Incontinência urinária

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qualquer perda 
involuntária de urina, exceto para crianças, 
com importante impacto na qualidade de 
vida. Dentre os tipos de IU, a incontinência 
urinária de esforço (IUE) é a mais 
prevalente (86%).
A incontinência urinária (IU) afeta 27% da 
população mundial de ambos os sexos e é 
duas vezes mais frequente nas mulheres 
do que nos homens, atingindo 30 a 70% 
das mulheres na pós-menopausa. 
 
Não obstétricos: idade, raça, herança 
genética correlacionada ao colágeno, 
tabagismo, obesidade, baixo nível 
socioeconômico, atividades laborativas 
com grande esforço físico e cirurgias 
ginecológicas prévias; 
Obstétricos: parto vaginal, principalmente 
se for operatório (fórceps), episiotomia 
rotineira, peso de recém-nascido ( 3.000 
g), maior duração do segundo estágio do 
trabalho de parto e apresentação fetal não 
cefálica. 
De esforço: é a perda urinária involuntária, 
que ocorre após exercício físico, tosse ou 
espirro; 
De urgência ou urge-incontinência: 
perda urinária acompanhada por forte 
desejo de urinar; 
Mista: quando há, simultaneamente, IUE e 
por urgência; 
Inconsciente: perda urinária sem urgência 
ou reconhecimento consciente do 
extravasamento. 
 
Enchimento: perda urinária antes da 
micção; enurese; noctúria; urgência; urge-
incontinência; perda aos esforços. 
Esvaziamento: disúria; sensação de 
esvaziamento incompleto; hesitação; 
gotejamento pós-miccional; fluxo 
intermitente; esforço para urinar. 
- Medicamentos em uso; Queixa principal; 
Dados pessoais; Doenças associadas; 
História obstétrica; Hábitos alimentares e 
ingesta hídrica; Antecedentes cirúrgicos; 
História dos sintomas; História sexual; 
Exames complementares. 
A queixa clínica anotada com as palavras 
utilizadas pela paciente. Os sintomas 
devem ser caracterizados de acordo com 
os seguintes fatores: a frequência com que 
ocorre, a quantidade de urina perdida, o 
que provoca essa perda e o tipo de 
tratamento feito previamente. 
Na história clínica é importante investigar 
doenças que interfiram diretamente nos 
sintomas urinários (diabetes mellitus, 
insuficiência vascular, doença pulmonar 
crônica e condições neurológicas que 
acometem a neurofisiologia da micção). É 
importante perguntar sobre o uso de 
medicamentos, pois podem afetar o trato 
urinário baixo. 
Tentando Classificar a IU Quanto ao 
Tipo 
 
 Durante a noite, você levanta quantas 
vezes para ir ao banheiro? 
 Nas vezes que você perdeu urina como 
foi? 
 Perde urina durante uma atividade física, 
quando você tosse, levanta peso, se 
movimenta... 
 Você acorda molhada? 
 Perde urina na relação sexual? 
 Uma sensação súbita e forte de urinar que 
impediu que você chegasse ao banheiro? 
Exame físico abdominal: o objetivo excluir 
tumores, hérnias e outros fatores de 
aumento da pressão abdominal. 
Exame neurológico: avaliar força 
muscular, reflexos e sensibilidade dos 
membros inferiores e do períneo. Avalia-se 
a integridade nervosa do assoalho pélvico 
por meio do arco reflexo (componente 
motor do nervo pudendo) e por três 
reflexos: Cutâneo-anal; Bulbocavernoso; 
Sensibilidade em sela. 
Exame uroginecológico: realizado com a 
paciente em posição ginecológica e 
obedece à seguinte ordem: 
- Exame das condições da pele vulvar, 
procurando sinais de contato constante 
com a urina (escoriações, edema e 
eritema); 
- Avaliação do trofismo genital; 
- Avaliação do meato uretral: presença de 
carúncula, ectopia de mucosa, secreções e 
mobilidade. A mobilidade da uretra e do 
colo vesical pode ser verificada com o teste 
do cotonete: insere-se um cotonete estéril e 
lubrificado na uretra até o colo vesical e 
observa-se seu movimento durante o 
repouso e a manobra de Valsalva da 
paciente. A inclinação superior a 30 graus 
sugere hipermobilidade uretral; 
- Avaliação do prolapso genital (cistoceles, 
retoceles, enteroceles e prolapsos 
uterinos/cúpula): a classificação mais 
utilizada na prática clínica é aquela em que 
se define o suporte vaginal durante 
manobra de esforço. Nos últimos anos, 
com a necessidade de trocas de 
informações padronizadas, a ICS aprovou 
a utilização do método POP-q (pelvic organ 
prolapse quantification), que usa o hímen 
como ponto de referência e mede 
em centímetros as posições das estruturas 
vaginais e sua descida durante manobras 
de esforço. Essa padronização vem sendo 
utilizada rotineiramente em publicações 
internacionais e apresenta satisfatória 
reprodutibilidade; 
- Avaliação funcional do assoalho pélvico: 
verifica-se a capacidade contrátil do 
assoalho pélvico por meio da inspeção e 
palpação do músculo levantador do ânus. A 
classificação mais utilizada é a de Oxford; 
- Toque vaginal: o toque bimanual objetiva 
afastar alterações pélvicas e vaginais que 
possam comprometer bexiga e uretra, 
como massas pélvicas ou vaginais, 
divertículos de uretra, compressão 
extrínseca e cistos parauretrais; 
- Teste da perda urinária: o ideal é que seja 
realizado com a bexiga da paciente repleta, 
com pelo menos 200 mℓ de urina ou soro 
fisiológico instilado previamente. Solicita-se 
que ela execute manobras de esforço e 
observa-se a perda urinária considerando o 
momento e o volume da perda. A ausência 
de perda não descarta a IU, devendo ser 
confirmada por outra prova objetiva; 
- Medida do volume residual pós-miccional: 
avalia a eficácia do esvaziamento vesical. 
O volume residual elevado causa 
incontinência por hiperdistensão vesical e 
transbordamento de urina, além da 
infecção urinária de repetição. Esse volume 
pode ser medido por cateterização vesical 
após micção espontânea ou, de modo 
menos invasivo, pela ultrassonografia 
pélvica após micção. Considera-se 
fisiológico o volume residual de até 100 
mℓ na mulher adulta. 
 
