16-9 AULA MANHÃ - DM

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Projeto Mais Médicos para o Brasil 
MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Doença Crônica Não 
Transmissível
Diabete	Mellitus	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Caso Clínico 1
•  JSC,	masculino,	52	anos,	agricultor,	tabagista	e	sedentário.	Faz	3	
refeições	diárias	(café	da	manhã:	não	tem	hábito	de	alimentar-se	pela	
manhã;	almoço:	arroz	com	salame	ou	ovo	frito	ou	carne	assada	
preparada	no	local	de	trabalho	por	algum	dos	colegas.	Jantar	com	
feijão	e	arroz	+	carne	de	porco	frita);	IMC	32	kg/m2.	Glicemia	de	jejum	
–	duas	medidas	150	e	160	mg/dL;	Hemoglobina	Glicada	6,9%.		
	
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Caso Clínico 1
1	–	Lista	de	Problemas?	Hipótese	diagnós[ca,	Doenças	crônicas	e	problemas	
2	–	Qual	a	Abordagem?	
–	Anamnese	dirigida	
–	Exame	bsico	dirigido		
	
3-	Qual	seu	plano?	
–	Exames	complementares	
–	Tratamento	farmacológico	e	não-farmacológico	(orientações)	
-	Atestado?	
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Grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos 
que tem em comum a hiperglicemia 
 
 
 ↓ secreção da ↓ ação da ↓ secreção + 
 insulina insulina ↓ ação da insulina 
 
 
 
 
 
 
HIPERGLICEMIA 
Definição de Diabete Mellitus
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Prevalência de Diabetes 
13 milhões 
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
FATORES	RESPONSAVEIS	PELO	CRESCIMENTO	DO		
NÚMERO	DE	DIABÉTICOS	
Ø  AUMENTO	DA	EXPECTATIVA	DE	VIDA	DA	POPULAÇÃO	
	
	
Ø  PREVALÊNCIA	DE	OBESIDADE	
	
	
Ø  SEDENTARISMO	
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Tipos de Diabetes 
 
I-Diabete Mellitus Tipo 1 – (5 – 10%) 
-  (destruição das células Beta deficiência completa de insulina) 
 - autoimune 
 - idiopático 
II-Diabete Mellitus Tipo 2 – (85 – 90%) 
-  (graus variados de deficiência e resistência a insulina) 
III-Diabete Mellitus Gestacional 
IV-Outros tipos de Diabetes 
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Outros tipos específicos de DM
1. Defeitos genéticos da função das células ß (MODY) 
 
2. Defeitos genéticos da ação da insulina (SOPC) 
 
3. Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, trauma) 
 
4. Endocrinopatias (Acromegalia, Cushing) 
 
5. Induzido por drogas (corticosteroides, interferon) 
 
6. Infecções (rubéola congênita, caxumba) 
 
7. Formas incomuns de DM auto-imune 
 
8. Outras síndromes genéticas associadas a DM (Down,Turner) 
 
	
.	
	
