MARC I - Síndrome metabólica

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MARC 1 – Decisão acertada
01 – Determinar o protocolo de diagnóstico clínico e laboratorial da Síndrome Metabólica:
Segundo o NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III), a SM representa a combinação de pelo menos três componentes abaixo:
1. História clínica
Idade, tabagismo, prática de atividade física, história pregressa de hipertensão, diabetes, diabetes gestacional, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico, síndrome de ovários policísticos (SOP), doença hepática gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, história familiar de hipertensão, diabetes e doença cardiovascular, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteróides, betabloqueadores, diuréticos). 
2. Exame físico necessário para diagnóstico da SM
Medida da circunferência abdominal
· A medida da circunferência abdominal é tomada na metade da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior .
Níveis de pressão arterial
· Deve-se aferir no mínimo duas medidas da pressão por consulta, na posição sentada, após cinco minutos de repouso.
Além destes dois dados obrigatórios deverá estar descrito no exame físico destes pacientes: 
· Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cálculo do índice de massa corporal através da fórmula: IMC = Peso/Altura²
· Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Examinar pescoço e dobras cutâneas. 
· Exame cardiovascular
3. Exames laboratoriais necessários para o diagnóstico da SM:
· Glicemia de jejum.
· Recomenda-se para o diagnóstico das alterações da tolerância à glicose apenas a avaliação laboratorial de jejum, não exigindo teste de tolerância oral à glicose (TOTG) nem métodos acurados de avaliação da insulino-resistência (clamp euglicêmico, HOMA–IR). 
· Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerídeos
Outros exames para avaliação do risco cardiovascular global:
· Colesterol total, LDL-colesterol
· LDL aumentado não faz parte dos critérios diagnósticos de SM, mas os pacientes portadores de resistência à insulina e síndrome metabólica apresentam aumento da fração pequena e densa do LDLcolesterol que tem um potencial aterosclerótico maior
· Creatinina, ácido úrico, microalbuminúria, proteína C reativa
· TOTG
· ECG
REFERÊNCIAS
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [online]. 2005, v. 84, suppl 1 [Acessado 19 Agosto 2021] , pp. 3-28. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0066-782X2005000700001>. 
02 – Caracterizar o tratamento (farmacológico e não-farmacológico) da Síndrome Metabólica:
Não farmacológico:
Primeira escolha: plano alimentar para a redução de peso, associado a exercício físico.
· Redução expressiva da circunferência abdominal e gordura visceral melhora a sensibilidade à insulina, diminui os npiveis plasmáticos e retarda o aparecimento de DM2, além de reduzir a PA e os níveis de triglicérides e aumenta o HDL-colesterol.
Plano alimentar:
· Estabelecer as necessidades do indivíduo através de avaliação nutricional IMC, CA e composição corporal, além de perfil metabólico
· Deve fornecer: valor calórico total (VCT) para manutenção do peso corporável desejável.
· Para obesos: dieta hipocalórica, com redução de 500kcal a 1000kcal do gasto energético total (GET) e anamnese alimentar com objetivo de perdas ponderais de 0,5kg a 1kg por semana.
· Carboidratos: hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas. Ingerir poucas quantidades de açucar.
· Fibras: selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo índice glicêmico.
· Gordura total: devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticínios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de óleo ou gordura.
· Ácidos graxos saturados: Incluem os ácidos graxos saturados (C8-C16) e os ácidos graxos trans. Recomendar até 7% se LDL-colesterol for > 100mg/dL.
· Ácidos graxos poliinsaturados: Incluem os ácidos graxos ômega-3 os quais são encontrados em peixes como salmão, sardinha, cavala e arenque.
· Ácidos graxos monoinsaturados: O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo é predominante na dieta Mediterrânea.
· Colesterol: Alguns indivíduos com LDL-colesterol >100 mg/dL podem se beneficiar com uma ingestão diária de colesterol de 200mg/dia.
· Proteína: Corresponde a duas porções pequenas de carne magra/dia, que podem ser substituídas pelas leguminosas (soja, grão de bico, feijões, lentilha, etc) e duas a três porções diárias de leite desnatado ou queijo magro. 
· O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em ácidos graxos n-3. Os ovos também podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em função do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados.
· Vitaminas e minerais: recomendação para o consumo diário de duas a quatro porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas cítricas) e de três a cinco porções de hortaliças cruas e cozidas e alimentos integrais.
