Insuficiência Venosa Crônica

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Letícia Duarte P6A Turma I – Clínica Cirúrgica I 
Prof. Dr. Felipe Rodovalho – Cirurgia Vascular 
CONCEITO 
• Alterações do sistema venoso devido a 
hipertensão venosa crônica (pressão 
venosa aumentada por longos 
períodos), que evoluem para mudanças 
da pele e tecido subcutâneo (mudanças 
estruturais). 
• Devido extravasamento de líquidos das 
veias para dentro dos tecidos, e de 
algumas células sanguíneas, gerando 
inflamação e edema desses tecidos. 
• Em geral, essa insuficiência acaba 
ocorrendo devido a deficiência das 
valvas da veia e/ou obstrução venosa. 
• Os MMII são muito mais acometidos que 
os MMSS. 
• As varizes podem fazer parte do quadro 
clínico ou serem a causa da doença, ou 
seja, do que está fazendo com que haja 
hipertensão venosa. 
AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES QUE NOTAMOS 
SÃO: 
EDEMA 
 
• Geralmente é bilateral 
• Quando há realmente uma IVC bem 
estabelecida e de característica familiar. 
• Quando a IVC é secundária a uma 
trombose pode-se ter edema apenas em 
um membro (aquele que teve a 
trombose), que não foi tratado 
adequadamente pelo médico. 
LIPODERMATOESCLEROSE 
 
• Processo cicatricial bem intenso que 
acontece no subcutâneo, fibroses. Ou 
seja, o tecido se torna mais 
fibrótico/esclerosado/endurecido. 
• Sinal clínico: “garrafa invertida” 
• Tecido subcutâneo ou invés de ser 
“molinho” fica endurecido porque tem 
mais tecido cicatricial. 
ATROFIA BRANCA 
 
• Regiões fragilizadas que a próxima 
evolução será ulcera. 
HIPERPIGMENTAÇÃO OU DERMATITE OCRE 
 
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• Sinal de doença avançada. 
• Região mais escura na pele. 
• Ocorre através do escalpe de células de 
hemácia que morrem no tecido 
subcutâneo, são rompidas e o ferro fica 
depositado. Gerando reação 
inflamatória. 
• Fica como uma tatuagem na perna do 
paciente. 
• Só há melhora com tratamento 
cosmético. 
ECZEMA VENOSO 
 
• Quadro de irritação importante dos 
MMII que leva a congestão venosa. 
• O paciente vai ter edema e o membro 
vai estar mais aquecido, as vezes com 
prurido. 
• Predispõe quadros de erisipela. 
• Inflamação da pele 
 
• Importante saber diferenciar doença 
venosa de doença arterial. 
 
ÚLCERA VENOSA 
 
• Último estágio da doença 
• Localização mais comum é a região do 
maléolo medial, pois é onde acumula 
maior pressão venosa. 
• Paciente vai ter pulsos distais bons, onde 
também vai ter outras manifestações da 
doença, como varizes, edema etc. 
• As úlceras da doença venosa são mais 
vermelhas e qualquer toque no local ela 
tende a sangrar, o que não é um mal 
sinal, significa que essa úlcera pode 
cicatrizar desde que tenha um cuidado 
adequado. Porém demora bastante 
para cicatrizar. 
• Diferentemente da doença arterial, que 
aparece mais distais, nos dedos, onde a 
circulação arterial é mais pobre. Úlceras 
tendem a ser mais rosadas/pálidas. 
PREVALÊNCIA 
• Aumenta conforme a idade – pacientes 
idosos. 
• Mais comum no sexo feminino, mas 
homens também são acometidos. 
DOENÇA ARTERIAL X DOENÇA VENOSA
ARTERIAL
Membro mais 
frio/Cianótico
Muito mais doloroso
VENOSA
Membro mais quente/ 
Avermelhado
Com pulsos distais 
presentes
 
