Guia prático de urologia ( PDFDrive )

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II GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Copyright© 1999 by Sociedade Brasileira de Urologia
Todos os direitos em língua portuguesa reservados à
Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, ou de partes do mesmo,
sob quaisquer meios, sem autorização expressa da editora.
Capa
Edmundo B. Sales Jr.
Controle Editorial
Benemar Guimarães
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Guia prático de urologia / editores Donard
Augusto Bendhack, Ronaldo Damião. -- 1. ed. --
Rio de Janeiro : SBU – Sociedade Brasileira de
Urologia ; São Paulo : BG Cultural, 1999.
Vários colaboradores.
Patrocínio: Pfizer
ISBN 85-87419-03-X (BG Cultural)
1. Urologia I. Bendhack, Donard Augusto.
II. Damião, Ronaldo.
CDD-616.61
99-4551 NLM-WJ 100
Índices para catálogo sistemático:
1. Urologia : Medicinica 616.61
BG Editora e PBG Editora e PBG Editora e PBG Editora e PBG Editora e Produções Culturais Ltda.roduções Culturais Ltda.roduções Culturais Ltda.roduções Culturais Ltda.roduções Culturais Ltda.
Rua Ministro Nelson Hungria, 239 - sala 5
05690-050 - São Paulo - SP
Telefax: (11) 3758-1787 / 2197 / 2837
E-mail: bg@uol.com.br
IIIGUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Apresentaçªo
Guia Prático de Urologia:
uma realização inadiável
O exercício prático de qualquer área da Medicina exige sempre conhecimentos detalhados dos
fundamentos que orientam tanto as medidas de diagnóstico como de tratamento, independentemente
da presença ou não de outros fatores e/ou de eventuais intercorrências.
Por isso, a boa prática urológica requer noções atualizadas e completas sobre cada componente
do sistema urinário e suas possíveis inter-relações com outros órgãos e sistemas, sobretudo quando
afetado por alguma enfermidade.
Sensível a tal exigência e coerente com sua filosofia de priorizar os meios e recursos de
formação e reciclagem dentro da Especialidade, a Sociedade Brasileira de Urologia se empenhou em
reunir o esforço e o talento de um seleto grupo de seus associados para elaborar o presente Guia
Prático de Urologia.
Trata-se de uma publicação que se propõe a oferecer um conjunto de informações essenciais,
atuais, e avançadas em termos de perspectivas, de modo a servir para sedimentar a formação dos
recém-iniciados na clínica urológica e ao mesmo tempo para enriquecer os especialistas mais
experientes.
Composto de 63 capítulos, o Guia não tem, porém, a pretensão de englobar todos os
conhecimentos da Especialidade ou trazer o enfoque definitivo sobre determinado assunto, mesmo
porque o seu conteúdo representa a opinião própria do(s) autor(es) de cada capítulo.
Pretende-se que a obra seja reeditada periodicamente, de maneira a ser mantida em constante
sintonia com as conquistas mais recentes e os conceitos vigentes na Urologia mundial.
Ao apresentar o resultado final desse trabalho, registramos o nosso profundo agradecimento aos
Colegas que, com grande entusiasmo, se dispuseram a redigir seus temas ou que prestaram
incondicional apoio a esta iniciativa.
Deve ser creditado um agradecimento especial aos Drs. Luiz Carlos de Almeida Rocha e Luiz
Edison Slongo, membros da CEC, da SBU, pela exaustiva revisão de todos os capítulos, bem como à
equipe editorial da BG Cultural pelo excelente trabalho.
É igualmente importante registrar que esse Guia ganhou viabilidade para atingir seu público-
alvo em nível nacional graças aos recursos proporcionados pelos Laboratórios Pfizer, que ora está
completando “150 anos de trabalho pela vida”.
Com mais esta realização estamos confiantes de que nossa Gestão 1997-1999 tenha
correspondido às expectativas dos muitos Membros da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU.
Dr. Donard Augusto Bendhack Dr. Ronaldo Damião
Presidente da CEC/SBU Presidente da SBU
IV GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
VGUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Guia PrÆtico de Urologia:
mais um elo forte na parceria
Pfizer & Urologia Brasileira
Trabalhamos pela vida!
A partir dessa definição clara de objetivo e trabalho, a Pf izer está completando 150 anos de
pesquisas, avanços tecnológicos e estreita parceria com instituições médicas de todo o mundo para
valorizar e ampliar o alcance prático de programas de formação, atualização e reciclagem no campo
científ ico.
Esse espírito solidário e de esforço conjunto tem ganho particular destaque no âmbito da Urologia
nacional, onde a Pf izer e a própria SBU - Sociedade Brasileira de Urologia têm promovido realizações
de indiscutível interesse para toda a comunidade médica atuante em nosso meio.
Entre os exemplos mais recentes citam-se os seguintes
I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil
I Consenso Brasileiro – Câncer de Próstata
II Encontro de Consenso Nacional sobre HPB
A Pfizer também tem oferecido amplo apoio às iniciativas gerais da SBU e de suas Seccionais
com participação abrangente em congressos nacionais e eventos regionais, proporcionando inclusive a
vinda de importantes convidados do exterior.
Integrando-se a essa verdadeira tradição de realizações em estreita colaboração com a SBU, a
Pfizer tem agora o privilégio de participar com exclusividade da divulgação, em nível nacional, dessa
obra necessária e tão oportuna: Guia Prático de Urologia.
Trata-se de um trabalho sabidamente exaustivo que contou com a dedicação de conceituados
autores de todo o País que se esmeraram em fazer de cada um dos 63 capítulos programados uma fonte
valiosa de ensinamentos.
Contando com a capacidade coordenadora dos Drs. Ronaldo Damião, Presidente da SBU, e
Donard Augusto Bendhack, Presidente da Comissão de Ensino Continuado da SBU, o
Guia Prático de Urologia constitui um projeto editorial de referência e a equipe Pfizer se sente
honrada em ter podido oferecer sua contribuição para seu sucesso.
Laboratórios Pfizer
VI GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
VIIGUIA PR`TICO DE UROLOGIA
nnnnn Colaboradores nnnnn
• Adauto José Cologna
Professor Assistente-Doutor de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -
Universidade de São Paulo
• Aday Coutinho
Ex-Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Municipal Souza Aguiar
• Affonso Celso Piovesan
Médico Preceptor da Residência de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
• Aloysio Floriano de Toledo
Professor Adjunto de Urologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade
Católica, RS
• Amilcar Martins Giron
Professor Livre-Docente da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
• Antonio Belmiro R. Campbell Penna
Diretor da Clínica de Radioterapia Botafogo e Diretor Médico do Instituto Brasileiro de
Oncologia - Rio de Janeiro, RJ
• Antonio Carlos L. Campos
Professor Titular e Chefe do Grupo de Colo-Proctologia e do Grupo de Nutrição da
Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do Paraná, Professor
Assistente e “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da “State University of New York”,
EUA, “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier, França,
Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Paraná
• Antonio Carlos Lima Pompeo
Professor Livre-Docente de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, Diretor do Departamento de Uro-Oncologia da
Sociedade Brasileira de Urologia
• Antonio Carlos Pereira Martins
Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de
São Paulo
• Antônio Macedo Júnior
Doutor pela Universidade Johannes Gutenberg, Mainz, Alemanha, Chefe do Setor de
Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina
• Antonio Marmo Lucon
Professor Associado da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade deSão Paulo
• Anuar Ibrahim Mitre
Professor Livre-Docente de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, Professor Titular de Urologia da faculdade de Medicina de Jundiaí, SP
VIII GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
• Arnolfo de Carvalho Neto
Professor Assistente de Radiologia da Universidade Federal do Paraná
• Carlos Arturo Levi D’Ancona
Professor-Doutor de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas - Universidade de
Campinas, SP
• Carlos Ary Vargas Souto
Professor Livre-Docente e Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências
Médicas de Porto Alegre, Chefe do Serviço de Urologia de Santa Casa de Porto Alegre, RS
• Carlos Roberto Ferreira Jardim
Professor da Cadeira de Urologia da Universidade Federal Fluminense, RJ, Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Urologia
• Claudio Telöken
Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Fundação Faculdade de Ciências
Médicas de Porto Alegre, Doutor pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina
• Cristiano Mendes Gomes
Pós-Graduando em Urologia, Membro do Grupo de Bexiga Neurogênica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de medicina da Universidade de São Paulo
• Dante Luiz Escuissato
Professor Assistente de Radiologia da Universidade Federal do Paraná
• Décio Streit
Professor da Disciplina de Uronefrologia do Curso de Medicina da Universidade Luterana do
Brasil, Canoas, RS, Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Chefe do Serviço de Urologia do
Complexo Hospitalar da Universidade Luterana do Brasil, Canoas e Porto Alegre, RS,
Responsável pelos Setores de Urologia Pediátrica e Cirurgia Reconstrutiva da Uretra do
Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica, RS
• Donard Augusto Bendhack
Professor Livre-Docente em Urologia da Universidade Federal do paraná, Chefe do Serviço
de Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR
• Edson Luiz Moreira
Preceptor do Serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR,
Mestrando em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Membro da SBU
• Eric Roger Wroclawski
Professor Adjunto e Chefe de Clínica da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do
ABC, Santo André, SP
• Eurico Jacques Dornelles Neto
Membro do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica,
RS, “Ex-Fellow” da “Wayne State University” - Detroit, EUA
• Fábio de Oliveira Vilar
Médico Residente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal
de Pernambuco
IXGUIA PR`TICO DE UROLOGIA
• Fabrício Borges Carrerette
Mestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Chefe do Serviço de
Uroginecologia da Clínica Fragoso Borges
• Fernando Pires Vaz
Chefe do Serviço de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro,
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia e da Academia Nacional de Medicina
• Fernando César Koleski
Médico Residente do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Paraná
• Flávio Trigo Rocha
Médico Assistente-Doutor Responsável pelo Setor de Urodinâmica da Clínica Urológica do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
• Francisco J. B. Sampaio
Professor Titular do Centro Biomédico e Chefe da Unidade de Pesquisa em Sistema
Urogenital da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Pesquisador I do CNPq
• Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva
Professor Associado da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
• Geraldo de Campos Freire
Professor Associado de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
• Geraldo Di Biase Filho
Urologista e Chefe do Setor de Endourologia do Hospital de Ipanema do Ministério da
Saúde, RJ
• Glaci L. Moura
Médica do Serviço de Hematologia e Oncologia do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal do Paraná
• Guilherme Sandrini de Toni
Médico Residente R3 em Radiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do
Paraná
• Gustavo Caserta Lemos
Urologista no Hospital Israelita Albert Einstein, SP
• Haylton Jorge Suaid
Professor Assistente-Doutor de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -
Universidade de São Paulo
• Helio Begliomini
Pós-Graduado pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo,
Assistente do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo,
Urologista do Instituto de Medicina Humanae Vitae
• Heloisa Sarmento Barata Kalil
Ginecologista do Hospital Moinhos de Vento, RS
X GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
• Henrique Sarmento Barata
Professor Titular de Urologia, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da
Pontifícia Universidade Católica, RS
• Homero Bruschini
Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina
• Irineu Rubinstein
Doutor em Medicina, Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, RJ
• João Luiz Schiavini
Professor Assistente de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro
• Jorge Eduardo F. Matias
Médico da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do
Paraná. “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia do Instituto Nacional do Câncer da
França, “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier,
França. Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Doutor em
Cirurgia Digestiva pela Universidade de Montpellier, França.
