Nervo Trigêmeo - Resumo

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Nervo Trigêmeo 
Generalidades: 
· É o 5º par craniano;
· É um nervo misto (motor: eferente e sensitivo: aferente);
· Mas ele é predominantemente sensitivo, tem uma pequena parte motora que acompanha a 3º divisão (mandibular), é motor para os músculos da mastigação; 
· A primeira divisão é a oftálmica, a segunda é a maxilar e a terceira é a mandibular; 
· A sensibilidade da grande parte da face é dada pelo nervo trigêmeo: o terço superior é dada pela divisão oftálmica, o terço médio é dado pela divisão maxilar e a do terço inferior é dada pela divisão mandibular, com exceção do ângulo da mandíbula porque tem a sensibilidade vinda por um ramo do plexo cervical, o nervo auricular magno; 
· Aferente somático geral: para a pele da face e para as membranas mucosas da cavidade da boca e da cavidade nasal (dor, tato, temperatura, pressão); 
· Aferente visceral geral: para as vísceras da face (dor, tato, temperatura, pressão);
· Eferente visceral especial: para os músculos da mastigação, devido a origem embriológica nos arcos branquiais (não são vísceras em si, são músculos esqueléticos, porém com origem no arco branquial). 
OBS.: A língua tem uma aferencia visceral geral e uma aferencia visceral especial. São cinco nervos inervando-a. 
Origem: 
· Real: núcleo no tronco encefálico – gânglio trigeminal (núcleos mesencefálico, principal e espinal do nervo trigêmeo); 
· Aparente: entre o corpo e o braço da ponte; 
· Passagem craniana: fissura orbital superior – oftálmico, forame redondo – maxilar, forame oval – mandibular. 
OBS.: O gânglio trigeminal se encontra na impressão trigeminal, na parte petrosa do osso temporal. 
Territórios:
· Sensitivo: meninge dura-máter, face (pele e músculos da expressão facial);
· Motor: músculos da mastigação;
· Glandular: fibras simpáticas e parassimpáticas pegam carona com os ramos do nervo trigêmeo. 
OBS.: Gânglio é um aglomerado de corpos de neurônios, que representa a aferencia para as sinapses para as sensações. 
OBS.: Em um nervo sensitivo, o trajeto do impulso nervoso é de superficial para profundo (de fora para dentro). 
Locais: 
· Oftálmico: fissura orbital superior, teto da orbita, incisura ou forame supra orbital;
· Maxilar: forame redondo, fossa pterigopalatina, fissura orbital inferior, sulco/canal/forame infraorbitário;
· Mandibular: forame oval, fossa infratemporal. 
Segmentação da inervação: 
· Oftálmico: terço superior e dorso do nariz;
· Maxilar: terço médio e região mais anterior da fossa temporal;
· Mandibular: terço inferior e grande parte da fossa temporal.
Nervo Maxilar (2º divisão)
 Depois que o nervo maxilar deixa a fossa média do crânio, através do forame redondo, localizado no osso esfenoide, ele cai na fossa pterigopalatina, que fica entre o processo pterigoide do osso esfenóide e o túber da maxila. Quando ele chega nessa região, já começa a dar os ramos para o túber da maxila, que vai ser responsável pela inervação sensitiva da região posterior da maxila, seio maxilar e dos dentes superiores e posteriores (segundos molares), é o nervo alveolar superior posterior. 
OBS.: Com exceção da raiz mésio-vestibular do primeiro molar superior. 
É bloqueado nos procedimentos dos primeiros, segundos e terceiros molares superiores. 
 Esse nervo vai continuar e vai sair pelo forame infraorbitário, sendo que ele passa pelo sulco e depois pelo canal infraorbitário. Então, o trajeto do nervo, que agora não é mais nervo maxilar, é o nervo infraorbitário, ele percorre o sulco infraorbitário, depois, o canal infraorbitário e passa pelo forame infraorbitário. Nesse trajeto, ele dar alguns ramos: um seria o nervo alveolar superior médio, e depois, antes de sair pelo forame, ele dar o nervo alveolar superior anterior.