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Ø Destruição	autoimune	da	célula	beta	nas	ilhotas	pancreáNcas	
Ø Deficiência	na	secreção	de	insulina	l		
Ø Necessita	de	insulina	exógena	para	preservação	da	vida	
Ø A	maior	incidência	é	entre	a	infância	até	a	puberdade	
Ø Quadro	geralmente	de	início	abrupto	–	cetoacidose	pode	ser	manifestação	
inicial	
Ø Associação	com	outras	doenças	autoimunes:	Nreoidite	de	Hashimoto,	
Insuficiência	suprarrenal	e	a	doença	celíaca	
Ø Sub	Npo:	LADA	(latente	autoimune	diabetes	em	adultos)	–	inicio	mais	
insidioso,	leva	anos	para	necessitar	de	insulina	e	acomete	indivíduos	adultos.	
Diabete	Mellitus	Npo	1	
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Diabetes Mellitus tipo 1 
Hereditário	
Autoimune	
Ambiental	
HLA	classe	II	
alelo	DR3	e	DR4	
Imunidade	celular	e	
humoral	
Fatores	infecciosos		
e	químicos	
Destruição	das	
células	beta	
HIPOINSULINEMIA	
HIPERGLICEMIA	
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Vírus possivelmente implicados no desencadeamento 
do DM 1 
-  Coxsackie B 
-  Rubéola 
-  Caxumba 
-  Citomegalovírus 
- Mononucleose infecciosa 
-  Retrovírus 
-  Proteína do leite de vaca 
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◆ maioria dos pacientes são obesos 
◆ associada a HAS e Dislipidemia 
◆ forte predisposição genética 
Diabete Mellitus tipo 2 
Resistência à insulina Defeito na secreção 
de insulina 
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Diabete	Mellitus	Npo	2	
Ø Componente	hereditário	importante	
Ø Acomete	indivíduos	acima	dos	45	anos	
Ø Diminuição	da	ação	da	insulina	nos	tecidos	alvo	e	
diminuição	relaNva	na	secreção	pancreáNca	de	insulina	
Ø Quadro	clínico	mais	silencioso,	inicio	insidioso	
Ø As	vezes	o	diagnósNco	ocorre	devido	complicação	crônica:	
neuropaNa,	cegueira,	insuficiência	renal	
Ø 70	a	90	%	dos	casos	associado	com	a	SÍNDROME	
METABÓLICA	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
DIABETE	MELLITUS	TIPO	2:	70	A	90	%	TEM	SINDROME	METABÓLICA	
Hipertensão	 Intolerância	a	
glicose	
Estado	
protrombóNco	e	
proinflamatório	
	
METABÓLICA	
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SÍNDROME	METABÓLICA	
Ø  Glicemia	≥	100	mg/dL	mais	2	dos	fatores	abaixo:	
Ø  Circunferência	abdominal		>	94	cm	em	homens	e	>	80	cm	em	mulheres	
Ø  Triglicerídeos	≥	150	mg/dL	e	HDL	baixo	(<	40	homens	e	<50	mulheres)	
	
Ø  HAS	(pressão	sistólica	≥	130	mmHg	ou	diastólica	≥	85	mmHg)	
						ou	estar	em	uso	de	anNhipertensivos	
	
	
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 DIAGNÓSTICO do DM
 
• Sinais e sintomas sugestivos 
• Glicemia de jejum ou ocasional 
• Teste de tolerância à glicose oral 
• HbA1c 
 
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 DIAGNÓSTICO do DM 
 Sinais e sintomas sugestivos: 
 
 - Poliúria, Polidipsia e Polifagia 
 - Emagrecimento 
 - Fraqueza 
 - Prurido genital 
 - Complicações crônicas 
 
 
 