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• Formas leves podem acometer mais de 
35% da população geral (doença que 
não te cura, mas tem TT). 
• Aproximadamente 1% da população 
com úlcera venosa aberta ou 
cicatrizada, podendo chegar a 3% nos 
maiores de 70 anos (EUA). 
• Por que está com a úlcera? Foi uma 
topada? É uma manifestação de doença 
venosa? Tem que investigar 
minuciosamente o caso, pois a úlcera 
tem que ser tratada! 
ANATOMIA DO SISTEMA VENOSO 
• As veias são vasos responsáveis por 
trazer o sangue de volta ao coração. 
• Nos membros temos o sistema venoso 
profundo e o superficial. 
➢ MMSS com 80% da drenagem pelo 
sistema superficial e 20% pelo 
profundo. 
➢ MMII a drenagem principal é pelo 
sistema profundo. 
 se aparecer uma trombose de 
veia braquial (MMSS), o risco de deixar 
sequela é mínimo, já que a maior parte da 
drenagem do MMSS é feita pelo sistema 
superficial. 
Diferentemente do MMII. Se o paciente 
desenvolver um TVP com oclusão da veia 
poplítea ou femoral, se não for bem 
conduzido nem houver recanalização, o 
paciente vai ficar com sequela (síndrome 
pós trombótica), o membro vai desenvolver 
IVC, varizes, edema etc. 
 
• As veias possuem válvulas para orientar 
o fluxo de sangue. Diferente das artérias. 
 
• Veia competente: o sistema de válvulas 
funciona normalmente. A valva abre 
para o sangue passar e depois ela fecha. 
• Veia insuficiente: valva não funciona 
bem, permanece aberta mesmo depois 
do sangue passar, ocasionando um 
refluxo de sangue. Isso aumenta a 
pressão das veias lá de baixo, 
desenvolvendo IV e acometendo outras 
veias. A evolução é de anos. 
ALGUMAS PRINCIPAIS VEIAS 
MEMBRO SUPERIOR 
 
 
• Principais veias do MMSS do antebraço: 
Basílica, cefálica, arco venoso dorsal, 
TVP: paciente com 
trombose de veia braquial 
(veias profunda) – trata 
com anticoagulação. Pois 
essas veias desaguam em 
veias maiores que podem 
ocasionar uma embolia 
pulmonar. 
Tromboflebite: paciente 
com inflamação e 
trombose de veia cefálica 
(por exemplo, que é 
superficial do braço) – trata 
com analgésicos, AINE, 
compressa aquecida e 
massagem.
 
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veias digitais dorsais dos dedos, 
Intermedia do cotovelo faz a 
comunicação da cefálica e basílica. 
 
• Veias profundas são aquelas que 
acompanham as artérias: veia radial, 
ulnar, braquial, axilar, subclávia. 
Geralmente são duplicadas. 
 
MEMBRO INFERIOR 
 
• Superficiais: safena magna, começa 
anterior ao maléolo medial (mais 
comumente acometida por insuficiência 
valvular levando a evolução das varizes 
para insuficiência venosa crônica – usa 
para fazer by-pass, ponte de safena), 
safena parva (desagua na veia 
poplítea). 
 
• Profundas: tibial anterior, fibular, tibial 
posterior que desaguam na poplítea e 
continua na femoral. 
 
• Veias comunicantes: comunicam o 
sistema superficial com o profundo. 
• Femoral para ilíaca, que corre para a 
cava. 
• Sistema ázigo: veias que drenam a 
região lombar e dorsal e desagua na 
VCS. 
CLASSIFICAÇÃO CEAP 
• Utilizada para classificar corretamente 
pacientes com insuficiência venosa. 
 
