ANAMNESE - ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

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ANAMNESE - ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA 
01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: 
Nome: 
Data de Nascimento: Idade: 
Religião: 
Contato: 
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: 
 
02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS: 
Nome Pai: 
Idade: 
Profissão: 
Grau de instrução: 
Nome Mãe: 
Idade: 
Profissão: 
Grau de instrução: 
 
HISTÓRIA CLÍNICA: 
-Doença crônica: - 
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-Uso de medicamentos. 
Quais:________________________________________________________________________
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-Histórico de internação hospitalar: Se sim, como enfrentou: 
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-Sintomas físicos e/ou psicológicos:________________________________________________ 
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- Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria: 
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- Hábitos alimentares: 
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Para crianças ou adolescentes: 
- Condições de Nascimento: 
- Desenvolvimento Neuropsicomotor: 
- Doenças infantis: 
- Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc: 
 
HISTÓRIA FAMILIAR: 
Composição Familiar: 
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08- HISTÓRIA SOCIAL: 
- Vida Social: 
- Hábitos de lazer: 
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- Inserção em Grupos: 
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09- DADOS ESCOLARES: 
- Casos de reprovação: 
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- Áreas de dificuldade: 
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- Hábitos de Estudo: 
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10- Informações complementares: 
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