• Jorge Sabaneeff
Urologista do Hospital Marcílio Dias, Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade
Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de
Urologia da Faculdade de Medicina de Campos, RJ, Secretário Geral da Sociedade
Brasileira de Urologia
• José Carlos Souza Trindade
Professor Titular do Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da
Universidade Estadual Paulista
• José Maurício Frehse
Urologista e Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das
Graças, Curitiba, PR, Chefe do Serviço de Litotripsia do Hospital da Cruz Vermelha do
Paraná
• Lauro Brandina
Professor Livre-Docente em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, Ex-Professor Titular de Urologia da Universidade Estadual de Londrina
• Lauro Sergio Machado Ervilha
Especialista em Medicina Nuclear, Médico do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Diretor da Cintimagem - Clínica de Medicina
Nuclear - Curitiba, PR
• Lísias Nogueira Castilho
Médico Assistente da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
• Lucia Maria Costa Monteiro
Professora-Doutora do Instituto Fernandes Figueira, FIOCRUZ
XIGUIA PR`TICO DE UROLOGIA
• Luis Carlos Vilas Boas
Cirurgião do Serviço de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro,
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
• Luiz Augusto Bendhack
Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Membro da SBU
• Luiz Carlos de Almeida Rocha
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Paraná e
Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná
• Luiz Edison Slongo
Assistente do Serviço de Urologia e Preceptor da Residência Médica em Urologia do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Urologista e Preceptor da
Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR
• Marcelo L. Bendhack
Doutor em Medicina pela Universidade Heinrich-Heine de Düsseldorf, Alemanha, Médico
Uro-Oncologistado Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR
• Marcelo Martins Costa
Urologista do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Preceptor do Curso de Pós-
Graduação em Urologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Urologista
do Núcleo de Diagnóstico e Tratamento em Urologia, Belo Horizonte, MG, Presidente da
Comissão de Seleção e Título de Especialista da SBU - 98/99, Membro da SBU - CAU -
AUA - TCBC
• Marcelo Tadeu F. Palka
“Fellow” em Andrologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas e
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS, Mestrando do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal do Paraná
• Márcio Maia Lamy de Miranda
Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal do Espírito Santo
• Marcus Vinícius Sadi
Professor Titular de Urologia da Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP
• Mariangela Badalotti
Professora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da
Pontifícia Universidade Católica-RS, Regente da Disciplina de Ginecologia, Mestre em
Clínica Médica, Diretora do FERTILITAT - Centro de Medicina Reprodutiva
• Marjo Deninson Cardenuto Perez
Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo
• Miguel Srougi
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina
• Miguel Zerati Filho
Médico Urologista do Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto - SP
XII GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
• Milton Borrelli Jr.
Auxiliar de Ensino da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC,
Santo André, SP
• Milton Borrelli
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC,
Santo André, SP
• Mirian Aparecida Boim
Pesquisadora Associada da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de
São Paulo/Escola Paulista de Medicina
• Nestor Schor
Professor Titular da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina
• Ney de Almeida Faria Neto
Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Urologista e Preceptor da
Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR
• Orlando Hugo Praun Jr.
Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Blumenau, SC
• Oscar Fernando Pavão dos Santos
Professor Adjunto Livre-Docente da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de
São Paulo/Escola Paulista de Medicina
• Paulo Cesar Rodrigues Palma
Professor Livre-Docente de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de
Campinas, SP
• Paulo Roberto Martins Rodrigues
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia, Membro Correspondente da AUA,
Presidente da SBU/Secção RJ
• Pedro Paulo de Sá Earp
Professor Titular de Urologia do Instituto de Pós-Graduação Médica – Carlos Chagas - RJ
• Renato Scaletscky
Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
• Renato Tambara Filho
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Paraná
• Ricardo Pasquini
Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná,
Chefe do Serviço de Hematologia e Oncologia e Serviço de Transplante de Medula Óssea do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
• Roberto Kiehl
Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP
XIIIGUIA PR`TICO DE UROLOGIA
• Ronaldo Damião
Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (97/99), Professor Adjunto e Livre-Docente
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Doutor em Urologia pela Universidade Federal
de São Paulo/Escola Paulista de Medicina
• Ronaldo de Aguiar Souza Zulian
Médico do Departamento de Urologia do Hospital Vera Cruz e da Clínica Urológica Roberto
Rocha Brito, Campinas, SP
• Rui Yamasaki
Professor-Doutor da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -
Universidade de São Paulo
• Salvador Vilar Correia Lima
Professor Adjunto-Doutor, Disciplina de Urologia, Centro de Ciências da Saúde -
Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE
• Sami Arap
Professor Titular da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
• Samuel Dekermacher
Chefe de Clínica do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital dos Servidores do Estado do
Rio de Janeiro, RJ, Membro da AUA, “Fellow” do “American College of Surgery”
• Sidney Glina
Diretor do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia, Chefe da
Clínica Urológica do Hospital Ipiranga, São Paulo, SP
• Ubirajara Barroso Jr.
Pós-Graduando do Departamento de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/
Escola Paulista de Medicina
• Valdemar Ortiz
Professor Adjunto e Livre-Docente da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina
• Waldyr Prudente de Toledo
Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
• Walter J. Koff
Professor Titular de Urologia e Andrologia e Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
• Wilson F. S. Busato Jr.
Professor de Urologia da Faculdade de Medicina de Blumenau, SC
• Wladimir Alfer Jr.