· Sal de cozinha: Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos processados como embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacotes tipo snacks
O plano alimentar deve ser fracionado em cinco refeições, sendo três principais e dois lanches. Quanto à forma de preparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor ou até mesmo crus
Exercício
Realização de pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias de semana, incluindo mudanças no seu cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoção, ou mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas.
· Tipo: Exercício aeróbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natação, dança, entre outros
· Frequência: 3 a 5 vezes/semana
· Duração: 30-60min contínuos
Farmacológico:
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A medicação possui como objetivo reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular e renal e previnir o agravamento metabólico.
· Iniciar o tratamento farmacológico da hipertensão arterial a partir de 140/90mmHg ou 130/85mmHg na presença de DM.
· Meta da pressão arterial: 130x85mmHg para pacientes com risco cardiovascular elevado.
· Diabéticos: < 130x80mmHg
· Proteinúria > 1g/24h: 120x75mmHg
· Para pacientes com idade superior a 50 anos e portadores de doença cardiovascular estabelecida: atingir a meta em menos de 6 meses
Medicamentos anti-hipertensivos:
Diuréticos: pacientes com SM retém sódio, logo, indica-se a sua utilização. 
· Recomenda-se: tiazídicos e similares em doses baixas, pois doses altas potencializam efeitos colaterais como hipocalemia e desajustes metabólicos glicídicos e lipídicos.
· Associar com drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina e minimizem a hipocalemia.
· Tiazídicos: Hidroclorotiazida, Indapamida e Clortalidona
· De alça: Furosemida, Bumetamida
· Poupadores de potássio: Epirolonolactona, Amilorida
IECA: reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos pacientes hipertensos com síndrome metabólica e elevado risco para doença aterosclerótica; dos pacientes com doenças cardiovasculares e ainda retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética.
· Benazepril, captopril, cilazapril, delapril, enalapril, etc.
Antagonistas do receptor AT da angiotensina II: são nefro e cardioprotetores em pacientes com DM2 com nefropatia estabelecida.
· Candesartana, Irbesartana, Losartana, Olmesartana, Telmisartana, Valsartana.
Antagonistas dos canais de cálcio: possuem grande ação hipotensora, proteção cardiovascular semelhante às outras drogas anti-hipertensivas.
Inibidores adrenérgicos:
Betabloqueadores: indicados como primeira opção em tratamento da hipertensão arterial associada à doença coronariana.
· Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Propanolol, etc.
Alfa-1 bloqueadores: Doxazosina, Prazosina, Trimazosina.
Ação central: Alfametildopa, Clonidina, etc.
 
DIABETES
TIPO 1
Convencional
Uma aplicação diária:injeção única de insulina de ação intermediária (NPH) ou lenta (Glargina) pela manhã. Não usar em período de remissão (lua de mel).
Duas aplicações diárias: ação intermediária (NPH) + ação rápida (Regular) ou ultrarrápida (Lispro, Aspart ou Glulisina), aplicadas amtes do café da manhã e do jantar.
· 70% pela manhã e 30% à noite
· Insulina matutina: 70% NPH e 30% Regular ou ultrarrápida.
· Insulina noturna: 50% a 50% entre os dois tipos de insulina.
Ajuste de doses:
NPH noturna e diurna: reajustadas pelos valores glicêmicos obtidos antes do café da manhã e do jantar
Ação rápida e ultrarrápida: glicemias de 2h pós-café da manhã e 2h pós-jantar
Intensificada
Infusão contínua subcutânea (ICS ou bomba de insulina) e múltiplas aplicações diárias.
· Múltiplas aplicações diárias: regular ou ultrarrápida antes das refeições + NPH (ou Detemir) 2x/dia (antes do café da manhã e do jantar ou à hora de deitar) Ou Glargina ou Degludeca (antes do café da manhã ou do jantar)
· Infusão contínua subcutânea: pouco utilizada
Tipo 2
MEV (dieta, exercícios, perda de peso e cessar tabagismo) + medicamentos hipoglicêmicos (7 classes)
Não adiantou? → insulinoterapia
Antibiabéticos orais
· Biguanidas → Metformina (Glifage, Dimefor, Glucoformin, Glucophage). Efeitos colaterais: náuseas, diarreia, vômitos, dor abdominal e inapetência. Posologia: 1000 a 1500mg por dia (2-3 comprimidos de 500mg) em 2 ou 3 tomadas. Iniciar com dose base (1 cp ao dia) e aumentar gradualmente. Usar durante as refeições. Medir a GJ todos os dias.