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HbA1c	
	
<	5,7%	
	
5,7	–	6,4%	
	
	
≥	6,5%	
	
	
Valores	de	glicose	plasmáNca	(em	mg/dl)	para	diagnósNco	
de	diabetes	e	seus	estágios	pré-clínicos	
(Dosar	2xx)		
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Principais características entre 
DM1 e DM2 
DM	1	 DM2	
Inicio usual Infância e 
adolescência 
40 anos 
Frequência relativa 10% 90% 
Prevalência 0,1 a 0,3% 7,5% 
Concordância em 
gêmeos idênticos 
Até 50% 80 a 90% 
Associação com HLA Sim Não 
Anti GAD/ICA Geralmente 
presentes 
Ausentes 
Peptídeo C sérico Baixo Normal ou elevado 
Peso usual ao 
diagnóstico 
Baixo Elevado (80% 
obesos) 
Sintomas clássicos Quase sempre 
presentes 
50% assintomáticos 
Complicação aguda Cetoacidose 
diabética 
Síndrome 
hiperosmolar 
hiperglicêmica 
Tratamento 
medicamentoso inicial 
Insulina Hipoglicemiantes 
orais 
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Critérios	para	triagem	de	diabetes	Npo	2	em	indivíduos	assintomáNcos	
1)	Adultos	com	sobrepeso	(	IMC	>	25)	e	
apresentam	fatores	de	risco	adicionais:	
(Obesidade	e	SM:	DM2	é	5x	mais	prevalente	
•  Sedentarismo	
•  HF	de	DM2	em	primeiro	grau	
•  HAS	
•  Glicemia	de	jejum	prévia	alterada	ou	
HbA1c	≥	5,7%	
•  Síndrome	dos	ovários	policísNcos	
					e	acantose	nigricans	
•  Diabete	mellitus	gestacional		
•  Tabagismo	
•  Nível	de	HDL	<	35	mg/dL	e/ou		
					triglicerideos	>	250	mg/dL	
•  História	de	doença	cardiovascular	
	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Critérios	para	triagem	de	diabetes	em	indivíduos	assintomáNcos	
2)	Se	nenhum	critério	anterior,	testes	para	
diabetes	devem	começar	a	parNr	dos	45	anos	
	
3)	Se	os	resultados	forem	normais,	testes	
devemser	repeNdos	pelo	menos	a	cada	3	
anos.	
	
4)	Dependendo	dos	resultados	iniciais	e	do	
estado	de	risco,	testes	mais	frequentes	
podem	ser	considerados	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
O obje?vo do tratamento: prevenir as complicações do diabetes
28 
Adaptado	de	Grobbee	DE.	Metabolism	2003;52:24	
Complicações	
microvasculares	
ReNnopaNa	
diabéNca	
Doença	renal	
diabéNca			
NeuropaNa	
diabéNca		
Diabetes	
Complicações	
macrovasculares		
	Amputação	
MMII	
Ø  Doença	coronariana	
Infarto	do	miocardio	
Ø  	AVC	
Ø  Doença	arterial	
periférica		
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Fatores de Risco para as Complicações 
• Genéticos 
 
• Não Genéticos: 
 Hiperglicemia 
 Hipertensão Arterial 
 Dislipidemia 
 Fumo 
						
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Tratamento do Diabete 
Mellitus 
	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 				A	terapia	atual	frequentemente	falha	em	aNngir	as	metas							
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Benexcios	do	Controle	Glicêmico	
Cada	1%	de	redução	da	HbA1c	levou	a	significantes		
reduções	nas	complicações	
Risco	de		IAM	
	
Risco	de	morte	
relacionada	ao	
diabetes	
Risco	de	
complicação	
microvascular	 Risco	de	
amputação		
Diminuição	foi	estaNsNcamente	significante	para	todas		
as	comparações	mostradas	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Manejo não farmacológico
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Terapia Nutricional no Diabete Mellitus
ObjeNvos:	
-  Preservar	bom	estado	nutricional	
-  Preservar	qualidade	de	vida	
-  Prevenir	e	tratar	complicações	agudas	e	crônicas		
-  Intervir	nas	comorbidades	associadas	
-  Pode	reduzir	de	1	a	2%	o	nível	da	hemoglobina	glicosilada		
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Terapia Nutricional no Diabete Mellitus
Carboidratos:	45	a	60%	
Proteínas:	15	a	20	%	
Gordura	total:	até	30%	
Fibra	alimentar:	mínimo	de	20	g	
ao	dia	ou	14	g/1000	Kcal		
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Terapia Nutricional no Diabete Mellitus
Carboidratos	simples:	EVITAR	
Amidos	refinados	–	farinhas	refinadas	de	trigo,	milho,	mandioca,		polvilho.	
Sacarose:	açúcar	
Tubérculos:	batatas,	mandioca	
Cereais	descascados	e	polidos:	arroz	branco	
	
Carboidratos	complexos:	PREFERIR	
Farinhas	integrais,	centeio	
Cereais	integrais:	arroz	integral,	aveia	
	
Adoçantes:	aprovados	pelo	FDA	
Acessulfame	K,	aspartame,	sacarina	sódica	e	sucralose	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Terapia Nutricional no Diabete Mellitus
Frutas:		recomendado	no	máx.	3	a	4	porções	ao	dia,	entre	as		refeições,	como	lanches.	
	