Doutor e Assistente no Grupo de Tumores da Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
XIV GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
XVGUIA PR`TICO DE UROLOGIA
nnnnn Índice nnnnn
Capítulo 1 Avaliação do Paciente Urológico ___________________________ 1
Capítulo 2 Instrumentação _________________________________________ 3
Capítulo 3 Radiologia Convencional _________________________________ 9
Capítulo 4 Ultra-Sonografia em Urologia ____________________________ 15
Capítulo 5 Tomografia Computadorizada_____________________________ 23
Capítulo 6 Medicina Nuclear ______________________________________ 29
Capítulo 7 Radiologia Intervencionista ______________________________ 35
Capítulo 8 Uropatia Obstrutiva ____________________________________ 41
Capítulo 9 Hematúria ____________________________________________ 47
Capítulo 10 Retenção Urinária ______________________________________ 53
Capítulo 11 Cólica Ureteral ________________________________________ 57
Capítulo 12 Escroto Agudo e Fleimão Urinoso _________________________ 61
Capítulo 13 Insuficiência Renal Aguda________________________________ 65
Capítulo 14 Suporte Nutricional em Urologia __________________________ 73
Capítulo 15 Prostatismo e HPB _____________________________________ 79
Capítulo 16 Estenose Uretral _______________________________________ 85
Capítulo 17 Litogênese ____________________________________________ 91
Capítulo 18 Litíase Renal __________________________________________ 97
Capítulo 19 Litíase Ureteral _______________________________________ 105
Capítulo 20 Litíase Vesical e Uretral_________________________________ 111
Capítulo 21 Infecções Urinárias Inespecíficas _________________________ 113
Capítulo 22 Infecção Urinária de Repetição na Mulher _________________ 119
Capítulo 23 Tuberculose Urogenital _________________________________ 125
Capítulo 24 Abscesso Perinefrético _________________________________ 129
Capítulo 25 Prostatites ___________________________________________ 133
Capítulo 26 Orquiepididimites _____________________________________ 139
Capítulo 27 Tumores das Supra-renais _______________________________ 147
Capítulo 28 Tumores Renais _______________________________________ 153
Capítulo 29 Câncer da Pélvis Renal e do Ureter _______________________ 159
Capítulo 30 Câncer da Próstata ____________________________________ 163
Guia PrÆtico de UrologiaXVI GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Capítulo 31 Câncer da Bexiga _____________________________________ 177
Capítulo 32 Derivações Urinárias __________________________________ 187
Capítulo 33 Câncer do Testículo ____________________________________ 195
Capítulo 34 Câncer de Pênis _______________________________________ 203
Capítulo 35 Tumores do Retroperitôneo ______________________________ 207
Capítulo 36 Radioterapia em Urologia _______________________________ 213
Capítulo 37 Quimioterapia em Urologia _____________________________ 219
Capítulo 38 Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST _________________ 225
Capítulo 39 Uretrites _____________________________________________ 231
Capítulo 40 Cancro Mole ou Cancróide ______________________________ 237
Capítulo 41 Trauma Renal _________________________________________ 241
Capítulo 42 Traumatismo Ureteral __________________________________ 245
Capítulo 43 Traumatismo Vesical ___________________________________ 249
Capítulo 44 Traumatismo Uretral ___________________________________ 253
Capítulo 45 Traumatismo Genital Masculino __________________________ 257
Capítulo 46 Avaliação Urodinâmica _________________________________ 261
Capítulo 47 Bexiga Neurogênica ____________________________________ 273
Capítulo 48 Incontinência Urinária _________________________________ 279
Capítulo 49 Disfunção Erétil ______________________________________ 285
Capítulo 50 Priapismo ____________________________________________ 293
Capítulo 51 Doença de Peyronie ____________________________________ 299
Capítulo 52 Infertilidade Masculina _________________________________ 305
Capítulo 53 Massas Abdominais em Crianças _________________________ 313
Capítulo 54 Hidronefrose na Infância ________________________________ 317
Capítulo 55 Enurese _____________________________________________ 323
Capítulo 56 Malformações Renais __________________________________ 327
Capítulo 57 Tumor de Wilms _______________________________________ 335
Capítulo 58 Refluxo Vesicoureteral __________________________________ 339
Capítulo 59 Malformações Extróficas _______________________________ 347
Capítulo 60 Hispospádia __________________________________________ 351
Capítulo 61 Criptorquidia _________________________________________ 357
Capítulo 62 Transplante Renal _____________________________________ 361
Capítulo 63 Cirurgia Videolaparoscópica ____________________________ 365
1GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Capítulo 1
Milton Borrelli
Milton Borrelli Jr.*
Avaliaçªo do Paciente Urológico
* Endereço para correspondência:
Av. Cons. Rodrigues Alves, 1.021 / 61
04014-010 - São Paulo - SP
Tel.: (0--11) 575-5053
O avanço científ ico e a facilidade de acesso às informa-
ções nos têm permitido compreender melhor as doenças uro-
lógicas. Concomitantemente, são introduzidos meios diagnós-
ticos e terapêuticos cada vez mais eficazes e menos agressi-
vos aos doentes.
Entretanto, meios diagnósticos mais modernos são one-
rosos, devendo-se utilizá-los de forma racional. Quanto mais
bem feitos forem a história e o exame físico dos pacientes
melhor será a investigação através de exames laboratoriais. A
objetividade da investigação proporcionará, portanto, um diag-
nóstico mais rápido e preciso.
Sintomas
Dor
Comumente, a dor nas afecções urológicas apresenta-se
sob as seguintes formas:
nRenal - a cólica nefrética típica origina-se no ângu-
lo costovertebral de um dos lados, ocorrendo como
cólica, e se irradia seguindo o trajeto dos nervos gran-
de e pequeno abdominogenitais, ou seja, obliquamen-
te para baixo e ipsilateralmente ao lado da dor. Di-
funde-se pelo flanco atingindo o hipogástrio, testí-
culo ou grandes lábios e face interna e superior da
coxa. Pode-se acompanhar de polaciúria, palidez cu-
tânea e sintomas gastrintestinais como diarréia e
vômitos. Ocorre por hipertensão paroxística pielo-
calicial ou pieloureteral por calculose mais freqüen-
temente. Em alguns pacientes observamos tais quei-
xas após sobrecarga hídrica, podendo levantar sus-
peita de estenose na junção ureteropiélica. Em ou-
tros casos, tais sintomas podem ocorrer durante a
micção, necessitando-se excluir a presença de reflu-
xo vesicoureteral. O edema renal causado por infec-
ções febris agudas como a pielonefrite e papilite agu-
da pode gerá-los também.
Muitas doenças renais urológicas são indolores ou pouco
sintomáticas, tais como a tuberculose, pielonefrite crônica, cân-
cer e litíase coraliforme.
nUreteral - Dependendo da posição do cálculo podem-
se ter manifestações diversas. Quando o cálculo encon-
tra-se no terço superior do rim a dor é semelhante à
renal. Na porção média, à direita, pode ser confundida
com a dor da apendicite aguda e na porção terminal,
com a da cistite bacteriana, já que observam-se sinto-
mas urinários irritativos associados.
nVesical - A hiperdistensão vesical é causa de dor ve-
sical. Sua sede é suprapúbica e def inida caracteristi-
camente como em peso. Ocorre nas retenções por
aumento prostático, nos casos de litíase vesical e
uretral, quando o cálculo impacta-se no colo vesical
e na uretra prostática respectivamente. Infecção é a
causa mais comum de dor vesical, que se exacerba
durante o ato da micção.
nProstática - De origem inflamatória na maior parte das
vezes, caracteriza-se por um desconforto perineal e
pelos sintomas da dor vesical.
Quando acompanhada de febre e retenção urinária, sus-
peita-se de uma prostatite bacteriana aguda, devendo-se evitar
SINTOMAS DE DOENÇAS DO
TRATO GENITURINÁRIO
 Tabela 1
SISTÊMICAS ESPECÍFICAS
• Febre • Alterações miccionais
• Emagrecimento • Alterações no aspecto da urina
• Hipertensão • Dor: - Renal
- Ureteral
• Prostração - Vesical
- Prostática
- Testicular
2 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
o toque prostático e o alívio vesical por via uretral. A manipu-
lação inadvertida pode gerar bacteriemia.
nTesticular - a dor testicular pode ser causada por trau-
ma ou por processos infecciosos. Nesses casos a dor é
intensa e irradia-se para o abdome, em especial o hipo-
gástrio e fossas ilíacas.
O aumento do volume da bolsa testicular por hidrocele
ou o aumento do testículo por câncer, normalmente, não de-
terminam dor. Quadros de dor de instalação súbita sugerem
torção testicular e devem ser investigados prontamente. A dor
testicular pode ser o primeiro sintoma de uma hérnia inguinal.
nEpididimária - O epidídimo é sítio principalmente de
processos inflamatórios. Pode ou não haver compro-
metimento testicular concomitante. Nos jovens, tais pro-
cessos associam-se às doenças sexualmente transmis-
síveis, e, nos idosos, à hiperplasia benigna da próstata,
tendo, portanto, agentes bacterianos distintos.
Alterações miccionais
As alterações miccionais caracterizam-se por duas clas-
ses distintas de sintomas (tabela 2). A incontinência tem capí-
tulo à parte.
nSintomas irritativos - são geralmente secundários a
uma alteração vesical. O número de micções diárias
dependerá da quantidade de líquido ingerido, mas em
média urina-se de quatro a seis vezes ao dia. Infecção,
corpos estranhos (normalmente observados em pacien-
tes psiquiátricos), cálculos, tumores (carcinoma in situ
de bexiga), doenças neurológicas de sistema nervoso
central ou medulares podem causar tais sintomas.
Quando há um aumento na freqüência não-associado a
um aumento do volume, caracterizamos como polaciúria. A
necessidade imperiosa de urinar é denominada urgência mic-
cional. Disúria é quando existe dor ao urinar. Nictúria é a ocor-
rência de micções noturnas, momento no qual o hormônio
antidiurético está em ação.
nSintomas obstrutivos - comumente relacionados ao
efeito mecânico da próstata. Outros fatores que pode-
riam contribuir para o surgimento desses sintomas se-
riam as estenoses de uretra e os distúrbios neurológi-
cos que determinam umaobstrução funcional.