· Sulfonilureias → Clorpropamida (Diabinese), Glibenclamida (Daonil, Lisaglucon e Aglucil), Glicazida (Diamicron), Glipizida (Minidiab), Glimepirida (Amaryl). Efeitos colaterais: hipoglicemia. Evitar na gravidez e amamentação e em DM1. Posologia: 2,5 a 5mg por dia, 30min antes do café da manhã ou da primeira refeição do dia. Iniciar com 1.25mg e aumentar para 2,5mg a cada semana dependendo da resposta. Se usar 10mg ou mais por dia, fazer duas tomadas.
· Combinando Metformina e Glibenclamida: Metformina + glibenclamida 500mg + 2,5mg. Pode-se usar: uma vez ao dia no almoço (1cp ao dia), duas vezes por dia manhã e noite (2 a 4cp ao dia) e três vezes por dia de manhã, tarde e noite (3, 5 ou 6cp por dia)
Insulinoterapia
NPH ao deitar, ou Detemir à noite, ou Glargina ou Degludeca manhã à noite, com manutenção dos antidiabéticos orais ou apenas metformina
· Não adiantou? → manter esquema anterior + insulina regular, ou análogo de ação ultrarrápida (Aspart, Lispro ou Glulisina) antes da principal refeição do dia
· Não adiantou? → combinação de insulina basal (glagirna, degludeca ou detemir) com um análogo do GLP-1 (liraglutina, exenatida, dulaglutida, etc). OU: adm 2x/dia (antes do desjejum e do jantar) Aspart bifásica, Lispro bifásica, Detemir + Aspart ou NPH + regular.
· Não adiantou? → insulinoterapia intensa (basal-bolus): Glargina (manhã ou noite_ ou Detemir (1 a 2x/dia) + injeções pré-prandiais de Aspart, Lispro ou Glulisina
DISLIPIDEMIAS
Objetivo: prevenção dos eventos cardiovasculares (DAC e AVE).
Hipercolesterolemia isolada
As estatinas são os fármacos de primeira escolha para atingir os alvos de LDL-c estabelecidos conforme a estratificação de risco do paciente. Estas são seguras, bem toleradas e altamente eficazes na redução do LDL-c e do risco cardiovascular. 
Ezetimiba, resinas de troca iônica e Ácido nicotínico, embora efetivos na redução do LDL-c, são medicações de segunda linha. 
· Da mesma forma, deve-se preferir aumentar progressivamente a dose da estatina até atingir a dose máxima e/ou trocar uma estatina por outra mais potente antes de associar uma medicação de segunda linha.
Hipertrigliceridemia isolada
Dieta e atividade física controlam a maioria dos casos de hipertrigliceridemia. Quando TG > 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com Fibratos para reduzir o risco de pancreatite. 
· Para casos refratários, pode-se ainda associar ômega 3 e/ou Ácido nicotínico. 
Na presença de hipertrigliceridemia leve a moderada (TG < 500 mg/dL), o tratamento com Fibratos é motivo de controvérsia, dada a escassez de evidências de redução do risco cardiovascular, e deve ser reservado para pacientes de alto risco cardiovascular. Nestes casos, recomenda-se calcular o colesterol não-HDL para melhor nortear o tratamento.
· As metas de colesterol não-HDL situam-se 30 mg/dL acima dos valores adotados para o LDL-c para cada faixa de risco. Atingir o alvo de colesterol não-HDL pode significar a associação de Ácido nicotínico ou de uma estatina ao fibrato inicialmente prescrito.
Dislipidemia mista
A dislipidemia mista é definida como a presença de hipertrigliceridemia (TG > 150 mg/dL) associada à hipercolesterolemia (LDL-c > 160 mg/dL ou CT > 200 mg/dL quando TG > 400 mg/dL) e marca alto risco cardiovascular.
· Em caso de hipertrigliceridemia leve ou moderada, o alvo terapêutico principal permanece sendo o LDL-c, e as estatinas são as medicações de primeira escolha, devendo-se preferir as de alta potência (atorvastatina, rosuvastatina) e, geralmente, em altas doses.
Na presença de hipertrigliceridemia grave (TG > 500 mg/dL), as medicações de primeira escolha são os Fibratos, para reduzir o risco de pancreatite. Uma vez atingidos os alvos primários (TG < 500 mg/dL e LDL-c conforme faixa de risco do paciente), deve-se considerar o colesterol não-HDL e o HDL-c, que são alvos terapêuticos secundários.
