vasculares dos vasos interósseos: 
Quadro clínico: dor óssea e articular (EVA 8-10). 
Desencadeantes: infecção, desidratação, hipóxia... 
Tratamento: analgesia (opioides quando indicado), 
hidratação, transfusão; rastrear e tratar infecção. 
4.Síndrome mão-pé: Dactilite. Por vezes, primeiro 
achado da doença. Dor/ edema/ calor/ rubor → dedos. 
Tratamento: analgesia / hidratação. 
5. Síndromes vaso-oclusivas: SNC. AVCi. AVCh 
(Moyamoya). Rins → infarto papilar (hematúria 
dolorosa); isquemia crônica (GESF). Infartos ósseos → 
necrose asséptica da cabeça do fêmur. 
6. Síndrome Torácica Aguda: mais cai. Febre + dor 
torácica + hipoxemia + nova opacidade pulmonar. 
Causas: infecção → embolia gordurosa, hiper-
hidratação. Mortalidade: 4-10%. Tratamento: 
hidratação parcimoniosa; ATB empírico-> Macrolídeo 
e/ou quinolona, cobertura para: Streptococcus 
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e 
Chlamydophila pneumoniae. O2 suplementar se SPO2 
< 92%; manter HbS < 30%. 
7. Priapismo: Maior parte ocorre por aumento da 
pressão venosa e hipofluxo arterial. Afeta 35-45% dos 
homens com AF. Ereção involuntária e dolorosa > 4h. Se 
> 24 horas-> necrose tecidual e cicatriz -> disfunção 
erétil. Analgesia + hidratação -> punção aspirativa do 
corpo cavernoso. 
 
Prognóstico: Fatores associados à morbidade. Dactilite 
antes do 1° ano de vida. Hemoglobina abaixo de 7 g/Dl. 
Insuficiência renal. Histórico de síndrome torácica 
aguda. 
Genótipo heterozigoto – AS (traço) → não apresentam 
hemólise crônica / vasooclusão. (traço falciforme). 
Infartos na medula renal→ hipostenúria. Exercícios 
físicos extenuantes (militares) → ↑ morte súbita- 
rabdomiólise. Expectativa de vida normal. Importante 
o aconselhamento genético. 
Talassemia 
Definição: desordem hereditária da síntese de 
hemoglobina. Deficiência quantitativa na síntese de: 
 
Alfatalassemia 
AlfaαTalassemia – 4 possíveis status mutacionais 
(cromossomo 16). 
Perda de 1 gene -> portador “silencioso” - α / α α. Sem 
repercussão clínica. 
Perda de 2 genes-> Talassemia minor (traço) - α/-α - - 
/α α. Assintomático. Pode ocorrer anemia discreta e 
redução do VCM (microcitose) 
Perda de 3 genes -> Doença da Hb H (β4) - α / --. 
Hemólise, esplenomegalia, alterações esqueléticas 
devido à eritropoese aumentada. 
Perda de 4 genes-> Hb Bart’s (γ4) Hidrópsia fetal -- / --. 
Incompatível com a vida, morte intraútero. 
 
Betatalassemia 
Deficiência / ausência das subunidades Beta. Região do 
mediterrâneo, sudeste asiático e África. 
Três tipos principais: 
• minor (traço) β/β0 β/β+ 
• intermedia β+/β0 β+/β+ 
• major (Cooley) β0/β0 
βTalassemia minor (traço): assintomático; anemia leve 
com VCM ↓. HBA2 > 3.4%. 
βTalassemia intermédia: anemia hemolítica de grau 
variável; Necessidade transfusional leve. Eritropoese 
extramedular. 
βTalassemia major (anemia de Cooley): forma mais 
grave. Se desenvolve a partir do 6° mês (queda da Hb 
fetal). Hemólise intramedular e periférica. 
Hepatoesplenomegalia. Deformações ósseas 
(compensação da medula óssea). Sobrecarga de ferro. 
 
