Choque- apostila

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Choque:
Choque é conceituado como estado de hipoperfusão celular generalizado no qual a liberação de oxigênio no nível celular é inadequada para atender as necessidades metabólicas (AMLS, 2014; PHTLS, 2012; SMELTZER et al., 2011).
É uma reação do organismo a uma condição na qual o sistema circulatório não fornece circulação suficiente para cada parte vital do corpo. Cabe ressaltar que medidas urgentes precisam ser tomadas a fim de evitar a falência circulatória. Uma das funções do sistema circulatório é distribuir sangue com oxigênio e nutrientes. Quando isso, por qualquer motivo, deixa de acontecer e essa condição não é revertida, ocorre o que denominamos estado de choque. O choque é a intensa redução da perfusão com isquemia tecidual sistêmica, causando um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio, causando hipóxia (falta de oxigênio). Se não revertido leva a insuficiência circulatória generalizada. Vamos pensar da seguinte forma: No choque, independente da sua causa o sangue não está conseguindo circular fisiologicamente para levar oxigênio e nutrientes para o corpo.
FISIOPATOLOGIA GERAL Durante o estado de choque, o organismo lança mão de todos os seus mecanismos homeostáticos para restaurar o fluxo sanguíneo. Independentemente da etiologia, as respostas fisiológicas geradas incluem a hipoperfusão dos tecidos, hipermetabolismo e a ativação da cascata inflamatória, portanto, o choque afeta a “chave da vida”: o metabolismo aeróbio, por meio do qual nosso organismo produz energia na forma de adenosina trifosfato (ATP) (PHTLS, 2012; SMELTZER et al., 2011). As alterações acontecem desde o nível celular, sendo a mitocôndria a primeira organela afetada. Vale lembrar que tal organela é a responsável pela produção de ATP, o qual fornece estabilidade da membrana celular, pois é o combustível da bomba de sódio-potássio-ATPase. O comprometimento do metabolismo anaeróbio desencadeia a ativação da produção de energia de forma anaeróbica, que é tóxica e menos eficiente para o organismo. Devido à grande quantidade de ácido lático produzida, a acidose metabólica é causada pela anaerobiose causando: edema celular, morte celular, hipercalemia, amento do lactato, radicais livres e fatores inflamatórios, inclusive, citocinas depressoras do miocárdio (PHTLS, 2012; SMELTZER et al., 2011; URDEN; STACY; LOUGH, 2013). 
Causas do Choque Nos estudos da fisiologia cardíaca percebe-se que para a circulação funcionar ela precisa de sangue fluindo, contração do coração para ejetar o sangue e da resistência vascular periférica. Dessa forma, alterações em qualquer dessas bases do tripé responsáveis pela perfusão dos órgãos pode desencadear o choque.
 CLASSIFICAÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Os estados de choque podem ser classificados de acordo com a etiologia e o padrão hemodinâmico em (SMELTZER et al., 2011; URDEN; STACY; LOUGH, 2013):
Cardiogênico
Hipovolêmico
Distributivo- Neurológico, séptico, anafilático
(Obstrutivo)
Para entender os sinais e sintomas do choque precisamos conhecer a fisiopatologia dessa doença, ou seja, quando há alteração em qualquer desses tripés acima, como o corpo responde. O corpo humano responde a hemorragia aguda ativando quatro sistemas fisiológicos principais: Sistema hematológico; Sistema cardiovascular; Rins e Sistema Neuroendócrino, vejamos: 
1 – Sistema hematológico ativa a cascata de coagulação contraindo os vasos da hemorragia e ativando as plaquetas. Essa resposta do organismo tem a intenção de cessar a perda sanguínea. 2 – Sistema cardiovascular: devido à diminuição do volume sanguíneo e consequente diminuição do oxigênio, esse sistema estimula o Sistema Nervoso Central (SNC), liberando as catecolaminas que provocam o aumento da frequência cardíaca (FC) e vasoconstricção periférica. 
Essa resposta do organismo de aumentar a FC objetiva dá continuidade à irrigação sanguínea do corpo. Além de aumentar a FC, o organismo responde fazendo vasoconstricção periférica, ou seja, diminui a luz do vaso nos membros inferiores, superiores e em alguns órgãos não nobres. Como resultado disso tem-se a pele fria e pálida (sem sangue na periferia).
OBS: Há exceção, no tipo de choque distributivo não ocorre esse tipo de mecanismo de vasoconstricção. O que ocorre é uma vasodilatação exagerada. Veremos esse tipo de choque de forma detalhada.
