Ficha de toxina botulinica

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Paciente: ........................................................................................................................................................... 
Produto: .............................................................. 
Data da Diluição: ................................................. 
Volume de Diluição: ............................................ 
Nº Do Lote: ......................................................... 
Data de Validade: ............................................... 
Data da Aplicação: .............................................. 
 Retorno 
 TRATAMENTO UN 
Musc. Frontal 
Musc. Prócero 
Musc. Corrugador (esq) 
Musc. Corrugador (dir) 
Musc. Elevador do lábio superior (esq) 
Musc. Elevador do lábio superior (dir) 
Musc. Orbicular do olho (esq) 
Musc. Orbicular do olho (dir) 
Musc. Nasal 
Musc. Depressor do septo nasal 
Musc. Orbicular da Boca 
Musc. Depressor do ângulo da Boca 
Musc. Depressor do Labio Inferior 
Musc. Mentoniano 
TOTAL DE UNIDADES 
 
Anotações 
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