OBS.: O nervo alveolar médio é para a região dos pré-molares, e ele pode não estar presente, então irá ter contribuição do posterior e do anterior. 
OBS.: O nervo alveolar anterior é para a região de canino a incisivo. 
 Quando ele sai pelo forame infraorbitário vai dar um ramo palpebral inferior, um ramo nasal lateral e um ramo labial superior, que vão fazer a inervação da pálpebra inferior, da asa do nariz e do lábio superior (fazendo parte do plexo vasculo-nervoso infraorbitário). 
RESUMINDO: Chegou na fossa pterigopalatina, deu o alveolar superior posterior, se continuando como infraorbitário; passou pelo sulco infraorbitário, canal infraorbitário e forame infraorbitário, sendo que antes de sair do forame infraorbitário, ele deu o alveolar superior médio e imediatamente antes (~ 0,5 centímetros) o alveolar superior anterior; saindo pelo forame tem o plexo vasculo-nervoso infraorbitário (nervo para a pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior). 
 Voltando para a fossa pterigopalatina – tem um ramo que percorre mais lateralmente o assoalho da órbita e depois ele vai chegar lá no osso zigomático, vai perfurar o forame e sair com mais dois. No soalho da órbita e no osso zigomático (mais lateral), tem um forame zigomático orbital, esse ramo é chamado ramo zigomático do nervo maxilar. Depois que ele penetra no osso zigomático, ele vai sair na face, tanto anteriormente, quanto lateralmente, através do forame zigomático facial, dando passagem ao nervo zigomáticofacial.
 Então, na região zigomática, quem faz a inervação dessa região da pele (da “maçã” do rosto), é o zigomáticofacial, ramo do zigomático, que é ramo do maxilar. 
 Posteriormente ao osso zigomático, na fossa temporal e infratemporal, tem um forame, o zigomáticotemporal, tem o nervo zigomáticotemporal. 
 Vai ter outros ramos que vão dar para o gânglio pterigopalatino, mas isso vai ser, p. ex. para a inervação da glândula lacrimal. 
 Da fossa pterigopalatina desce um canal no osso que se abre nos forames, palatino maior e palatinos menores, canal palatino descendente, o nervo recebe o nome palatino descendente.
OBS.: A fossa pterigopalatina se comunica com o palato através do canal palatino descendente. 
 Esse nervo palatino descendente se divide nos ramos palatinos menores e palatino maior. Os palatinos menores para a inervação da membrana mucosa do palato mole, e o palatino maior para a inervação da membrana mucosa do palato duro, até a região dos caninos (seriam os 2/3 posteriores). 
 Tem um forame comunicando a fossa pterigopalatina com a cavidade nasal, é o forame esfenopalatino, então vem o nervo esfenopalatino. Quando o nervo esfenopalatino passa pelo forame esfenopalatino, ele dar alguns ramos para a cavidade nasal, que são os ramos nasais laterais posteriores, tem tanto os superiores, quanto os inferiores, então a parede lateral posterior da cavidade nasal é inervada pelos ramos do esfenopalatino. 
 Depois tem um nervo muito interessante, que percorre a parede do septo nasal, passa pelo forame incisivo, é o nervo nasoplatino. Então o nervo nasopalatino, que é ramo do esfenopalatino, percorre o septo nasal e ganha a mucosa do terço anterior do palato duro através do canal e forame incisivo. Então, de canino para frente, é nasopalatino. 
OBS.: Canino incluso atravessando no “céu da boca”, quais os nervos que seriam anestesiados? Os palatinos maiores (de cada lado), o nasopalatino e também o alveolar superior anterior e médio, porque para fazer inervação do osso do dente é o alveolar superior. 
Nervo Mandibular (3º divisão)
 O nervo mandibular é sensitivo para o terço inferior da face, pegando a região pré-auricular. É a parte mista do nervo trigêmeo, onde tem a raiz motora que acompanha o nervo mandibular (vai ser motor par os músculos da mastigação). Ele deixa a fossa média do crânio pelo forame oval, e ganha a fossa infratemporal. Quando ele chega lá, começa a dar seus ramos, dá um ramo para o músculo pterigoideo medial. 