3 – Rins: Estimula o sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) para manter PA. Com a redução da pressão arterial por sangramentos o organismo ativa o SRAA. Esse mecanismo renal tenta aumentar a pressão arterial e melhorar a perfusão tecidual. 
4 – Sistema Neuroendócrino aumenta o hormônio ADH, que promoverá um aumento de reabsorção de água e sal. Tentando aumentar o volume de sangue dentro do vaso, o sistema endócrino libera o hormônio ADH. Percebemos que o corpo humano é muito inteligente. Quando percebe algo errado como sangramentos, perda de líquidos em grande quantidade como nas queimaduras, ele tenta responder de muitas maneiras para compensar essas alterações.
Choque Hipovolêmico É provocado pela perda de grandes volumes de líquidos do corpo. Exemplos: hemorragias, desidratação por diarreia, vômitos intensos ou calor excessivo, perda de plasma causada por queimaduras. Nesta situação, há uma queda importante da pressão arterial causando uma falha no sistema circulatório incapaz de manter a pessoa viva. No choque hipovolêmico encontramos: 
• PAS < 90 mmHg (Redução grave da pressão arterial)
 • PVCe PCP baixa (pressão venosa central, verificada na veia cava, próxima ao átrio D estará reduzida, pois o volume sanguíneo está baixo, assim como há redução da pressão de oclusão da artéria pulmonar) 
• RVP elevada (A resistência vascular periférica representa os vasos sanguíneos, se a está elevado quer dizer que está ocorrendo vasoconstricção nos vasos sanguíneos periféricos, tentando redistribuir o fluxo sanguíneo para coração e cérebro) 
• Índice cardíaco baixo (Esse indicador é resultado do débito cardíaco pelo peso do paciente e estará baixo pois o DC também está baixo) 
RESUMINDO!! Choque hipovolêmico: é causado pela redução acentuada do volume circulante no organismo, devido à perda de sangue (também chamado de choque hemorrágico), plasma (queimaduras, contusões e lesões traumáticas) ou líquido (desidratação provocada por vômito ou diarreia). 
Esse tipo de choque é provocado pela perda de grandes volumes de líquidos do corpo. Exemplos: hemorragias, desidratação por diarreia, vômitos intensos ou calor excessivo, perda de plasma causada por queimaduras. Nesta situação, há uma queda importante da pressão arterial causando uma falha no sistema circulatório incapaz de manter a pessoa viva.
Resumindo: Choque hipovolêmico: é causado pela redução acentuada do volume circulante no organismo, devido à perda de sangue (também chamado de choque hemorrágico), plasma (queimaduras, contusões e lesões traumáticas) ou líquido (desidratação provocada por vômito ou diarreia). 
Palavra Chave: Perda de volume de líquido ou plasma
Choque Cardiogênico Ocorre uma redução do débito cardíaco (volume de sangue ejetado por minuto) por falha do coração. Situações que podem causar o choque cardiogênico: Infarto agudo do miocárdio, arritmias cardíacas e choques elétricos. Dados hemodinâmicos no choque cardiogênico 
• PAS < 90 mmHg 
• PCP > 18 mmHg 
• Índice cardíaco baixo 
• RVP elevada 
• Acentuada redução da fração de ejeção do VE 
Sinais e sintomas: 
1. Hipotensão; 
2. Taquicardia;
 3. Palidez cutânea, enchimento capilar lento e pulsos finos; 
4. Sudorese fria; 
5. Taquipneia e insuficiência respiratória; 
6. Sinais de Congestão Pulmonar – estertores pulmonares; 
7. Turgência jugular; 
8. Alterações do estado de consciência – agitação, confusão, sonolência ou coma. 
Resumindo: Choque cardiogênico: é causado pela falha do coração no bombeamento sanguíneo. A inadequada função cardíaca pode ser causada pelo enfraquecimento do músculo cardíaco, das válvulas e do sistema de condução elétrica. *************************
DICA IMPORTANTE!! Palavras Chave: Problema cardíaco.
Choque Distributivo(séptico, neurogênico e anafilático) 
a) Choque Séptico (Infecção) Choque séptico é uma condição grave sendo consequência da septicemia, ou seja, uma infecção generalizada. É causado quando microrganismos lançam toxinas que provocam uma dilatação dos vasos sanguíneos. O volume de sangue torna-se insuficiente para preencher o sistema circulatório dilatado. O choque séptico ocorre geralmente no ambiente hospitalar e, portanto, é pouco observado pelos socorristas. No choque séptico as toxinas liberadas pelas bactérias provocam uma inflamação descontrolada no organismo paralisando órgãos como o fígado, os rins e os pulmões. O coração se torna fraco para bombear o sangue ao resto do corpo e caso não sejam tomadas medidas urgentes para reverter o quadro, o paciente entra em falência múltipla de órgãos e óbito. Os sintomas do choque séptico passam por 2 etapas: choque quente e frio. No primeiro momento os sinais e sintomas são decorrentes da vasodilatação e o paciente apresenta a pele quente e seca, com a evolução da vasodilatação o plasma sanguíneo sai de dentro dos vasos, reduzindo o volume sanguíneo e daí os sintomas são parecidos com o choque hipovolêmico, pele fria e pegajosa. 