Legumes:	sempre	devem	estar	presentes	nas	refeições	cenoura,	vagem,	chuchu,	couve	
flor,	brócolis,	abóbora,	moranga,	berinjela,	beterraba	
	
Verduras:	sempre	devem	estar	presentes	nas	refeições	folhas	verdes	em	geral,	cebola,	
tomate,	pepino	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Terapia Nutricional no Diabete Mellitus
EVITAR:	
Gorduras	Saturadas:	carnes	vermelhas	gordas;	manteiga;	óleos	de	coco	e	dendê;	leite	
integral;	bacon;	torresmo;	embuNdos	(linguiça,	salame,	presunto,	salsicha	e	mortadela)	
	
Gorduras	Trans:	Gordura	hidrogenada	vegetal,	frituras,	tortas	industrializadas,	bolos,	
fast	foods,	pipoca	de	micro-ondas,	sorvete	de	massa,	biscoitos	salgados,	recheados	e	do	
Npo	Waffer	
	
Preferir:		
Óleos	vegetais,	óleo	de	oliva,	carnes	brancas:	peixe	e	aves	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Terapia Nutricional no Diabete Mellitus
	
	
Proteínas	–	0,8	a	1,0	g/Kg	de	peso	
Boa	qualidade	biológica	e	fácil	digesNbilidade	
	
-  Carnes	magras	(bovina,	aves	e	peixes)	
-  Soja		
-  Leite	desnatado,	queijos	e	iogurte	de	baixo	teor	de	gordura,		
-  Leguminosas	(feijões,	ervilha,	lenNlha,	grão	de	bico,	fava)	
-  Cereais	integrais	(aveia,	arroz	integral,	centeio,	granola,	quinoa)	
-  Oleoginosas	(nozes,	castanha	do	Brasil,	amêndoa,	avelã,		
							pistache)	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Manejo farmacológico no Diabetes
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Medicações para o tratamento do Diabetes tipo 2 
 
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO An?diabé?cos Orais
1.	Biguanidas:	Me~ormina	
2.	Sulfoniluréias:	clorpropamida,	glibenclamida,	glimepirida,	gliclazida	
3.	Glinidas:	Repaglinida,	nateglinida	
4.	Glitazonas:	Pioglitazona,	rosiglitazona		
5.	Inibidores	da	alfa	glicosidase:	Acarbose	
6.	IncreNnomiméNcos:	
					a.	Inibidores	da	DPP-4:	SitaglipNna,	vildaglipNna,	saxaglipNna,	linaglipNna,	
	 	 	 			aloglipNna	
						b.	Agonistas	do	GLP-1:	ExenaNde,	LiragluNda	
7.	Glifozinas	ou	inibidores	do	SGLT2:	Dapaglifozina,	Canaglifozina,	
Empaglifozina	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
An?diabé?cos Orais
1.	Biguanidas:	Me~ormina	
-  Mecanismo	de	ação:		
-  Inibição	da	gliconeogênese	hepáNca	(+	importante)	
-  Aumento	sensibilidade	periférica	a	insulina	
-  Efeito	incre�nico	por	aumentar	GLP-1,	esNmula	a	secreção	de	insulina	e	reduzindo	do	glucagon	
-  Posologia:	comp.	De	500,	850	e	1000	mg	
-  Ingerir	com	alimentos	para	diminuir	EC	
-  Dose	máxima	2000	mg	ao	dia	
-  Efeitos	Colaterais:		
-  Sintomas	GI	ocorrem	em	até	20%	
-  Acidose	lácNca:	não	usar	com	insuf.	Renal	e	hepáNca	
-  Reduz	absorção	da	vit.	B	12	no	íleo	terminal	
-  Suspender	1	a	2	dias	antes	e	depois	de	exames	com	contrastes	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
An?diabé?cos Orais
2.	Sulfoniluréias:	clorpropamida,	glibenclamida,	glimepirida,	gliclazida	MR	
-  Mecanismo	de	ação:		
-  EsNmulo	da	secreção	pancreáNca	de	insulina	-		
-  Reduzem	produção	hepáNca	de	glicose	
-  Aumentam	a	uNlização	periférica	de	glicose	
-  Posologia:		
-  Clorpropamida	–	em	desuso	
-  Glibenclamida	(Daonil)	–	comp.	5	mg	–	dose:	2,5	a	20	mg	–	tempo	de	ação	–	16	a	24	h	
-  Glimepirida	(Amaryl)	–	comp.	2	e	4	mg	–	dose:	1,0	a	8,0	mg		
-  Gliclazida	MR		(Diamicrom	MR	e	Azukon	MR)–	comp.	30,	60	mg	–	dose:	30	a	120	mg	
-  Efeitos	Colaterais:		Hipoglicemia,	ganho	de	peso	
		