Inspeção: 
 Presença de cicatrizes (episiotomias) ou 
feridas; 
 Eritemas; 
 Presença de corrimento; 
 Trofismo vulvar; 
 Possíveis distopias; 
 Consciência da musculatura do assoalho 
pélvico; 
 Teste de esforço (Valsalva e tosse). 
 
Palpação: 
 Reflexos: Clitoriano-anal; 
 Introdução do 2º e/ou 3º dedo até o 1/3 
médio da vagina; 
 Presença de cicatriz ou laceração; 
 Simetria das paredes vaginais; 
 Presença de que tipo de distopia 
(manobra de valsalva); 
 Hipotrofia ou atrofia de parede; 
 Áreas dolorosas (trigger points). 
 
 
 
O exame de urina é indispensável na 
avaliação primária da IU e visa excluir a 
hipótese de infecção, anormalidades 
metabólicas e doenças renais. A urocultura 
é importante no diagnóstico de infecção do 
trato urinário quando revela pelo menos 
100 mil unidades formadoras de 
colônias/mℓ em amostra de jato médio de 
urina. 
Constitui um instrumento não invasivo e 
deve ser solicitado em todos os pacientes 
com sintomas do trato urinário inferior. 
Possibilita uma avaliação “objetiva” dos 
resultados de tratamentos clínicos e 
cirúrgicos, por meio da comparação dos 
dados coletados antes e depois da 
intervenção. O diário miccional pode ser 
usado no diagnóstico clínico da 
hiperatividade vesical. A paciente registra 
durante 1 ou 3 dias o horário de cada 
micção, a quantidade de urina eliminada, 
os episódios de incontinência ou qualquer 
outro sintoma urinário e, quando possível, o 
volume da ingestão de líquidos. Este último 
não é essencial porque pode ser presumido 
pela quantidade de urina eliminada. Por 
meio desses registros, obtêm-se o débito 
urinário de 24 h, o número de micções 
diárias, a capacidade vesical funcional 
(maior volume eliminado) e o volume médio 
eliminado. Os valores de normalidade 
adotados são: débito urinário de 24 h de 
1.500 a 2.500 mℓ, volume médio eliminado 
de 250 mℓ, capacidade funcional de 400 a 
600 mℓ e até 7 a 8 micções por dia. 
 
 
 
 
 
 
O teste do absorvente é padronizado pela 
ICS na avaliação e comparação dos 
resultados do tratamentoda IU por meio da 
avaliação objetiva das perdas urinárias. A 
paciente utiliza absorventes durante 2, 24 
ou 48 h, sem alterar sua atividade diária; 
depois, esses absorventes são pesados. O 
teste é positivo quando a pesagem de 
todos os absorventes utilizados é maior ou 
igual a 1,3 g em 24 h, segundo a ICS. 
Contudo, adotamos o valor igual ou maior 
que 4 g após estudo na população 
brasileira. 
O uso de questionários é preconizado 
como importante instrumento para avaliar o 
sintoma na perspectiva do paciente e medir 
o impacto da doença sobre a vida dele. 
Seu principal uso em uroginecologia é na 
avaliação dos tratamentos instituídos, com 
a comparação das respostas pré e pós-
intervenção. Os questionários devem ser 
validados e adaptados para a língua 
portuguesa, e existem vários tipos para 
avaliação da IU e outros sintomas de 
disfunção do assoalho pélvico. Nossa 
grande limitação com os questionários é a 
capacidade cognitiva das pacientes, tanto 
quando são respondidos por elas mesmas 
(autorrelato) ou com auxílio de outra 
pessoa (entrevista assistida). 
 
