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ACUMULAÇÃO CAPITALISTA E DESIGUALDADE SOCIAL / FUNDAMENTOS HISTÓRICOS, TEÓRICOS E METODOLÓGICO DO SERVIÇO SOCIAL / SERVIÇO SOCIAL NA ÁREA DE SAÚDE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL.
Curso de Graduação em Serviço Social
OS DESAFIOS DO ASSISTENTE SOCIAL NO FAZER PROFISSIONAL NO AMBITO HOSPITALAR.
MIKAELLY ALVES CAETANO
Fortaleza – CE
2020
MIKAELLY ALVES CAETANO
OS DESAFIOS DO ASSISTENTE SOCIAL NO FAZER PROFISSIONAL NO AMBITO HOSPITALAR.
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Serviço Social da UNOPAR - Universidade Norte do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Serviço Social.
Orientadores: Valquiria Aparecida Dias Caprioli
Fortaleza – CE
2020
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado saúde e força para superar as dificuldades. 
A minha mãe e irmã , sogra, companheiro, e a assistente social e amiga Nuara Aguiar por todo amor, apoio, por tentarem me ajudar da melhor forma possível na minha longa caminhada e que nunca desistiram de mim, sempre me incentivando a seguir em frente e superando todas dificuldades, mostrando que toda montanha tem uma forma de se escalar, todo rio tem uma forma de passar e toda tempestade tem um local pra estar nem que seja debaixo dos próprios ombros.
A esta universidade, seu corpo docente, direção e administração que oportunizaram a janela que hoje vislumbro um horizonte superior, eivado pela acendrada confiança no mérito e ética aqui presentes. 
Agradeço a todos os professores presentes em minha caminhada acadêmica por me proporcionar o devido suporte para a realização deste trabalho de conclusão de curso, por me proporcionar o conhecimento não apenas racional, mas a manifestação de caráter e afetividade da educação no processo de formação profissional, por tanto que se dedicaram a mim, não somente por terem me ensinado, mas por terem me ajudado a aprender. 
A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o me muito obrigada.
RESUMO
O presente trabalho tem por objetivo discutir a atuação do assistente social no fazer profissional no âmbito hospitalar, dentro dos limites do código de ética profissional do assistente social, e atuando na dimensão nos eixos dos parâmetros de atuação profissional na área da saúde, cujo é capacitado para atuar, orientar e discutir estratégias para estes desafios. As dificuldades que o serviço social encontra no fazer profissional no âmbito hospitalar é fruto de uma atuação com limitações e sucateamento de uma política que deve ser universal, mas que vem sendo desconstruída ao longo da história, em virtude da crescente abertura das privatizações. A realidade vivenciada, é que o assistente social enquanto classe trabalhadora também sofre com cortes de profissionais, precárias condições de trabalho, e uma grande suprimida nos serviços. E um dos fatores que contribui para tais condições é a terceirização dos serviços onde o Estado passa a sua responsabilidade de garantir um atendimento eficaz e de qualidade para as organizações privadas que tem o intuito de diminuir os gastos, onde diminui também os quadros de funcionários, ocasionando uma desproporção entre a demanda de usuários e os profissionais.Desse modo, foi possível observar que no âmbito hospitalar o acompanhamento ao usuário é uma demanda central, com desafios continuos e com grandes limitações no fazer profissional do assistente social, e que tem se agravado atualmente em virtude do modelo neoliberalista introduzido na saude atraves das privatizações. 
Palavras-chaves: Assistente social. Desafios teóricos e tecnico operativo. Políticas Públicas.Privatizações.
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO; 2.A HISTÓRIA DA SAÚDE BRASILEIRA E A SUA EVOLUÇÃO A PASSOS LENTOS; 2.1.UM BREVE CONTEXTO HISTÓRICO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL; 2.2. MARCO INICIAL DA PREVIDÊNCIA DO BRASIL; 2.3. A SAÚDE NO PERIODO DA DITADURA MILITAR; 2.4. CONSTITUIÇÃO, UMA RESPOSTA DE DIREITO; 3.CONSTITUIÇÃO E A SAÚDE; 3.1. SERVIÇO SOCIAL E A REFORMA SANITARIA; 4.O DESAFIO ENTRE A TEORIA E O TÉCNICO-OPERATIVO; 4.1. A RELAÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL NA SAÚDE E AS LEGISLAÇÕES QUE NORTEIAM SUA ATUAÇÃO; 5. A INSTRUMENTALIDADE E O DESAFIOS ANTAGONICOS DAS DEMANDAS SOCIAIS; 6. AS DIFICULDADES ENCONTRADAS NO FAZER PROFISSIONAL NO ÂMBITO HOSPITALAR; 7. A FORMA DE RESPOSTA NA ATUAÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL QUANTO AS PRIVATIZAÇÕES E PRECARIEDADE DO SISTEMA NO SEU AMBIENTE DE TRABALHO; 8.CONSIDERAÇÕES FINAIS; 9.REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1.INTRODUÇÃO.
O assistente social enfrenta muitos desafios para conseguir executar sua principal função, amparar e garantir os direitos dos cidadãos que de alguma forma foi desassistido pelo Estado.
E no âmbito hospitalar não é diferente, a precarização do sistema traz consequências exorbitantes como filas enormes para atendimentos, fila de espera para procedimentos básicos, exames, entre outras, onde muitas vezes não são realizados por falta insumos e EPi’S para o atendimento. Contudo, é o serviço social que faz o intermédio nas demandas conflituosas tentando sempre garantir o mínimo de direitos para os usuários.
Desse modo, precisa-se esclarecer que a saúde faz parte do tripé da seguridade social no qual a previdência e contributiva enquanto assistência e saúde não são contributiva. Contudo, o direito ao acesso a ela foi resultado de lutas que ocorreram no processo de construção do modelo de saúde pública do Brasil através da reforma sanitária que assegurou um direito universal, Desde então, o serviço social faz parte desse processo de construção da política de saúde, que vem progredindo de forma não satisfatória, em virtude das condições neoliberais, onde o sistema e cruel e o Estado através das privatizações de serviços vem desassistindo o usuário do mínimo de seus direitos.
Nesta pesquisa, a metodologia utilizada é de natureza qualitativa, do tipo bibliográfica e terá como base o estudo de livros e artigos científicos dissertações e teses, visando à fundamentação teórico-metodológica da pesquisa.
No que se refere aos procedimentos da pesquisa está se configura como bibliográfica,A pesquisa utilizou como referencias, Iamamoto (2001), Guerra (2000-07), Yazbek (2009) Aguiar (2015)Paim(2017) Silva(2014) Machado(2017)que discute percurso histórico para as conquistas do serviço social e a influência da reforma sanitária a atuação profissional do serviço social, Bravo (2017), Vasconcelos (2012) nos quais discute sobre a prática do serviço social na saúde.
Sobretudo, o objetivo geral foi identificar os desafios que os serviços sociais enfrentam dentro do âmbito hospitalar. Delineando três objetivos especifico, explanar sobre o processo histórico da reforma sanitária, elencar as demandas que chegam ao serviço social, identificar as estratégias de atuação utilizadas pelo serviço social no âmbito hospitalar.
2.A HISTÓRIA DA SAÚDE BRASILEIRA E A SUA EVOLUÇÃO A PASSOS LENTOS.
2.1.UM BREVE CONTEXTO HISTÓRICO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL.
	
Para entender melhor sobre a Política de Saúde nos tempos atuais é necessário fazer uma releitura do passado e identificar que a sua evolução é resultado do crescimento da política econômica e social da população brasileira. Durante praticamente todo o século XX, a saúde não era vista como prioridade e só era valorizada nos períodos de epidemias ou endemias, onde tinha reflexo nas áreas econômicas e sociais, ameaçando assim o modelo capitalista adotado. A assistência à saúde iniciou seu desenvolvimento a partir da evolução da previdência social.
