infeco por staphylococcus aureus

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Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar 
CCIH/ HUCFF/ UFRJ 
Agosto 2012 
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 INFECÇÃO POR Staphylococcus aureus 
 
Atualmente no HUCFF quase 100% das amostras de MRSA isoladas em infecções 
hospitalares apresentam o fenótipo de CA-MRSA (S. aureus resistente a oxacilina adquirido na 
comunidade). No antibiograma, o CA-MRSA apresenta resistência aos beta-lactâmicos como o HA-
MRSA (MRSA adquirido no hospital), entretanto, mantém suscetibilidade a múltiplas classes de 
antibióticos, principalmente o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) enquanto que o HA-MRSA 
apresenta multirresistência. Segundo recomendações da IDSA - EUA 2011, nas infecções graves por 
MRSA o nível plasmático da vancomicina deve ficar entre 15 e 20mg/mL. No HUCFF as doses 
atualizadas para terapia destas infecções estão disponíveis no MEDTRAK através de um nomograma 
para vancomicina. A posologia foi planejada para se alcançar empiricamente este nível de vancomicina 
plasmática considerando peso, altura, IMC e depuração de creatinina, entretanto, estas dosagens não 
substituem a indicação da determinação da vancomicinemia, método ainda não disponível no HUCFF. 
As recomendações terapêuticas e diferentes posologias para o MSSA e MRSA são apresentadas nas 
tabelas I, II, III e IV. 
 
 
Referências: 
1- Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and practice of infectious diseases. seventh edition. 
2010. 
2- Michael Z. David and Robert S. Daum. Microbiol. Rev. 23(3):616-687.Staphylococcus aureus: 
Epidemiology and Clinical Consequences of an Emerging Epidemic 2010.Microbiol. Rev. 
23(3):616-687.Consequences of an Emerging Epidemic. 
3- Walter Tavares. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos 2ª edição 2000. 
4- Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Community-Acquired Methicillin-Resistant 
Staphylococcus aureus . Martin E. Stryjewski1,2 and Henry F. Chambers3 Clinical Infectious 
Diseases 2008; 46:S368–77 
5- Clinical Practice Guidelines by the InfectiousDiseases Society of America for the Treatment of 
Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children Liu C et al 
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e5. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fluxograma 1- Tratamento empírico de infecções de pele e partes moles adquiridas na 
comunidade com suspeita de S. aureus e sem indicação de admissão hospitalar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Celulite grave ou doença extensa (ex, acometendo múltiplos sítios) ou com rápida progressão: indicar 
internação hospitalar. 
2. Abscesso pequeno drenado cirurgicamente em indivíduo sem sinais de infecção sistêmica, sem 
diabetes ou co-morbidade é candidato por drenagem cirúrgica isoladamente sem antibioticoterapia. 
Optar por antibioticoterapia em pacientes com co-morbidade, imunosupressão, extremos de idade ou 
quando o abscesso for em local de difícil drenagem (ex. face, mão, genitália) ou quando há falta de 
resposta à incisão e drenagem isoladamente. 
3. Devido à crescente resistência a clindamicina entre os S. aureus (HUCFF de 01/09 a 04/12, n=294 
37% de resistência a clindamicina), apenas considerar esta opção terapêutica em caso de 
suscetibilidade demonstrada por cultura, infecção sem gravidade ou em paciente com história de 
alergia aos beta-lactâmicos ou SMX/TMP. Em caso de resistência a eritromicina, o laboratório de 
bacteriologia deve confirmar a suscetibilidade a clindamicina através da realização do teste D. 
Infecções de pele e partes moles 
localizada e sem manifestações 
sistêmicas (1) 
 
Cefalosporina de 1ª geração 
por Via Oral por 5 dias 
 
Em caso de piora da lesão em 48-72h ou falha de 
resolução ao beta-lactâmico por 5 dias 
Afastar presença de coleção não drenada e 
considerar cobertura para CA-MRSA 
 
1ª opção SMX/TMP 
2ª opção Clindamicina (3) 
Terapia por 5 dias 
Erisipela 
Streptococcus sp 
Amoxicilina VO 
Penicilina procaína 
IM 
Celulite 
 S. aureus ou 
Streptococcus sp 
 
Furunculose 
sem celulite e 
abscesso pequeno 
drenar sem atb (2) 
caso contrário 
SMX/TMP VO 
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Sem suspeita clínica 
de endocardite 
 
 
Fluxograma 2- Tratamento empírico de infecção adquirida na comunidade com 
suspeição de S. aureus como agente etiológico e com indicação de admissão hospitalar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1- Paciente com clcr > 100mL/min considerar oxacilina 12g em infusão contínua. 
2- Paciente com peso > 100kg e infecção grave considerar infusão continua 12g/dia e/ou a dose 
máxima 16g/dia dividido em intervalos de 4h. 
3- No paciente com pneumonia hematogênica (foco secundário), a daptomicina pode ser uma opção, 
entretanto, se a pneumonia for foco primário (broncopneumonia) a daptomicina está contraindicada. 
4- Doses de vancomicina e daptomicina checar na tabela 2. 
 
