Semiologia do Ap circulatorio alba lúcia

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Semiologia do Ap. Circulatório
Os sinais e sintomas das doenças cardiovasculares podem se originar no próprio coração ou em outros órgãos que sofram a repercussão do mau funcionamento desse órgão, tais como pulmões, rins e cérebro. As manifestações clínicas mais comuns das doenças cardiovasculares são falta de ar (dispneia), fadiga, dor no peito (precordialgia), desconforto no peito, palpitações, desmaio, edemas, variações na pressão arterial e na frequência cardíaca, diurese, cianose e alterações periféricas. Pode haver mais de um sinal ou sintoma, com intensidade diferente.
Anamnese 
É necessário obter informações precisas sobre cada um dos sintomas referidos pelo paciente, verificando seu início (desde quando ele existe), o quanto é desconfortável, o motivo que desencadeia as crises de dor ou falta de ar, o quanto as atividades diárias foram alteradas (consegue cuidar das atividades domésticas? interferiu no desempenho sexual? nos cuidados de higiene?) e as atitudes tomadas para que diminuam, aliviem ou cessem os sintomas (como, por exemplo, deitar-se, sentar-se, interromper a atividade iniciada, etc.).
A investigação da dor é fundamental, sempre caracterizar o tipo (em aperto, em pontada, facada, latejante, surda), a localização (valorização da queixa precordial), a intensidade (escala de 0 a 10), a irradiação (pescoço, braço esquerdo, região epigástrica, costas), a duração (início e término, se é contínua ou intermitente), os fatores relacionados ao desencadeamento ou à piora (pequenos, médios e grandes esforços ou emoções) e à melhora (repouso e/ou medicamentos), além da associação com náuseas, vômitos, sudorese, palpitação, tontura, pré-síncope ou síncope. A mesma avaliação deve ser feita quando a queixa for de desconforto no peito. 
As palpitações, também referidas pelos pacientes como “batedeira”, devem ser investigadas quanto à duração e aos fatores que as desencadeiam. Deve-se investigar também se há outros sintomas associados ao momento da palpitação. Como as síncopes (desmaios) podem estar relacionadas às palpitações, deve ser investigada a relação palpitação- -desmaio. A fadiga e a dispneia costumam estar relacionadas e podem ser relatadas como sintomas ou apresentarem-se como sinais objetivamente detectados pela observação do paciente. Outros dados que se relacionam são a queda na pressão arterial, que repercute na diminuição da filtração glomerular, com consequente diminuição na diurese, o ganho de peso e edema nos membros.
Correlacionar esses sintomas com a fisiologia normal é imprescindível na identificação de padrões de normalidade que deverão ser confrontados, levando à identificação de “pistas” ou indicadores que, quando agrupados, permitirão a inferência diagnóstica de enfermagem. O padrão de sono dos pacientes também deve ser avaliado, pois o baixo débito cardíaco influencia nesse padrão. O paciente também deve informar sobre tratamentos anteriores e antecedentes familiares e pessoais. Os tratamentos anteriores podem ser: 
· Clínicos: medicamentos específicos que tenha tomado anteriormente (p. ex., quimioterápicos, corticoides, entre outros), dietas e radioterapia. 
· Cirúrgicos: qualquer cirurgia a que tenha se submetido. 
· Procedimentos invasivos: cateterismo cardíaco com angioplastia ou valvoplastia, ablações em estudo eletrofisiológico, diálise, entre outros. 
· Implantes de dispositivos: marca-passos, desfibriladores, entre outros. 
· Quanto aos antecedentes familiares e pessoais, deve-se verificar: Se os parentes em linhagem direta (pais, avós, tios e irmãos) estão vivos (se mortos, qual a causa e a idade do falecimento) e se são portadores de doenças crônicas cuja herança familiar representa um fator de risco para cardiopatias, tais como diabete, hipertensão arterial e coronariopatias. Se o paciente é portador de diabete melito, hipertensão arterial, se é tabagista, se é sedentário, se é ou foi obeso, se tem história de dislipidemias, se está em idade de risco (mais de 40 anos para homens e mais de 45 anos para mulheres), se vive estressado. Quanto às mulheres, deve-se anotar o uso de anticoncepcionais hormonais e reposição hormonal. Convém verificar também relato de anemia, etilismo ou hipertireoidismo. 