A chegada dos imigrantes europeus ao Brasil, no século XIX (com o propósito de modificar o trabalho escravo pelo assalariado) trouxe várias doenças transmissíveis, definindo o quadro sanitário do país. Com as particularidades de cada povo vieram também as doenças de cada um, portugueses depois africanos. Era frequente na época doenças como lepra, tuberculose, febre amarela, cólera, malária, varíola, dentre outras. Não existia política de saúde na época que pudesse tratar de doenças com esse agravante, oque se fazia era tomar medidas para simplesmente amenizar os problemas, como por exemplo o saneamento dos portos, urbanização e infraestrutura. (AGUIAR,2015)
Só tinham acesso à assistência em saúde as classes dominantes, compostas por coronéis e ela era exercida por médicos que vinham exclusivamente da Europa. Aos demais (índios, negros e brancos pobres) o que restava era a pouca experiência das moças de caridade, que exerciam a sua pouca experiência e os conhecimentos dos curandeiros e boticários, que eram utilizados para curar doenças. Logo após isso, surgem as primeiras Casas de Misericórdia, usadas para abrigar os doentes. (BRAVO,2007)
Em 1904 houve uma ordem de vacinação contra a varíola, gerando assim uma revolta popular, chamada Revolta da Vacina, liderada por médicos e pessoas com ideologias divergentes ao do governo, que eram contra a vacinação. Ela foi reprimida dias depois. A revolta foi uma reação popular contra a lei que determinava a vacinação, onde Oswaldo Cruz comandava e mandava entrar nas residências para a vacinação a força. (AGUIAR, 2015)
2.2. MARCO INICIAL DA PREVIDÊNCIA DO BRASIL.
Neste mesmo período teve o marco inicial da previdência social que vai introduzir a assistência médica aos trabalhadores, a partir da contribuição dos mesmos com as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) que tinha como finalidade a assistência medica aos trabalhadores e seus familiares. (AGUIAR,2015)
Para Oliveira e Teixeira (1986, p. 61-65):
O modelo de previdência que norteou os anos 30 a 45 no Brasil foi de orientação contorcionista, ao contrário do modelo abrangente que dominou o período anterior (1923-1930). Para os autores, um dos determinantes para a diminuição dos gastos foi, sem dúvida, o efeito produzido pelo rápido crescimento da massa de trabalhadores inseridos. A previdência preocupou-se mais efetivamente com a acumulação de reservas financeiras do que com a ampla prestação de serviços. A legislação do período, que se inicia em 30, procurou demarcar a diferença entre “previdência” e “assistência social”, que antes não havia. Foram definidos limites orçamentários máximos para as despesas com “assistência médico-hospitalar e farmacêutica. (OLIVEIRA E TEIXEIRA, 1986: 61-65) 
No governo de Getúlio Vargas foram criadas leis trabalhistas que estabeleciam uma relação entre capital e trabalho e ao mesmo tempo garantiam direitos sociais aos trabalhadores. O crescimento repentino da indústria aconteceu devido as condições precárias de trabalho, aumentando assim as riquezas como também os problemas de saúde que apareciam nos trabalhadores, piorando a qualidade de vida da população. Por causa disso, os problemas de saúde que aconteceram em tempos passados vieram a tona nesse período e se juntou a outros que faziam parte da época relacionados a inserção do trabalho nas industrias, como por exemplo os acidentes de trabalho, doenças profissionais, estresses, desnutrição, entre outros. (AGUIAR, 2015)
As alterações que ocorreram na sociedade brasileira em 1930 têm a ver com o processo de industrialização ocorrido, a redefinição do papel que o Estado teve, o surgimento das políticas sociais e outras respostas dadas às reivindicações dos trabalhadores. A Política Nacional de Saúde que começou a surgir no mesmo ano, só foi realmente oficializada no período de 1945 – 1950. Bem no final dos anos 40, através do Plano Salte, de 1948 que envolvia áreas da saúde, alimentação, transporte e energia, e ela foi colocada como uma das finalidades principais. (BRAVO,2007)
Na área da saúde durante o período de domínio de vinte anos do regime militar do regime militar houve a introdução de outro tipo de sistema, caracterizado pelo domínio financeiro das instituições previdenciárias e por uma burocracia técnica onde se dava prioridade a mercantilização da saúde. Em 1966 foi estabelecida a centralização dos IAPs, através da criação do INPS (Instituto Nacional de Previdência e Assistência Social) responsável pelos benefícios previdenciários e pela assistência médica a quem contribuía e a seus familiares.
Alguns direitos só foram conquistados pela classe trabalhadora através de muita luta e com a intervenção do Estado. No século XX, essa interferência do Estado vai ter um aprofundamento, com a elaboração de políticas para o setor da saúde e o surgimento de várias propostas. (BRAVO, 2005)
Ainda neste mesmo século XX as políticas de saúde foram ganhando forças para assim garantir os direitos que tanto foram reivindicados pela população, mesmo vendo que cada vez que a saúde melhorava um pouco e se atualizava, mais havia desigualdades e revoltas por parte da população da época. (BRAVO,2007)
Sabe-se que a economia brasileira entrou em declínio, tornando-se assim um problema estrutural e que não poderia ser solucionado com a adoção de referências do Neoliberalismo, mas é importante refletir sobre como essa crise pode ser superada, começando pela forma que é apropriada as novas formas de governo. (SILVA, 2014)
2.3. A SAÚDE NO PERIODO DA DITADURA MILITAR.
O período da ditadura militar, entre os anos de 1964/1974, foi um período distinto, onde predominava o sistema de repressão-assistência, ampliando a política assistencial, burocratizando e modernizando-a com o intuito de aumentar o poder sobre a sociedade. (BRAVO, 2007)
O período da ditadura militar (1964-1985) foi para a sociedade brasileira a afirmação de um novo desenvolvimento econômico-social e político, um novo estilo de vida que se formou no país. Os grandes problemas que existiam em relação a estrutura não foram resolvidos, mas sim, ficando mais profundos, tornando-se maiores e com uma grande proporção. (BRAVO, 2005)
Diante da questão social nesse período de 1964/1974, o Estado usou para a sua intervenção a repressão e ao mesmo tempo a assistência, com o intuito de aumentar o poder que tinha sobre a sociedade, “atenuar” as tensões sociais sofridas e conseguir a lealdade das pessoas em relação ao regime, para servir também com uma forma de acumular o capital. (BRAVO,2005)
Até o ano de 1964 à assistência médica era feita pelos hospitais, ambulatórios e consultórios médicos. Com isso, o INPS passou a utilizar bastante os serviços de saúde, pois percebia uma melhora mesmo não sendo utilizado por toda a população ainda, somente para quem contribuía para tal. (BRAVO,2005)
Nesta época a política de saúde tinha um caráter nacional e organizava-se em dois setores: saúde pública e medicina previdenciária. O setor da saúde pública só foi predominante até a década de 60 e teve como objetivo as condições sanitárias para a população. Já a medicina previdenciária só veio superar a saúde pública em 1966. (BRAVO,2005)
A medicina previdenciária, que foi citada anteriormente, surgiu através da criação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) e buscou estender para um número maior de assalariados os seus benefícios como uma forma de adiantar as reivindicações dessa categoria. Segundo Oliveira e Teixeira (1986, p. 61-65), um dos fatores para a diminuição de gastos na época foi o rápido crescimento que aconteceu com os trabalhadores inseridos no programa. A previdência preocupou-se de fato com a acumulação de reservas financeiras e não com a própria prestação de serviços.
Segundo Teixeira (Oliveira e Teixeira, 1986: 207) foi implantado no país, nesse ambiente, uma ampliação da cobertura da previdência de forma a incluir quase toda a população urbana, os trabalhadores rurais, empregadas domesticas e trabalhadores autônomos; dominava a medicina curativa, individual, assistencialista e especializada; com interferência do Estado na previdência, desenvolvia um sistema de organização da medicina voltada para obter lucros para o setor da saúde; Organização da prática médica em padrões compatíveis com a expansão do capitalismo no Brasil. (BRAVO, 2005)
Segundo a autora citada anteriormente a política nacional de saúde sofreu uma grande pressão entre a ampliação dos serviços, disponibilidade de recursos financeiros e a emergência do movimento sanitário. Todas as reformas realizadasna estrutura da organização não foram suficientes para reverter o foco na política de saúde, caracterizada pelo domínio da Previdência Social, através de ações curativas, comandadas pelo setor privado.