Oxacilina1,2 
+ SMX/TMP 
Ajustar esquema terapêutico conforme 
resultado de culturas 1,2 
Infecção estafilocócica com 
indicação de internação 
Coletar 02 hemoculturas, 
Coletar material do foco de infecção 
(escarro em caso de pneumonia) 
p/ bacterioscospia e cultura 
Infecção de pele e partes moles, 
ou osteoarticular 
 
Sepse, sepse grave ou 
 Infecção grave 
 
Broncopneumonia 
necrosante 
 
1ª opção 
Oxacilina 
Com suspeita 
de endocardite 3 
SMX/TMP +/- 
Oxacilina1,2 
Vancomicina 4 + oxacilina1,2 
ou Daptomicina 4 
 
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Tabela I. Tratamento de infecções causadas por MSSA 
 
MSSA Bacteriemia Sepse 
Endocardite 
(1) 
Pneumonia 
Infecção de pele 
e partes moles 
Osteomielite Artrite 
Oxacilina 
1ª opção 
150-
200mg/kg/ 
dia ÷ 4/4h 
200mg/kg/dia ÷ 4/4 h ou em infusão 
contínua (IC): 2g em dose de ataque 
seguido de 6g em diluído em SF0,9% a 
cada 12h em IC - dose máx. 12g/dia (2) 
100-150mg/ 
kg/dia ÷ 4/4 h 
200mg/ 
kg/dia ÷ 4/4 h 
150mg/kg/
dia ÷ 4/4 h 
Cefazolina 
2ª opção 
 
 
6g/dia ÷ 8/8h 
dose máx 8g/dia 
 
 
1-Na endocardite a combinação de gentamicina 1mg/kg de 8/8h por 3 dias é opcional. Para otimização de 
exposição aos beta-lactâmicos e devido a curta ½ vida da oxacilina, sua posologia pode ser modificada. Além da 
administração habitual em intervalo terapêutico de 4/4h, ela também pode ser administrada em infusão contínua 
em 24h. Se houver infra-estrutura disponível, a infusão contínua da oxacilina também é preferível na endocardite. 
2-Paciente com peso > 100kg e infecção grave considerar infusão continua 12g/dia ou a dose máxima 16g/dia 
dividido em intervalos de 4h. 
 
Tabela II. Opções de antibióticos por via oral para adultos com infecções por S. aureus. 
 
 
 
Antibiótico 
 
 
Dose adulto 
Cefalexina 500mg 
 
500 -1000mg VO 6/6h 
Cefadroxil 500-1000mg 
 
500 -1000 mg VO 12/12 h 
SMX//TMP 400/80 mg 
 
800/160mg a 1600/320mg VO 12/12 h 
Clindamicina 150-300mg 150 - 600mg VO 6/6h 
Linezolida 600mg 600mg 12/12 h 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tabela III. Opções de antibióticos para crianças com infecções por S. aureus. 
 
Antibiótico Dose infantil 
Cefazolina 25 - 100mg/kg/dia IV ÷ 6-8h 
Cefalexina 25 - 100mg/kg/dia VO ÷ 6/6h 
Cefadroxil 30mg/kg/dia VO ÷ 8 -12h 
Cefaclor 20 - 40mg/kg/dia VO ÷ 8/8h 
Clindamicina 8 - 25mg/kg/diaVO ÷ 6 - 8h ; 15 - 40mg/kg/dia IV ÷ 6 - 8h 
Oxacilina 100 - 200mg/kg/dia IV ÷ 4/4h 
Amoxicilina/clavulanato 45 - 90mg/kg/dia VO ÷ 8/8h 
Eritromicina 30 - 50mg/kg/dia VO ÷ 6/6h 
Azitromicina 5 -12mg/kg/dia VO 1 vez ao dia 
10 -12mg/kg/dia 1 vez ao dia 
Sulfametoxazol/trimetoprim 6 -12mg/kg/dia 6-12h VO ou IV 
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Tabela IV. Tratamento de infecções causadas por MRSA baseados no antibiograma 
 