CLÍNICA 
• C0 - Sinais de doença venosa não 
visíveis e não palpáveis. Não identifica 
nenhuma variz nem um vaso. Paciente 
normal 
• C1 - paciente com telangiectasias e/ou 
veias reticulares 
• C2- veias varicosas (veias 
desenvolvidas, até mesmo em pessoas 
que treinam). Pelo menos 3mm e 
tortuosa. 
• C3- edema (paciente com inchaço em 
uma ou nas duas pernas). 
• C4a- pigmentação e/ou eczema 
• C4b- lipodermatoesclerose e atrofia 
branca 
• C5- úlcera venosa cicatrizada – o 
paciente as vezes é um 4b e pula para 
um 6. Quando o 6 cicatriza ele regride 
para o 5. 
• C6- úlcera venosa aberta 
Clínica Etiológica
Anatômica Fisiopatológica
 
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TELANGIECTASIAS 
 
• São pequenos vasos que se dilatam 
devido a um aumento de pressão 
venosa. 
• Ficar muito tempo em pé ou sentado, 
sem mexer as pernas, terá uma estase 
venosa aumentada. 
VEIAS RETICULARES 
 
• São veias do subcutâneo dilatadas. 
• Possui associação com telangiectasias 
• Não é uma veia saudável porque 
apresenta varias tortuosidades. 
• Mais fácil de visualizar em pacientes 
com pele bem clara. 
VARIZES 
• São veias bem calibrosas, localizadas 
em subcutâneo a nível de derme. 
 
ETIOLÓGICA 
 
• Ec – (Congênita):pacientes que 
geralmente possuem varizes desde 
criança. Em decorrência de uma 
hipoplasia do sistema venoso profundo. 
Raro de acontecer 
• Ep – (Primária): não possui causa 
determinada. Tipo, um dos fatores de 
risco para desenvolvimento de IVC são 
hormônios femininos e isso pode ser um 
gatilho. 
• Es – (Secundária): geralmente associada 
a uma síndrome pós trombótica, onde 
não foi tratada adequadamente, não foi 
canalizada. Paciente vai ter edema de 
MMII, varizes etc. Ou pode ser associada 
também a um trauma (ligadura de 
veias). 
• En – Sem causa venosa identificada. 
ANATÔMICA 
• As – envolve sistema venoso superficial 
• Ad – envolve o sistema venoso profundo 
• Ap – envolve veias perfurantes (mais nos 
MMII). 
• An – sem causa venosa identificada 
PATOLÓGICA 
• Pr – quando a doença venosa ocorre por 
refluxo. 
Leve: C0-C2
Moderado: 
C3-C4a
Grave: C4b-
C6
O que causou a doença venosa?
 
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• Po – obstrução do vaso 
• Pro – refluxo e obstrução 
• Pn – sem causa venosa identificada 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Aparecimento de varizes – geralmente 
uma das primeiras queixas. 
• Dor – muito comum. Se caracteriza por 
aparecer principalmente no final do dia. 
“Cansaço nas pernas” as vezes com 
câimbra. 
• Edema – quando não associada a 
trombose venosa apresenta edema nas 
duas pernas que piora ao final do dia 
assim como a dor. 
• Prurido – quando há membros muito 
edemaciados e dor geralmente vai ter 
prurido. 
• Alterações tróficas 
 quem tem IVC tem maiores chances de 
desenvolver erisipela, TVP, linfangite. 
 paciente com IVC que é acometido pela 
covid-19 tem maiores chances de 
desenvolver TVP. 
DIAGNÓSTICO 
• Basicamente é clínico 
ANAMNESE 
• Tem que ser bem feita, onde iremos 
procurar qual idade do paciente (já que 
a doença é progressiva com a idade). 
FATORES DE RISCO 
• Obesidade (principal). Pois esse tipo de 
paciente tem uma maior pressão intra-
abdominal, o que dificulta mais ainda o 
retorno venoso. Isso é importante saber 
devido ao agravamento da doença. 
• Alguns pacientes que chegam com IVC 
severa (até com úlcera aberta) e que são 
obesos, podem tem uma cicatrização 
bem mais rápida dessas feridas e 
algumas veias até se recuperarem com 
a perda de peso. 
• Gravidez – favorece aparecimento de 
varizes. Ficar atenta para fazer TT clínico 
(mudança do estilo de vida por exemplo) 
OCUPAÇÃO 
• Paciente que fica muito em pé, ou o dia 
sentado 
HÁBITOS DE VIDA 
• Pessoas sedentárias possuem maior 
chance de desenvolver. 
EXAME FÍSICO 
• Inicialmente iremos examinar o paciente 
em pé, vendo se há alguma variz, se há 
presença de lesões tróficas, como está 
os pulsos do paciente, até mesmo para 
saber qual vai ser o TT clínico. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
USG DOPPLER 
• Vai visualizar qual segmento que está 
tendo refluxo, qual veia está com sinal de 
obstrução, se é profunda ou superficial. 
Não é com fins de diagnóstico, mas sim 
para complementar e definir o TT. 
PLETISMOGRAFIA 
• Exame muito difícil de achar. Mede o 
volume de sangue nas veias. Feito com 
uma aparelhagem em que se coloca 
eletrodos no paciente que medem o a 
variação de volume nos membros e a 
partir daí ver o volume que a doença 
venosa está proporcionando. Na doença 
venosa tem estase maior nos membros 
pela dificuldade que o sangue está tendo 
em subir. 
 