No final dos anos 1970, a saúde estava em crise por conta do alto custo da assistência que se tornava pouco dominante incompatível com a demanda em virtude do baixo arrecadamento em tempos de crise e desvios dos poucos recursos oferecidos. E a consequência dessa crise não podia ser outra: um caos nos serviços públicos de saúde, um sucateamento e uma insuficiência para a demanda que existia. (MENDES,1996)
Como os problemas na saúde só se agravavam cada vez mais e o Ministério de Saúde não estava sendo favorável a tudo com sua resolução lenta, o clima de insatisfação e revolta por parte da sociedade só crescia e ficava maior surgindo assim os movimentos sociais em busca sempre de respostas e melhorias. Esses movimentos mostram a falta de eficiência das estruturas de saúde pública e previdenciária, lutavam por melhores condições de vida principalmente para a população que era pouco favorecida. (MENDES,1996)
Em 1975 essa crise foi debatida na V Conferência Nacional de Saúde, onde foram elaboradas várias questões como a má distribuição e falta de uma coordenação que olhasse para os problemas existentes e controlassem os desafios propostos. Sendo assim, foi apresentado pelo Governo Federal uma nova proposta para enfim uma melhor qualidade ao serviço de saúde: o SUS (Sistema Único de Saúde, através da Lei 6.222, que definia as atribuições dos vários ministérios envolvidos. (MENDES, 1996)
2.4. CONSTITUIÇÃO, UMA RESPOSTA DE DIREITO.
Na década de 1980, a população brasileira vivia em um processo de democratização política, tendo superado o regime da ditadura militar em 1964. Nesse mesmo período, experimentou também uma crise bastante longa e profunda, que existe até os dias atuais. Houveram também muitas decepções no período de transição democrática, em 1988, onde a população não teve nenhum tipo de benefício com isto. (BRAVO, 2005)
A situação da saúde nesta época ficou crítica e contou com a ajuda de novos sujeitos, para então discutir as condições de vida da população e das propostas que foram apresentadas para este setor, contribuindo assim para um debate que ultrapassou a sociedade civil. A saúde neste período assumiu uma dimensão política, ficando diretamente vinculada a democracia. (BRAVO, 2005)
Diante de toda essa situação, ainda seguindo o pensamento de Bravo (2005), a promulgação da Constituição de 1988, representou uma certeza de que os direitos sociais iam se estender e se afirmar diante dos agravos das crises e das demandas para enfrentar os grandes índices de desigualdade social. A Constituição estabeleceu avanços que procurou corrigir as injustiças sociais que insistiam em existir e que se acumulavam.
Já no final da década de 1980, havia algumas dúvidas e incertezas com relação a execução do Projeto de Reforma Sanitária, dando um destaque a fragilidade das medidas que seriam para reformar, a ineficiência do setor público, as tensões existentes com os profissionais de saúde. (BRAVO, 2005)
A Lei 6.229/75 tem como objetivo a regulamentação do Sistema Nacional de Saúde, mas na verdade na época não existia um sistema fixo a ser seguido. As ações que envolviam a saúde eram desenvolvidas de maneira separada e sem nenhum tipo de associação. Em seu modelo campanhista, ela era considerada um direito de todos e o modelo medico-centrado era apenas para os trabalhadores que contribuíram para o Sistema de Previdência Social.
Os anos 1990 foram marcados por mudanças de ajustes neoliberais e voltados para as leis de trabalho brasileira. Com isso, a Seguridade Social existente na época foi se desfazendo e passou a ser previdência. A previdência é estabelecida de acordo com o seguro de trabalho. (PAIM, 2017)
Segundo afirma Viana (2011, p.6) a saúde se via como algo privado e atrelado ao mercado, sendo totalmente contrário ao Projeto de Reforma Sanitária, que foi garantido graças a Constituição. Esse projeto privatista imposto pelo neoliberalismo visava a redução dos gastos referente à saúde, tendo a oferta como defesa; o desligamento de todas as responsabilidades impostas ao poder central. Graças a esse afastamento e transformação, o Estado deixa de ser o responsável por promover todos os aspectos da seguridade social e começa a tornar os próprios trabalhadores responsáveis por administrar um sistema que seria moldado de acordo com as exigências do mercado.
As políticas de saúde sofrem as consequências de sua realização através da execução de três princípios que orientam o neoliberalismo: a descentralização, privatização e focalização. A privatização que subistitui o público pelo privado; diminuição da oferta na qualidade dos serviços. Aos poucos a qualidade dos serviços públicos foi enfraquecendo com a força que tinha a privatização dos recursos, ocasionando assim a compra e venda dos serviços da classe trabalhadora, como podem ser citados, a compra de planos de saúde, planos de previdência privada e escolas particulares. Os três princípios do neoliberalismo andam interligados, pois a junção dos três tem o mesmo objetivo citado anteriormente: a substituição do poder público pelo poder privado, comandado pelo Estado. Com isso, a política de saúde no Brasil acabou regredindo, pelo fato de o Estado adotar o projeto neoliberal.(PAIM,2017)
O neoliberalismo foi o grande autor de várias conseqüências negativas para o Brasil, tais como a redução dos direitos sociais e de trabalho, desemprego, falta de oportunidades de empregos; fragmentação da previdência; sucateamento da saúde e da educação. (BRAVO, 2007, p.14)
Já a política de saúde, que tinha uma ligação com o mercantilismo, foi totalmente desligada daquilo que foi construído na década de 80. (PAIM, 2017)
Essa quebra do que era imposto na realidade e no individualismo aconteceram graças ao projeto privatista, que era contra ao que estava imposto na Constituição Federal. (PAIM, 2017)
A partir da segunda metade da década de 90 aconteceram novas discussões a respeito da reforma do Estado, já que estavam havendo gastos e desgastes, ocasionando inúmeras crises. O que estava em pauta para ser mudado era o atendimento realizado com base nas necessidades da população; ele deveria ser universal (de todos). (PAIM, 2017)
Dentro do contexto do governo Lula, mais especificamente no Programa de Saúde da Família,pode ser identificado uma contradição em relação a universalidade estabelecida pela Constituição Federal. (Nela contém o dever que o Estado tem de proporcionar serviços relacionados ao bem-estar coletivo – habitação, saúde, educação e etc.) (PAIM,2017)
A focalização existente na política de saúde tem relação com a demanda da população e com a escassez de recursos para dar conta das exigências da mesma, obrigando o Estado a dar prioridade à classe mais pobre. Vale ressaltar ainda que a falta de financiamento é mais seria que tudo e tem vínculo com a necessidade de reduzir gastos para assim ter recursos e quitar a dívida externa. Isso é o que determina a manutenção da política focal, precariedade e a terceirização de recursos humanos. (BRAVO,2007,p.19)
Pode-se perceber com tudo isso mencionado, que a política de saúde teve várias conquistas, graças aos reações e movimentos populares e sociais, ocorridos na década de 80. O SUS cada vez mais está perdendo a sua identidade para a lógica do neoliberalismo, já que as contrarreformas ocorridas na década de 1990 continuam bem contemporâneas e atingem com bastante força o seu princípio de universalidade. Em virtude do neoliberalismo e as contrarreformas, o sistema deixa de ser para todos e passa a ser privado, em um processo de “universalização excludente. ” (PAIM,2017)
Essa mudança do público para o privado ocorreu devido aos recursos utilizados, que são insuficientes para atender a todas as áreas da população. O Estado acaba dando destaque apenas para uma área da sociedade, no caso, a mais fragilizada, indo contra os princípiosda universalidade, que deveria agir sem nenhum tipo de restrição e distinção. (PAIM,2017)
A importância atual do setor privado é bem mais visualizada através do gasto em saúde do pais. De acordo com estimativas da OPS em 2004 (OPS,2008) o gasto total em saúde no Brasil corresponde a 7,9% do PIB; o gasto privado correspondia a 51,9% do total e o gasto direto das famílias representava 64% do gasto privado. Embora este esteja concentrado nas famílias mais ricas, as mais pobres não deixam de gastar diretamente com saúde, especialmente com medicamentos. (BRAVO,2012. p. 35)
A Política de Saúde envolve tudo o que está relacionado a saúde. Como por exemplo, a natureza, estrutura, o tipo de relação existente, as distribuições das suas lutas. Ela contém um conjunto de princípios, propósitos, orientações, planos, programas e projetos, e decisões que são tomadas sempre voltada para a mesma. Essa é uma das formas que o Estado tem de intervir sobre ela e sobre a sua organização.
