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Paciente: ........................................................................................................................................................... Produto: .............................................................. Data da Diluição: ................................................. Volume de Diluição: ............................................ Nº Do Lote: ......................................................... Data de Validade: ............................................... Data da Aplicação: .............................................. Retorno TRATAMENTO UN Musc. Frontal Musc. Prócero Musc. Corrugador (esq) Musc. Corrugador (dir) Musc. Elevador do lábio superior (esq) Musc. Elevador do lábio superior (dir) Musc. Orbicular do olho (esq) Musc. Orbicular do olho (dir) Musc. Nasal Musc. Depressor do septo nasal Musc. Orbicular da Boca Musc. Depressor do ângulo da Boca Musc. Depressor do Labio Inferior Musc. Mentoniano TOTAL DE UNIDADES Anotações ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................ .......................................................................... ..........................................................................
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