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FLEBOGRAFIA 
• Realiza a punção de uma veia ao jogar 
contraste. Exame invasivo e não revela 
tanto detalhe quanto na USG doppler. 
Pode ver alguns sinais de insuficiência 
venosa, mas raramente é indicado. 
OUTROS EXAMES 
• Medida da pressão venosa dos MMII 
(relacionado mais com pesquisa etc). 
TRATAMENTO 
• Esclarecer ao paciente que a doença é 
crônica e progressiva. Não há cura, o 
objetivo é só tratar sintoma. 
• Não mata, mas leva a limitações, 
principalmente no trabalho. 
MEDIDAS GERAIS 
• Evitar imobilidade dos MMII – evitar ficar 
muito tempo parado, sentado ou em pé. 
• Não usar vestes que dificultem retorno 
venoso – calças muito apertadas 
principalmente no quadril. 
• Evitar uso de sapatos sem saltos ou 
saltos muito altos – justamente para não 
atrapalhar a articulação do tornozelo. 
• Combater obesidade – é o principal fator 
de risco. 
• Fazer breves repousos com MMII 
elevados – paciente que tem inchaço 
nas pernas e dores tem alivio 
considerado dos sintomas ao ficar com 
os membros elevados por alguns 
minutos. 
• Praticar exercícios físicos – extrema 
importância. A circulação venosa da 
perna depende muito dos grupos 
musculares da panturrilha. Então 
hidroginástica, dança, treino de perna 
etc ajuda consideravelmente. 
 
TRATAMENTO COMPRESSIVO 
• Depois das medidas gerais, o 
tratamento compressivo é algo de 
extrema importância. 
• Materiais de compressão podem ser 
inelásticos e elásticos. 
MATERIAL INELÁSTICO 
• Bota de unna (ulceras abertas) – 
bandagem que utiliza oxido de zinco, 
atadura, que fica como se fosse uma 
bota engessada. A diferença é que ela 
permite que o paciente movimente o pé. 
➢ Mais indicado para pacientes com 
úlceras. 
➢ Geralmente mais caros e TT 
demorados. 
MATERIAL ELÁSTICO 
• Meias Compressivas 
➢ Essas meias podem ser graduadas 
em leve (trata formas mais leves – 
edema, varizes pequenas), média 
(para varizes mais calibrosas, MMII 
bem edemaciados com presença de 
lesões tróficas) e alta compressão 
(30-40mmHg - para aqueles 
pacientes que além de doença 
venosa tem doença linfática). 
• Faixas ou ataduras elásticas (lesões 
tróficas e edema). 
➢ Para diminuir o diâmetro do edema. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
MEDICAÇÕES VENOATIVAS 
• Diminuem a permeabilidade venosa, 
aumentar o tônus das veias para que 
haja melhora da circulação venosa. 
• Na prática, a imensa maioria dos 
pacientes que fazem o uso relatam 
benefícios. 
• Daflon, Nisperidina, Venalote 
 