A Política de Saúde é também uma ação ou omissão do Estado, enquanto resposta social, diante dos problemas de saúde e seus determinantes, bem como da produção de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade. No Estudo das Políticas de Saúde são examinadas conjunturas nos aspectos: Econômicos, Políticos e Culturais. (PAIM, 2002)
O Estado passou a contribuir e intervir de fato na saúde da época ao longo desse período ,para chegar até aqui, ocorreram várias conquistas por parte do Estado, sempre buscando a melhoria da saúde de toda a população. Houve também uma manutenção na ordem do capital e uma mediação entre as classes sociais, pois na época haviam muitas divergências pelo fato de a maioria da população achar injusto só os ricos da época terem acesso a uma saúde digna e de qualidade e com os poucos médicos que exerciam a profissão, sendo que a saúde sempre foi universal e para todos. (BRAVO, 2007)
A Saúde é definida pela Constituição Federal de 1988, no artigo 196 como: 
Um direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visam a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário as ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.’ (ARTIGO 196, SEÇÂO II DA SAÙDE. CONSTITUIÇÂO FEDERAL); conjunturas nos aspectos: Econômicos, Políticos e Culturais. (PAIM, 2002) 
O termo Reforma Sanitária foi utilizado para referenciar um conjunto de ideias que se tinha em relação à algumas mudanças que seriam necessárias na área da saúde. Esse conceito se deu também através da 8ª Conferência Nacional de Saúde (a conferência de saúde acontecia com bastante frequência em prol das melhorias no âmbito da saúde, sempre contanto com a participação popular) e essas mudanças não atingiram somente o sistema, mas todo o setor da saúde, onde o intuito era melhorar as condições de vida de toda a população. (PAIM,2002) 
Enquanto as idéias do Movimento de Reforma Sanitária estavam sendo aprovadas e discutidas, havia um processo para universalizar (tornar igual para todos) o direito a saúde pública e de qualidade. De inicio ela não foi muito aceita, mas a sociedade reivindicou e após um periodo o Estado teve que adotá-la. Pode-se considerar que essa foi uma abertura para discutir o SUS. (PAIM,2002)
Na década de 80, a população brasileira vivia um processo de democratização política, após a superação do regime militar em 1964. Nesse mesmo período, experimentou também uma crise bastante longa e profunda, que existe até os dias atuais. Houve também muitas decepções no período de transição democrática, em 1988, onde a população não teve nenhum tipo de benefício com isto. (BRAVO, 2005)
A situação da saúde nesta época ficou crítica e contou com a ajuda de novos sujeitos, para então discutir as condições de vida da população e das propostas que foram apresentadas para este setor, contribuindo para um debate que ultrapassou a sociedade civil. A saúde neste período assumiu uma dimensão política, ficando diretamente vinculada a democracia. (BRAVO, 2005)
Diante de toda essa situação, ainda seguindo o pensamento de Bravo (2005), a promulgação da Constituição de 1988, representou uma certeza de que os direitos sociais iam se estender e se afirmar diante das graves crises e das demandas para enfrentar os grandes índices de desigualdade social. A Constituição estabeleceu avanços que procuravam corrigir as injustiças sociais que insistiam em existir e que se acumulavam.
Uma das primeiras e principais metas a serem implantadas foi a politização da saúde. Ela tinha o objetivo de investigar o nível de consciência sanitária, alcançar uma visão necessária para incluir suas demandas no governo e garantir o apoio da parte política para que podessem introduzir as mudanças que fossem necessárias. (BRAVO, 2005)
O Projeto de Reforma Sanitária tem como uma de suas propostas o SUS (Sistema Único de Saúde) e foi resultado de lutas e mobilizações de alguns profissionais de saúde. A sua preocupação principal é que o Estado atue em função da sociedade. (BRAVO, 2005)
O SUS, quando foi criado estava baseado na formulação de um modelo de saúde voltado para as necessidades da população, procurando resgatar o compromisso do estado para com o bem-estar social.
Segundo a Lei 8080/ 90, o SUS é uma referência para muitos países, porém contraditória, enquanto nela assegura o direito segundo previsto na constituição, na pratica ainda não garante à população a totalidade desses direitos. Fazendo-se necessário a participação social que é fundamental para melhorar o SUS, além de ser imprescindível para a consolidação de um Estado democrático, transparente e participativo de direito.
Vale ressaltar que durante este período de transformações e mudanças, a vida dos indivíduos foi diretamente afetada, principalmente a do proletariado, onde houve elevações do indicie de desemprego, cortes dos direitos e perda de vínculos empregatícios, redução de salários e fragmentação das políticas sociais, frutos de lutas e mobilizações anteriores. Com isso, aumentaram as explorações justificadas pelas novas formas de se produzir, causando assim um enfraquecimento por parte da classe trabalhadora. (SILVA,2014)
Diante de toda a situação, houve um processo de redemocratização do país, durante a década de 1990, como medidas para conter a crise econômica, o Estado teve que assumir uma postura totalmente liberal com algumas privatizações, redução de gastos com os direitos sociais. (SILVA,2014)
Para Bravo (2007), por fim, a Política Nacional de Saúde enfrentou uma permanente tensão entre a ampliação dos serviços, disponibilidade dos recursos financeiros, interesses vindos das conexões burocráticas.
Nos anos 1990, os direitos sociais que foram conquistados começaram a se normatizar e a política de saúde se contrapondo, não encontrou espaço para efetuar as suas conquistas que demoraram bastante tempo para alcançar.
Tudo isso porque o Estado estava passando por um período de contrarreforma, influenciado pela política de ajuste neoliberal e que, de acordo com Behring (2008), refere-se a um processo de articulação macroeconômica, usado para deixar a garantia das políticas sociais desorganizadas gerando um avanço de contrarreforma pelo capital.
As autoras Behring e Boschetti (2007) trazem uma discussão em relação ao Brasil após os anos de 1990, mostrando a força das reformas neoliberais executadas pelo Plano Diretor da Reforma do Estado. Elas ressaltam a libertação tida pelo Brasil no período da reforma brasileira, graças à necessidade do país em atrair o capital, reduzir as dívidas internas e externas, adquirindo preços mais baixos para os consumidores e atingindo a produção econômica das empresas.
Já com relação ás políticas sociais, um caminho tomado foi a sua privatização, o incentivo ao apoio do terceiro setor através das ONGs, má qualidade dos serviços públicos e a não universalidades dos direitos. Os fundos públicos trouxeram uma disputa entre trabalhadores e os capitalistas, em busca dos interesses, do crescimentono número de Conselhos, da centralização dos recursos, do gasto exagerado com juros, da continuação do sistema do autoritarismo no Estado, do patrimonialismo, do clientelismo. (BEHRING E BOSCHETTI, 2007)
Com as conquistas adquiridas pela saúde pública ao longo dos anos, desde o surgimento das primeiras epidemias até os dias atuais (primeira década do século XX), houve uma queda no modelo de organização dos serviços de saúde. O campo da saúde pública estava em processo de redefinir os rumos que iriam ser tomados e de inverter as prioridades existentes, dando destaque a educação sanitária e o combate as endemias e epidemias rurais. As reformas ocorridas em prol do movimento sanitário do ano de 1917 foi um pontapé inicial para a mudança. (GONÇALVES, 1994)
A política de saúde dos anos 1930 e 1980 foi marcada por uma longa trajetória que tinha de um lado a saúde pública, controlada pelas doenças abrangentes da época, e de outro lado tinha a assistência médica previdenciária, que tinha um foco nos trabalhadores rurais. Esse período dos anos 1980 teve como destaque o afastamento de uma parte da população em relação aos seus direitos e gastos, o pouco acesso da população ao modelo em destaque e um realce no setor privado na parte de prestação de serviços, comandado pelo Estado. (MACHADO, 2017)
Vale ressaltar que o Brasil, nos anos 1980 foi o único país capitalista da América Latina que introduziu um sistema de saúde universal, onde pode reunir a Previdência Social, Saúde e Assistência Social. Os direitos adquiridos pela Constituição Federal e o processo de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) proporcionaram certos avanços nas décadas seguintes em relação a participação social, mudanças no modelo de atenção, expansão do acesso aos serviços públicos e melhoria em relação aos indicadores dos níveis de saúde. (MACHADO,2017)
O ano de 1989 foi marcado pelo governo de Fernando Collor de Mello, onde os salários da população diminuíram e confiscaram as poupanças da mesma. Esses fatos tiveram ligação com as determinações de ajustes dos países dignos de realizar esse tipo de ação, seguindo assim um modelo de propostas neoliberais do Consenso de Washington. Em seu primeiro ano de governo foram introduzidas algumas mudanças nas áreas econômicas e institucionais. Nesse mesmo contexto houve muitas discussões, e uma delas esteva ligada a leis específicas para cada área da Seguridade Social. A aprovação da Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8080/1990) ocorreu com alguns impedimentos, revelando assim uma disputa entre alguns reformistas e o governo. (MACHADO, 2017)
No início do ano 1990, os recursos da Seguridade Social foram comprometidos pelos atrasos dos repasses em um momento de alta inflação (superior a 1000% ao ano). Esse fato teve como consequências cortes pequenos nas políticas de saúde e de assistência, preservando os níveis de recursos para a previdência social. (MACHADO, 2017)