Estatinas: medicamentos de primeira escolha inibem a enzima hidroximetilglutaril (HMG-CoA redutase) reduz a síntese de colesterol aumenta a expressão hepática dos receptores da LDL aumenta a captação do LDL e das VLDL pelo hepatócito
Bloqueiam a síntese hepática de triglicérides diminui o colesterol total, LDL-colesterol e dos triglicérides e aumento do HDL-colesterol.
· Lovastatina – 20-80mg/dia
· Pravastatina 20-80mg/dia
· Fluvastatina 40-80mg/dia
· Sinvastatina 10-80mg/dia
· Atorvastatina 10-80mg/dia
· Rosuvastatina 10-40mg/dia
Mialgia e miosite são as causas mais comuns de interrupção da terapia com estatinas. Tipicamente envolvem grandes grupos musculares corporais como das pernas, ombros e porção superior dos braços, podendo ocasionar desconforto intenso e até perda da habilidade e força motora.
A miosite, por sua vez, deve ser caracterizada pela presença de mialgia típica e pelo aumento da CPK em 10 vezes o limite superior da normalidade (LSN) do método de dosagem laboratorial.
Fibratos: São derivados do ácido fíbrico. Mecanismo de ação complexo e ainda não completamente elucidado. Seus efeitos são atribuídos à ativação dos receptores nucleares PPAR-alfa (peroxisome proliferator-activated receptor alfa), que modulam a transcrição de múltiplos genes envolvidos no metabolismo lipídico. 
· Desta forma, os Fibratos aumentam a atividade da enzima lipase lipoprotéica, responsável pelo catabolismo das lipoproteínas ricas em triglicérides. Parte deste efeito é devido à redução na síntese hepática de apoCIII, apolipoproteína que inibe a atividade desta enzima.
· Fenofibrato, Bezafibrato, Ciprofibrato, Etofibrato, Clofibrato, Genfibrozil.
REFERÊNCIAS
1 - I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [online]. 2005, v. 84, suppl 1 [Acessado 19 Agosto 2021] , pp. 3-28. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0066-782X2005000700001>. 
2 - Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010
3 - VILAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
4 - Xavier, Hermes TorosAssociação de medicamentos: estatinas e fibratos. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [online]. 2005, v. 85, suppl 5 [Acessado 20 Agosto 2021] , pp. 34-35. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0066-782X2005002400009>. Epub 02 Jan 2006. ISSN 1678-4170. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2005002400009.
5 - XAVIER H. T. et al. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção daAterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 101, n. 4, 2013.
03 – Elucidar os riscos cardiovasculares em pacientes com Síndrome Metabólica:
Na avaliação do paciente hipertenso, a avaliação do risco cardiovascular é de fundamental importância para orientar a conduta terapêutica e o prognóstico de cada paciente. Para a estratificação do risco cardiovascular, é necessário pesquisar a presença dos fatores de risco, das doenças cardiovasculares e das lesões em órgão-alvo.
REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006.
04 – Definir o papel da atenção primária no acompanhamento e prevenção de pacientes assintomáticos:
Estratégias para a detecção precoce são o diagnóstico precoce e o rastreamento. 
A primeira diz respeito à abordagem de indivíduos que já apresentam sinais e/ou sintomas de uma doença, enquanto a segunda é uma ação dirigida à população assintomática, na fase subclínica do problema em questão.
Rastreamento é a realização de testes ou exames diagnósticos em populações ou pessoas assintomáticas, com a finalidade de diagnóstico precoce (prevenção secundária) ou de identificação e controle de riscos, tendo como objetivo final reduzir a morbidade e mortalidade da doença, agravo ou risco rastreado. 
O rastreamento viabiliza a identificação de indivíduos que têm a doença, mas que ainda não apresentam sintomas.
No rastreamento, exames ou testes são aplicados em pessoas sadias, o que implica, repetimos e enfatizamos, garantia de benefícios relevantes frente aos riscos e danos previsíveis e imprevisíveis da intervenção. 
No Brasil, devido à extensão territorial, ao volume populacional e ao sucesso da Estratégia Saúde da Família, os programas de rastreamento nacionais devem ser estruturados a partir da APS – seguindo exemplo de países com forte tradição, como a Inglaterra, em que os programas são construídos a partir dos serviços de APS e dos médicos de Família e Comunidade. Portanto, no Brasil, os serviços estruturantes e responsáveis pela coordenação da rede integrada de atenção à saúde desses programas de rastreamento devem ser as equipes de Saúde da Família.
REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010