Dentre os tratamentos conservadores da 
IUE, podemos citar: fisioterapia do 
assoalho pélvico, dispositivos de suporte 
intravaginal (pessários), terapia 
comportamental, produtos absortivos e 
terapias alternativas. 
O uso de pessários para IUE é uma 
alternativa terapêutica conservadora e não 
medicamentosa nas pacientes com 
contraindicação cirúrgica, naquelas que 
não desejam tratamento cirúrgico ou que 
estão aguardando melhora clínica para a 
cirurgia. Os pessários para IUE são 
recomendados a todas as pacientes com 
vida sexual ativa ou inativa. O pessário 
indicado para IUE é o anel com pequena 
saliência, para efeito compressor relativo 
da uretra contra o púbis durante o esforço, 
além da função de reduzir prolapsos 
associados. As pacientes devem ser 
responsáveis pela colocação, retirada e 
limpeza do pessário. 
 
O uso de estrogênios por via vaginal 
aumenta o tônus uretral, melhorando a 
resposta alfa-adrenérgica, além de 
melhorar a resposta ao fortalecimento da 
musculatura do assoalho pélvico. Porém, é 
indicado na pós-menopausa como 
tratamento adjuvante. As formulações 
contêm estriol, estrogênio conjugado ou 
promestriene. Inicia-se com aplicação 
diária de 1 g do creme ao deitar. Depois de 
se obter melhora do hipotrofismo, pode-se 
individualizar a dose de manutenção (1 a 3 
vezes/semana). Estudos recentes sugerem 
que esse tratamento é adjuvante na 
incontinência de esforço. A terapia 
estrogênica vaginal pode melhorar os 
sintomas urinários irritativos por reduzir a 
atrofia, mas não por efeito direto na uretra, 
aumentando a pressão de fechamento 
uretral. Essa terapia apresenta melhores 
resultados quando combinada a outros 
tratamentos, como exercícios do assoalho 
pélvico e medicamentos. 
 