Os anos seguintes foram marcados pelo governo de Itamar Franco (1993 e 1994), onde o debate sobre a Seguridade Social foi retomado, sob a fiscalização dos compromissos assumidos em 1988. Em 1993, houve uma mudança na folha de salários, onde ela passou a ter vinculo apenas com a Previdência Social, ou seja, o salário seria de acordo com as condições da Previdência. Teve destaque também nesse período a oficialização do Programa de Saúde da Família (PSF), onde buscava-se um modelo que priorizasse essas ações de proteção e promoção à saúde. Contudo, esses avanços na área da saúde tiveram uma pausa em relação as crises ocorridas na época. (MACHADO, 2017)
Os resultados da estabilização econômica nos primeiros meses do Plano Real tiveram como consequência, no ano de 1994, a eleição do Presidente Fernando Henrique Cardoso. Esse período foi marcado pelo destaque no estabelecimento monetário, privatização de empresas estatais, continuidade de estratégias de abertura comercial e aceitação as regras do comércio internacional. (MACHADO, 2017)
Na Assistência Social teve destaque nesse período o programa de Comunidade Solidária, que apostava na articulação de programas sociais com foco na participação da sociedade civil. O Benefício de Prestação Continuada (BPC) começou a ser implementado em 1996, com o objetivo em contribuir com os direitos dos idosos e pessoas com deficiência que tinham baixa renda. (MACHADO, 2017)
A saúde passou a expressar disputas entre a Reforma do Estado e a Reforma Sanitária. A primeira foi conduzida pelo Governo Federal e apoiada por forças conservadoras e liberais, no Congresso Nacional e na Sociedade. Já a segunda foi representada por atores setoriais, gestores e técnicos do Sistema Único de Saúde (SUS). (MACHADO, 2017)
Luiz Inácio Lula da Silva (LULA), em 2002, se comprometeu a assegurar as condições para a manutenção da estabilidade monetária que havia sido alcançada depois do Plano Real. O foco na estabilidade representou um elemento de continuidade em relação ao governo anterior. (MACHADO, 2017)
Ao longo do governo Lula houve muitas variações no contexto econômico e político. A Previdência Social foi objeto de reformas incrementais que, entre 2003 e 2004 atingiram o regime dos servidores públicos, impondo maiores exigências para aposentadorias integrais. Na saúde foram adotados três programas: Brasil Sorridente, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e Farmácia Popular. Os dois primeiros partiram de iniciativas prévias, e o terceiro introduziu ao Sistema Único de Saúde (SUS) o pagamento por medicamentos adquiridos e farmácias privadas. (MACHADO, 2017)
Enfim, o governo Lula expressou esforços para mudar o modelo de desenvolvimento, tendo as políticas trabalhistas e sociais contribuído de forma expressiva para a redução da pobreza, desigualdades de rendas. No final de 2010, Lula deixou o governo com alta aprovação nacional e reconhecimento internacional, elegendo sua sucessora Dilma Rousseff. (MACHADO, 2017)
No governo de Dilma, a Previdência e as reformas foram instituídas, destacando as medidas de contenção de despesas. A política de saúde foi marcada por continuidades em algumas áreas e pela adoção de programas específicos. Em 2015, sob a intensificação da crise política, novos acontecimentos repercutiram sobre a saúde. (MACHADO, 2017)
Por fim, o Brasil estabelece de forma clara as tensões que existem na construção de um sistema de saúde universal em um país capitalista periférico que prevalece a desigualdade social. Com isso, é caracterizada uma situação contraditória, de convivência de um sistema público de dimensões expressivas, baseado no sentido da universalidade, com mercados privados dinâmicos e em ascensão, que disputam os recursos do Estado e das famílias, defraudam a possibilidade de consolidação de um sistema de saúde de fato único e igualitário, reiteram a estratificação e as desigualdades sociais. Diante do legado histórico-estrutural do sistema de proteção social, da persistência de fragilidades institucionais e do fortalecimento de ideias neoconservadoras e neoliberais, em um momento de instabilidade econômica e política, com ameaças à democracia brasileira com riscos de retrocessos nas conquistas que haviam sido alcançadas na área social e na saúde no período pós-constitucional. (MACHADO, 2017)
3.CONSTITUIÇÃO E A SAÚDE.
A saúde no Brasil teve todo um marco histórico para chegar a ser não contributiva e universal, através de lutas e organizações que buscaram a reforma sanitária, e a partir da constituição de 1988 esse direito foi assegurado.
Bravo ressalta que, “um aspecto importante nesse período, foi o processo constituinte e a promulgação da constituição de 1988, que representou, no plano jurídico, a promessa de afirmação e extensão dos direitos sociais em nosso pais frente à grave crise e às demandas de enfrentamento dos enormes índices de desigualdade social”.
Ainda Bravo, A constituição Federal introduziu avanços que buscaram corrigir as históricas injustiçadas sociais, incapazes de universalizar direitos, em função da longa tradição de privatizar a coisa pública. “Dentre os seus avançosassegura a inscrição de um sistema de Seguridade social e amplia o modelo hegemônico de democracia”. Quando se fala da criação do SUS, sabe-se que houve lutas e conquistas sofridas, e através da constituição de 1988 no art. 196 começamos uma nova etapa da saúde no Brasil, onde anterior a constituição existia uma restrição ao acesso e pós constituição se conquistou um direito para todos e um dever do Estado.
Segundo Vasconcelos (2012), existe um sistema único de saúde que é universal, mas o sistema não comporta a necessidade da demanda, ocasionando enormes filas até para o atendimento ambulatorial, a seguir transcrito:
Na realidade, como veremos adiante, o usuário, em face das inúmeras dificuldades encontradas no acesso as unidades de menor complexidade, preferem buscar as emergências. É a própria coordenadora regional do MS que afirma “a emergência é o setor por onde chega à população, pois ela sabe que indo para lá vai encontrar alguém para resolver o seu problema. Ao rejeitar a emergência rejeitamos o paciente” (CREMERJ JORNAL, p.6, 1998).
A lei 8080 e a 8142 que dispõe a participação popular da comunidade no SUS, apesar de marco ao avanço da seguridade no Brasil, não tem uma efetivação como na teoria, quando se fala da funcionalidade do SUS, tem-se a garantia do direito à saúde, através da promoção, proteção e recuperação, baseando-se no princípio da universalidade, equidade e integralidade. No entanto na contemporaneidade esses princípios estão longe de serem efetivados.
3.1. SERVIÇO SOCIAL E A REFORMA SANITARIA.
O Serviço Social no Brasil nas unidades de saúde teve início em 1945, com a criação do Hospital das Clínicas de São Paulo. O lugar do Serviço Social na área da saúde é de conhecimentos multidisciplinares, plurais, de práticas cooperativas, complementares e interdisciplinares. O campo de atuação dos aspetos sociais tem um rico potencial na saúde. Permitindo compor uma visão integral do sujeito que adoece juntamente às demais áreas profissionais, favorecendo a compreensão das implicações socioeconômicas e culturais da saúde, fator relevante para a humanização e qualificação da assistência. (OLIVEIRA, 2008). 
O Serviço Social como campo de atuação da Saúde vem contribuir para efetivação 
Exigências e necessidades de aprofundamento do capitalismo no Brasil e às mudanças que ocorreram no panorama internacional (…) nesta das propostas do SUS, sobretudo, no que se refere à prática educativa voltada para a consecução da Saúde Pública no Brasil. É no marco dessas transformações históricas que a influência norte-americana ganha espaço acerca da profissão, que tão logo é substituída pela europeia, marcando de forma produtiva a conjuntura que precede a década anterior. Nessa perspectiva, Bravo e Matos (2006) revela que esta influência “situa - se no Congresso Interamericano de Serviço Social realizado e m 1941, e m Atlântico City (EUA) ” (BRAVO & MATOS, 2006, p. 198). 
A expansão do Serviço Social no país, ocorre partir de 1945, relacionada comas década, a ação profissional na saúde também se amplia, transformando-se no setor que mais vem absorvendo os assistentes sociais (BRAVO & MATOS ,200 6, p. 1 9 8). 
O termo “Reforma Sanitária” foi usado pela primeira vez no país em função da reforma sanitária italiana. A expressão ficou conhecida ao ser utilizado nos debates prévios à 8ª Conferência Nacional de Saúde para se referir ao conjunto de ideias que setinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde. Essas mudanças não abarcavam apenas o sistema, mas todo o setor saúde, introduzindo uma nova ideia na qual o resultado final era entendido como a melhoria das condições de vida da população. No início das articulações, o movimento pela reforma sanitária não tinha uma denominação específica. Era um conjunto de pessoas com ideias comuns para o campo da saúde. Em uma reunião na Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) em Brasília, esse grupo de pessoas, entre os quais estava Sergio Arouca, foi chamado de forma pejorativa de “partido sanitário”. Naquela época havia um acúmulo significativo de conhecimento sobre a questão da saúde, buscando-se novos caminhos para sua compreensão. Já não se condenavam mais os fatos sociais a serem externos ao processo, saúde - doença, mas, reconhecendo a especifica deste, passava-se a concebê-lo também como parte integrante do social. Da mesma forma, começam a ser desveladas as dimensões sociais, políticas e econômicas da prática médica e das medidas na área da saúde. Em uma, retira- se a saúde da esfera estritamente técnica e rompe-se a dicotomia prevenção- cura na construção desse novo objeto de estudo, a medicina social, na sua referência à realidade brasileira. (COHN,1989). 