· Se o paciente é oriundo de regiões endêmicas da Doença de Chagas. Se houve casos de febre reumática na família. 
· Medicamentos utilizados em casa. Deve-se questionar quais são os medicamentos (prescritos ou não pelo médico), as doses e horários e se o uso é regular ou não.
Inspeção 
A inspeção do paciente cardiopata no exame físico geral inclui a medida de dados objetivos e a atenção a dados subjetivos, entre eles: como o paciente encontra-se no leito? Está confortável? Qual sua posição? Está em decúbito dorsal, em posição ortostática ou sentado? Parece tranquilo ou inquieto? Apresenta sinais claros de desconforto respiratório (dispneia) ou de cansaço ao responder as perguntas? Essa inspeção inicial já dá uma ideia da capacidade funcional do coração. Os dados antropométricos (peso, altura, circunferência abdominal e relação cintura-quadril) são úteis para a avaliação do estado nutricional do paciente, em que o sobrepeso e a obesidade podem representar um fator de risco cardíaco e a perda ponderal, um agravamento da condição cardíaca (insuficiência cardíaca). Além disso, o peso é um importante dado para a avaliação da insuficiência cardíaca congestiva, pois sua variação diária permite detectar o excesso de volume de líquidos causado pela descompensação da doença, bem como avaliar os resultados da terapêutica administrada e da assistência prestada, que resultam na eliminação desses líquidos e em consequente perda ponderal.
Na inspeção, deve-se proceder, também, à avaliação do tipo morfológico, do nível de consciência, das condições de pele e mucosas, do padrão respiratório, da perfusão periférica e da presença de estase jugular e de edemas. Recapitulemos rapidamente alguns itens do exame físico geral que se relacionam diretamente ao sistema cardiovascular:
· Pressão arterial (PA): tem uma relação direta com o débito cardíaco (DC) e a resistência vascular sistêmica (RVS). A fórmula que retrata a PA é DC x RVS. A pressão arterial é a força exercida pelo sangue contra a parede de uma artéria, possuindo um componente sistólico e um diastólico. A pressão sistólica resulta do volume sanguíneo ejetado na sístole e da complacência arterial, atingindo seu ponto máximo. A pressão diastólica é a força exercida contra a parede arterial quando o ventrículo encontra-se em diástole (fase de enchimento), com a valva aórtica fechada. Durante a diástole, a pressão cai ao seu ponto mais baixo. Portanto, quanto maior a resistência vascular periférica, maior a pressão diastólica.
· Pulso arterial: as artérias carótidas ficam mais próximas ao coração e refletem um pulso mais fidedigno da função cardíaca. O pulso radial é um dos mais avaliados. Deve-se anotar o número de batimentos por minuto, além de características como intensidade (cheio ou filiforme), ritmicidade (regular ou irregular) e tipo. 
· Frequência cardíaca: pode ser verificada por meio da ausculta do pulso apical ou da visualização por cardioscópio (em pacientes monitorados). Convém observar se existe diferença em relação à medida de pulso radial, devido a arritmias. 
· Temperatura: é um dado importante em pacientes submetidos a procedimentos invasivos ou cirurgia, bem como naqueles com história de endocardite. 
· Respiração: é um dado importante para a avaliação do sistema cardiovascular, pois as alterações no funcionamento do ventrículo esquerdo resultam em sobrecarga na circulação pulmonar, com consequente alteração da função respiratória (dispneia), em virtude do edema pulmonar resultante. Devem-se identificar quatro tipos de dispneia: dispneia de esforço, dispneia de decúbito (ortopneia), dispneia paroxística noturna e dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes.
