endodontia (canal) - resumo

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Endodontia
1- Diagnóstico
Através de anamnese, sinais/sintomas do paciente, exame clínico (inspeção, palpação, percussão e teste de sensibilidade) e exames radiográficos.
a) Pulpopatias (polpa com vitalidade= teste +)
Pulpite aguda reversível → Teste +, dor aguda, passa ao retirar estimulo, declínio rápido, dor ao mastigar, dor ao beber gelado (dor provocada) = TRATAMENTO CONSERVADOR PULPITE
	 Pulpite irrevers. Aguda ou sintomática→ dor aguda, 
Pulpite irreversível espontânea, lenta, analgésico não faz efeito, +intensa a noite
 Tratam. Radical(bio)
	Pulpite irreve. Crônica ou assintomática ag agressor em contato c/polpa
 Polipo pulpar
 Reabs. interna
 Degeneração distrófica 
 Tratam: Necropulpectomia
B) Periapicopatias (polpa necrosada, teste-)
 Period. Apica aguda (pericementite): ocorre após PB, inflam. Devido trauma, bactéria ou quim./ dor provocada, espontânea, “sensação de dente crescido”; percussão VERTICAL, lig period. Espesso; s/ edema; pressão do dente. Se não tratar evolui p/ abcesso dentoalveolar agudo. 
TRATAM emergencial: ajuste oclusal +analgésico e anti-infl
Necro: ajuste oclusal+remove curativo, limpeza do canal, amplia o forame e curativo
 Abcesso periapical(dentoalv. Agudo) : dor violenta, espontânea, pulsátil, difusa, percussão HORIZONTAL mas pode ter vertical, “sensação de dente crescido”, mobilidade, pus, edemaAGUDA
(DOR)
S
TRATAM emerg: esvazia canal (irriga c hipocl), desbridamento, amplia forame
Necro
OBS: apres. 3 fases. INCIAL (dor violenta e pulsátil, sens. ao toque, discreta mobilda, aus. de edema. EVOLUÇÃO (dor espontânea, intensa e difusa”pc não sabe identificar onde doi”, sens. ao toque, acentuada mobilidade, pres de edema, s/ ponto de flutuação). EVOLUIDA (dor, pouca intensa e difusão, sens. a percussão, mobilidades e edema c/ ponto de flutuação.
 Abcesso periapical (dentoalveolar) crônico reagudizado (abcesso fênix)
 Granuloma apical: rarefação apical circunscrita oval ao redor do ápiceCRÔNICAS
 Period. Apical crônica Cisto periapical: apical, lateral ou inter radicular, mobil.dente vizinho
 Tratam: necro
 Abcesso periapical (dentoaveolar) crônico: fistula, pus, assintomática, rarefação óssea periapaical 5mm no ápice do dente
1° abertura coronária + formocresol por 7 dias
2° necro+ pasta de hidrox de cálcio.
LIMITE CDC: Limite do cemento com dentina+ canal, localizado 1mm aquém do forame apical. Importante no tratamento pois preserva a vitalidade (proteção do coto)
A radiografia mostra: volume da cavidade pulpar, volume da câmara pulpar, trajetória, n° dos canais, possíveis alterações em sua forma e lesões periapicais
→Instrumentos manuais
Lima: promova alargamento e alisamento das paredes
Conicidade: é o quanto se aumenta em diâmetro a cada mm da lima21,25 e 31mm
	ESPECIAL
	1° serie
	2° serie
	3°serie
	Coringa c+ (dentsplay)
	06: rosa
	15 branca
	45 branca
	90 branca
	08 cinza
	08: cinza
	20 amarela
	50 amarela
	100 amarela
	10 rosa
	10: roxa
	25 vermelha
	55 vermelha
	110 vermelha
	15 branco
	
	30 azul
	60 azul
	120 azul
	
	
	35 verde
	70 verde
	130 verde
	
	
	40 preta
	80 preta
	140 preta
	
2- Etapas operatória da abertura coronária 
A) Ponto de eleição: ponto de partida para o início do desgaste da estrutura dental
Face L dos dentes anteriores e face O dos dentes post
b) direção de acesso a câmara pulpar: angulagem da broca para que atinja a câmara, respeitar a posição dos dentes na arcada, sensação de caída, broca esférica de acordo com o tamanho da coroa dental e do volume da câmara(1012,1013,1014)