 
Tratamento medicamentoso da 
incontinência urinária de esforço 
 Como a IUE resulta basicamente da 
perda dos mecanismos esfincterianos e a 
uretra tem grande quantidade de 
receptores alfa-adrenérgicos, a ativação 
desses receptores resulta na contração 
uretral e no aumento da resistência 
esfincteriana. 
 Nesse caso, o fármaco utilizado é a 
duloxetina (inibidor da recaptação de 
serotonina e norepinefrina), usada no 
tratamento de depressão, que mostrou 
diminuição dos episódios de perda urinária 
na dose de 20 a 40 mg/dia. É um 
tratamento alternativo, cujo uso contínuo é 
limitado por efeitos colaterais como 
náuseas, cefaleia, sintomas psiquiátricos e 
sonolência. Portanto, seu uso é limitado e 
individualizado. 
 Outros fármacos, como antidepressivos 
tricíclicos (imipramina), que têm efeito alfa-
adrenérgico secundário, agonistas beta-
adrenérgicos (propranolol) e agonistas alfa-
adrenérgicos (norafenilefrina), têm vários 
efeitos colaterais, principalmente 
cardiovasculares, e baixa eficácia na 
melhora a IUE. Portanto, seu uso não é 
recomendado. 
Tratamento medicamentoso da 
incontinência por urgência e mista 
 Existem quatro categorias de 
medicações utilizadas na urge-
incontinência: os anticolinérgicos, os 
antiespasmódicos, os antidepressivos 
tricíclicos e os agonistas adrenérgicos. 
 Os fármacos antiespasmódicos 
(flavoxato, diciclomina) relaxam a 
musculatura detrusora, aumentando a 
capacidade vesical e diminuindo episódios 
de urge-incontinência. Porém, seus efeitos 
colaterais são similares aos dos agentes 
anticolinérgicos, sendo estes últimos mais 
seletivos e eficazes. Portanto, seu uso na 
prática clínica é raro, exceto a oxibutinina, 
que é anticolinérgico e antiespasmódico. 
 Os antidepressivos tricíclicos 
aumentam os níveis de serotonina e 
norepinefrina (efeito agonista alfa-
adrenérgico) e têm algum efeito 
anticolinérgico. As contraindicações ao uso 
são semelhantes às dos anticolinérgicos, e 
os efeitos colaterais também, embora 
causem maior impacto sobre as atividades 
mentais e físicas. A imipramina utilizada na 
dose de 10 a 50 mg/dia, além da ação alfa-
adrenérgica sobre o colo vesical, tem efeito 
antiespasmódico e anestésico sobre o 
detrusor. A amitriptilina pode ser indicada 
nas pacientes com sintomas de aumento 
da frequência urinária associado à 
disfunção dos músculos do assoalho 
pélvico, porque seu efeito de aumentar os 
níveis circulantes de serotonina interrompe 
os ciclos de espasmos da musculatura 
pélvica e perineal. Não há indicação nos 
casos de urge-incontinência. A dose inicial 
é de 10 mg/dia, podendo ser aumentada 
gradativamente até a dose máxima de 100 
mg/dia. 
 Os anticolinérgicos são as principais 
alternativas no tratamento medicamentoso 
da IU por urgência e mista. Há diferentes 
propriedades farmacológicas, ação em um 
ou mais receptores muscarínicos, modo de 
ação, meia-vida e tipo de liberação, além 
da formulação. No Brasil, há apenas a 
formulação oral. O principal objetivo desse 
tratamento é a redução dos episódios de 
perda de urina, frequência urinária e 
noctúria, além da urgência. 
 Todos os anticolinérgicos são 
contraindicados na presença de glaucoma 
de ângulo fechado, retenção urinária, 
obstrução intestinal, colite ulcerativa, 
miastenia gravis e cardiopatia grave. Esses 
fármacos geralmente causam tonturas e 
podem comprometer a habilidade das 
pacientes ao dirigir e operar máquinas. Não 
devem ser ingeridos com álcool, sedativos 
e fármacos hipnóticos. Os efeitos colaterais 
são os principais motivos de abandono ao 
tratamento, principalmente em função de 
secura na boca, constipação intestinal, 
palpitações cardíacas e sonolência. Os 
anticolinérgicos diferenciam-se pela 
atividade antagonista a determinado tipo de 
receptor muscarínico, ou seja, quanto mais 
específica for sua ação, melhor será a 
eficácia na inibição das contrações 
involuntárias e menores serão os efeitos 
colaterais. O músculo detrusor tem 
receptores muscarínicos M2 e M3, mas 
estes últimos são os principais mediadores 
da contração vesical. 
 Outra opção de tratamento 
farmacológico é a mirabegrona, um 
agonista beta-3 com ação no músculo liso 
do detrusor, que leva ao seu relaxamento. 
Pode ser utilizada na dose de 25, 50 e até 
100 mg/dia, com redução dos episódios de 
urgência, frequência e noctúria, além de 
menos efeitos colaterais. O principal deles 
é hipertensão; pode também ocorrer 
alteração cognitiva. 
 A injeção de toxina botulínica do tipo A 
por via cistoscópica no detrusor tem sido 
uma das abordagens mais promissoras da 
hiperatividade do detrusor refratária a 
tratamento clínico. É indicada em casos em 
que não há resposta ou adaptação às 
terapias orais em razão de falta de eficácia, 
intolerabilidade ou não adesão ao 
tratamento. Geralmente, são injetadas 100 
unidades da toxina botulínica A divididas 
em 20 pontos no músculo detrusor. 
Aproximadamente 73% das pacientes 
relatam continênciae melhora importante 
da qualidade de vida. O tempo médio de 
duração do efeito terapêutico é de 7 a 9 
meses. 
 A neuromodulação sacral é a 
alternativa minimamente invasiva no 
tratamento da IU mista ou por urgência 
refratária a outros tratamentos. Implantam-
se eletrodos no segmento S3 que emitem 
correntes de baixa frequência, aumentando 
a atividade simpática do nervo hipogástrico 
e diminuindo a atividade parassimpática 
dos neurônios motores da bexiga. 
Consequentemente, há inibição da 
contração do músculo detrusor. Quando a 
estimulação é interrompida, o reflexo da 
micção é estimulado. A resposta a esse 
tratamento é satisfatória (até 90%), e essa 
modalidade é uma alternativa à cirurgia 
radical, que tem grande morbidade. 
 