· Tipo morfológico: embora, habitualmente, este dado não seja muito utilizado no planejamento específico da assistência de enfermagem a pacientes cardiopatas, épreciso lembrar que indivíduos longilíneos são mais suscetíveis a aneurismas da aorta. O aspecto físico é importante para a avaliação da natureza e da gravidade de cardiopatias, pois problemas cardíacos importantes costumam ser encontrados em portadores de síndromes como Marfan, Turner, Down e Pickwick, além de doenças como esclerodermia e doença da tireoide, que determinam biotipos específicos e facilmente identificáveis. 
· Nível de consciência: uma das primeiras manifestações da diminuição do débito cardíaco é justamente a alteração da consciência, em virtude do hipofluxo cerebral. O nível de consciência é um dos dados da avaliação neurológica, juntamente com o exame pupilar e de movimentos oculares e as respostas motoras. Para mais detalhes sobre a avaliação neurológica. 
· Pele, mucosas e anexos: as características da pele, segundo sua coloração, turgescência, umidade, temperatura e textura, e as características das mucosas, segundo a coloração e a hidratação, são fundamentais para a avaliação cardiovascular. Por meio delas, é possível detectar alterações hemodinâmicas e hidroeletrolíticas, cuja rápida correção é vital para esses pacientes.
· A cianose, reconhecida por cor azulada ou acinzentada, evidencia-se geralmente ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (no leito ungueal e nas polpas digitais).
· Fadiga: sensação de cansaço relatado pelos pacientes ao realizar pequenos esforços, devido à oferta diminuída de O2 aos músculos esqueléticos, causada pelo débito cardíaco diminuído consequente à insuficiência cardíaca. Deve- -se diferenciar de fadiga causada por anemia, doenças crônicas, ansiedade e depressão. 
· Alterações do sono: a insônia é um sintoma que ocorre com frequência em pacientes com insuficiência ventricular esquerda, devido a estase sanguínea encefálica. Pode indicar congestão pulmonar em pacientes que não fazem esforço físico e não se queixam de dispneia. Sono inquieto e pesadelos podem ocorrer devido a edema cerebral e anóxia dos neurônios.
· Estase jugular: dado importante em pacientes portadores de insuficiência cardíaca, que deve ser detalhado com informações sobre a posição exata para sua medida e a escala de avaliação. As veias do pescoço devem ser examinadas por meio da inspeção. Sua distensão indica alterações de pressão e volume dentro do átrio direito, refletindo a atividade do lado direito do coração e sua eficácia como bomba. As veias jugulares externas são mais superficiais e mais visíveis bilateralmente acima da clavícula, próximas à inserção dos músculos esternocleidomastóideos. As jugulares internas ficam mais próximas às carótidas e menos acessíveis. O ingurgitamento das veias do pescoço (estase jugular) deve ser examinado com o paciente em decúbito de 45º. A avaliação da estase jugular é feita com base em uma escala em cruzes (de + a ++++), que, embora não seja extremamente precisa, por depender de uma avaliação subjetiva do observador, ainda é o método mais difundido em nosso meio (FIGURA 9.3). 
· Ascite: o acúmulo de líquidos pode ser, às vezes, observado no abdome, podendo indicar insuficiência cardíaca direita crônica. Esse dado é confirmado pela palpação e pela percussão do abdome, que irão, também, detectar as visceromegalias (hepato e esplenomegalia). 
· Edemas: a verificação de edemas, principalmente nos membros inferiores (complementada na palpação pelo sinal de Godet), fornece uma indicação de insuficiência ventricular direita (IVD). A IVD eleva o aumento de líquido, elevando a pressão hidrostática vascular e causando edema dos membros. A medida do edema também é feita por meio da escala em cruzes (de + a ++++). 
· Membros: a avaliação da perfusão periférica (complementada na palpação pelo teste de enchimento capilar) e da coloração das extremidades fornece indícios para a avaliação da função ventricular esquerda e do débito cardíaco.