Alterações no aspecto da urina
Normalmente, adultos urinam de 700 a 2000 ml/dia. A
coloração pode ser clara ou amarelo-escura, dependendo de
sua concentração. A excreção de pigmentos alimentares ou
corantes presentes em algumas drogas pode determinar alte-
rações em sua coloração. Excluídas tais possibilidades, as al-
terações de coloração sugerem presença de doenças. A aná-
lise do sedimento urinário determinará a causa. Pode-se ob-
servar hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria e piúria.
nHematúria - a coloração determinada pela presença
de sangue dependerá da acidez da urina, da quantidade
de sangue e da origem do mesmo. Denomina-se mi-
croscópica quando determinada apenas através de exa-
mes laboratoriais. A associação da hematúria e dor su-
gere litíase ou eliminação de coágulos. Em associação
a disúria sugere processo infeccioso ou, menos freqüen-
temente, litíase. Quando inicial, sugere uma origem ure-
tral ou vesical. Se terminal, sua origem poderá ser ve-
sical ou de uretra posterior. Quando a hematúria ocor-
re durante toda a micção, é denominada total, e sua
origem é invariavelmente renal. Não se deve esquecer
dos distúrbios de coagulação ou de drogas, como a ci-
clofosfamida e anticoagulantes, que podem justif icar
o quadro.
A hematúria sem dor pode ser de origem renal, vesical
ou prostática. Na ausência de cilindros hemáticos ou dismor-
fismo eritrocitário, que caracterizaria doença glomerular, a
hematúria silenciosa pode ser causada por tumor renal ou ve-
sical. Os sangramentos tumorais são normalmente intermi-
tentes e, na sua primeira manifestação, devem ser investiga-
dos. Outras causas possíveis seriam a doença policística, cis-
tos renais, hiperplasia prostática benigna e anemia falcifor-
me.
Conclusão
Ao final da anamnese, através da disciplina do raciocí-
nio, formulamos uma interpretação fisiopatológica e prope-
dêutica dos sintomas, estabelecendo possibilidades. Só então
passaremos ao exame físico. Os exames subsidiários serão
pedidos depois, no sentido de confirmar ou complementar
nossas suspeitas.
SINTOMAS MICCIONAIS
 Tabela 2
IRRITATIVOS OBSTRUTIVOS
• Disúria • Diminuição do jato urinário
• Polaciúria • Hesitação
• Urgência miccional • Gotejamento terminal
• Nictúria • Sensação de esvaziamento
 incompleto
3GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Capítulo 2
Carlos Ary Vargas Souto
Instrumentaçªo
Introdução
Queixas urológicas acompanham a humanidade des-
de sua origem. A inventividade do homem, no entanto, es-
teve à altura do desaf io. Cateteres sobreviveram aos sécu-
los como testemunhas da solução encontrada para as re-
tenções urinárias (f igura 1).
A litotomia (figura 2) é uma operação incrível já pra-
ticada pelos gregos, como se vê no juramento de Hipócra-
tes. Os cálculos vesicais eram muito freqüentes até o sécu-
lo XIX. Seu tratamento era feito cortando-se o períneo até
encontrar-se o cálculo, que era imobilizado pelo cirurgião
por via transretal, o que é surpreendente numa era pré-anes-
tesia e na ausência de antibióticos. Não é de se admirar
que a mortalidade fosse de “apenas” 40%!1 No mesmo sé-
culo XIX surgiu a litotripsia realizada através de instru-
mentos introduzidos pela uretra. O cálculo era apreendido
às cegas e esmagado. Isto representou um progresso imen-
so. O mais famoso dos cirurgiões desta especialidade na
época era Jean Civiale (1792-1867) (f igura 4), que rece-
beu leitos no hospital Necker, em Paris, para internar seus
pacientes. Surgiu assim o primeiro Serviço de Urologia do
mundo.
Cateteres
A cateterização uretral pode ser realizada com finali-
dade diagnóstica ou terapêutica. A coleta de urina para cul-
tura em crianças antes do controle miccional é feita com
punção suprapúbica; quando a bexiga está vazia, no entan-
to, a passagem de um cateter uretral é uma opção. A medida
do resíduo pós-miccional se faz pela ecograf ia, porém este
equipamento pode não estar disponível, exigindo a catete-
rização. A uretrocistograf ia no adulto é feita injetando-se o
contraste ao nível do meato uretral. Na criança é preciso
passar um cateter até a bexiga. No transoperatório de di-
Endereço para correspondência:
Rua 24 de Outubro, 435 - sl. 212
90510-002 - Porto Alegre - RS
Tel.: (0--51) 222-0471
Fax.: (0--51) 222-8610
Ilustração de manuscrito
mostrando cateterização
para cálculos vesicais.2
Paciente na posição
de litotomia para
operação de remoção
de cálculo vesical.3
Litotripsia
transuretral com
instrumentos
desenvolvidos por
Jean Civiale.4
Jean Civiale, chefe do
primeiro Serviço de Urologia
do mundo.
Figura 1
Figura 4
Figura 3
Figura 2
4 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
versas cirurgias faz-se a sondagem vesical tanto para mo-
nitorar a diurese como para melhor identif icar os órgãos
pélvicos. O cateterismo terapêutico tem várias indicações.
A primeira delas é o alívio da retenção urinária provocada
pela hiperplasia da próstata, estenose uretral e tampona-
mento vesical por coágulos. O cateterismo intermitente é o
tratamento de escolha da bexiga neurogênica.
Os cateteres, ou sondas, são numerados de acordo com
a escala Charriere ou francesa (Fr), sendo que 1 Fr equiva-
le a um diâmetro de 0,33 mm.
A sonda usada para o cateterismo de alívio é a Nélaton
(figura 5), feita de látex e com abertura lateral. Para o ca-
teterismo de demora se usa a sonda de balão, ou Foley, que
é muito versátil e da qual há dois tipos: duas e três vias
(f igura 6). A sonda de três vias é usada para a lavagem
contínua da bexiga na vigência de hematúria, especialmente
no pós-operatório de cirurgia da próstata. As sondas plás-
ticas são também usadas, especialmente para crianças.
Em caso de estenose uretral é necessário fazer uma
dilatação uretral e se usam as f iliformes, sondas f inas de
vários calibres. A melhor é a 3 Fr, que numa extremidade
termina por um parafuso com rosca fêmea que permite
acoplar a sonda Philips com rosca macho (f igura 7). Há
cateterismo em feixe se uma ou várias filiformes são intro-
duzidas na uretra. Quando uma delas ultrapassa a zona es-
treitada, sondas de Philips, de calibre crescente, são
atarrachadas na filiforme e o comboio f iliforme-Philips é
avançado pela uretra, realizando a dilatação.
Existem sondas metálicas, maciças, chamadas
“beniqués” (figura 8), também usadas para dilatar a ure-
tra. Estas sondas são numeradas conforme seu calibre, de
acordo com uma escala própria – a escala Beniqué, que é o
dobro da escala Charriere. Assim, um beniqué 40 equivale a
um cateter 20 Fr.
Há situações em que é preciso drenar a bexiga por via
suprapúbica. Podemos usar então uma sonda de Foley, com
balão, ou as sondas autofixadoras de Pezzer (figura 9) e
Malecot (figura 10).
Endoscopia
O número de instrumentos endoscópicos é muito gran-
de. Descreveremos apenas aqueles que usamos no dia-a-
dia.
O uretrocistoscópio é o grande instrumento diagnós-
tico do urologista. Pode ser rígido (figura 11) ou flexível
(figura 12). O último permite examinar o paciente em de-
cúbito dorsal, mas sua óptica é inferior. Existem várias
marcas de endoscópio rígido, mas suas características são
semelhantes. Há bainhas de diversos calibres, e as mais
usadas são a 15,5 ou a 17 Fr. Um mandril, uma ponte, uma
óptica 30o e outra 70o completam o aparelho. Após ade-
quada anestesia local o aparelho é introduzido sob visão
no homem, usando-se a óptica 30o. Na mulher, como a ure-
tra é curta e reta, passa-se o cistoscópio às cegas, com o
mandril colocado. Na uretra masculina aprecia-se o cali-
Sonda de Nélaton.
Sonda de Foley 2 e 3 vias.
Sonda filiforme e Sonda
dilatadora de Philips.
Sonda metálica de Beniqué.
Sonda de Pezzer.
Sonda de Malecot.Figura 10
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
5GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Figura 17
Figura 15
Figura 14
Figura 11
bre, o veru montanum,a uretra prostática e o colo vesical.
Uma vez na bexiga, mede-se o resíduo urinário, se houver.