 
 
 
MRSA 
Bacteremia primária (5) 
Sepse 
Endocardite (3) 
Pneumonia 
Broncopneumonia 
c/cavitação 
 
Artrite/ Osteomielite 
 
Infecção de pele e partes moles 
Vancomicina 
(3,6,7,8) 
Dose máxima 
2500mg 
1ª opção 
Dose de ataque: 25mg/kg IV 
Dose manutenção: 
Vide medtrack 
 
Dose de ataque: 
25mg/kg IV 
Dose manutenção: 
Vide medtrack 
2ª opção 
Dose de ataque: 25mg/kg IV 
Dose manutenção: 
Vide medtrack 
2ª opção 
Infecção sem gravidade dose de ataque não é 
necessária 
Dose manutenção: Vide medtrack 
Teicoplanina 
(3,6,7,8) 
Dose máxima 
1000mg 
 
Opção alternativa 
04 doses de ataque: 12mg/kg 
IV 12/12h Manutenção: 
12mg/kg IV a cada 24h 
Não indicado 
Opção alternativa 
04 doses de ataque: 12mg/kg IV 12/12h 
Manutenção: 12mg/kg IV uma vez ao dia 
A cada 24h 
 
2ª opção 
Infecção sem gravidade 
04 doses de ataque: 6mg/kg IV 12/12h 
Manutenção: 6 -12mg/kg IV 
uma vez ao dia a cada 24h 
Daptomicina (2) 
1ª opção (2) 
6mg/kg IV 
1x /dia 
 
EI direita 
 6mg/kg IV 1x/dia 
EI esquerda 
8 a 10mg/kg IV 1x/dia 
Não indicado Terapia alternativa 4mg/kg IV 1x/dia (9) 
SMX/TMP Não indicado como 1ª opção (1) Não indicado 
 
1ª opção 
15mg/kg/dia de 
trimetoprim ÷ 6/6h 
1ª opção 
8-10mg/kg/dia trimetoprim IV ÷6/6, 8/8 ou 12/12h 
Tigeciclina Não indicado Não indicado Não indicado 
 
Terapia alternativa 
 
Dose de ataque:100mg IV 
Manutenção: 50mg IV 12/12h 
 
Linezolida Não indicado Não indicado 
1ª opção (4) 
600mg IV ou VO 
12/12h 
 
Terapia alternativa 
 
600mg IV ou VO 12/12h 
 
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(1) Paciente com hemocultura positiva, o SMX/TMP não é a primeira opção. Em caso de bacteriemia secundária, após negativação das hemoculturas de controle, o SMX/TMP poderá ser 
usado. 
(2) Daptomicina estará principalmente indicada quando: Uso recente de glicopeptídeos, insuficiência renal e/ou uso de drogas nefrotóxicas associadas, MRSA com MIC para vancomicina > 
1mcg/mL ou falha terapêutica à vancomicina. 
(3) Endocardite por MRSA não há recomendação de se associar gentamicina. (4) Linezolida está indicada para pneumonia por MRSA com falha a glicopeptídeo ou com MIC> 1mcg/mL para 
vancomicina. (5) Bacteriemia primária: relacionada a cateter vascular. (6) No prontHU a posologia dos glicopeptídeos é ajustada para peso e função renal. Dentro do sistema 
MEDTRAK há um nomograma para vancomicina com 8 faixas de função renal (clcr < 10 a > 80mL/min) e 6 faixas de peso (50 a 100kg). 
(7) Para pacientes com peso acima de 100kg ou abaixo de 50kg e com clcr > 80mL/min a dose de ataque da vancomicina é de 25mg/kg (tempo médio de infusão p. ex 1g em 
1h, 2g em 2h dose Max 2,5g) e a de manutenção é 40mg/kg/dia dividido em 2 a 4 tomadas. Para pacientes com peso fora da faixa acima (<50 ou > 100kg) e com clcr < 
80mL/min entrar em contato com a CCIH para planejar a dose. 
(8) Para pacientes acima do peso (> IMC 24,9 < 30kg/m2) ou obeso (IMC 30-39,9kg/m2) utilizar o peso corporal ajustado para o cálculo das doses de vancomicina e 
teicoplanina: PCA= PCI + 40% (PCT-PCI). PCA - peso corporal ajustado, PCT- peso corporal total e PCI - peso corporal ideal. 
(9) Infecção de pele e partes moles com hemoculturas negativas e sem critérios de sepse Daptomicina 4mg/kg/dia.