c) desgaste compensatório: remoção de todo o teto e projeções de cornos pulpares da cavidade pulpar. Utiliza broca com pontas inativas para evitar desgastes desnecessários (3081,3082 e 3083
d) forma de contorno: forma de cavidade correspondente a forma da câmara pulpar de cada elemento. De acordo com a disposição da embocadura dos canais de cada dente. Resultados após o desgaste compensatórios
INCISIVO CENTRAL e LATERAL: Broca diam +- 25° em relação ao longo eixo; Quadrante central da face L; Triangular com base voltada para incisal
CANINOS: +-25° em relação ao longo eixo, quadrante central da face L, lonsangular
PM SUP: paralelo ao longo eixo, centro face O, oval ou elíptica sentido V/L
PM INF: broca paralela a face V do dente, centro face O, oval ou elíptica sentido V/L
M SUP: face O centro da fosseta M, paralela ao longo eixo levemente inclinado p palatina, triangular com base p/ v
M INF: paralelo ao longo eixo, levemente inclinado p D, forma trapezoidal
-Movimento alargamento: introdução do instrumento do canal ate que se apresenta justo em seu interior. Em seguida faz pressão em direção ao ápice e uma rotação de meia volta
-Movimento limagem: introdução do instrumento ate o limite, pressão da lima de encontro com as paredes e tração. Manobra continua 
Importância da limpeza:
-meios mecânicos: instrumentação (limas, brocas...)
-meios físicos: irrigação e aspiração
-meios químicos: solução irrigadora/ curativo de demora
Irrigação/aspiração/inundação: antes, durante e depois do preparo! Remove restos orgânicos, raspas de dentina e microorganismo. Deve ter baixa tensão superficial, poder bactericida, ação rápida e biocompatível.
Hipoclorito de sódio à 2,5% (licor de labarraque): baixa tensão superficial, excelente ação solvente da matéria orgânica, amplo espectro de ação antimicrobiana, ação detergente; PH alcalino= alto poder bactericida
Pc alérgico a hipoclorito= CLOREXIDINA A 2%: Amplo espectro de ação antimicrobiana, efeito residual, biocompatibilidade, atóxica, poder desinfetante
Água de hidróxido de cálcio: bactericida, ph alcalino, hemostasia sem causa vasoconstrição
Quelante/ EDTA(Ácido etilenodiaminotetracetica): ação descalcificadora, influencia na permeabilidade e no selamento marginal, preparo biomecânico de canais atresicos e/ou calcificado; remoção da camada de smear layer (toalet final= após PB)
3: Preparo biomecânico: técnica mista invertida modificada (sentido coroa-ápice)
Sequencia:
-Abertura→ inunda→ exploração do canal (k10, k15) apenas nível cervical
-Preparo terço coronário e médio: com contra ângulo redutor Sx (movimento bicada de 2 a 3x) → gates gliden (3,2,1) a cada troca irriga/aspira
-Preparo terço apical: odontometria (técnica de ingle= borda incisal/cúspide até o ápice radiográfico – CAD-2mm (margem de segurança)= CTP, c/ a lima K ajusta essa medida e introduz no canal, faz a radiografia deve estar 1mm aquém do apice=CRT
OBS: Técnica de Clarck M sup= mesializar, M Inf= distalizar
OBS: pode estar AQUÉM ou ALÉM 
EM bio= preserva o coto pulpar
Em Necro: limpeza do canal (desbridamento) 2mm + do CRT, com a lima do DA e depois =3 K
Ex: DA 20, 1°K25,2°K30,3°K35, Esta última lima é a LM ou DC
- ACABAMENTO FINAL: (Hedstroen= espirais de pequeno cone superpostos)
Lm→CRT
1°H→CRT-1mm
LM→CRT
2°H→CRT-2mm
LM→CRT
3°H→CRT-3mm
LM→CRT
4-Toalet final (remove smear layer)
1 ° inunda a cavidade pulpar com NaOCL
2° Introduz easy clean com stop de borracha 2mm AQUÉM do CRT e acionar, movimento de vai e vem durante 20 segundos
3° aspira
4°Inunda com EDTA
5°Easy clean 20 seg
6° aspira
7° inunda a cavidade pulpar com NaOCL
8° easy clean 20 seg
9° aspira
10°Inunda com EDTA
11°easy clean
12° inunda/irriga com SORO FISIOLÓGICO
13°Aspira e seca
14° irriga com CLOREXIDINA
15°Aspira e seca