A seguir a bexiga é distendida com água estéril ou soro
fisiológico até que o paciente acuse vontade forte de uri-
nar. Anota-se este volume como a capacidade vesical. Toda
a bexiga é examinada com a óptica 70o; os meatos ureterais
são observados bem como a ejaculação da urina. Ao reti-
rar-se o aparelho, o colo vesical e a uretra são examinados
na mulher. O cistoscópio é também utilizado para
cateterizar o ureter, usando-se um acessório chamado ponte
ou unha de Albarran (f igura 13), que permite sob visão
dirigir a sonda ureteral para dentro do meato. Ao injetar
contraste teremos a ureterografia e a pielografia ascenden-
te (retrógrada). A sonda de Dormia (figura 14) é um cate-
ter ureteral que contém em sua luz uma pequena cesta de
fios de aço. Ultrapassado o cálculo ureteral pela sonda, a
cesta é aberta. Sob controle fluoroscópico, tenta-se aprisi-
onar e extrair o cálculo.
Os estreitamentos de uretra de difícil manejo são tra-
tados por uretrotomia, que consiste em cortar a frio e sob
visão o anel f ibroso da estenose uretral. Para isso há um
endoscópio rígido com óptica de 0o, munido da faca móvel
de Sachse (figura 15).
A cirurgia endoscópica da próstata e bexiga se cons-
titui no dia-a-dia do urologista. Vários instrumentos e mo-
dif icações do cistoscópio foram desenvolvidos com esta
Ponte ou
unha de
Albarran.
Uretrocistoscópio.
Sonda de Dormia.
Uretrótomo óptico com a faca de Sachse.
Ressector endoscópico.
Litotritor endoscópico vesical.
Figura 13
Figura 16
Figura 12
Uretroscópio flexível 1.
6 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Figura 23
Figura 22
Figura 20
Figura 19
Figura 18
finalidade. O primeiro deles é o ressector endoscópico (fi-
gura 16). É um aparelho formado por uma bainha, um
mandril e um elemento de trabalho. Este último é um ins-
trumento complexo ao qual se adapta uma alça metálica e
um fio que é conectado ao bisturi elétrico. Este bisturi tem
um pedal que permite ao cirurgião cortar ou coagular. Tem
também um mecanismo de mola que permite mover livre-
mente a alça. Por dentro do elemento de trabalho passa-se
uma óptica de 30o. Como no cistoscópio, há um sistema de
irrigação que permite a visão interna da bexiga, próstata e
uretra. O líquido de irrigação tem que ser não-condutor de
eletricidade. A água estéril pode ser utilizada. No entanto,
pode ocorrer raramente absorção de líquido e provocar a
síndrome de intoxicação hídrica, que é muito grave, por
isso usamos a solução de glicina. O material ressecado se
deposita no fundo da bexiga e precisa ser extraído por as-
piração. Para isso há um aparelho engenhoso, conhecido
como aspirador de Ellik, que retira todo o material que vai
para exame anatomopatológico e evita obstrução do cate-
ter no pós-operatório.
O cálculo vesical tem novas tecnologias à disposição.
O litotritor vesical (figura 17) permite aplicar, sob visão, a
broca ultra-sônica ao cálculo (figura 18), que é fragmen-
tado. Os fragmentos são retirados com aspirador de Ellik.
Outra forma de energia para tratar a litíase vesical é a
eletroidráulica (figura 19), que é transmitida através de um
“probe” semelhante a um cateter ureteral, o que significa
uma vantagem, pois passa através de um cistoscópio, en-
quanto o litotritor é um aparelho mais traumático para a
uretra. O líquido de irrigação para o eletroidráulico tem
que ser o soro fisiológico. O velho litotritor mecânico ain-
da é usado nos hospitais que não dispõem de versões mo-
dernas dos aparelhos. Ele é ef iciente, mas muito traumáti-
co.
O ureteroscópio alargou o horizonte do urologista, pois
não se podia enxergar além da bexiga. É um instrumento lon-
Fonte de ultra-som e aspirador para litotripsia endoscópica.
Ureterorrenoscópio tipo Perez-Castro, calibre 12,5 Fr.
Fabricação Storz.
Nefroscópio percutâneo com equipamento de litotripsia ultra-
sônica e dilatadores telescópicos.
Sonda ureteral dilatadora com balão.
Fonte de energia eletroidráulica endoscópica.
Figura 21
Guia angiográfica metálica e flexível.
7GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Bibliografia recomendada
1. JARDIN A. The history of urology in France. In: Mattelaer JJ (ed.). De Historia Urologiae Europeae
3. 1996. European Association of Urology. Kortrijk, Bélgica, p. 16.
2. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Museu Britânico de Londres. Harry N. Abrams, Inc.,
Publishers, New York, 1978, p. 396.
3. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Dez Livros de Cirurgia (1564), de Ambroisi Paré. New York
Academy of Medicine. Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1978, p. 396.
4. MATTELAER JJ. De Historia Urologiae Europeae, Vol. 3. Historical Committee European Association
of Urology, p. 17.
go e fino que permite ver o interior do ureter e, às vezes, a
pelve renal. Tenho experiência com o ureterorrenoscópio Storz
(figura 20), calibre 12,5 Fr. A ureteroscopia começa com o
cateterismo do ureter com uma guia angiográfica 0,38 pole-
gada (figura 21). A seguir, passa-se um cateter ureteral de ba-
lão (figura 22) ao redor da guia para dilatar e permitir a entra-
da do endoscópio no ureter. Os aparelhos mais novos são mais
finos e mais curtos, o que facilita o manejo, uma vez que o
ureteroscópio é mais útil no terço inferior e, sendo mais fino,
não precisa dilatar o ureter. Não tenho experiência com o ure-
teroscópio flexível. A ureteroscopia é usada principalmente
para tratar o cálculo ureteral, que é retirado sob visão. É tam-
bém usada para o diagnóstico de um defeito de enchimento no
ureter. Na suspeita de tumor, pode-se fazer biópsia endoscó-
pica.
O nefroscópio (figura 23) derrubou a última barreira
à endoscopia do aparelho urinário. Hoje, as cavidades pie-
localiciais são acessíveis ao exame. O acesso percutâneo ao
rim foi um subproduto da radiologia intervencionista. O ure-
ter é cateterizado para a realização de uma pielografia ascen-
dente. Com o auxílio de um arco em C (fluoroscopia), intro-
duz-se uma agulha de aortografia (TLA) que penetra no cáli-
ce escolhido. Ao retirar-se o mandril, a urina sai, comprovan-
do sua localização dentro da via excretora. Uma guia angio-
gráfica de 0,38 polegada é introduzida e guiada para o ureter.
Ao redor desta guia passam-se cateteres dilatadores de até 10
Fr. Neste ponto usamos o mandril metálico, ao redor do qual
passamos os dilatadores de Amplatz e por f im a bainha de
Amplatz 33 Fr. (figura 24), que permite a passagem folgada
de um nefroscópio. Através deste retiram-se os coágulos e os
cálculos. Quando estes não passam pela bainha são fragmen-
tados usando-se o ultra-som ou o eletroidráulico. O procedi-
mento termina com a colocação de uma sonda de nefrostomia,
que em geral permanece por 24 horas.
Conjunto de
dilatadores e bainhas
de Amplatz.
Figura 24
9GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Capítulo 3
José Carlos Souza Trindade
Radiologia Convencional
Endereço para correspondência:
Rodovia Domingos Sartori, km 1
Departamento de Urologia
18607-741 - Botucatu - SP
Tel.: (0--14) 820-6271
Introdução
As técnicas radiológicas convencionais podem ser repre-
sentadas pela radiografia simples do abdome, urografia ex-
cretora, nefrotomografia, pielografia retrógrada, cistografia,
uretrocistografia miccional e uretrografia retrógrada. A arte-
riografia, a deferentografia e a radiografia dos cistos renais
por punção percutânea fazem parte das técnicas radiológicas
intervencionistas.
Antes do advento dos novos métodos de imagem, isto é, da
ultra-sonografia, da tomografia computadorizada, da ressonân-
cia magnética e de técnicas em medicina nuclear, o raio X sim-
ples e a urografia excretora (UGE) eram o ponto de partida no
diagnóstico por imagem do trato urinário. Nos últimos 20 anos
houve diminuição do uso da radiologia convencional.
A seleção dos exames a serem solicitados, bem como a
ordem derealização dos mesmos, vai depender da hipótese
diagnóstica principal, dos diagnósticos diferenciais a serem
excluídos, do provável tratamento a que o paciente deverá ser
submetido e do valor informativo dos diferentes métodos de
imagem atualmente disponíveis.
Neste capítulo, daremos destaque às principais informa-
ções fornecidas pelos métodos radiológicos convencionais no
diagnóstico das patologias mais freqüentes do trato urinário,
comparando-os com outros métodos de imagem e sugerindo a
seqüência exploratória mais adequada nas diferentes situações
estudadas.
Contrastes radiológicos
O desenvolvimento da radiologia convencional e, em
particular, da UGE está intimamente associado ao aperfeiçoa-
mento dos meios de contraste radiopacos. Estes, uma vez ad-
ministrados intravenosamente, devem ser rapidamente
excretados por filtração glomerular, transitar ao longo dos
néfrons e ser eliminados através dos cálices. Nesta etapa são
concentrados cerca de 50 vezes e produzem pielogramas rela-
tivamente densos, tornando visíveis as vias excretoras.