Após avaliação detalhada, o programa de 
tratamento deve ser prescrito, respeitando 
alguns princípios básicos, a saber: 
 Escolha da técnica ou método de 
tratamento de acordo com a paciente a 
ser tratada (idade, sexo, perfil e condições 
clínicas, como, por exemplo, ocorrência 
de prolapsos de órgãos pélvicos, 
gestação, climatério, senescência etc.); 
 Objetivos do tratamento; 
 Métodos disponíveis e domínio da técnica. 
Normalmente, o protocolo terapêutico 
associa técnicas de reestruturação do 
recinto abdominopélvico, reequilíbrio 
postural e da dinâmica respiratória, 
normalização das tensões 
musculoaponeuróticas e técnicas de 
controle (contração e relaxamento 
voluntário e involuntário), coordenação dos 
músculos do assoalho pélvico (MAP) e 
seus acessórios, previamente ao 
treinamento de fortalecimento. 
O treinamento dos músculos do assoalho 
pélvico (TMAP) é realizado por meio de 
cinesioterapia e pode ser associado ou não 
às técnicas de biofeedback, cones vaginais 
e eletroestimulação, de acordo com a 
prescrição adequada. 
Treinamento dos músculos do assoalho 
pélvico 
O American College of Sports Medicine 
determina que o treinamento muscular seja 
embasado em princípios fundamentais de 
cinesiologia e cinesioterapia. O TMAP deve 
respeitar tais princípios, a começar pela 
especificidade do músculo a ser treinado. 
Portanto, deve-se considerar sua função 
(sustentação dos órgãos pélvicos, controle 
da continência urinária e fecal, participação 
na atividade sexual e na postura estática), 
morfologia (composição das fibras 
musculares), habilidade, propriocepção e 
controle (capacidade de reconhecimento 
por parte da paciente). 
Assim, a escolha do programa de 
treinamento deve ainda ser embasada em: 
tipo de exercício a ser realizado, 
frequência, intensidade e duração. A 
quantidade de repetições, tempo de 
intervalo, tipo de contração, capacidade de 
progressão e carga deve ser estabelecida, 
e a correta contração deve ser confirmada 
antes do programa de treinamento, uma 
vez que muitas mulheres não sabem 
contrair e relaxar corretamente os MAP. 
A escolha do protocolo deve ainda 
considerar as funções e disfunções 
encontradas na avaliação prévia. 
Contrações rápidas e lentas devem ser 
realizadas considerando a necessidade da 
ação muscular durante os aumentos 
súbitos de pressão intra-abdominal e a 
capacidade de sustentação dos órgãos por 
longo período de tempo. Os intervalos 
entre as contrações devem respeitar a 
especificidade do músculo em questão e a 
capacidade de manutenção da contração 
sustentada durante a avaliação prévia. O 
princípio de sobrecarga e de progressão 
deve ser enfatizado quando o intuito for 
promover aumento de força e resistência 
muscular. 
Cargas máximas ou submáximas, controle 
da utilização dos músculos acessórios, uso 
da cocontração dos músculos sinergistas, 
controle da velocidade, número de 
repetições, evolução, manutenção e 
controle da pré-contração (contração 
voluntária ou involuntária dos MAP que 
antecedem as atividades de aumento de 
pressão intra-abdominal) devem ser itens 
de atenção fisioterapêutica na prescrição 
do programa de TMAP. 
Na prática clínica, o TMAP pode ser 
realizado com base em diferentes técnicas 
disponíveis na fisioterapia. Associar 
contrações dos MAP durante a realização 
do Pilates, por exemplo, tem sido orientado 
rotineiramente às mulheres. Entretanto, 
nossa preocupação com a adequada 
prescrição dos exercícios requer cuidadosa 
investigação do quadro clínico, das 
condições estruturais e funcionais e do 
grau de capacidade de realização por parte 
da participante. 
Seguindo a tendência mundial da 
gamificação, o TMAP passou a ser 
realizado também por meio de jogos 
virtuais. Com o intuito de incentivar adesão 
e motivação, ambientes virtuais e games 
vêm sendo explorados, inclusive para 
serem utilizados a distância. Estudos 
desenvolvidos em nosso laboratório de 
pesquisa têm demonstrado que a 
realização de jogos comandados pela pelve 
promove a melhora dos sintomas 
associados ao aumento da atividade 
muscular dos MAP e do transverso do 
abdome. No entanto, enquanto o mundo se 
torna virtual, muitos aplicativos na área de 
saúde têm sido disponibilizados para o 
público leigo, mas pouco se sabe sobre sua 
viabilidade, efetividade e custo-benefício, o 
que tende a causar preocupação entre os 
pesquisadores da área, se não existirem 
pesquisas clínicas que comprovem a 
superioridade dessas técnicas. 
Assim, a realização de estudos clínicos 
randomizados e controlados deve ser 
incentivada como base para a indicação de 
protocolos efetivos para o TMAP, o que 
possibilitará que nossa prática clínica seja 
exercida com segurança e efetividade. 
 