16° Curativo de demora
5- Curativo de demora
-Biopulpectomia
A) Emergencial (abertura coronária): OTOSPORIN na bolinha de algodão na Câmara por até 7 dias
b) PB Não realizado por completo: OTOSPOTIN na bolinha de algodão na câmara por até 7 dias
c) PB realizado: PASTA DE HIDROXIDO DE CALCIO com espiraisde lentulo pôr no MINIMO 7 dias
- Necropulpectomia
a) emergencial (abertura coronária) FORMOCRESOL na bolinha de algodão na câmara por até 7 dias
b) PB não realizado por completo: FORMOCRESOL na bolinha de algodão na câmara por até 7 dias
c) PB completo (c/ ou s/ lesão) PASTA DE HIDROXIDO DE CALCIO com espirais de lentulo por no MINIMO 14 DIAS
OBS: lesão periapical e atuação de medicação intracanal:
Hidróxido de cálcio com iodofórmio: todo dente após acabar o PB (INDEPENDENTE DE QUANTO TEMPO FICAR)
6- Obturação dos canais: técnica de obstrução da condensação lateral ativa
Preenchimento completo do espaço criado, com matérias apropriados, visando um selamento e chegando ao fim do tratamento endodôntico
Matérias solido(cones) deve apresentar boa adaptação dos canais, radiopacidade e boa tolerância tecidual
Matérias pastoso (cimento) para apresentar um selamento ideal deve apresentar capacidade de adaptação, bom escoamento, radiopacidade, viscosidade e estimular reparo
Antes de utilizar os cones, desinfetar com hipoclorito de sódio 2,5% durante 1 min, álcool 70% e por fim seca no gaze estéril
Cone de guta percha principais, cone de guta percha secundário, espaçadores digitais e cimento obturador (no caso, AH Plus)
1 cone principal para cada canal de acordo com a LM)
Prova do cone principal: sem sofrer alteração, leve travamento apical
Teste radiográfico
Seleciona o espaçador digital e introduz nos canais (sentido horário)
Remove espaçador (sentido anti-horário) e com outra mão introduz os cones secundário
Prova da obturação (todos canais devem estar preenchido)
Corte os cones (nível da embocadura) e faz a condensação vertical com calcador frio
Limpeza na câmara com bolinha de algodão embebida no álcool
Restauração provisória (civ, checar oclusão)
Rx final
Restauração definitiva
→Sistema protaper: Rapidez, praticidade, melhor modelagem
1) K pequeno calibre (CTP-2); SX; K no CTP; K no DA = ODONTOMETRIA
2) S1 e SX em 2/3 movimento pincelada
3) K do DA + 2 n° acima (Limagem)
4) CRT = S1,S2,F1,F2,F3,F3,F4,F5 ( Depende da amplitude e curvatura)
OBS:
MODELAGEM; SX (em estria), S1 (Roxa), S2 (branca), forma torre eiffel, alarga terço cervical e médio
ACABAMENTO: F1 (amarela),F2(vermelha),F3(azul),F4(2preta), F5 ( 2 amarela): forma de obelisco
TIP: diâmetro, mm (lado esquerdo)
TAPER: conicidade, variável (lado direito)
→Agente agressor do tecido pulpar
Químico: material odonto. Aplicado em cavidade profunda s/ correta proteção
Biológico: bactéria presente na carie
Físico: trauma, atrição, abrasão
→Retratamento:
Sinais: dor a palpação, dor durante a mastigação, fistula, edema
Fatores microbianos: Enterecocos Faecalis
Fatores não microbianos: cisto (intrínseco), cone (extrínseco)
Indicação: dente com limite de obturação inadequada, dente com lesão, micro infiltração, Suspeita de algum canal não tratado 
Sequência:
1) 
2) RX
3) Anestesia, remove tudo até ver o início do guta
4) Isolamento absoluto
5) Solvente: eucaliptol ou óleo de casca de laranja durante 1 min
6) Gates glidden 3,2,1
7) Irriga com hipoclorito de sódio a 2,5%, aspira/inunda a cada troca
8) Rx final, verificar se não ficou restos
9) Tratamento endodo.: odontometria, preparo, irriga, curativo
10) Medicação: pasta de hidróxido de cálcio
→Lesão endo-perio: comunicação patológica entre os tecidos pulpares e periodontal em determinado dente. Pode ser aguda ou crônica.