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
An?diabé?cos Orais
-  Glitazonas:	Pioglitazona	e	rosiglitazona	
-  Mecanismo	de	ação:		
-  Atuam	ligando-se	aos	PPAR-ɣ,	expressos	no	tecido	adiposo	
-  Regulam	diferenciação	dos	adipócitos,	captação	e	armanezamento	dos	ácidos	graxos,	captação	
de	glicose.	Efeito	potencializador	na	ação	periférica	da	insulina	(músculo	esqueléNco	e	os	
adipócitos)	e	em	menor	intensidade	no	xgado.	
-  Posologia:		
-  Rosiglitazona:	reNrada	do	mercado	
-  Pioglitazona:	cp	de	15,	30,	45	mg	–	dose	de	15	a	45	mg	
-  Efeitos	Colaterais:	
-  Infecções	do	trato	respiratório	superior,	cefaleia,	edema	periférico,	anemia	diluicional	leve	e	
ganho	de	peso.	Aumento	em	2xx	risco	de	ICC	
-  	Aumento	da	gordura	subcutânea	e	redução	da	gordura	visceral	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
An?diabé?cos Orais
-  Inibidores	da	alfa	glicosidase:	Acarbose	
-  	Mecanismo	de	ação:		
-  Inibe,	por	compeNção,	a	enzima	alfa-glicosidase	na	superxcie	dos	enterocitos	do	intesNno	delgado,	
levando	em	retardo	na	digestão	e	absorção	dos	carboidratos,	retardando	a	passagem	da	glicose	para	o	
sangue.		Reduz	glicemia	pós	prandial.		
-  Posologia:		
-  Acarbose:	cp	de	50,	100	mg	–	dose:	25	a	100	mg	3xx	ao	dia	
-  Efeitos	Colaterais:		
-  Dor	abdominal,	diarreia	e	flatulência	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
An?diabé?cos Orais
-  Inibidoresda	DPP-4:	SitaglipNna,	vildaglipNna,		
				saxaglipNna,	linaglipNna,	aloglipNna	
	