Manejo 
• Formas leves: seguimento clínico/ reposição 
de ácido fólico. 
• Formas graves-suporte: transfusão sanguínea/ 
terapia com quelante de ferro (manter ferritina 
< 1000 ng/mL). Manejo das complicações: 
endócrina / cardíaca. 
• Formas graves-curativo: TMO alogênico; 
Terapia gênica – protocolo de pesquisa. 
Anemia ferropriva: VCM e HCM baixos- RDW ELEVADO! 
Traço talassêmico: VCM e HCM baixos- RDW NORMAL! 
 
Doenças de membrana 
Esferocitose hereditária 
Defeito nas proteínas de membrana dos eritrócitos. 
Sustentação vertical do esqueleto - banda 3 mais 
comum! Formato esférico-> hemólise na circulação 
esplênica. 
Quadro clínico: Anemia hemolítica crônica, 
esplenomegalia, icterícia flutuante. 
Quando suspeitar? história familiar; CHCM elevado; 
colecistopatia calculosa crônica; microesferócitos. 
Diagnóstico: EMA (padrão-ouro), avalia a deficiência de 
Banda-3. Mais famoso -> Curva de fragilidade osmótica. 
Tratamento: reposição de ácido fólico; Esplenectomia- 
normaliza o Hb / mantém os esferócitos! 
Ocasionalmente, programa de transfusão. 
Hemólise por deficiência enzimática 
1.Deficiência de G6PD 
Eritrócito suscetível ao estresse oxidativo. 
Quadro clínico: maioria das vezes, assintomática. 
Quando expostos a determinados agentes: anemia 
hemolítica intravascular aguda (autolimitada); icterícia 
neonatal; anemia hemolítica não esferocítica 
congênita- RARA! 
 
Diagnóstico: dosagem de G6PD- “pegadinha” - níveis 
podem estar normais durante as crises (níveis elevados 
da enzima nos reticulócitos); “bite” cells. 
Tratamento: evitar gatilhos; suporte transfusional 
durante as crises. 
2. Deficiênciade piruvatoquinase 
Herança autossômica recessiva. Redução da formação 
de ATP- rigidez do eritrócito. Hemólise crônica. 
Dosagem da enzima confirma o diagnóstico. 
Terapêutica: esplenectomia. 
Anemia hemolítica autoimune (AHAI) 
Anticorpos quentes: Geralmente IgG. 80% dos casos. 
Associada a doenças linfoproliferativas e a autoimunes. 
Anticorpos frios: geralmente IgM. Secundárias a 
infecções (micoplasma) / doenças linfoproliferativas. 
Secundária a drogas: alfametildopa, penicilina. 
Tratamento: 
• Anticorpo quente IgG-> corticoide-> 
refratário-> anti-CD20 (rituximabe)-> 
esplenectomia. 
• Anticorpo frio IgM-> anti-CD20 (rituximabe) 
desde o início! 
 
Hemoglobinúria paroxística noturna – 
NPH 
Mutação adquirida do gene PIG-A → deficiência da GPI. 
Ancoragem de proteínas, que protegem a hemácia da 
hemólise pelo complemento (CD55, CD59); 
Quadro clínico: hemólise pelo complemento (anemia, 
hemoglobinúria); pancitopenia; trombose. 
Diagnóstico: citometria de fluxo; busca a redução de 
expressão dos antígenos CD55 e CD59 nos granulócitos. 
Tratamento: 
• suporte: ácido fólico / transfusão, se 
necessário / corticoide controverso; 
anticoagulação, se indicada. 
• Eculizumab-> inibe a ativação do 
complemento (C5) - reduz hemólise, 
necessidade de TX. 
• Transplante de medula óssea alogênico: raros 
casos. 
Anemia hemolítica microangiopática 
Lesão mecânica do eritrócito durante a circulação 
Hemólise intravascular e esquizócitos. 
Causas: púrpura trombocitopênica trombótica; 
síndrome hemolítico-urêmica; coagulação 
intravascular disseminada; síndrome HELLP; eclâmpsia.