Os sinais e sintomas da fase inicial ou hiperdinâmica (choque quente): ▪ Extremidades quentes e ruborescidas: 
▪ PA normal ou discretamente reduzida 
▪ Taquicardia e pulsos amplos 
▪ Febre 
▪ Taquipneia e alcalose respiratória 
▪ Confusão mental 
▪ Débito urinário normal Choque séptico 
• No choque séptico as variáveis hemodinâmicas se comportam dessa forma: 
• PAS < 90 mmHg (pressão arterial baixa como todos os choques) 
• PVC normal ou baixa 
• PCP baixa ou normal 
• RVP baixa (isso significa que ocorre vasodilatação) 
• O choque séptico se comporta em 2 fases: choque quente e choque frio. 
DICA IMPORTANTE!! Palavras Chave: Infecção ou toxina
Choque Anafilático (reação alérgica) Choque anafilático é a consequência mais grave de uma reação alérgica. Pode ser desencadeado por medicamentos, picadas de insetos, alimentos ou qualquer substância que cause alergia no indivíduo. Nesta situação, a histamina liberada pelo corpo com o objetivo de combater a alergia provoca uma reação em cadeia que estimula de forma exagerada o sistema imunológico causando vasodilatação e, consequentemente, colapso no sistema cardiorrespiratório. 
Choque anafilático é causado quando uma pessoa entra em contato com uma substância na qual é alérgica, pelas seguintes formas: ingestão, inalação, absorção ou injeção. O choque anafilático é o resultado de uma reação alérgica severa e que ameaça a vida. 
Apresentando alguns sinais e sintomas característicos, como: prurido e ardor na pele, edema generalizado e dificuldade para respirar. 
Sinais e sintomas: ➢ Prurido na pele; ➢ Sensação de queimação na pele; ➢ Edema generalizado; ➢ Dificuldade para respirar; ➢ Pulso fraco; ➢ Perda da consciência e morte
Tome Nota! Os choques anafilático, séptico e neurogênico são englobados no choque do tipo distributivo.************************
REVISANDO! Anafilaxia é uma reação alérgica grave e de rápida progressão que pode provocar a morte. Geralmente causa um ou mais dos seguintes sintomas: eritema pruriginoso, inflamação da garganta ou da língua, falta de ar, vómitos, atordoamento e diminuição 23 da pressão arterial. Os sintomas geralmente manifestam-se no prazo de minutos ou horas. Observe na imagem os sinais de alteração alérgica. 
O choque neurogênico culmina na má perfusão tecidual pela perda súbita do tônus vascular. Tônus vascular é um estado de ligeira contração mantido nos vasos sanguíneos pelo sistema nervoso autônomo, e é crucial para a manutenção da PA e da PEC. A perda desse tônus de forma sistêmica causa dilatação das arteríolas - diminuição da RVP -, e das vênulas - diminuindo o retorno venoso. Esse desequilíbrio hemodinâmico causa o choque, semelhante ao anafilático e ao séptico. 
O choque neurogênico ocorre devido à injúria no centro vasomotor no sistema nervoso central. Tal injúria pode ser proveniente de anestesia geral profunda (por excessiva depressão do centro vasomotor), uso de drogas ou fármacos que deprimem o sistema nervoso central, anestesia espinhal (por bloqueio da descarga simpática acima da medula espinhal) ou por lesão cerebral difusaque cause paralisia vasomotora (MARSON et al., 1998).
Choque Obstrutivo O choque obstrutivo pode ser definido como uma redução do débito cardíaco secundário a um inadequado enchimento ventricular. As principais causas de choque obstrutivo são o tamponamento pericárdico, a embolia pulmonar maciça e o pneumotórax.
Atenção! Não existe o termo choque sistêmico, cardiovascular e pulmonar e nem choque maciço.