Os contrastes atualmente em uso são iodetos orgânicos,
e o conteúdo em iodo é que confere a radiopacidade. Existem
dois tipos de meios radiopacos: os iônicos e os não-iônicos.
Os iônicos, utilizados nos últimos 40 anos, têm alta
osmolaridade e são representados por diatrizoatos e iotalama-
tos. Os não-iônicos têm baixa osmolalidade, estando disponí-
veis o iopamidol e o ioexol, mais indicados para uso mielo-
gráfico e intravascular.
Na experiência clínica, os não-iônicos provocam 20% a
30% menos reações que os iônicos, respectivamente 3,13%
versus 12,66%. A incidência de reações graves é de 0,22% para
os contrastes iônicos e de 0,04% para os não-iônicos. As taxas
de mortalidade são de 1:40.000 para os iônicos e de 1:160.000
para os não-iônicos. O fator limitante ao uso generalizado dos
contrastes não-iônicos é o elevado custo dos mesmos.
A dose dos contrastes iônicos para adultos é de 400 mg
de iodeto por kg de peso corpóreo, o que representa uma dose
média total de 20 a 30 g de iodeto. Nas crianças, as doses são
calculadas em função da superfície corpórea. O limite máxi-
mo utilizado em prematuros e recém-nascidos é de 4 ml/kg de
peso corpóreo para crianças com menos de 2,5 kg.
Reações aos contrastes
As reações aos contrastes têm gravidade variável. As rea-
ções brandas, em geral autolimitadas, ocorrem em 5% a 10%
dos casos e são representadas por urticária, prurido, náuseas
ou vômitos.
Há reações graves, com instalação abrupta de colapso car-
diovascular, que podem progredir rapidamente até a parada
cardíaca se não forem tratadas imediatamente. Outras vezes,
mais raramente, as manifestações são de colapso do sistema
respiratório ou do sistema nervoso central, que também po-
dem progredir para a morte.
O mecanismo dessas reações é obscuro. Elas não são rea-
ções alérgicas clássicas do tipo antígeno-anticorpo. Por isso
não existem testes seguros indicativos da probabilidade de
ocorrência de reações importantes ou tratamentos profiláti-
cos eficazes.
Os pacientes com maior risco de apresentar reações são:
• os que tiveram reação anterior ao contraste;
• os asmáticos;
• os portadores de doença grave renal ou cardíaca;
10 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
• os portadores de hiperviscosidade (macroglobulinemia
ou mieloma múltiplo);
• as desidratações graves;
• os pacientes ansiosos.
Dependendo da gravidade das reações, as drogas mais
utilizadas no tratamento são: difenidramina, epinefrina,
aminofilina, cimetidina, dopamina, atropina e oxigenoterapia.
Também está indicada a intubação se houver risco de obstrução
das vias aéreas. Os corticosteróides administrados dois ou três
dias antes do exame parecem exercer algum efeito protetor.
Principais exames radiológicos
do trato urinário
Radiografia simples
Radiografia simples, em decúbito dorsal, incluindo rins,
projeções ureterais e vesical, constitui o exame inicial de qual-
quer avaliação radiológica do trato urinário.
Este exame fornece informações das sombras renais e
avalia o tamanho, a forma e a posição dos rins. Pode revelar
cálculos urinários radiopacos (nos rins, ureteres ou bexiga) ou
calcif icações de cistos renais, de nefrocalcinoses, de tumores,
de gânglios linfáticos, de flebólitos ou calcif icações vascula-
res (aneurismas calcificados da artéria renal).
As sombras do músculo psoas são normalmente bem
delineadas. O apagamento do psoas ocorre em abscessos
perinéfricos, nos grandes tumores renais, nos processos infla-
matórios do retroperitônio, nas pancreatites agudas, nas psoites
e nas apendicites retrocecais.
As malformações ósseas da coluna ou da pélvis, tais como
espinhas bíf idas, agenesias do sacro ou afastamento do púbis
na extrof ia vesical, são importantes elementos diagnósticos.
As lesões metastáticas nos ossos (osteolíticas ou osteoblásti-
cas), as fraturas ou os desvios antálgicos da coluna vertebral
constituem dados auxiliares na elaboração de hipóteses diag-
nósticas.
Urografia excretora
A urografia excretora (UGE) é a principal indicação quan-
do se pretende a visualização do sistema pielocalicial e dos ure-
teres na avaliação de cálculos ou de infecções do trato urinário.
A seqüência radiográfica é variável conforme os objeti-
vos investigatórios. Após o raio X simples e a injeção intrave-
nosa de contraste radiológico, são em geral realizadas radio-
grafias nos seguintes tempos:
1 - Um minuto após injeção de contraste;
2 - Três minutos;
3 - Cinco minutos;
4 - Dez minutos;
5 - 20 minutos;
6 - 35 minutos;
7 - Raio X em pé (casos suspeitos de ptose renal);
8 - Raio X pós-miccional (avaliação do volume residual).
O contraste é, em geral, injetado por via intravenosa em
bolo (vida média plasmática de 30 minutos), mas pode-se op-
tar pela injeção gota a gota (vida média plasmática de várias
horas). Esta última técnica distende mais o sistema pielocali-
cial e os ureteres, permitindo boa visualização de toda a via
excretora por tempo mais prolongado, não sendo necessário o
uso de compressão abdominal.
Eventualmente são realizadas radiografias oblíquas para
melhor definição de lesões ureterais duvidosas, para diferen-
ciação de massas ou calcificações intrínsecas ou extrínsecas
nos rins ou ureteres, ou para demonstração de alterações nas
faces póstero-laterais da bexiga.
Radiografias tardias podem ser obtidas entre uma e 48
horas após administração do contraste. São indicadas em ca-
sos de nefrograma retardado para identificar o local da obs-
trução do trato urinário ou na avaliação de hidronefroses de
longa duração. A ausência total de nefrograma na fase preco-
ce da UGE não justifica a solicitação de radiografias tardias.
A administração do contraste intravenoso acarreta im-
portantes trocas iônicas e de fluidos nos espaços intra e extra-
vasculares. Há rápido aumento da osmolaridade plasmática, e
o volume sangüíneo aumenta cerca de 16%, bem como o dé-
bito cardíaco. As alterações hemodinâmicas consistem de va-
sodilatação periférica, hipotensão transitória, aumento da pres-
são na artéria pulmonar e taquicardia. Devido aos agentes
quelantes existentes nos contrastes, pode ocorrer discreta
hipocalcemia, que é responsável por eventuais crises de tetania.
As alterações f isiológicas, provocadas principalmente pe-
los contrastes iônicos, podem gerar situações de risco em pa-
cientes com descompensação cardíaca, em diabéticos
azotêmicos, em portadores de mieloma múltiplo, nos hiperu-
ricêmicos ou em pacientes desidratados, principalmente crian-
ças. Os contrastes têm discreta ação nefrotóxica, que se acen-
tua em certas condições clínicas, sobretudo na fase aguda das
pielonefrites.
Em pacientes com insuficiência renal, a ultra-sonografia
é o método ideal de triagem para excluir hidronefrose. Se for
utilizada a UGE, deve-se aumentar a dose do contraste (1,5 a
2 ml/kg de peso)para obter melhor visualização do trato uri-
nário. Entretanto, nesses casos há elevação temporária dos ní-
veis de uréia e de creatinina sangüínea.
Nos pacientes com lesão do parênquima renal, quanto
maior o nível de creatinina pior será a qualidade da UGE. Na
prática, níveis acima de 4,0 mg/100 ml contra-indicam a soli-
citação do exame.
Quando a causa da insuficiência renal é obstrutiva e não
parenquimatosa, pode-se demonstrar o local da obstrução em
radiografias tardias mesmo que os níveis de creatinina san-
güínea estejam mais elevados.
Quando um rim não excreta o meio radiopaco, diz-se que
há exclusão renal ou que o rim não é visualizado. Os termos
rim não-funcionante e não-excretante não são adequados por-
que só a UGE não permite este tipo de conclusão.
Atualmente, a UGE é o método de imagem indicado para
a investigação das seguintes situações:
• Casos de cálculos conhecidos ou suspeitados;
11GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
• Obstrução ureteral;
• Avaliação de anomalias congênitas do trato urinário;
• Avaliação de infecções urinárias;
• Suspeitas de tumores intraluminares (piélicos ou
ureterais);
• Avaliação de hematúrias macroscópicas ou microscó-
picas;
• Casos que necessitam de investigação completa do tra-
to urinário;
• Complementação da avaliação do trato urinário quan-
do outros métodos de imagem fornecerem informações
duvidosas.
Nefrotomografia
É indicada quando se pretende obter maiores detalhes de
lesões parenquimatosas ou deformidades caliciais ou piélicas.
É realizada durante a UGE, no período entre 1 e 5 minutos
após a injeção do contraste. São feitos no mínimo três cortes
tomográficos do rim com intervalos de 1 cm. Planigraf ias adi-
cionais podem ser realizadas a critério do radiologista.