-  	Mecanismo	de	ação:		
-  EsNmulam	o	sistema	das	increNnas	–	GLP-1	e	GIP	ao	inibir	a	enzima	que	degrada	o	GLP-1,	mantém	seu	
efeito	de	esNmulo	de	insulina	glicose	dependente,	e	inibição	liberação	de	glucagon.		
-  Posologia:		
-  VildaglipNna	50	mg	2xx/dia,	SitaglipNna	100mg/dia,	saxa	e	linaglipNna		
-  5mg/dia;	aloglipNna	25mg/dia.	
-  Efeitos	Colaterais:		
-  Bem	tolerado,	neutro	no	peso.	Infecção	de	via	aérea	superior	(raro)	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Agentes	increNnicos	para	tratamento	da		
hiperglicemia	em	pacientes	com		DM2	
-  Promove	importante	redução	na		hemoglobina	glicosilada	
-  Bem	tolerado	com	baixo	risco	de	hipoglicemia	
-  Efeito	neutro	no	peso	ou	reduz	peso	
Oral	-	DPP-4	i:	inibem		ação	da	
DPP-4		e	reduz	a	degradação	
da	GLP-1	existente:	
-  SitaglipNna	(Januvia)	
-  VildaglipNna	(Galvus)	
-  SaxaglipNna	(Onglyza)	
-  LinaglipNna	(Trayenta)	
-  AloglipNna	(Nesina)	
Injetável	–	Agonistas	do	receptor		
Do	GLP-1:	Níveis	supra	fisiológicos		
do	GLP-1:	
-  ExenaNde	(Byeta)	
-  LiragluNda	(	Vyctoza)	
-  DulagluNna	(Trilucity)	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
An?diabé?cos Orais
-  Glifozinas	ou	inibidores	do	SGLT2:	Dapaglifozina,	Canaglifozina,	
Empaglifozina	
	
-  	Mecanismo	de	ação:		
-  Inibição	da	enzima	SGTL2	no	túbulo	proximal	do	rim,	responsável	por	
-  Reabsorção	de	90%	da	glicose	filtrada.		
-  Posologia:		
-  Dapaglifozina	10mg	(Forxiga)	–	1	cp/dia;	Canaglifozina	(Ivokana)	10	a	25		mg/dia	e	Empaglifozina	
(Jardiance)	100	a	300	mg/dia	
-  Efeitos	Colaterais:		
-  Devido	glicosúria,	aumento	infecções	fungicas	e	urinárias.	Leve	redução	na	PA.	Redução	do	peso.		
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À medida que avança a Insuficiência Renal do paciente com DM2 restam poucas 
alterna?vas terapêu?cas
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INSULINAS	
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Insulina	regular	
rápida	
Insulina	lispro,	aspart,	glulisina	
			ultrarrápida	
Insulina	NPH	
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Manter	drogas	orais:	
-	Me~ormina,	glitazonas,	acarbose,	glinidas	–manter	dose	
-	Sulfoniluréias	–	reduzir	dose	pela	metade	
	
	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Como Insulinizar DM - 2 
Esquema 1 - basal
Manter	drogas	orais:	
•  -	Me~ormina,	glitazonas,	acarbose,	glinidas	–manter	dose	
•  -	Sulfoniluréias	–	reduzir	dose	pela	metade	
	
INSULINA:	
•  Iniciar	de	ação	intermediaria	(NPH)	ou	análogos	de	longa	ação	
(GLARGINA	OU	DETEMIR)	
				-	Horário:	ao	deitar	ou	2h	após	o	jantar	
				-	Dose:	0,1	a	0,2	ui/Kg	de	peso	ou	10	ui	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Como insulinizar DM 2 
Esquema 2 – basal pluss
	
Manter	drogas	orais	+	insulina	longa	ação	a	noite		
	
	
	
Adição	de	insulina	regular	ou	análogo	de	ação	ultrarrápida	(lispro,aspart,	
glulisina)	
1x	ao	dia	-	na	principal	refeição	do	dia	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Como insulinizar DM 2 
Esquema 3
Manter	drogas	orais	+	insulina	longa	ação	à	noite		
	
	
	
Adição	de	insulina	regular	ou	análogo	de	ação	ultrarrápida	(lispro,	
aspart,	glulisina)	
2x	ao	dia	-	na	principal	refeição	do	dia	e	em	uma	segunda	refeição	
	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Como insulinizar DM 2 
Esquema 4 – basal pluss
Insulinização	plena	
Manter	me~ormina	
	