 A divisão anterior é mais motora, com exceção do nervo bucal. 
OBS.: Quando vai fazer um bloqueio do nervo alveolar inferior, procura-se, muitas vezes, anestesiar três ramos (um mais superior, um médio e um inferior), um contorna amargem anterior do ângulo da mandíbula e os outros dois descem. O primeiro e mais alto, que contorna a margem anterior da mandíbula e desce na fossa retromolar e trígono retromolar, em direção vestibular, é o nervo bucal (então se anestesia toda a gengiva vestibular, até a região dos molares superiores). Já na região de pré molar para anterior é o nervo mentual. 
OBS.: Então, quando se quer anestesiar a gengiva vestibular, na região de 2º e 3º molar, nervo bucal; 1º molar, nervo bucal; pré molar à canino, nervo mentual; incisivos, nervo mentual. 
OBS.: A rafe pterigomandibular, que conecta o músculo bucinador com o constritor superior da faringe, que vem do hâmulo pterigoideo até o trígono retromolar, coberta pela mucosa (prega) e na depressão entre a prega e o ramo da mandíbula, é que se entra com a agulha. 
 Então, ele dará uns ramos que são musculares, tem o nervo massetérico, que percorre a incisura massetérica; tem os pterigoideos medial e lateral, subindo, tem o nervo temporal profundo anterior e posterior. 
 O nervo lingual faz a inervação sensitiva dos 2/3 anteriores da língua (sensitiva somática visceral geral – dor, tato, temperatura, pressão), porque a visceral especial é dada pelo nervo corda do tímpano, ramo do facial (é para a gustação). 
 Depois tem o ramo alveolar inferior, o detalhe dele é que entra na mandíbula através do forame mandibular, depois percorre o canal mandibular, até que na altura dos pré molares tem o forame mentual, e nessa região, o nervo alveolar inferior se divide: em um ramo que passa pelo forame e ganha o meio externo, que vai fazer a inervação da gengiva vestibular da região de pré molar e dente anterior, lábio inferior e região do mento, é o nervo mentual.
 Quando o nervo mentual sai, um outro continua dentro do osso, o nervo incisivo, que vai fazer a inervação da mandíbula anterior e dos dentes anteriores. 
OBS.: Então, qual é o trajeto do nervo alveolar inferior? Ele passa pelo forame mandibular, percorre o canal mandibular, quando chega na altura dos pré molares ele se bifurca, um ramo vai sair pelo forame mentual, é o nervo mentual (inerva lábio inferior, mento, gengiva vestibular na região de pré molares e dentes anteriores) e o outro se continua por dentro do osso, é o nervo incisivo. 
 Antes de entra no forame mandibular, o nervo alveolar inferior dar um ramo que percorre um sulco que estar na parede medial do corpo da mandíbula, o sulco milo-hioide, então é o nervo milo-hioide. O nervo milo-hioide é ramo do alveolar inferior, que se destaca antes do nervo alveolar inferior passar pelo forame mentual. Ele é destinado à inervação do músculo milo-hioide e também do ventre anterior do digástrico. 
 Posteriormente vai ter um ramo que na maioria das vezes é formado por duas raízes que abraçam a artéria meníngea média, é o nervo auriculotemporal. Contorna a artéria meníngea média, se junta novamente e forma um único nervo, que contorna o colo da mandíbula e ascende na parte lateral da cabeça, contornando o arco zigomático na região pré auricular. É o principal ramo para a inervação da articulação temporomandibular. 
OBS.: O nervo corda do tímpano, ramo do facial, logo depois do forame oval, pega carona com o nervo lingual. Quando chega no soalho da boca, ele deixa o nervo lingual para fazer sinapse no gânglio submandibular, esse gânglio vai fazer sinapses para dar a inervação das glândulas sublingual e submandibular e também par fazer a inervação gustatória dos 2/3 anteriores da língua. 