Pielografia retrógrada
Nesta técnica, após cateterização de um ou de ambos os
ureteres, a via excretora (ureter, pélvis, infundíbulo e cálices)
é demonstrada pela injeção cuidadosa de contraste radiopaco
(diluído a 20% ou 30%), de preferência sob controle fluoros-
cópico.
Atualmente, por se tratar de método invasivo e com o
advento dos novos métodos de imagem, é menos utilizado do
que no passado. Entretanto, ainda existem situações de indi-
cação precisa, principalmente quando há necessidade de se
visualizar o sistema coletor e a UGE não demonstrou essas
estruturas adequadamente.
As principais situações são:
• Avaliação de causas de hematúria;
• Defeitos persistentes de enchimento do ureter ou do
sistema coletor;
• Inexplicável citologia positiva para tumor, colhida do
trato urinário superior;
• Fístulas ou obstruções envolvendo o ureter;
• Divertículos ureterais.
Durante a realização do exame, há risco de desenca-
deamento de reações alérgicas pela absorção do contraste
ou a possibilidade de sépsis em casos de infecção urinária
ativa pela penetração de bactérias na corrente sangüínea ou
linfática.
Uretrocistografia miccional
A uretrocistografia miccional (UCM) é o exame univer-
salmente indicado, tanto em crianças como em adultos, na ava-
liação da bexiga e da uretra. O controle fluoroscópico aumen-
ta a sensibilidade do exame, que mostra a bexiga na fase de
enchimento retrógrado e depois, juntamente com a uretra, na
fase miccional.
Muitas vezes, principalmente em homens, a UCM deve
ser complementada com a uretrografia retrógrada para mos-
trar de modo mais evidente estenoses ou patologias na uretra
anterior.
Embora os princípios técnicos sejam os mesmos, exis-
tem peculiaridades na realização da UCM em crianças e em
adultos. Nos recém-nascidos, a capacidade vesical é de 30 a
50 ml. Em meninas, após os três anos, a capacidade vesical é
de 200 a 250 ml e aumenta após os 12 anos. Nos meninos, a
capacidade vesical é menor, isto é, 100 a 150 ml aos cinco ou
seis anos, atingindo 250 ml em idades mais avançadas. Nos
adultos, a capacidade vesical varia entre 450 e 500 ml. Na
infância, o contraste é diluído a 30%, e em adultos, a 50% ou
60%.
Inicialmente é realizada radiografia ântero-posterior em
decúbito dorsal quando a bexiga está cheia; a seguir, durante a
fase miccional, são feitas radiografias nas posições oblíquas
direita e esquerda, enquadrando todo o abdome, inclusive os
rins, para verificar a existência de refluxo vesicoureteral.
Se houver refluxo, na dependência da contrastação do
ureter ou de todo o sistema coletor e em função da intensidade
das deformidades demonstradas nos ureteres ou no sistema
pielocalicial, este pode ser classif icado nos graus I, II, III, IV
ou V, conforme classificação internacional amplamente utili-
zada.
Na infância, as principais indicações de UCM são:
• Infecções urinárias recorrentes em meninas ou meninos,
para demonstrar a presença ou não de refluxo vesicoure-
teral (30% a 50% dos casos);
• Demonstração ou avaliação de anomalias congênitas
do trato urinário inferior. O refluxo é freqüente em rins
ectópicos, na duplicidade renal, na meningomielocele,
na agenesia sacral e nas anomalias retais;
• Crianças com dificuldade miccional, tais como dor, jato
fino, gotejamento, freqüência e urgência;
• Investigar dilatações do sistema coletor demonstradas
na ultra-sonografia ou na UGE. Nesses casos a UCM
pode revelar refluxo vesicoureteral ou obstrução na jun-
ção ureteropiélica ou ureterovesical;
• Reavaliação periódica de pacientes em tratamento de
refluxo (clínico ou cirúrgico). Nesses casos pode-se so-
licitar, no lugar de UCM, cintilografia vesical com ra-
dioisótopos, método menos invasivo e dose de irradia-
ção menor;
• Pré-operatório de cirurgia do trato urinário inferior ou
na avaliação pós-operatória de cirurgias da uretra.
No adulto, além de situações semelhantes às da infância,
existem algumas condições em que a UCM está indicada:
12 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
• Quando a UGE revela sinais de nefropatia de refluxo
em um ou em ambos os rins;
• Seguimento de pacientes com lesão medular que apre-
sentam dificuldades urinárias;
• Pré-operatório do transplante renal para avaliar a exis-
tência de refluxo ou de lesões obstrutivas da bexiga ou
da uretra que devem ser corrigidas para não compro-
meter o prognóstico do transplante;
• Previamente à instilação vesical de substâncias irritan-
tes, como formalina, para excluir existência de refluxo
vesicoureteral;
• Avaliação de lesões traumáticas do trato urinário inferior.
Cistografia
A bexiga pode ser avaliada radiologicamente durante a
realização da UGE, nas radiografias mais tardias de enchi-
mento vesical ou nas uretrocistografias miccionais.
Atualmente, com o advento da ultra-sonografia associa-
da à capacidade resolutiva das cistoscopias, as indicações de
cistografias isoladas foram sensivelmente reduzidas.
Este exame pode ser solicitado em casos de trauma com
suspeita de ruptura de bexiga (intra ou extraperitoneal) ou na
avaliação de tumores, divertículos, hérnias inguinais com
protrusão da bexiga ou no diagnóstico de cálculos vesicais
radiotransparentes.
Na propedêutica da incontinência urinária feminina po-
dem ser realizadas cistografias com correntinha. Com a pa-
ciente em pé, são feitas radiografias ântero-posteriores e de
perfil, em repouso e com manobra de valsava, para avaliação
da posição anatômica da junção uretrovesical e dos ângulos
uretrovesicais anteriores e posteriores. Em condições normais,
o assoalho vesical se projeta 0,5 a 1 cm acima da sínfise púbica.
Mais recentemente, com o advento da videourodinâmica
e com os novos conceitos f isiopatológicos da incontinência
urinária de esforço, houve sensível redução das indicações das
cistografias nesta patologia.
Uretrografia retrógrada
Apesar da UCM mostrar a uretra, às vezes é necessário
realizar a uretrografia retrógrada para se obterem imagens mais
evidentes de estenoses ou patologias da uretra anterior.
A uretrografia retrógrada não é um exame fisiológico,
pois na injeção do contrasteutiliza-se hiperpressão para ven-
cer a resistência uretral. Há risco de refluxo uretrovascular
(venoso ou linfático), devendo ser indicada com cautela em
pacientes alérgicos ao contraste ou com infecções urinárias
agudas, principalmente uretrites (risco de sépsis).
Em homens, além das estenoses e divertículos uretrais,
este exame é indicado nos traumas de uretra.
Nos casos de uretrorragia, o primeiro exame deve ser a
uretrografia retrógrada para diagnosticar se a lesão uretral é
completa (o contraste extravasa e não progride para a bexiga)
ou se é incompleta, evitando-se tentativas de sondagem ure-
tral às cegas, que podem ampliar a lesão uretral.
Em mulheres, a principal indicação é nas suspeitas de
divertículo uretral não-visualizado pela uretroscopia. A técni-
ca de injeção do contraste para preencher a uretra é mais difí-
cil, devendo ser utilizadas sondas especiais que fechem simul-
taneamente o colo vesical e o meato uretral externo.
Principais indicações dos
métodos de imagem em urologia
Na avaliação das diversas patologias do trato urinário, mui-
tas vezes é necessária a utilização de diferentes métodos de ima-
gem para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo.
A definição de uma ordem racional de solicitação desses
exames auxiliares deve levar em consideração o valor infor-
mativo do método, a disponibilidade do mesmo em nosso am-
biente de trabalho, o grau de invasibilidade da técnica utiliza-
da e a relação custo/benefício para o paciente.
O estabelecimento dessa rotina de investigação é extre-
mamente complexo, e há inúmeros aspectos controvertidos
nessa área de conhecimento. Deve-se acrescentar a essa dif i-
culdade o acelerado avanço tecnológico ocorrido nos últimos
anos no campo da imagenologia, determinando que o valor
relativo desses métodos investigatórios se alterem em interva-
los relativamente curtos, antes mesmo que conceitos anterior-
mente firmados tenham sido completamente sedimentados.
Numa tentativa de orientação didática, apresentamos a
seguir uma tabela que tem por objetivo estabelecer uma or-
dem de solicitação dos diferentes métodos de imagem na in-
vestigação das principais patologias urológicas.
Ao estabelecer-se esse critério de prioridades deve-se res-
saltar que nem sempre o método sugerido na investigação ini-
cial é o que oferece maior valor informativo, mas em geral, é
o menos invasivo, o mais simples, o menos dispendioso ou o
mais freqüentemente disponível em nosso meio.
Na leitura da tabela apresentada, deve-se considerar que
a ordem de solicitação dos exames está discriminada pelas
letras A, B, C, D e E, sendo A o método de primeira indicação
e E o de última solicitação.