Ao tomar- se como marco significativo a produção de conhecimento nesse período reconhece-se o papel importante que a universidade brasil ira desempenhou na conjuntura política autoritária de então. Mais do que isso, registre–se o paradoxo desse conhecimento de natureza progressista gerado no seio das escolas médicas. Não é de subestimar–se a aspereza do confronto de ideias com o pensar estabelecido sobre a saúde e do embate com os setores dominantes nessas instituições. Definitivamente, no interior das escolas médicas os departamentos de Medicina Social e /ou preventiva nasceram condenados à marginalidade e ao ostracismo. As reformas realizadas na estrutura organizacional não conseguiram rever ter a ênfase da política de saúde, caracterizada pela predominância da participação da Previdência Social, através de ações curativas, comandadas pelo setor privado. O Ministério da Saúde, entretanto, retomou as medidas de saúde pública, que, embora de forma limitada, aumentaram as contradições no Sistema Nacional de Saúde. Ainda segundo Bravo (2006), a partir dos anos 80, concomitantemente ao processo de democratização política, a saúde contou com a participação de novos sujeitos sociais na discussão das condições de vida da população brasileira e das propostas governamentais apresentadas para o setor, contribuindo para um amplo debate que permeou a sociedade civil. 
A saúde deixou de ser interesse apenas dos técnicos para assumir uma dimensão política, estando estreitamente vinculada à democracia. Alguns personagens foram marcantes nessa empreitada, como é o caso dos profissionais de saúde. Estes defenderam questões mais gerais como a melhoria da situação da saúde e o fortalecimento do setor público. Assim como o movimento sanitário e os partidos políticos de oposição. As principais propostas debatidas por esses sujeitos coletivos foram a universalização do acesso, a concepção de saúde com direito social e dever Estado, a reestruturação do setor através da estratégia do Sistema Unificado de Saúde, buscando reorganizar a visão em torno da saúde individual e coletiva, assim como a descentralização do processo decisório para as esferas estadual e municipal, o financiamento efetivo e a democratização do poder local através de novos mecanismos de gestão, que viriam a ser o Conselhos de Saúde. (BRAVO,2006).
4.O DESAFIO ENTRE A TEORIA E O TÉCNICO-OPERATIVO.
4.1. A RELAÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL NA SAÚDE E AS LEGISLAÇÕES QUE NORTEIAM SUA ATUAÇÃO.
A área da saúde se contrapõe ao contexto socioeconômico que o Brasil enfrenta, marcado pela reestruturação do capitalismo e por suas propostas de ajustamento dispostos no neoliberalismo, onde se resulta na diminuição do investimento, em como a redução das responsabilidades do Estado. 
As políticas públicas são uma das formas, acionadas para o seu enfrentamento por distintos segmentos da sociedade civil, que tem programas de atenção a pobreza, como as corporações empresariais as organizações não-governamentais, além de outras formas de organização das próprias classes subalternas para fazer frente aos níveis crescentes de exclusão social a que se encontram submetidas. (Iamamoto 2001 pág. 63)
E nesse contexto que o serviço social atua, na mediação interpretadas como estranha ao universo profissional, consideradocomo prestador de serviço vinculado a proteção social liberal sem contextualização, e, portador de relativa autonomia.
O assistente social é posto na divisão técnica do trabalho na sociedade capitalista, atua como mediadora entre classes sociais e Estado, visto que enfraquece a intervenção de um caráter político, pois, reestabelece o limite da intervenção, bem como o estatuto das suas técnicas. Como afirma Guerra2017:
O Estado capitalista implanta e implementa as políticas sociais, no enfrentamento das expressões da chamada questão social, que os Assistentes sociais –trabalhadores assalariados-Serão os responsáveis por facilitar ou não o acesso da população aos serviços sociais (tendo em vista manter a força de trabalho apta para a produção e reprodução do sistema.(Guerra2017)
Segundo Bravo 2017, a definição sobre o que e como fazer tem que ser articulada ao pôr que fazer (significado social do profissional e sua funcionalidade ou não ao padrão dominante), ao para que fazer (indicando as finalidades/teleologia do sujeito profissional) e ao com o que fazer (com que meios, recursos e através de que mediações ou sistemas de mediações).
Ainda Bravo,fala que nem sempre nos perguntamos sobre as implicações éticas e politicas de tais respostas,nem sobre o espaço de autonomia que nos reserva este mesmo cotidiano,menos ainda sobre as novas perspectiva que nos são dadas ao acionarmos a dimensão investigativa,pois o que nos chega como demanda é a solução(ainda que restrita,parcial,temporaria,pontual e fraguimentaria)da problematica apresentada ,tratada como objeto de intervenção,e não o conteudo ,a qualidade ,as implicações éticas e politicas e / ou a possibilidade das respostas profissionais.
Diante dos interesses antagônicos em relação à consolidação do SUS a inserção do Assistente Social na Saúde também é contraditória e apresenta diferentes demandas para atuação deste profissional. Segundo Iamamoto (2008) a organização social capitalista insere diversas armadilhas no cotidiano profissional que devem ser objetos de atenção. E é com essa perspectiva que o Assistente Social deve enxergar as contradições postas no seu cotidiano profissional. 
Segundo o documento Parâmetros para Atuação de Assistentes Sociais na Saúde (2010) os profissionais são direcionados pelo projeto privatista a trabalharem “a seleção socioeconômica dos usuários, atuação psicossocial por meio de aconselhamento, ação fiscalizatória aos usuários dos planos de saúde, assistencialismo por meio da ideologia do favor e predomínio de práticas individuais”, e em contrapartida, o projeto de Reforma Sanitária apresenta como principais demandas do serviço social na saúde questões como: “democratização do acesso às unidades e aos serviços de saúde; estratégias de aproximação das unidades de saúde com a realidade; ênfase nas abordagens grupais; acesso democrático às informações e estímulo à participação popular” (CFESS, 2010, p. 26).
 No que concerne o posicionamento do Serviço Social diante das demandas expostas, sabe-se que há uma estreita relação entre o Projeto Ético-Político profissional e o de Reforma Sanitária, através da afinidade entre os princípios, aportes e referências teóricas e metodológicas, além da semelhança no momento histórico em que estes Projetos são construídos, ambos no processo de redemocratização da sociedade brasileira nos anos de 1980. 
Portanto para uma atuação condizente com as orientações éticas da profissão e que realmente alcance o cerne da problemática da saúde e o fortalecimento do compromisso com a classe trabalhadora, se faz necessário ser coerente com princípios pautados pelo Projeto de Reforma Sanitária. 
Contudo, observam-se como limites da pratica profissional no campo da Saúde a forte presença da perspectiva conservadora que se manifesta na descrença da Saúde enquanto política pública universal, na necessidade da construção de um saber específico e fragmentado a exemplo da prática médica, na autorepresentação dos assistentes sócias enquanto sanitaristas após realizarem a formação em saúde pública, e na intervenção fenomenológica denominada Serviço Social Clínico (CFESS, 2010). 
Além disso, muitas vezes a pratica do Serviço Social somente é considerada no atendimento direto ao usuário em nível de assistência, sendo desprezados nos cargos de gestão, assessoria e planejamento. 
As novas demandas como gestão, assessoria e a pesquisa, consideradas como transversal ao trabalho profissional e explicitadas na Lei de Regulamentação da Profissão (1993) e nas Diretrizes Curriculares da ABEPSS (1996), na maioria das vezes, não são assumidas como competências ou atribuições profissionais (CFESS, 2010). 
Para uma prática profissional coerente a categoria deve levar em conta o conceito ampliado de Saúde, não mais compreendida enquanto ausência de doença, mas sim enquanto fruto das relações sociais e destas com o meio físico, social e cultural. Dessa forma, o agir profissional deve superar a perspectiva biologista e distanciar-se de praticas paramédicas e da fragmentação do conhecimento, pois o trabalho com os aspectos sociais que determinam o processo saúde-doença exige o conhecimento e visão generalistas, que trabalhem com sujeito em sua totalidade.
Segundo Bravo2009,é evidente, a importância do trabalho do Assistente Social para consolidação do SUS. A preocupação central do Serviço Social na saúde deve ser a identificação dos impasses existentes para a efetivação do projeto de reforma sanitária e do projeto ético político. Para Costa (2009), “o assistente social se insere, no interior do processo de trabalho em saúde, como agente de interação ou como um elo orgânico entre os diversos níveis do SUS e entre este e as demais politicas sociais setorias, o que nos leva a crer que o seu principal papel é assegurar a integralidade das ações”.