 - Para fazer restauração no incisivo lateral inferior, vai chegar a remover o tecido cariado desse dente, precisa anestesiar quais nervos? Nervo incisivo apenas. O detalhe é quando for fazer isolamento absoluto, onde o dicte e o grampo se aprofunda na gengiva ou no sulco gengival, tanto vestibular, quanto lingual, então muitas vezes a parte lingual tem que ser anestesiada também, então é o nervo lingual. 
 - Tratamento de canal em um incisivo central inferior: Nervo incisivo (com a mesma história do dicte de borracha), se for mexer na mucosa jugal, tem que ser o nervo lingual.
OBS.: Anestesia infiltrativa local pega os ramos terminais do nervo (no “pé do dente”) e o bloqueio regional tem que pegar na emergência do ramo principal, porque para ser infiltrativa local tem que ter algumas considerações em relação a espessura de osso e também com o grau de porosidade, p. ex. maxila é mais porosa que a mandíbula, então a solução anestésica consegue se difundir mais pela maxila do que na mandíbula. Então, no bloqueio regional do nervo incisivo se faz uma infiltrativa local do incisivo por causa da densidade óssea, da espessura do osso; se for fazer um canal no 2º molar inferior, bloqueia o nervo alveolar inferior com bloqueio regional, pegando o nervo antes dele entrar no osso, no forame mandibular. 
 - Extração do 2º molar inferior: Lingual (para a mucosa lingual), bucal (para a mucosa vestibular) e o alveolar inferior (por causa do elemento dentário e do osso). 
 - Extração de um incisivo central superior: Nasopalatino e alveolar superior anterior.
Nervo Oftálmico (1º divisão)
 Também sai da fossa média do crânio e penetra na órbita através fissura orbital superior. Antes de passar pela fissura, ele dar um ramo meníngeo e já próximo da abertura da fissura ele dar seus ramos. São inicialmente três ramos: um mais lateral, um intermédio e um mais medial.
 O mais lateral percorre o teto lateralmente e vai para a região próximo da glândula lacrimal, então esse é o ramo lacrimal, porém ele não faz a inervação da glândula lacrimal! Mas, ele contribui para a inervação da pálpebra inferior e do canto lateral da órbita. Quem pega carona com ele, lá do gânglio pterigopalatino é o nervo zigomático, ramo do maxilar (há um ramo comunicante entre os dois), são fibras parassimpáticas e simpáticas pegando carona no maxilar e no oftálmico para inervar a glândula lacrimal (para fazer a inervação secretomotora). 
 O ramo intermédio é o frontal, ele percorre por sobre o músculo levantador da pálpebra superior, quando chega próximo do forame supra orbital ele se divide (algumas vezes não acontece) em um ramo lateral e um medial, e quando ele passa pelo forame, passa a ser chamado de nervo supraorbitário. 
 O ramo mais medial é o nasociliar, que passa por baixo dos músculos oblíquo superior e do reto medial, ele dar ramos para a cavidade nasal, dar alguns ramos ciliares curtos que vão formar os ciliares longos, dar dois ramos que perfuram entre o osso frontal e o osso etmoide, forames etmoidais anteriores e posteriores, então tem o nervo etmoidal posterior para as células etmoidais (seio etmoidal), etmoidal anterior também para o seio etmoidal, sendo mais anterior, porém, esse já começa a fazer a inervação da parte mais anterior do teto da cavidade nasal, tanto que tem um momento que ele dar ramos nasais internos e nasais externos. Por isso o dorso do nariz é inervado pelo oftálmico, porque tem contribuição do infratroclear, supratroclear e os ramos nasais externos do etmoidal anterior. Tem ainda o ramo infratroclear.
 Ainda tem um ramo para a parte mais medial do teto da órbita e da raiz do nariz, é o nervo supratroclear, partindo ainda do ramo frontal.
 O supraorbitário faz a inervação da pele da região da pálpebra superior, perto da região da fronte, couro cabeludo até a região do vértex (ponto mais alto do crânio). 
OBS.: O nervo oculomotor faz a inervação da maioria dos músculos extrínsecos do bulbo do olho, com exceção do reto lateral, porque ele joga o olho para lateral e quem faz a inervação é o abducente, e com exceção do oblíquo superior, que é o nervo troclear, que ele joga o olho para fora e para baixo.