I- Lesão endodôntica Primária: formação de abcesso, teste-, perda óssea mínima, edema. Tratam: endodôntico
 (Áreas radiolúcidas na área apical e região de furca)
II- Lesão endodôntica Primária com envolvimento secundário; placa na gengiva marginal, bolsa especifica, perfurações. Tratam: endodôntico
III- Lesão periodontal primaria: avança sentido apical, teste+. Tratam: periodontal
IV- Lesão periodontal com envolvimento endodôntico Secundário: necrose, bolsa, teste-, doença periodontal generalizada. Tratam: endodôntico e periodontal
V- Lesão combinada verdadeira: lesão endodôntica sentido coronal + lesão periodontal sentido apical em um único dente, teste-. As lesões podem ou não se comunicarem. Tratamento endodôntico e perio
→Nova Classificação:
-Lesão endoperiodontal com dano radicular
Fratura radicular Perfuração do canal Reabsorção externa 
-Lesão endoperiodontal em pacientes COM periodontite: 
CASO 1)  
-periodontite crônica que evolui através do ligamento periodontal envolvendo a região do ápice, com o dente ainda vital (que era conhecida como lesão periodontal primária). Teste de vitalidade pulpar vai dar positivo e a doença periodontal está presente em outras áreas da boca, com bolsas periodontias com várias profundidades de sondagem. Tratamento: terapia periodontal. Prognóstico vai depender da eficácia da terapia periodontal e da cooperação do paciente.  
OBS: Em casos de bolsa periodontal muito profunda, mas que ainda não chegou no ápice e que o teste de vitalidade duvidoso: encaminhar para tratamento endodôntico. 
 
CASO 2) 
Presença de uma lesão periodontal sustentada por ambas as infecções ao mesmo tempo: placa bacteriana e infecção do canal radicular.  Lesão associada com a presença de bolsa periodontal (profunda) e defeito ósseo lateral (angulares) que se estende até o ápice. Não há como determinar o quanto da lesão é sustentado por uma ou outra infecção, pois há dois processos de doença: um marginal associado a infecção da placa bacteriana e outro associado ao ápice, com infecção do canal radicular. As duas lesões de tecidos moles se interligam e não há mais uma demarcação clara da zona entre as duas. Classificação antiga era denominada como lesão endopério verdadeira. O teste de vitalidade pulpar negativo, pode ter ocorrido como resultado direto do processo de doença periodontal, ou pode ter se desenvolvido independentemente como uma condição separada. Tratamento: Terapia endodôntica, aguardar de 2 a 3 meses e realizar a terapia periodontal 
 
Grau 1: bolsa periodontal estreita e profunda em uma superfície radicular.  
Grau 2: bolsa periodontal larga e profunda em uma superfície radicular.  
Grau 3: bolsas periodontais profundas em duas ou mais superfícies radiculares. 
-Lesão endoperiodontal em paciente SEM periodontite:  
Grau 1: bolsa periodontal estreita e profunda em uma superfície radicular.  
Grau 2: bolsa periodontal larga e profunda em uma superfície radicular.  
Grau 3: bolsas periodontais profundas em duas ou mais superfícies radiculares. 
 CASO 1) 
 Lesões evidentes no periodonto de dentes isolados, na ausência de doença periodontal: forte suspeita de haver uma causa endodôntica, principalmente quando excluída a presença de danos radiculares (reabsorção radicular externa, fratura radicular). Avaliar possíveis causas endodônticas: presença de lesão de cárie ou de restaurações extensas, presença de coroas protéticas, pontes fixas, canais obturados e em pacientes com histórico de trauma dental ou capeamento pulpar prévio. Realizar exame periodontal: pode haver presença de bolsas periodontais, pois lesões endodônticas, quando se estendem marginalmente, usualmente não seguem mais do que uma superfície radicular e, então, saem próximo a área de sulco gengival. Esta bolsa estará em uma área não característica de periodontite, como, por exemplo, na face vestibular, quando todos os outros sítios apresentam profundidade de sondagem normal. O exsudato e o pus formados no processo infeccioso endodôntico, podem drenar em diferentes direções: 
1. Ao longo do ligamento periodontal e sair no topo do sulco, estando relacionado ao ápice dental. Este caso não aumenta a profundidade do sulco. Em dentes multiradiculares, um trajeto fistuloso ao longo do ligamento periodontal pode drenar para a área de furca e sair ao longo da superfície radicular. 