Programas de Tratamento para 
Incontinência Urinária Feminina 
O programa de tratamento é geralmente 
iniciado com uma sessão na qual a 
paciente recebe orientações e informações 
proprioceptivas sobre as estruturas e 
funções dos músculos e órgãos pélvicos, 
podendo essa conscientização ser feita por 
meio de figuras ilustrativas, da consciência 
do controle motor, de palpação digital 
vaginal, de biofeedback ou de outros 
meios. As técnicas a serem utilizadas serão 
determinadas durante a avaliação que a 
antecede, o que ajuda no estabelecimento 
dos objetivos a serem alcançados. 
Exercícios de conscientização dos MAP 
associados à dinâmica respiratória e ao 
controle dos músculos circunvizinhos 
devem ser enfatizados para o 
restabelecimento do controle motor e da 
coordenação entre eles. Técnicas 
associadas ao biofeedback e à 
eletroestimulação podem ser utilizadas 
quando se deseja conscientizar e promover 
melhora do controle muscular. Os cones 
vaginais e a gameterapia (treinamento dos 
MAP por meio de realidade virtual) podem 
ser recursos adicionais ao programa de 
tratamento. 
O tratamento supervisionado é superior ao 
não supervisionado, mas não existe 
consenso sobre os parâmetros de 
treinamento necessários para a efetividade 
do tratamento da IU feminina. Os 
parâmetros de treinamento, o tempo de 
duração e os intervalos entre as sessões 
variam de estudo para estudo, o que 
dificulta determinar quais são mais 
eficazes. Considerando os princípios que 
regem o treinamento muscular, acredita-se 
que o tempo de treinamento deve variar 
entre 8 semanas e 6 meses para que os 
resultados sejam bem estabelecidos. 
Baracho (2004) realizou um estudo-piloto 
comprovando que a efetividade da 
fisioterapia se dá próximo à 12a sessão, 
mas a melhora dos sintomas é registrada 
até que se completem 24 sessões. Após 
esse corte, parece não haver melhora ou 
até decréscimo nos ganhos adquiridos; 
além disso, a paciente pode sentir-se 
desestimulada quando o processo 
terapêutico é muito longo. 
Estudos sobre adesão ao tratamento 
devem ser realizados no intuito de certificar 
sua efetividade a longo prazo, uma vez que 
esse é um fator decisivo para a 
manutenção dos efeitos do TMAP. Estudos 
revelam variação de 10, 25 e 70% nesse 
quesito. Os efeitos a longo prazo podem 
ser esperados após o término do 
tratamento;no entanto, foi observada perda 
de 5 a 10% da “força muscular”, por 
semana, após interrupção do tratamento. O 
acompanhamento guiado com intervalo de 
3 a 6 meses pode ser estabelecido para 
que haja maior sucesso na terapêutica. 
Nos laboratórios de Urofisioterapia da 
Universidade Estadual de Campinas 
(Unicamp) e da Universidade Federal de 
Alfenas (Unifal-MG), realizamos diversos 
tipos de pesquisa envolvendo o TMAP, e 
nossos achados estão descritos nos 
estudos citados na Bibliografia deste 
capítulo, os quais podem embasar a prática 
científica e a rotina clínica. 
Biofeedback 
Dentro da abordagem conservadora, o 
treinamento do controle motor assistido 
com biofeedback pode ser uma das opções 
de tratamento de primeira linha para o 
tratamento da IU. 
Descrito pela primeira vez por Kegel, em 
1948, a técnica se caracteriza por ser um 
recurso utilizado em conjunto com o 
TMAP, com a capacidade diferencial de 
demonstrar o recrutamento muscular às 
próprias pacientes. A ICS define 
biofeedback como uma técnica pela qual 
a atividade fisiológica é registrada, 
aprimorada e apresentada à paciente, 
em tempo real, por meio de sinais 
visuais e acústicos. É um instrumento útil 
no ensino e no aprendizado de processos 
de autorregulação que envolvem 
treinamento, possibilitando a 
conscientização das pacientes de seu 
funcionamento fisiológico, para que 
possam aprimorar o treinamento muscular. 
O biofeedback tem importante papel 
auxiliar no tratamento das disfunções 
neuromusculares, complementando os 
protocolos de TMAP de modo a reeducar, 
proporcionando consciência sobre o 
treinamento muscular e a função fisiológica 
inconsciente, isolando grupos musculares 
acessórios. 
Seus equipamentos podem ser 
manométricos ou eletromiográficos. O 
biofeedback manométrico é composto 
por sonda vaginal inflável, de látex, que, 
em contato com a parede vaginal da 
paciente, possibilita a obtenção de 
informações relacionadas à captação dos 
níveis pressóricos no interior da sonda 
vaginal. O eletromiográfico acompanha 
sensor de eletromiografia de superfície, 
eletrodo terra e monitor de vídeo, que, 
conectado ao músculo, amplifica a resposta 
fisiológica e a converte em informações 
significativas visuais e/ou acústicas. 
Não está claro até o momento qual o nível 
de superioridade entre as técnicas de 
reabilitação do assoalho pélvico e o 
biofeedback, nem se sua realização em 
conjunto com o TMAP tende a ser mais 
eficaz. No entanto, já é reconhecido que 
ele é motivador, tende a incentivar a 
adesão ao tratamento e melhorar a 
função do assoalho pélvico, além de 
permitir que a paciente acompanhe o 
progresso do seu treinamento. 
A IU de esforço, a IU de urgência e a IU 
mista podem ser tratadas por meio do 
biofeedback. De acordo com a disfunção 
miccional apresentada pela paciente, é 
necessário que o fisioterapeuta estabeleça 
os objetivos da intervenção a ser realizada, 
levando-se em consideração a queixa 
relatada e a avaliação funcional dos MAP. 
O equipamento de biofeedback auxilia na 
dosagem do programa de TMAP proposto, 
uma vez que se podem criar critérios como: 
tipo de contração a ser estimulada (rápida 
ou sustentada), número de repetições, 
tempo de duração da contração e intervalo 
de relaxamento, intensidade da contração 
(contração voluntária máxima, submáxima, 
podendo-se, ainda, estabelecer a 
porcentagem de contração desejada), 
frequência (número de contrações diárias) 
e adequação à postura recomendada para 
a realização dos exercícios. 
 