-  Insulinas	pré	mistura	2x	ao	dia	
-  Insulina	Detemir	+	ultrarrápida		2xx	ao	dia	
-  Insulina	Glargina	1x	ao	dia	+	ultrarrápida	2x	ao	dia	
-  Insulina	NPH	+	insulina	regular		2x	ao	dia		
											-	60%	da	dose	antes	do	café	da	manhã	
											-	40%	da	dose	antes	do	jantar	
-	Insulina	NPH	3x	ao	dia	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Como insulinizar DM 1 
 
Insulinização	intensiva	
-  Basal:	Insulina	NPH	2xx	ao	dia	ou	glargina	1xx	ao	dia	ou	detemir	2xx	ao	
dia	(40	a	50%	DTD)	
-  Bolus:	Insulina	ultrarrápida	antes	das	3	refeições	do	dia	(	50	a	60%	
DTD)	
- Ou	bomba	de	insulina	
 
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Café Almoço jantar 
4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 12:00 8:00 
Tempo 
In
su
lin
a 
Pl
as
m
át
ic
a 
Bolus 
Bolus 
Bolus 
Bolus 
Dose basal 
HOLLEMAN F, HOEKSTRA J. N Engl J Med, 337: 176-83, 1997. 
Representação Esquemática do esquema Basal-bolus 
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Fator Sensibilidade (FS) 

•  É	quanto	1	UI	de	insulina	rápida	ou	ultrarrápida	reduz	a	glicemia.		
																						
	
																					FS	=			1800	(usar	1500	se	for	insulina	regular)		
																																	Dose	total	diária	de	insulina		
•  Exemplo:	Glargina	=	40	UI	
																								lispro	=	6	UI	no	café;	8	UI	no	almoço;	6	ui	jantar	
																							DTD	=	60	unidades	
																							FS	=	1800/60=		30	(1	UI	insulina	↓	30	mg/dL)	
	
WALSH J et al. Torrey Pines Press, 2003. 
ROBERTS R. Pumping Insulin, 4th edn. Torrey Pines Press, 2000. 
Contagem	de	carbohidratos	
Projeto Mais Médicos para o Brasil 
MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Bolus de Correção (BC) 
É	 a	 quanNdade	 de	 insulina	 rápida	 ou	 ultrarrápida	 necessária	 para	 a	
correção	da	hiperglicemia	antes	das	refeições												
		
	BC	=							Glicemia	do	momento	–	meta	de	glicemia		
																																														FS	
	
Exemplo:				glicemia	antes	do	almoço=	240	mg/dL	
																				meta	glicêmica=	100	mg/dL	
																				FS	=	30	
																				BC:		240	–	100	=	4,6	unidades	(ou	5	ui)	
																														30	
WALSH J et al. Torrey Pines Press, 2003. 
ROBERTS R. Pumping Insulin, 4th edn. Torrey Pines Press, 2000. 
Projeto Mais Médicos para o Brasil 
MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Contagem	de	carboidratos	
Padrão:		1	ui	de	insulina	ultrarrápida/30	gr	de	CH	
	
Exemplo:	
Café	da	manhã		-------------------			CH	
1	copo	de	leite		------------------						12	
1	fruta		-----------------------------						14	
3	faNas	de	pão	-----------------								45	
Requeijão	light	-----------------zero	
1	faNa	de	queijo	mussarela	----		zero	
			 	 	Total	de	CH			=						71	gr	
	
Dose	de	insulina=	71/30=	2,5	ui	insulina	ultrarrápida	
+	correção=		5	ui						
-	total	a	ser	aplicado	antes	do	café=	7	a	8	ui	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Caso Clínico 1
•  JSC,	masculino,	52	anos,	agricultor,	tabagista	e	sedentário.	Faz	3	
refeições	diárias	(café	da	manhã:	não	tem	hábito	de	alimentar-se	pela	
manhã;	almoço:	arroz	com	salame	ou	ovo	frito	ou	carne	assada	
preparada	no	local	de	trabalho	por	algum	dos	colegas.	Jantar	com	
feijão	e	arroz	+	carne	de	porco	frita);	IMC	32	kg/m2=.	Glicemia	de	
jejum	–	duas	medidas	150	e	160	mg/dL;	Hemoglobina	Glicada	6,9%.		
	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Caso Clínico 1
1	–	Lista	de	Problemas?	Hipótese	diagnós[ca,	Doenças	crônicas	e	problemas	
2	–	Qual	a	Abordagem?	
–	Anamnese	dirigida	
–	Exame	bsico	dirigido		
	