2. Perfurar a cortical óssea próxima ao ápice, penetrando no osso alveolar e drenando pus dentro ou próximo ao sulco gengival. Importante lembrar que esse tipo de drenagem não e associada com perda de tecido ósseonas paredes do alvéolo.  
 
Realizar teste de sensibilidade pulpar: será sempre negativo. Possibilidade da existência do problema em dentes com tratamento endodôntico realizado, tendo a necessidade de retratamento endodôntico. Tratamento: somente o tratamento endodôntico resolve o problema, até mesmo da bolsa periodontal, pois esta bolsa se desenvolveu devido ao problema endodôntico. 
 
CASO 2) 
Casos onde o problema endodôntico permanece sem tratamento, a lesão pode ter uma distribuição rápida e extensa marginalmente ao longo dos tecidos de suporte (sendo uma exacerbação aguda e sintomática), com drenagem pelo ligamento periodontal (drenagem via sulco) o que permitirá a progressão da placa bacteriana e calculo para dentro da bolsa, aderindo-se a superfície radicular. O canal radicular se apresenta necrosado e o acumulo de cálculo é visto na radiografia ou sondagem. Presença de dor mesmo com teste de sensibilidade pulpar negativo, há a formação de abcesso periodontal, fistula e bolsa periodontal. Tratamento: Iniciar com o tratamento endodôntico. Após 2-3 meses realizar a terapia periodontal. O sucesso depende da motivação do paciente no controle do biofilme.  Na classificação antiga, este quadro poderia ser classificado como lesão endodôntica com envolvimento periodontal. 
  - Diagnóstico:
 ↳ Exame Visual 
↳ Exame Radiográfico 
↳Teste de Sensibilidade Pulpar 
↳ Sondagem Periodontal 
 OBS: Teste de sensibilidade pulpar e a sondagem periodontal sempre deve ser realizados em casos de suspeita de lesões endo-periodontais. 
-Tratamento
A endodontia deve ser realizada antes do tratamento periodontal, pois a resolução do componente endodôntico da lesão leva a reestruturação do periodonto lateral à raiz, favorecendo a cicatrização, bem como o prognóstico periodontal.  
Após a constatação de resultados clínicos favoráveis (exemplos que mostram que o reparo endodontico está ocorrendo: ausência de dor e edema, ausência de drenagem, fechamento de fístula, dente em função com fisiologia adequada, uniformidade do espaço do ligamento periodontal), inicia-se a terapêutica periodontal básica.  
Essa sequência visa, inicialmente, uma melhora das condições periodontais e uma orientação ao paciente sobre as medidas de higienização dos dentes. Posteriormente, realiza-se o tratamento periodontal subgengival, onde espera-se a redução da profundidade de sondagem, ganho de inserção clinica e reparo osseo. 
Uma abordagem concomitante dos tratamentos endodônticos e periodontais não é viável, pois a instrumentação periodontal na proximidade do ápice pode remover células que estão sendo responsáveis pelo reparo tecidual após o tratamento endodôntico. 
 
 → Cirurgia parendodôntica- modalidade cirúrgicas
a) Curetagem periapical: remoção cirúrgica de tecido patológico existente em uma lesão ao nível apical de um dente o qual não respondeu ao tratamento do canal. Indicado quando há extravasamento de cimento
b) Apicectomia: remoção da porção apical, curetagem do tecido patológico e alisamento da extremidade da raiz. Indicação: lima faturada
c) Apicectomia com obturação retrograda: o canal é fechado via ápice quando não possível acesso pela câmara 
d) Apicectomia com instrumentação e obturação retrograda: corte da porção apical+ instrumentação + obturação. Indicado dente com lesão em canal deficientemente obturado
e) Obturação do canal simultâneo ao ato cirúrgico: curetagem periapical com apicectomia de 1 dente +obturação convencional do canal durante o ato cirúrgico. Indicado quando há extensa lesões periapicais crônica, já foi realizada várias trocas de curativo e não houve melhora.