Estimulação elétrica 
A estimulação elétrica (EE) dos MAP tem 
sido utilizada como terapia coadjuvante no 
tratamento de IU de esforço, síndrome da 
bexiga hiperativa e IU mista. Sua indicação 
se estende a disfunções urinárias de 
causa neurológica, disfunções 
proctológicas e dores pélvicas. 
Pode ser realizada com correntes 
específicas para o objetivo proposto, 
servindo-se de eletrodos intracavitários 
(endovaginais ou endorretais), de 
superfície (transcutâneo, posicionados na 
região sacral, perineal ou no trajeto do 
nervo tibial), com auxílio de agulha 
(percutâneo, normalmente utilizado nos 
nervos sacrais ou no trajeto do nervo tibial) 
e até mesmo de eletrodos implantáveis, 
nas modalidades de estimulação contínua 
ou intermitente, podendo ainda ser do tipo 
wireless. A modalidade implantável é 
conhecida como neuromodulação e se 
caracteriza por ser invasiva e, portanto, 
realizada por cirurgião. 
Dentre as modalidades utilizadas pelo 
fisioterapeuta, encontram-se as correntes 
elétricas alternadas, as bipolares e as 
interferenciais, com frequências que variam 
de 4 a 70 hertz (Hz). A excitabilidade 
elétrica do nervo causada pelos potenciais 
de ação de propagação pode ser usada de 
várias maneiras para influenciar e restaurar 
a função dos MAP e do trato urinário 
inferior. Assim, frequências de 4 a 10 Hz 
têm sido utilizadas para o tratamento da 
inibição do detrusor, e frequências de 10 a 
70 Hz, como coadjuvantes no treinamento 
de conscientização, controle, coordenação, 
força e resistência dos MAP. A utilização 
do tempo on-off reduz a fadiga da 
musculatura estriada no período de 
aplicação da corrente. Por se tratar de 
músculos fadigáveis, normalmente são 
utilizados intervalos de tempo de 2:1, ou 
seja, relaxamento com o dobro do tempo 
de contração realizada. Esses parâmetros 
podem ser ajustados de acordo com o 
objetivo do tratamento proposto. 
Por sua capacidade de prover estímulo 
proprioceptivo, a EE tem sido bastante 
utilizada durante o tratamento inicial de 
pacientes com baixa capacidade para 
reconhecer a contração adequada dos 
MAP (contração ausente ou fraca). A 
contração ativa dos MAP deve ser 
realizada simultaneamente à EE. Os 
programas de treinamento podem ser 
estabelecidos utilizando as ferramentas: 
tempo de subida, tempo de descida e 
tempo on-off, compatível com a condição 
muscular encontrada na avaliação prévia. 
Os efeitos adversos são incomuns; 
entretanto, algumas mulheres relatam 
desconforto. 
A utilização da EE do nervo tibial, tanto na 
modalidade percutânea como na 
transcutânea, tem apresentado resultados 
promissores na abordagem terapêutica das 
disfunções vesicais e intestinais. Contudo, 
apesar de amplamente utilizada na prática 
clínica, seus parâmetros não são bem 
definidos cientificamente, devido à ampla 
variação nos estudos encontrados e ao 
risco de viés. Assim, parece que adicionar 
EE ao tratamento pode ser uma alternativa 
viável, devendo-se avaliar com cautela os 
achados que indicam ou refutam a 
utilização da EE até que novos estudos 
clínicos possam contribuir com a 
compreensão dos seus efeitos e o 
estabelecimento de parâmetros para sua 
indicação e contraindicação. Efeitos a 
longo prazo também não estão ainda 
estabelecidos. 
Na prática clínica, o fisioterapeuta 
experiente certamente terá como base 
seus conhecimentos prévios e as 
condições funcionais encontradas na 
avaliação inicial, para então estabelecer 
seus critérios de utilização. É válido 
ressaltar que existem contraindicações 
clássicas para a utilização da EE, as quais 
precisam ser respeitadas. 
 