Lembre-se das Palavras-Chave:
Neurogênico – Lesão Medular
Cardiogênico- Problema cardíaco
Anafilático- Alergias a medicações
Séptico- Infecção ou Bactéria
Vamos aproveitar e revisar os quadros clínicos que levam a choques:
HIPOVOLÊMICO Hemorragia Desidratação Sequestro de líquidos
DISTRIBUTIVO Séptico Neurogênico Anafilaxia Insuficiência adrenal
CARDIOGÊNICO Falência ventricular esquerda Infarto do miocárdio - Miocardites Cardiomiopatias - Lesões valvares Disfunção miocárdica na sepse Distúrbios de condução - Bradiarritmias Taquiarritmias - Shunt arterio-venoso
OBSTRUTIVO- Tamponamento cardíaco Embolia pulmonar Pneumotórax hipertensivo Coarctação de aorta, lembrando que o obstrutivo está também relacionados aos efeitos acometidos ao coração e que alguns autores o classificam como também um choque cardiogênico. Caso algum exercício ou concurso cobrar esse tipo de choque, lembre-se que não está errado, é só uma questão de bibliografia.*************************
No ambiente hospitalar o paciente com choque deve ser monitorizado com um cateter de artéria pulmonar (Swan Gans) com objetivo de diferenciar os dados hemodinâmicos. 
Tratamento do Choque hipovolêmico no hospital:
No ambiente hospitalar o objetivo terapêutico é a restauração do volume intravascular e da perfusão/oxigenação tecidual. Visando a reposição volêmica o mais rápido possível. É fundamental monitorar o débito urinário (DU) e outros parâmetros de melhoria da perfusão tecidual periférica. Atenção para idosos e cardiopatas, que podem ter dificuldades de receber grandes volumes, podendo evoluir para edema agudo de pulmão.
Vamos aprofundar com algumas observações sobre a reposição volêmica: 
3ml de solução = 1 ml de perda de sangue
• Ringer lactato é preferível, pois em casos de grandes volumes o SF 0,9% pode causar acidose hiperclorêmica. 
• Está contraindicado o uso de soluções glicosadas. 
• A expansão com coloides (albumina) mostrou-se tão benéfica quanto os cristaloides, porém de maior custo.
Sempre que possível deve-se usar sangue tipo específico, caso contrário usa-se tipo “O” negativo, nas situações de urgência, quando não se consegue esperar. Inicialmente estão contraindicadas drogas vasoativas ficando reservada para os casos sem resposta a reposição de volume. Nesse caso será indicado noradrenalina com objetivo de manutenção da pressão arterial.
Choque cardiogênico 
• A principal causa é o infarto do miocárdio – estima-se que seja necessário a perda de 40% da massa ventricular para a instalação do choque. 
• A mortalidade gira em torno de 70-80%. 
• Outras causas são miocardites, cardiomiopatias, doença de Chagas, doenças valvares, arritmias, etc. 
• O tratamento da causa base é primordial e a correção do distúrbio deve ser feita tão logo haja condições clínicas. 
• A angioplastia é o melhor tratamento para o IAM. A base do tratamento do choque cardiogênico: 
• Noradrenalina – deve ser usada somente em hipotensões graves não responsivas a outras manobras pois a RVS já está elevada. 
• Dopamina – pode ser tentada como droga de efeito dopaminérgico para aumentar perfusão renal ou como inotrópico (dose β) para aumentar força de contração. 
• Dobutamina – droga de escolha para aumentar o inotropismo, porém deve ser evitada em hipotensão grave. • Diuréticos – reduzir congestão pulmonar. 
• Reposição volêmica –com cuidado
Vamos ao tratamento do choqueséptico: 
▪ Identificação e tratamento específico do foco infeccioso, com intervenção cirúrgica precoce se necessário. 
▪ Reposição volêmica intensiva com cristaloides e coloides. 
▪ Hb e Ht normais para manter a oferta de O2. 
▪ Noradrenalina – droga de escolha para elevar PA e RVS. 
▪ Dobutamina – usada quando há sinais de comprometimento da função do VE. 
▪ Oxigenação adequada através de suporte ventilatório mecânico. 
Tratamento de Choque 
1. Avaliar nível de consciência;
 2. Abrir Vias Aéreas (V.A.) e ministrar O2; 
3. Preguntar: “Onde é a infecção?”, “Se tem alguma alergia?”; 
4. Localizar o local do sangramento e realizar compressão; 
5. Avaliação constante da circulação e respiração do paciente; 
6. Identificar tipagem sanguínea do paciente; 
7. Realizar reposição volêmica; 8. Monitorar D.U.; 9. Monitorar P.A.; 10.Administrar drogas vasoativas; 
11.Monitorizar o paciente hemodinamicamente.