Renato - Câncer de Estômago

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Câncer de Estomago
1.0 Epidemiologia
É o quarto mais incidente no mundo; Segunda causa de óbito por câncer no mundo. Incidência maior na sétima década de vida.
Sexo masculino: 4º; Sexo feminino: 6º; relação de 2:1
2.0 Tipos Histológicos: 95% adenocarcinoma (origem epitelial); 5% linfoma, GIST, TU carcinoide, CEC
3.0 Fatores de risco
H pilori (gastrite crônica displasia da célula gástrica malignificação);
Tabagismo (principal fator de risco para todos os canceres); Ingesta elevada de sal; Consumo de nitratos (conservas);
Água não potável (risco de contaminação); Historia Familiar (principalmente antes dos 50 anos); Gastrectomia parcial BII; Gastrite pelo refluxo biliopancreatico (gastrite, displasia e neoplasia)
4.0 Classificação Endoscopia (macroscopia) PROVA
4.1 Precoce: Quando o tumor está superficial e pega mucosa ou até no máximo a submucosa (T1)
Classificação da Sociedade Japonesa de Endoscopia
	I
	IIa
	IIb
	IIc
	III
	vegetante
	superficial elevado
	superficial plano
	superficial deprimido
	ulcerado
T1 sem ulceração: Indicação de endoscopia
4.2 Avançado: Infiltra/ultrapassa a muscular própria (≥T2)
Classificação de Borrmann
	Tipo I
	Tipo II
	Tipo III
	Tipo IV
	polipoide/vegetante
	ulcerado
	ulcero-infiltrativo
	infiltrativo/linite plástica (PIOR TIPO)
5.0 Classificação microscópica (anatopatológica) PROVA
Analise por biopsia; Laudo pelo medico patologista; 
Lauren: Mais usada Analise da aparência e organização das células; 
 Tipos: 1. Intestinal e 2. Difuso (pior prognostico = anel de sinete)
OMS: Tipos: 1. Papilifero; 2. Tubular; 3. Mucinoso; 4. Anel de sinete
6.0 Sinais e Sintomas
Inicialmente assintomático: Órgão consegue se distender = demora para ter sintomas e depende do tipo endoscopia e histologico: vegetante, ulcerativo e infiltrativo; 
Ulcerado, Ulceroinfiltrativo: Sangramento = mais rápido para aparecer sintomas
Vegetante: Crescimento Ausência de sangramento e dor (precisa comprimir estruturas para causar dor) = Demora para manifestação dos sintomas; 
6.1 Sintomas gerais
Perda de peso; Dor abdominal epigástrica; Disfagia; Vomito; Saciedade precoce na linite plástica; Anemia por sangramento oculto, Hematêmese; Melena (fezes enegrecidas devido sangramento alto)
6.2 Casos avançados 
	Massa epigástrica
	Linfonodomegalias (metástases) 
Nódulo de Virshow (supraclavicular esquerdo); 
Nódulo de Irish (axilar esquerdo); 
Nódulo da irmã Maria José (periumbilical)
	Prateleira de Blummer 
No toque retal sentimos implantes em peritoneo pélvico
	Tumor de Krukenberg 
Metástase na massa ovariana palpável
	Ascite com circulação colateral
	
	Icterícia (metástases) **
	Hepatomegalia (metástases)
Obs **: Primeiro local que fica ictérico é a esclera do olho, depois a pele por causa da afinidade da bilirrubina com o tecido!!
Hipercarotenemia é uma hipervitaminose, que também dá cor amarelada à pele, mas poupa mucosa (esclera continua branquinha)!!
7.0 Diagnóstico
Padrão ouro: EDA (endoscopia digestiva alta) Permite a classificação macroscópica, biopsia, localização, tamanho
8.0 Estadiamento
8.1 TC de abdome total e tórax
Permite avaliar extensão local, tamanho, infiltração de órgãos adjacentes (duodeno, fígado e pancreas), metástases viscerais e linfonodais. 
Semelhante ao exame de USE mas não consegue definir profundida (se é T1 ou T2).
8.2 USE (ultrassonografia endoscópica) 
Não consegue visualizar metástase a distância; 
Permite alta definição de estadiamento T (tamanho com profundida); útil para avaliar lesão precoce em candidatos à mucosectomia; descartar neoadjuvância para tumores T1.
8.3 PET-TC 
Não indicado de rotina devido a baixa captação pelos tumores tipo difuso (células em anel de sinete = pior prognostico) e mucinosos.
Marcadores tumorais: Não fazem parte do estadiamento devido baixa sensibilidade/especificidade. Podem ser utilizados para avaliar resposta na QT paliativa de 
8.4 Marcadores TU metastáticos
CEA, CA 125, CA 19-9 (pouca significância = baixa sensibilidade e especificidade); Usado para acompanhamento em quimioterapia; 
8.5 Laparoscopia 
Permite visualização direta das superfícies viscerais, linfonodos, peritônio e pequenos implantes; 
Indicada para tumores ≥ T3 e/ou N+ e sem evidencia de doença metastática e Borrmann IV (infiltrativo) = 70% dos casos são T3/T4 ou N+.
9.0 Tratamento
A cirurgia é o pilar principal nos estágios I, II e III. No estágio IV indicação de operar se tiver sangramento, obstrução, compressão de estruturas adjacentes...
O objetivo é a ressecção completa do TU e dos linfonodos regionais (1 ao 12)
Padrão: gastrectomia subtotal ou total com linfadenectomia D2.
Gastrectomia D1 ou D1+ para tumores T1 ou pacientes com condições clinicas ruins.
Gastrectomia subtotal para tumores distais (antro e piloro)
Gastrectomia total para tumores proximais (corpo, fundo gástrico e cárdia)
9.1 Recomendações de margens: 2 cm para tumores precoces (T1), 3 cm para tumores T2-T4, 5 cm para tumores infiltrativos (Borrmann 3 e 4) (no Borrmann 4 preferimos mesmo é fazer uma gastrectomia total!)
9.2 Ressecção endoscópica: Critérios: Tumores bem ou moderadamente diferenciados, Tumores ≤ 2 cm, Tumores não ulcerados, T1a
9.3 Tratamento multimodal
QT + RT adjuvantes: ainda não é consenso, é padronizada nos EUA, no BR tem-se indicado para os casos de ressecção linfonodal limitada (D1)
QT perioperatoria: 3 ciclos + cirurgia + 3 ciclos pós operatório;
Melhor tolerância à QT do que após a cirurgia, aumento de ressecção R0, mostrou ganha de sobrevida em 5 anos em 14%, avalia resposta à QT, 
Critérios: cT3 ou cT4 ou N+