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• São medicações mais sintomáticas que 
servem para alivio, mas que sozinhas 
não sevem para o TT da IVC. 
MEDICAÇÕES NÃO VENOATIVAS 
• Outras medicações que podem ajudar. 
• ATB só são prescritos para aquelas 
úlceras que estão bem infectadas, que 
desenvolveram erisipela, linfangite e que 
estão agravando a doença venosa. 
• O beneficio é que vão tratar a infecção e 
não a doença venosa. 
SUBSTÂNCIAS TÓPICAS 
• Nunca passe para tratar úlcera de 
origem venosa uma pomada com ATB, 
pois não resolve e causa seleção das 
bactérias mais fortes. Optar por 
prescrever comprimido. 
• Posso usar em feridas bem 
granuladas/sangrantes/vermelhas – são 
feridas que podem se beneficiar de 
ácidos graxos essências como, olho de 
girassol e de canola, onde vão estimular 
a epitelização. 
• Quando a ferida tem muita fibrina e tem 
muito tecido morto – podemos usar 
hidrogel, creme de papaína que 
funcionam como desbridante químico. 
(Por exemplo, se tiver uma ferida 
amarelada que não cicatriza, tem que 
desbridar). 
• Existe o desbridamento químico e o 
cirúrgico. 
➢ Cirúrgico – cirurgião retira um 
pedaço da úlcera, que vai aumentar. 
➢ Químico – com pomada 
ESCLEROTERAPIA QUÍMICA 
• Hoje em dia é o que há de mais moderno 
para o TT das varizes. 
• Mais utilizada nos países ocidentais 
• O Brasil é o país mais avançado no TT de 
varizes no mundo. 
• Tratamento de escolha para 
telangiectasias e veias reticulares (CEAP 
1). 
• A principal substância utilizada é o 
polidocanol (concentrações variam de 
acordo com o tipo de vaso) e a glicose 
hipertônica (50 ou 75%), mais fácil de se 
conseguir, porém não tem um resultado 
tão bom quanto o polidocanol. 
• Emvasos muito pequenos, a glicose 
causa reação inflamatória que acaba 
fechando os vasinhos. 
• A finalidade desses agentes 
esclerosantes é causar uma inflamação 
do vasos e obliteração deles. 
TRATAMENTO ENDOVASCULAR 
• Ablação da safena – entra com uma 
sonda, que causa ablação com ondas de 
radiofrequência e com isso a veia fecha. 
Associado com a cirurgia convencional. 
TERMOABLAÇÃO DA VEIA SAFENA 
 
• Faz uma punção da veia safena guiado 
por USG e depois passa uma sonda até 
o segmento insuficiente e queima 
• Não deve ser feito em veias profundas. 
FLEBECTOMIA 
• Cirurgia convencional 
• Cirurgião marca o trajeto das veias, faz 
um pequeno furo com agulha e por meio 
dele passa uma agulha de crochê, pesca 
a veia e sai retirando-a. 
 
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SAFENECTOMIA 
 
• Disseca veia safena até chegar na 
femoral, identifica todos os ramos e faz 
a ligadura deles e corta. 
• Feita incisão, onde disseca a veia safena 
(incisão proximal e distal), distal passa 
dispositivo que sobe por meio da veia, 
quando chega no segmento proximal 
amarra e puxa o dispositivo e ele sai lá 
embaixo para rasgar a veia. 
• Isso pode danificar algum nervo e 
paciente ficar com uma dorzinha.