3-	Qual	seu	plano?	
–	Exames	complementares	
–	Tratamento	farmacológico	e	não-farmacológico	(orientações)	
-	Atestado?	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Manejo não medicamentoso
Ø  Refeições:	 variar	 grupos	 (alimentos	 frescos	 à	 alimentos	 semi	
processados	à	processados;	fracionar	refeições;	aumentar	ingesta	
de	 fibras;	 aumentar	 proporção	 carboidratos	 complexos;	 reduzir	
gorduras)	–	pactuar	um	diário	alimentar	
Ø  Tabagismo	–	abs[nência	x	redução	de	danos	
Ø  A[vidade	bsica	(quan[ficar	a[vidade	bsica	no	trabalho)	
Ø  Meta	de	redução	de	peso	(10	a	15%	do	peso)	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO 
Tratamento medicamentoso
•  Quando	introduzir	medicação?	
•  Adequação	da	medicação	até	a[ngir	meta...	
•  Acompanhamento...	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Caso	Clínico	2	
●  MSS,	feminina,	60	anos,	domés[ca,	com	antecedente	de	DM	-	
2	há	10	anos,	usa	Melormina	850	mg	três	vezes	por	dia	após	
as	 refeições	 e	Glibenclamida	 5mg	 antes	 do	 café	 e	 jantar.	 Ela	
confidencia	que	às	vezes	come	doces	no	trabalho	porque	fica	
ansiosa.	Seus	exames:	Glicose	jejum	300,	Hemoglobina	glicada	
8,7%.	Refere	perda	ponderal	de	aproximadamente	10	kg	em	6	
meses,	poliúria,	polidipsia	e	candidíase	vaginal	de	repe[ção.	
.	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Caso	3	
91	
1	–	Lista	de	Problemas?	Hipótese	diagnós[ca,	Doenças	crônicas	e	problemas	
	
2	–	Qual	a	Abordagem?	
–	Anamnese	dirigida	
–	Exame	bsico	dirigido		
	
3-	Qual	seu	plano?	
–	Exames	complementares	
–	Tratamento	farmacológico	e	não-farmacológico	(orientações)	
-	Atestado?	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Caso	Clínico	2	
Ø  Avaliar	a	eficácia	e	indicação	de	medicamentos	orais;	
Ø  Momento	de	introdução	da	insulina/posologia;	
Ø  Trabalho	 em	 equipe	 (médico	 prescreve;	 enfermeira	 orienta	 uso	 e	
aplicação,	 bem	 como	 complicações	 –	 hipoglicemia	 etc;	 ACS	 visita	 e	
avalia	uso	e	dúvidas;	técnico	de	enfermagem);	
Ø  Fazer	receita	da	nova	terapêu[ca	(Melormina+	insulina);	
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MÓDULO DE ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO Insulinoterapia	–	Indicações	
• 	 Se	o	 controle	não	 for	 alcançado	após	o	uso	de	me~ormina	em	associação	
com	uma	sulfoniluréia	por	três	a	seis	meses;	
• 	Quando	os	níveis	de	glicemia	em	jejum	es[verem	>	300mg/dL,	na	primeira	
avaliação	ou	no	momento	do	diagnósNco,	principalmente	se	acompanhado	de	
perda	de	peso,	cetonúria	e	cetonemia	(GUSSO;	LOPES,	2012).		
• Situações	de	estresse	agudo	metabólico	(infecções,	cirurgias,	infecções	graves,	
AVE,	politrauma,	IAM...)	
9
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