Dados do exame específico do tórax 
· Inspeção: a avaliação do precórdio deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal, com o tórax exposto. O examinador sempre deve se posicionar à direita do paciente para a avaliação. Na inspeção, podemos encontrar o ictus cordis, ou choque de ponta, que corresponde ao ponto mais externo do movimento do coração e que resulta do impacto da ponta do coração a cada sístole ventricular.
Além do ictus cordis, pode-se também encontrar, à inspeção do tórax, o levantamento sistólico do precórdio, que ocorre na hipertrofia do ventrículo direito, cuja sístole provoca uma movimentação visível de uma grande área da região paraesternal esquerda. Pulsações epigástricas e supraesternais são frequentemente visualizadas em indivíduos normais.
· Palpação: a palpação do precórdio pode ser feita juntamente com a inspeção, a fim de determinar a presença de pulsações normais e anormais. Quando o ictus cordis não pode ser visualizado na inspeção, é possível localizá-lo por meio da palpação. Ele deve ser procurado no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda e pode ser medido por meio das polpas digitais que localizam o choque de ponta. A posição lateral esquerda também pode ser usada, pois permite que o coração se desloque para mais próximo da parede torácica. Essa posição acentua os movimentos precordiais e certos ritmos cardíacos.
· Ausculta: é o método semiológico que oferece informações valiosas acerca dos sons cardíacos, que são chamados de bulhas cardíacas, do enchimento ventricular e do fluxo sanguíneo pelas valvas cardíacas, bem como do ritmo. A ausculta do coração deve ser realizada com o paciente relaxado e com o precórdio descoberto. Classicamente, a ausculta cardíaca é realizada em pontos do tórax nos quais é captado o ruído das valvas. Deve-se dar especial atenção às áreas onde a audibilidade for melhor, apesar de não corresponderem à região onde se localizam anatomicamente as valvas. Essas áreas, chamadas de focos de ausculta, são: o foco mitral, que corresponde ao choque de ponta e está localizado no cruzamento do quinto espaço intercostal esquerdo com a linha hemiclavicular; o foco tricúspide, localizado na base do apêndice xifoide; o foco aórtico, que fica no segundo espaço intercostal à direita, junto ao esterno; e o foco pulmonar, no segundo espaço intercostal à esquerda, junto ao esterno.
· A primeira bulha cardíaca (B1) está ligada ao fechamento das valvas mitral e tricúspide (valvas atrioventriculares [AVs]). Ela marca o início da sístole (contração ventricular). É mais audível com o diafragma do estetoscópio colocado sobre o ápice do coração (foco mitral) e no foco tricúspide. A B1 resulta do fechamento abrupto das valvas AVs, o que causa certa turbulência do sangue e vibração de estruturas dentro dos ventrículos. A intensidade da B1 pode variar em certos distúrbios patológicos.
· A segunda bulha (B2) guarda uma relação com o fechamento das valvas pulmonar e aórtica (semilunares), sendo mais audível com o diafragma do estetoscópio colocado sobre a base do coração, no segundo espaço intercostal direito, na região paraesternal (foco aórtico). Ela marca o final da sístole e o início da diástole (enchimento ventricular). Na base do coração, a B2 normal sempre é mais alta do que a B1, ao passo que ambas as bulhas, de regra, têm intensidade quase idêntica na altura da borda esternal esquerda, sobre o ponto de Erb, que se situa no terceiro espaço intercostal esquerdo paraesternal.
· O desdobramento fisiológico (normal) da B2 ocorre durante a inspiração e em decorrência do fechamento retardado da valva pulmonar. Ambos os componentes, aórtico e pulmonar, da B2 (A2 e P2) podem ser ouvidos. A inspiração cria uma pressão negativa dentro da cavidade torácica, fazendo retornar o sangue da periferia para o lado direito do coração. Por causa desse aumento transitório do retorno venoso, o volume ventricular direito aumenta e o esvaziamento é postergado, o que retarda o fechamento da valva pulmonar. A “segunda bulha desdobrada” é mais audível no foco pulmonar. Os dois componentes da B2 ocorrem tão próximos um dooutro que a pausa entre eles produz um hiato fonético semelhante ao som “pl” da palavra split.