Cones vaginais 
Os cones vaginais são dispositivos 
endovaginais, de aço inoxidável, com 
revestimento plástico e um fio de náilon 
no ápice para facilitar a remoção. Têm sido 
utilizados em programas de TMAP, com o 
objetivo de restaurar as fibras 
musculares e, consequentemente, a 
função muscular. É considerado um 
método seletivo pela capacidade de 
recrutar, em especial, as fibras do tipo I 
(fibras de contração lenta). 
Foram preconizados por Plevnik em 1985, 
que demonstrou às pacientes ser possível 
aprenderem a contrair os MAP por meio da 
retenção de cones vaginais com pesos 
crescentes. Eles são em número de cinco a 
nove, e contêm volumes, formas e pesos 
diferenciados,dependendo do fabricante. 
Os comercializados no Brasil são em 
número de cinco e variam de 25 a 65 g. 
São considerados feedback tátil e 
cinestésico por permitirem a 
retroalimentação da paciente, à medida 
que recrutam progressivamente suas fibras 
musculares e, com isso, aumentam a 
atividade de contração. 
Os cones vaginais podem ser utilizados 
como ferramentas de TMAP na prática 
clínica, podendo ser indicados para uso 
domiciliar diariamente. Os exercícios com 
cones vaginais associados a outras 
técnicas também demonstram eficácia nos 
resultados. Em programas de TMAP com 
uso de cones vaginais, o fisioterapeuta 
pode orientar a utilização deles em dois 
tipos de treinamento: passivo ou ativo, 
conforme descrito por Haddad et al. (2011). 
Ambos os programas devem ser 
supervisionados por fisioterapeuta 
capacitado, que indicará o cone a ser 
utilizado com base em sua avaliação 
clínica. Preconiza-se o teste de “um 
minuto”, com a paciente na posição de pé 
caminhando lentamente, com o intuito de 
investigar qual cone é suportado na vagina 
e qual tende a “cair” (descida para além do 
introito vaginal). Assim, é estabelecido qual 
o cone deve ser utilizado em ambas as 
fases do treinamento. 
No treinamento passivo, não há contração 
voluntária dos MAP. Utiliza-se, para isso, o 
cone que foi suportado sem “descer” para 
além do introito vaginal, utilizando-o por 15 
a 20 min durante as atividades de vida 
diária. A presença do cone sobre os MAP 
induzirá as contrações involuntárias dos 
mesmos, promovendo feedback sensorial, 
com recrutamento das fibras do tipo I à 
medida que as contrações são 
prolongadas. Com o progresso, os cones 
de maior peso devem ser indicados, e o 
aumento gradual do peso mantém a 
sobrecarga muscular necessária para o 
treinamento. 
O treinamento ativo é realizado utilizando-
se o cone de maior peso retido na vagina 
durante o teste de caminhada, com 
contração voluntária dos MAP, de modo 
que seja necessário realizar certo esforço 
para não o deixar cair. Haddad et al. (2011) 
preconizam 30 contrações voluntárias, 
sendo a razão contração/repouso (em 
segundos) de 5:5, 2 vezes/dia, em posição 
estática. Da mesma maneira, com o 
progresso, os cones de maior peso devem 
ser indicados. A duração dessa terapia é 
controversa, podendo estender-se em até 6 
meses de treinamento. 
A efetividade do método é questionada 
devido ao risco de alteração do 
posicionamento do cone vaginal após ser 
introduzido na vagina. Considerando que a 
orientação dela não é completamente 
vertical, algumas mulheres podem reter o 
cone sem realmente ativar os MAP. Além 
disso, dependendo do eixo da vagina, as 
mulheres precisam produzir diferentes 
intensidades de força para reter o cone. O 
deslocamento do cone no interior da 
vagina, com posicionamento transversal, já 
foi demonstrado radiologicamente, o que o 
impede de sair para além do introito 
vaginal, mesmo em condições de 
incapacidade muscular. Por isso, seu uso 
como ferramenta para medida da função 
muscular não parece ser válido. É 
importante ressaltar que o treinamento 
isolado de manutenção do cone na vagina 
durante 15 a 20 min não é considerado 
suficiente para a reabilitação dos MAP. 
Herbison e Dean (2013) avaliaram 23 
ensaios clínicos randomizados e quase 
randomizados, envolvendo 1.806 mulheres, 
das quais 717 receberam cones. Todos os 
ensaios foram pequenos, com diferentes 
medidas de resultados, o que tornou difícil 
a comparação. Foi observada alta taxa de 
desistência do tratamento. Os autores 
relatam que, apesar das evidências 
limitadas, oferecer tratamento com cones 
vaginais é melhor que “nenhum tratamento 
ativo” para IU. Cones podem ter efetividade 
semelhante à do TMAP e à da estimulação 
elétrica. 
Assim, segundo a ICS (2013), apesar das 
evidências limitadas, os benefícios em 
adicionar os cones ao TMAP para IU 
justificam sua indicação, se as mulheres 
acharem aceitáveis. Recomenda-se nos 
casos leves a moderados de IU de esforço, 
IU de urgência e IU mista (grau de 
recomendação B). 
Por outro lado, o tratamento com cones 
pode ser inapropriado em alguns casos, 
devido a efeitos colaterais como 
sangramentos. Além disso, algumas 
mulheres relatam que sua utilização é 
desagradável. São contraindicações para o 
uso de cones vaginais: infecção urinária; 
déficit cognitivo; durante o período 
menstrual; gestação; durante ou 
imediatamente após relações sexuais; em 
casos de retenção ou obstrução urinária; 
período pós-parto de 6 semanas; na 
presença de prolapsos dos órgãos pélvicos 
superiores ao grau II; e com utilização 
simultânea de dispositivos endovaginais, 
como diafragma e tampões.