→ Acidentes e complicações no tratamento endodôntico:
Podem ser de:
a) Causas iatrogênicas:
I- Isolamento absoluto: dificuldade no isolamento; apinhamento dental; presença de prótese fixa; grande destruição dentária; alergia ao dique de borracha.
II- Abertura coronária: acesso pobre e inadequado, extensão para M ou D impedem a localização correta dos canais; remoção incompleta do teto; convexidade acentuada da parede M= desgaste compensatório cuidadoso obtendo expulsividade; abertura em excesso; angulação incorreta = trepanação; amplitude da câmara pulpar (câmara pulpar atresica, pc idosos, elementos com restaurações extensas); presença de calcificações na câmara pulpar (Pc bruxista); perfurações (tratamento de perfuração com MTA).
III- Preparo biomecânico(instrumentação): perda do CTP, falha na técnica, frequência e volume de irrigação, falha na recapitulação da lima K memória durante a instrumentação com a L H, cursores dos instrumentos mal posicionados, falha no uso de ponto de refrigeração, utilização de instrumentos agressivos em canais atresicos e curvos.
-Desvio de instrumentação: podem ocorrem em nível apical, proximidade do terço médio ou embocadura do canal. São classificados em: Degrau (pequeno desvio no trajeto do canal), falso canal (s/ ou c/ perfuração), desvio apical= zip (transporte do trajeto do canal e sua porção + apical sem se exteriorizar, ocorre principalmente em canais curvos, há dificuldade de travamento do cone de guta percha.
- Deformação do forame: o instrumento ultrapassa o forame em canais curvos alterando assim sua forma.
- Desgaste da parede lateral do canal “rasgo”: perfuração em forma de canaleta em uma das paredes dos canais; raízes achatadas e curvas.
-Subinstrumentação: os instrumentos não trabalham em toda extensão do canal, resultando em um preparo e uma obturação incompleta.
-subreinstrumentação ou arrombamento do forame: os instrumentos trabalham além da extensão dos canais. Em bio. Ocorre eliminação do coto pulpar e agressão aos tecidos periapicais, gerando inflamação e dor pós operatória. Em Necro, parte do conteúdo séptico é levado aos tecidos periapicais e o processo inflamatório é potencializado, causando processos infecciosos.
-Canais calcificados: distúrbios fisiológico ou patológico promovem um processo de deposição de tecido mineralizado ao longo do canal radicular, podendo obstrui-lo em toda sua extensão.
-Fratura do instrumento: devido ao uso incorreto do instrumento, quanto mais apical for a fratura, pior é. Além da posição do instrumento na fratura, depende também do estado emocional do profissional, o tipo do instrumento fraturado, o tamanho do fragmento, o calibre do instrumento, localização do dente, tipo do canal e se há presença de curvatura.
IV- Irrigação:
-Injeção do liquido no tecido periapical (enfisema): o profissional não realiza movimento de vai e vem com a seringa de irrigação e a agulha muito justa ao canal promove obstrução do refluxo, forçando o extravasamento da solução irrigadora nos tecidos periapicais.
-Descoloração da roupa do pc.
-Contato de soluções irrigadora com os olhos do paciente.
V- Obturação
-Dificuldade na adaptação e travamento do cone principal: sobreobturação ou subobturação.
-Vazios (espaços): pode causar formação de bolhas
-canal mal preparado, dificulta a obturação.
VI- Pós tratamento: 
- Pericementite: traumatismo provocado pelos cones de papel e/ou guta percha; extravasamento de material obturador (cone de guta percha ou cimento)
-Abcesso dentoalveolar: contaminação bacteriana; pericementite não tratada.
-Alteração na cor da coroa dental: abertura coronária inadequada com manutenção de teto e corno pulpar que abrigam o tecido pulpar e restos necrótico; eliminação incorreta do sangue; limpeza ineficiente da câmara pulpar, ficando com resíduos de pasta de hidróxido de cálcio (iodofórmio), cimento obturador e cones de guta percha.
b) Causas não iatrogênicas:
I) Rizogênese incompleta:
II) Má formação anatômica
III) Curativos radiculares
IV) Calcificações
V) Canais e raízes extranumerários
VI) Reabsorções dentais