5. A INSTRUMENTALIDADE E O DESAFIOS ANTAGONICOS DAS DEMANDAS SOCIAIS.
Segundo Guerra, exercício profissional não se resume a dar às demandas respostas instrumentais, já que reconhecer e atendê-las em sua dimensão técnico-operativa não significa necessariamente ser funcional à manutenção da ordem burguesa. Isso acontece quando a intervenção é reduzida à sua dimensão instrumental. As expressões da questão social colocam à profissão de mandas que exigem ações profissionais que não sejam apenas imediatas, mas que estejam conectadas com projetos profissional e dimensões teórico metodológicas e com princípio ético- políticos. Dessa forma, o Serviço Social realiza a interlocução com o acervo teórico das ciências humanas para realizar uma ação profissional qualificada, mas também produz conhecimento através da pesquisa e da intervenção.
A instrumentalidade é uma propriedade e/ou capacidade que a profissão vai adquirindo na medida em que concretiza objetivos. Ela possibilita que os profissionais objetivem a sua intencionalidade em respostas profissionais. É por meio desta capacidade, adquirida no exercício profissional, que os assistentes sociais modificam, transformam, alteram as condições objetivas e subjetivas e as relações interpessoais e sociais existentes num determinado nível da realidade social: no nível do cotidiano. Ao alterarem o cotidiano profissional e o cotidiano das classes sociais que demandam a sua intervenção, modificando as condições, os meios e os instrumentos existentes, e os convertendo em condições, meios e instrumentos para o alcance dos objetivos profissionais, os assistentes sociais estão dando instrumentalidade às suas ações. Na medida em que os profissionais utilizam, criam, adequam às condições existentes, transformando-as em meios/instrumentos para a objetivação das intencionalidades, suas ações são portadoras de instrumentalidade. Deste modo, a instrumentalidade é tanto condição necessária de todo trabalho social quanto categoria constitutiva, um modo de ser, de todo trabalho. (Guerra.2017. pg.113)
Neste âmbito, o processo de trabalho é compreendido como um conjunto de atividades prático-reflexivas voltadas para o alcance de finalidades, as quais dependem da existência,da adequação e da criação dos meios e das condições objetivas e subjetivas. Os homens utilizam ou transformam os meios e as condições sob as quais o trabalho se realiza modificando-os, adaptando-os e utilizando-os em seu próprio benefício, para o alcance de suas finalidades. 
 Este processo implica, pois, em manipulação, domínio e controle de uma matéria natural que resulte na sua transformação. Este movimento de transformar a natureza é trabalho. Mas ao transformar a natureza, os homens transformam-se a si próprios. Produzem um mundo material e espiritual (a consciência, a linguagem, os hábitos, os costumes, os modos de operar, os valores morais, éticos, civilizatórios), necessários à realização da práxis. 
Se trabalho é relação homem-natureza, e práxis é o conjunto das formas de objetivação dos homens (incluindo o próprio trabalho) num e noutro os homens realizam a sua teleologia. Toda postura teleológica encerra instrumentalidade, o que possibilita ao homem manipular e modificar as coisas a fim de atribuir-lhes propriedades verdadeiramente humanas, no intuito de converterem-nas em instrumentos/meios para o alcance de suas finalidades.
 Converter os objetos naturais em coisas úteis, torná-los instrumentos é um processo teleológico, o qual necessita de um conhecimento correto das propriedades dos objetos. Nisso reside o caráter emancipatório do trabalho. Entretanto, tal conhecimento seria insuficiente se a ele não se acrescentasse a operatividade propriamente dita, a capacidade de os homens alterarem o estado atual de tais objetos (Guerra, 2000. Pg.150).
E quando o profissional do serviço social se depara com uma determinada questão social ,procura que mesmo momentaneamente modifique o contexto social no qual está inserido, e no hospital não é diferente, a grande dificuldade está na comunicação e interligação da rede de apoio pois as políticas públicas atuais não estão voltadas para a dimensão da resolução da questão social ,mas da execução das atividades vinculados a planos ,programas e projetos ,identificados como pratica social ,fazendo que resulte apenas na manutenção e reprodução das suas expressões(Iamamoto 1992 p 42).
O assistente social não é solicitado tanto pelo caráter técnico especializado de suas ações, se não pelo suas funções de cunho educador, moralizador e disciplinador, uma categoria vista como profissional da coerção e do consenso, cuja ação em um campo político, quando tem como princípio a articulação orgânica entre a dimensão interventiva e a dimensão investigativa (conjunto de conhecimento ,competência ,saberes práticos e interventivos ,habilidades e valores que se coloca no processo de desenvolvimento do ponto de vista prático-profissional.
Temos a afirmação de Freitas (2007) referente aos sujeitos com os quais o Assistente Social atua. Sujeitos esses que vivenciam um processo de fragilização causado pelo impacto do adoecimento, o que os leva à internação. Esses sujeitos têm uma trajetória de vida marcada profundamente pela discriminação, desqualificação e exclusão. Nesse sentido, cabe ao Assistente Social acolher e escuta-los, e isso significa compreender a essência da condição de estar doente, dando importância ao sujeito e não tanto a doença. 
Por fim ,a profissão não se explica por si mesma ,precisa do desenvolvimento do capitalismo que reflete nas questões sociais ,visto que o modelo adotado vem se condicionando a um exercício profissional restrito a sua autonomia treinado apenas a respostas imediatista da rotina ,como ,benefícios, baseados em critérios seletivos ,quantitativos e condicionável a uma racionalidade em cálculos e procedimentos formais manipulatórios, tais ações convertem e reduz o exercício profissional em ações instrumentais para fins imediatos.
Segundo guerra é necessário investir em estratégias e táticas socioeducativas de organização e mobilização dos sujeitos que trabalhem na perspectiva de organização coletiva, cientes de que a formação profissional resultará ou não na capitulação a razão instrumental. 
Seguindo com o pensamento de Guerra faz-se necessário o profissional acionar um posicionamento que permita desenvolver uma instrumentalidade inspirada na razão dialética, capaz de construir novas competências e legitimidades, permitindo ao profissional do serviço social autonomia de dar novas respostas qualificadas em oposição as tradicionais, respostas instrumentais comprometidas com valores de uma sociedade emancipada.
6. AS DIFICULDADES ENCONTRADAS NO FAZER PROFISSIONAL NO ÂMBITO HOSPITALAR.
O serviço social é uma categoria que seu fazer profissional está voltado para as mazelas ocasionadas pelo capitalismo, assim, encontra-se dificuldades em todo seu campo de atuação voltado para as questões sociais.
No campo hospitalar, onde há uma demanda grande de atuação do assistente social, mesmo que imediatista e criticada pelo enrijecimento da atuação do serviço social em frente as demandas hospitalares.
Segundo Vasconcelos 2012, a forma como o assistente social organiza o atendimento às demandas dirigidas ao serviço social faz-se necessário entender como as unidades de saúde organizam a atenção prestadas aos usuários (pag.157)
Contudo, o assistente social enfrenta a desvalorização da categoria forçando os profissionais a uma rotina de plantões exaustivos concentrando sua carga horaria semanal em dois ou três dias na semana, levando a troca diária de profissionais que assumirão as demandas do plantão anterior registrado no instrumental ,livro de ocorrência, só que nesse percurso existe demandas de usuários quer seja pela internação ou pronto atendimento ou ambulatório maior que a quantidade de profissional , no qual esse problema não e apenas do serviço social, como também da equipe multidisciplinar que fazem parte da estrutura organizacional do hospital, e tudo isso gera demandas espontâneas que acabam não sendo considerado no planejamento e organização do seu trabalho.
