3 CIRROSE HEPATICA - Consequências

Prévia do material em texto

CIRROSE HEPATICA - Consequências 
Hipertensão porta 
- Veias mesentericas superior, inferior e esplênica se juntam para formar a veia porta, mas há 
também as veias tributárias do sistema porta. Entre as veias tributarias estao: 
• veias gástricas esquerda e direita, que drenam esofago e pequena curvatura do 
estomago. Veias gastricas curtas drenam o fundo do estomago para o baço, do baco 
para a veia esplênica e da veia esplênica para a veia porta. A gastro-epiploica drena a 
grande curvatura do estomago. 
• Assim, alem do sangue advindo das veias mesentericas superior, inferior e esplenica, 
sangue venoso do esofago e do estomago também são drenados pelo sistema porta. 
• O plexo retal superior drena para a mesenterica superior, enquanto que os plexos medio 
e inferior das veias retais são tributários da cava, drenam para a ilíaca interna e da ilíaca 
para a cava. 
@tentandosermedica
• A veia paraumbilical passa a ser coalhada a partir do momento do clampeamento do 
cordão umbilical. 
- Problemas que culminem com hipertensão porta fazem com que o sangue venoso não flua pelo 
fígado em direcao ao coração direito e pulmoes. O sangue venoso acaba, entao, direcionado 
pelos vasos formadores do sistema porta por “atalhos" que o levem à veia cava. 
• Atalho pelo estomago, esofago, baco, alcançando a veia azigos, que liga as veias 
esofágicas à cava. O fluxo invertido faz com que haja ingurgitamento nas veias gástricas 
e esofagicas, o que cursa com varizes esofagogástricas. 
• O sangue que iria pela esplênica subindo pela porta até o fígado tem seu fluxo invertido, 
gerando esplenomegalia, a fim de chegar à azigos pelas gástricas curtas.
• O sangue que deveria drenar do plexo retal superior para a mesenterica superior 
também inverte seu fluxo para fluir pela ilíaca, gerando varizes retais, doenca 
hemorroidaria.
• O sangue também busca o sistema cava pelo uso da veia paraumbilical. O sangue 
desce para a cava superior pela pele e sobe tentando achar a cava superior pela pele, o 
que gera a circulação colateral em cabeça de medusa. A circulação colateral é muito 
eficaz, o que pode gerar a síndrome de Cruveillier-Baumgarten, em que se auscultam 
sopros e se palpam frêmitos nessa circulação colateral. 
• O sangue que deveria ser drenado para o fígado é cheio de toxinas e amonia. No quadro 
de hipertensão porta, ele não passa pelo figado, sendo direcionado à veia cava superior 
por outros caminhos e, consequentemente, sendo distribuído pelo corpo, o que cursa 
com encefalopatia. 
- Nem toda hipertensão porta provoca ascite e nem toda ascite é provocada por hipertensão 
porta. No caso da hipertensão porta gerando ascite, não se sabe seguramente o mecanismo 
fisiopatologico, mas sabe-se que a hipertensão capilar hepatica é necessária como mecanismo 
inicial fundamental à geração de ascite. 
• Sem hipertensão sinusoidal não há ascite. Quando se classifica a hipertensão porta, o 
marco anatômico é, portanto, o sinusóide hepatico. Se a lesao que leva à hipertensão é 
anterior aos sinusóides hepáticos, não haverá ascite. 
• Hipertensão porta pré-hepática e pré-sinusoidal é a hipertensão gerada por lesao que 
não atinge os sinusoides, nesses casos, não há ascite.
• Hipertensão porta sinusoidal pode gerar ascite, por acometer os sinusoides. 
Hipertensão porta 
pré-hepatica
Antes do fígado
Veia porta ou Veia 
esplênica acometidas
Veia porta 
Trombose da veia porta é principalmente gerada em crianças por problemas de 
hipercoagulabilidade - neonatos com infecção em cateterismo umbilical 
Veia esplênica
Trombose da veia esplênica é causada principalmente pela pancreatite cronica 
Função hepática permanece normal (nao há sinais de insuficiência hepatica)
Ascite não é esperada, pois a lesao é antes do sinusóide (pode ocorrer, mas não pela 
hipertensão porta)
@tentandosermedica
- O diagnostico de hipertensão porta - paciente tem ou não tem hipertensão porta - é mais 
facilmente estabelecido quando se encontra circulação colateral, varizes esofagianas visíveis à 
endoscopia… Caso não haja sinal visivel, verifica-se a existência ou não de ingurgitamento na 
veia porta e veia esplênica. Seus calibres normais são 9 e 12 milímetros, respectivamente. O 
ultrassom com dopplervelocimetria permite verificar se o calibre é maior, indicando 
ingurgitamento. O ultrassom tambem permite verificar o fluxo invertido. 
• A manometria da veia porta, verificando a pressão na veia, é possível, mas não é usada. 
• A medida indireta da pressão intra-hepática por meio de cateterismo verifica o gradiente 
de pressão venosa hepática. Um gradiente maior ou igual a 6 fecha o diagnostico de 
hipertensao. Conforme aumenta o gradiente, maior a chance de ter sinais como varizes, 
esplenomegalia. Gradiente maior que 10 tem chances grandes de estar associado a 
varizes. Gradiente maior ou igual a 12 é relacionado a varizes na iminência de rotura e 
ascite. 
Varizes esofagianas 
- Há 3 cenários:
• Paciente com varizes, mas nunca sangrou
• Paciente com varizes sangrando
• Paciente com varizes que ja sangrou
- Cada episódio de sangramento varicoso traz mortalidade em torno de 30%, o que indica a 
maior providencia diante do paciente: evitar que ele sangre pela primeira vez (profilaxia 
primária). 
Hipertensao porta 
intra-hepática
Pré-sinusoidal
Lesão antes do sinusóide 
Principalmente causada por esquistossomose, em que o Schistosoma coloca ovos que 
atingem a circulação hepática, impactando no espaço pré-sinusoidal, dificultando o fluxo 
portal.
Quando há ascite na esquistossomose, isso é sinal de uma infecção muito extensa, 
causada pela formação de granulomas e fibrose ao redor dos ovos, num processo 
cicatricial que invade os sinusoides.
Sinusoidal 
Lesao no sinusoide
Cirrose é a causa mais comum de lesao sinusoidal e de hipertensão porta no geral.
Pos-sinusoidal
A veia centrolobular é acometida - doenca veno-oclusiva.
Doenca enxerto-hospedeiro que gera oclusão da veia centrolobular é o mais comum. 
Doenca do chá de maria mole (da jamaica) tambem provoca doenca veno-oclusiva.
Hipertensao porta 
pós-hepática
Qualquer oclusão do trato venoso de saída do fígado é chamada de Síndrome de Budd-
Chiari, não so a oclusão de veia hepatica. 
A principal causa de Sindrome de Budd-Chiari é a hipercoagulabilidade pela policitemia 
vera. Neoplasias tambem podem provocar oclusão, por exemplo, tumores renais ou 
hepáticos. 
@tentandosermedica
• Nem toda pessoa com varizes necessita de profilaxia primária, apenas aquelas em que é 
evidenciada a presença de varizes de alto risco. Varizes de alto risco são: varizes muito 
ingurgitadas, com calibre grande (medio calibre > 5mm ou grosso calibre > 20mm) ou 
com manchinhas vermelho-cereja (que indicam iminência de rotura). 
• Se o paciente é classificado como CHILD C, a mortalidade é de 50% ao sangramento 
varicoso. Se o paciente é CHILD B ou C ele tambem é considerado portador de varizes 
de alto risco e deve ter profilaxia primaria.
- Profilaxia pode ser feita por droga ou terapia endoscopia. 
• Profilaxia primária: droga betabloqueadora (propanolol) é a escolha para pacientes que 
nunca sangraram, a menos que tenha contraindicação ao uso (broncoespasmo, por 
exemplo), quando a terapia endoscópica é indicada. 
- Terapia endoscópica: ligadura elástica ou escleroterapia, sendo a ligadura 
elástica o método de escolha para varizes.
- Betabloqueador tem que ser utilizado na maior dose tolerada sem efeitos 
colaterais. 
- Paciente sangrando: estabilidade hemodinamica é o primeiro objetivo, com o uso de 
cristaloides ou hemotransfusao. 
• Hemoglobina abaixo de 7 (ou 9 em coronariopatas) requer transfusão de concentrado de 
hemacias
• Plaquetas abaixo de 50.000 requerem transfusão de plaquetas
• Paciente com varizes sangrantes, provavelmente, não tem produção suficiente de 
fatores de coagulacao, o que sugere a reposição desses fatores com plasma fresco ou 
complexo protrombinico quando o INR é maior que 1,7
• Paciente com cirrose e hematemese - a principal causa nãoé rotura e sangramento de 
varizes esofágicas, mas sim doenca ulcerosa peptica!!! 
• Para tentar diminuir o fluxo na circulação esplancnica e, consequentemente, o 
sangramento varicoso, utiliza-se droga (pode ser ocreotide, mas prefere-se terlipressina, 
associada a prazol) para induzir vasoconstricao esplacnica. 
• Apos a estabilzacao, o tratamento definitivo é feito através da ligadura endoscopica. 
• Na maior parte das vezes é possível resolver o sangramento varicoso com uso de 
drogas e endoscopia. 
• No caso de varizes gástricas é realizada a injeção de cianoacrilato para obliteração das 
varizes, um tratamento efetivo e com baixo índice de complicações. 
• Pacientes refratários a drogas e à ligadura podem utilizar o Balao gástrico por 
endoscopia ou sondagem nasogastrica. Inflar e tracionar o balão faz compressão dos 
vasos gástricos e tambem dos vasos que sobem ao esofago, reduzindo sangramento. 
@tentandosermedica
•Pacientes refratários ao balao gastrico, podem se beneficiar do TIPS, 
”transjugular intrahepatic portosystemic shunt”, que faz uma 
comunicação entre um ramo portal intra-hepático e a veia supra-
hepática, através do parênquima do órgão, criando um tunel por onde 
o sangue venoso flui. Vantagem: não altera a anatomia vascular, 
permitindo transplante futuro. Desvantagem: o sangue com toxinas 
acaba por fluir muito rapidamente até a veia supra-hepática, o que 
cursa com encefalopatia. Não pode ser utilizado em pacientes com 
insuficiência cardiaca, pois o sangue chega muito rápido ao coração 
direito.
• Shunts não seletivos são alternativa para pacientes que não podem ser submetidos ao 
TIPS. 
• Na hemorragia varicosa há que se realizar profilaxia da 
peritonite bacteriana espontânea - PBL. Cefalosporina de 
terceira geracao (ceftriaxona) ou quinolona.
• Prevenir o segundo sangramento é essencial, pois a taxa de 
ressangramento é de 70%. A profilaxia secundária deve ser 
realizada por meio do uso de betabloqueador na dose 
máxima tolerada E ligadura elástica endoscopica.
- Paciente ressangrando: TIPS ou SHUNT SELETIVO (esplenorrenal, que quase não é feito pela 
eficácia do TIPS).
@tentandosermedica
tratamento da 
hemorragia varicosa: 
PRAZOL
TERLIPRESSINA
ANTIBIOTICO