Um dos únicos serviços, no interior das unidades de saúde, a que o usuário tem acesso imediato é o serviço social, através da porta aberta do plantão. Para os demais serviços profissionais, os usuários são encaminhados: psicologia, nutrição, fisioterapia. São raros os enfermeiros que atendem a população; estes profissionais estão mais envolvidos na administração dos serviços prestados pelos auxiliares de enfermagem e atendentes. Em alguns casos participam com o serviço social de grupos em sala de espera, consultas de enfermagem nas clinicas de pediatria e de ginecologia ou triagem dos pacientes que são iniciadas, frequentemente, as sete horas da manhã. (Vasconcelos, 2012. Pg:157)
 
Assim podemos elencar outra dificuldade, como podemos observar o serviço social se torna a porta de entrada para as demais funções e áreas nos hospitais, trazendo consigo um leque de demandas que fogem dos parâmetros de atuação do serviço social, como citado a baixo:
As atribuições e competência dos profissionais do serviço social, sejam elas realizadas na saúde ou em outro qualquer espaço sócio ocupacional, são orientadas e norteadas por direitos e deveres constantes no código de ética profissional e na lei de regulamentação da profissão que devem ser observados e respeitados, tanto pelos profissionais quanto pelas instituições empregadoras. No que se refere aos direitos dos assistentes sociais, o artigo 2º do Código de Ética assegura:
 a) garantia e defesa de suas atribuições e prerrogativas, estabelecidas na Lei de Regulamentação da Profissão e dos princípios firmados neste Código; 26. O item a seguir está baseado no documento do Conselho Federal de Serviço Social, intitulado “Parâmetros para Atuação de Assistentes Sociais na Política de Assistência Social” (2009). 34
 b) livre exercício das atividades inerentes à profissão;
 c) participação na elaboração e gerenciamento das políticas sociais e na formulação e implementação de programas sociais; 
d) inviolabilidade do local de trabalho e respectivos arquivos e documentação, garantindo o sigilo profissional;
 e) desagravo público por ofensa que atinjaa sua honra profissional; 
f) aprimoramento profissional de forma contínua, colocando-o a serviço dos princípios deste Código;
 g) pronunciamento em matéria de sua especialidade, sobretudo quando se tratar de assuntos de interesse da população; 
 h) ampla autonomia no exercício da profissão, não sendo obrigado a prestar serviços profissionais incompatíveis com as suas atribuições, cargos ou funções;
 i) liberdade na realização de seus estudos e pesquisas, resguardados os direitos de participação de indivíduos ou grupos envolvidos em seu trabalho. (Parâmetro eixo saúde, nº3. Pg. 33)
Consequente aquelas demandas que o assistente social não tem competência para exercer, resolver, acaba lesando o usuário, pois o acesso as demais categorias não são imediatas, contrapondo as demandas imediatas, fazendo um emaranhado de dificuldades para o acesso do usuário a completude do direito à saúde.
Percebo também que os próprios profissionais não tem a noção o que cabe realmente o dever do assistente social, podemos citar como exemplo as demandas de óbito, quando na verdade cabe ao assistente social junto a equipe multidisciplinar que acompanhava o determinado usuário, cabendo ainda esclarecimentos burocráticos auxílios entre outros, como ressalta Vasconcelos:
Enquanto a comunicação é atribuição do médico, cabe ao assistente social apoio e orientação quanto ao sepultamento gratuito no sentido de livrar a família dos papa-defunto, com a equipe ou pós comunicação do óbito pelo médico, o assistente social deve trabalhar a família prestando apoio, orientação. (Vasconcelos .pag180)
Então cabe ao assistente social promover as devidas orientações e apoio, e ao médico o comunicado de óbito. Algo tão simples e complexo ao mesmo tempo fazendo com que os profissionais multidisciplinares acabem confundindo seus papeis, quando é para estar bem explicito o papel do assistente social junto aos familiares do usuário.
Para finalizar, existe um empasse no que tange a humanização do usuário no âmbito hospitalar quer seja pelos próprios assistentes sociais quer seja pelas outras categorias.
A política nacional de humanização não pode estar dissociada aos fundamentos centrais da política de saúde e a garantia dos princípios do SUS, e deve ter como referencial o projeto reforma sanitária. Parâmetros do serviço social na saúde pag52,
Assim, o assistente social precisa argumentar o significado da palavra humanização, onde há uma objeção dos próprios profissionais do serviço social fazendo compreensões distorcidas que levam uma romantização focando apenas na escuta e nas atenuações das tenções, quando muitas vezes é preciso um posicionamento do profissional do assistente social. 
7. A FORMA DE RESPOSTA NA ATUAÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL QUANTO AS PRIVATIZAÇÕES E PRECARIEDADE DO SISTEMA NO SEU AMBIENTE DE TRABALHO.
Se analisarmos o que abriu o espaço para a privatização da saúde no Brasil foi a perda ou restrição dos direitos de cidadania no estado brasileiro, favorecendo abertura para novos mercados, consequentemente a implementação de medidas neoliberais, essas medidas trazem consigo modernização do Estado reformas orientadas para o mercado. Assim o âmbito público está marcado pelo abandono de instrumentos de contrato político e pela restrição de recursos públicos.
Justificando a ineficácia da gestão do estado, gerando uma distorção da necessidade de existência, fortalecendo um discurso de “publico” e “privado”, rotulando tudo que é ineficiente é oriundo do serviço público, gerando uma abertura para corrupção, e, o privado é sempre aquele que é eficiente e de qualidade superior, sendo que na maioria das situações são os mesmos profissionais que atuam nas duas esferas, contudo a valorização é maior quando o campo de atuação é na rede privada. Importante ressaltar a grande concorrência enfrentada por esses profissionais no quesito de concurso público, pois a classe só busca estabilidade financeira, já que a incerteza da atuação em ordem privada é devastadora. 
Existem várias contradições no mercado capitalista, uma delas é que enquanto se vende uma imagem de que a privatização é sinônimo de eficiência, os profissionais entram em uma árdua luta para conseguir uma colocação nos concursos públicos, pois a realidade apenas demonstra como é frágil a relação de emprego no sistema privado, que tem como foco principal o enriquecimento. 
As sociedades hoje têm caminhado para consagrar a imagem de que o privado, sob qualquer forma, é o que vale. E neste processo vai se consolidando como natural que tudo que é púbico, que é coletivo é ruim ou pouco interessante. E com isso, os indivíduos vão também se convencendo e vivendo de acordo com estas ideias (Henhy, 2002, pg.131).
Assim o estado se torna algo pesado, difícil de administrar e impossível de manter a estabilidade administrativa. Consequentemente tornando-se mínimo e repassando para o setor privado suas responsabilidades tão essenciais. 
A participação mínima do Estado abre uma brecha para adoção de um sistema social seletivo que passa a assistir apenas as camadas populacionais mais pobres e ofertando a eles apenas o básico e não o necessário, diminuindo ano após ano o termo “universalidade” do sistema público. Agindo de forma inconstitucional, pois não abre espaço para toda a sociedade, já que os gastos do setor público passam a assistir somente aqueles que estão em situação de extrema pobreza, cabendo o estado a participar apenas do despojo.
Ao Estado cabe garantir um mínimo aos que podem pagar, ficando para o setor privado o atendimento aos cidadãos consumidores. Como principal característica destacou-se o caráter focalizado para atender as populações vulneráveis, a desconcentração dos serviços e o questionamento da universalidade do acesso. (Bravo e Matos, 2004, pg. 25).
Assim a saúde passa a fazer parte da mercadoria num contexto contraditório em que se “paga” por um direito social, visto como solução para evitar as filas e gigantescas do SUS (Sistema Único de Saúde). E como forma de evolução oferecem um mecanismo excludente que se diz acessível a todas as causas sociais.
A maneira pela qual o Serviço Social vem compreendendo este fenômeno significa centrar a discussão da saúde suplementar não somente nos marcos da política econômica, mas nos marcos estranguladores de uma política social efetiva e eficiente em que se presencia a ausência do Estado, a focalização dos atuais programas sociais e o papel (des) regulador do estado em termo das relações estabelecidas entre a sociedade civil e o mercado. (Giselle Aline Matos cantor e Fabiana Naves, Pag. 161).
Nesse contexto há uma necessidade de analisar o posicionamento claro da categoria do Serviço social, que se tem como objetivo defender o projeto ético-político comprometido com as minorias. Devendo este considerar e passar a observar que o setor privado vem se consolidando como um novo campo da pratica profissional do assistente social, onde deve projetar os mesmos objetivos base do Assistencialismo social. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS.
Com este trabalho podemos compreender as dificuldades que o serviço social enfrenta no fazer profissional, gerando uma vulnerabilidade dos usuários junto as equipes multidisciplinares, causados por diversos fatores, que vai da falta de informação qualificada ao sucateamento do sistema de saúde brasileiro.
No estudo foi resgatado a história da política de saúde ao longo dos anos, o surgimento da reforma sanitária e sua importância, no SUS, os desafios entre a teoria e o técnico operativo, a instrumentalidade e os desafios antagônicos das demandas sociais, dificuldades encontradas no fazer profissional no hospital e a forma de resposta desses profissionais diante das limitações das privatizações e precariedade do sistema no seu ambiente de trabalho
Durante a pesquisa pode-se constatar que há uma longa caminhada para o atendimento com o usuário cheguem a proporção adequada, nos quais muitas vezes são impedidos de um processo de atendimento satisfatório por conta das dificuldades encontradas no próprio sistemacom precariedades no fazer profissional.
Por fim, diante de toda a pesquisa bibliográfica apresentada pode –se concluir que os objetivos previstos foram alcançados e os resultados satisfatórios, pois de forma positiva entramos em discussão sobre o tema, e pude explorar e argumentar as limitações e as relações interventivas que o serviço social faz junto ao usuário e unidade de saúde afim de garantir os direitos do mesmo.
 
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