Essas letras são seguidas pelos números 1, 2, 3 ou 4, que
representam o valor informativo de cada método de imagem
na patologia estudada. O número 1 representa o exame que
fornece o maior número de informações ou as imagens mais
características da referida patologia; o número 4, o método de
menor valor informativo.
A letra X é utilizada para indicar exames que em geral já
foram realizados pelo paciente, mas que não estão discrimi-
nados naquela rotina de investigação. Os números que acom-
panham a letra X – 1, 2, 3 ou 4 –, representam o valor infor-
mativo do referido exame, sendo 1 o de maior valor, e 4, o de
menor valor informativo.
O sinal gráfico ( ___ ) usado para um determinado méto-
do, significa não-utilização do mesmo na rotina de investiga-
ção daquela patologia ou ausência de maior informação sobre
o valor daquele método.
13GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
– Refluxo - * Suspeita de lesão arterial - Y Cálculos em leque - fl TC dinâmica - ° Calcificação - v Doppler - † Técnica específica - “ Pacientes previamente triados - µ DTPA e teste do captopril - z Estadiamento.
Abreviaturas: TC = tomografia computadorizada, US = ultra-sonografia, RM = ressonância magnética, UGE = urografia excretora, ART = arteriografia, Veno = venografia
USO DOS MÉTODOS DE IMAGEM NA AVALIAÇÃO DAS
PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO TRATO URINÁRIO
Tipo ou localização de lesão TC US RM UGE Outro Exame Outro Exame
Massa renal B1 A-2 C-2 D-4 Art E-2
Cálculo radiopaco C-1 B-1 D-3 A-1
Cálculo radiotransparente C-1 A-1 E-3 B-2 Pielografia /D-2
Junção corticomedular C-2 A-2 B-1 D-4
Cálices e pélvis B-2 D-3 C-2 A-1
Abscesso renal C-1 A-2 E-2 D-3 Rx simples / B-3
Abscesso perinéfrico D-1 A-2 E-2 C-3 Rx simples / B-3
Hidronefrose C-2 A-1 D-3 B-1
Ureter C-2 D-3 E-2 A-1 Pielografia / B-1
Anomalias renais, ureterais e vesicais
Agenesia renal (rim único) B-1 A-2 _____ C-3 Art / E-2 Veno / D-1
Rim supranumerário C-2 B-3 _____ A-1 Art / D-2
Hipoplasia renal C-3 B-3 _____ A-1 Art / D-2
Rim em ferradura B-1 A-2 E-1 C-2 Art / D-1
Ectopia cruzada B-1 A-1 _____ C-2
Anomalia de rotação _____ B-2 _____ A-1
Nefroptose _____ _____ _____ A-1 _____
Estenose da JUP _____ X-3 _____ A-2 Med nuclear / B1
Duplicação de bacinete e ureter _____ X-3 _____ A-1 UCM– / B-2
Ureter retrocava B-2 X-3 _____ A-1 Cavografia / C-2
Ureterocele _____ _____ _____ A-1 Cistoscopia
Divertículo ureteral _____ _____ _____ A-2 Pielografia / B-1
Cisto de úraco B-1 A-1 _____ _____ Cistografia / C-3
Nefrocalcinose C-1 _____ _____ B-2 Rx simples / A-2
Pielonefrite aguda complicada B-1 A-2 _____ C-3 _____
Pielonefrite crônica atrófica C-2 A-2 _____ B-2 _____
Pielonefrite xantugranulomatosa B-1 _____ _____ A-2 Pielografia / C2 Art / D1
Infecção urinária da gestação _____ A-2 _____ _____
Ureterite cística _____ _____ _____ A-2 Pielografia / B-1
Tuberculose de trato urinário (fase renal) C-2 A-2 _____ B-2 _____ _____
Tuberculose de trato urinário (fase de via excretora) D-3 C-3 _____ A-1 Pielografia / B-1 _____
Candidíase renal C-2 B-2 _____ A-1 Pielografia / D-3 _____
Pequenos traumatismos renais C-1 A-3 _____ B-2
Grandes traumatismos renais A-1 B-3 D-1* C-2 Art / E-1*
Rim displásico multicístico (unilateral) B-1 A-2 C-3
Doença policística renal do jovem (autossômica recessiva) B-1 A-2 C-3
Doença policística renal do adulto (autossômica dominante) B-1 A-2 _____ C-3 _____ _____
Cisto renal simples C-1 A-1 _____ B-2 _____
Cistos multiloculares C-1 A-1 _____ B-2
Rim esponjoso medular _____ _____ _____ B-1 Rx simples / A-2Y
Divertículo calicial _____ _____ _____ A-1 _____ _____
Cisto parapiélico B-1 A-1 _____ C-2 _____ _____
Cisto hidático renal C-1 A-1 B-2 Pielografia / D-2
Alterações vasculares
Aneurisma da artéria renal B-1fl Rx simples / A-1° Art / C-1
Fístula arteriovenosa renal A-1 C-3 Rx simples / X-3° Art / B-1
Oclusão da artéria renal D-3 A-2v C-3 Art / B-1
Trombose aguda total da veia renal _____ _____ A-2 Art / B-2
Trombose aguda parcial de veia renal A-1 B-2 C-3 Art D-2
Hipertensão renovascular _____ _____ B-2† X-3 Art / C-1“ Medicina Nuclear / A-2µ
Tumores renais e ureterais
Angiomiolipoma renal B-1 A-2 X-3 Art / C-2
Lipomatose do seio renal C-1 A-2 B-3
Carcinoma de células renais B-1 A-2 D-1 C-3 Art / E-2
Tumor de Wilms C-1 A-2 D-1 B-2 Cavografia / E-3
Tumor de bacinete C-2z A-1 Pielografia / B-1 Art / D-3
Tumor ureteral C-2z _____ _____ A-1 Pielografia / B-1 _____
Fibrose retroperitoneal C-3 D-3 E-1 A-2 Pielografia / B-2
14 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Bibliografia recomendada
1. HRICAK H, TANAGHO EA. Radiologia do trato urinário. In: Tanagho EA, McAninch JW, Smith Urolo-
gia geral. 13a edição, Rio de Janeiro, 1994. 46-94.
2. KUTCHER R, LAUTIN EM. Genitourinary radiology, a multimodality approach., Philadelphia, 1990.
3. LEE FF Jr., THORNBURY JR. O trato urinário. In: Juhl JH, Crummy AB, Paul & Juhl. Interpretação
radiológica. 6a edição, Rio de Janeiro, 1996. 533-612.
4. PAPANICOLAOU NP. Urinary tract imaging and intervention: basic principles. In: Walsh PC, Retik
AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s urology. 7th edition, Philadelphia, 1998. 170-260.
5. POLLAK HM. Imaging of urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr.
Campbell’s urology. 6th edition,Philadelphia, 1992. 394-495.
15GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Capítulo 4
Renato Scaletscky*
Marcelo L. Bendhack
Ultra-sonografia em Urologia
*Endereço para correspondência:
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2.350 - 8o andar
90035-003 - Porto Alegre - RS
Tel.: (0--51) 346-1367 - Fax: (0--51) 330-9700
E-mail: rscalet@zaz.com.br
Introdução
A ultra-sonografia é utilizada na medicina desde 1950.
O termo refere-se a ondas sonoras fora do limite da audição,
ou seja, com freqüência superior a 20.000 Hz. No diagnóstico
por imagem com ultra-sonografia são utilizadas ondas entre 1
e 10 MHz. Mais recentemente, para uso endourológico, a fre-
qüência de 20 MHz tem sido empregada.
No momento em que as ondas sonoras atingem uma su-
perfície de transição entre dois meios – por exemplo, entre a
água e o ar – são submetidas a quatro fenômenos físicos: re-
flexão, desvio, dispersão e absorção. Em meios homogêneos
o som é propagado em linha reta. Quando o som encontra
uma interface entre dois meios diferentes, uma parte das on-
das é refletida e a outra é desviada. A quantidade da reflexão
depende da chamada impedância de ondas dos dois meios em
contato.
I.A. = Dm x Vm
(I.A.= impedância acústica; Dm = densidade de um material;
Vm = velocidade do som em um material)
A impedância ou resistência ao som deve ser entendida
como o produto entre a densidade e a velocidade do som nos
meios correspondentes. Quanto maior a impedância, maior é
a parte refletida. Também o desvio, ou seja, a modificação da
direção das ondas, é diretamente proporcional à impedância.
A reflexão corresponde ao fenômeno físico mais impor-
tante no diagnóstico por ultra-som, pois as informações obti-
das devem-se sobretudo às ondas refletidas. No sentido de
manter mínima a reflexão das ondas quando da entrada delas
no corpo humano, utiliza-se o gel de contato entre o transdu-
tor e a pele. Quando as ondas entram em uma superfície não
absolutamente lisa (que é o que ocorre em tecidos orgânicos),
as ondas são refletidas de maneira irregular. Esta dispersão é
percebida como artefato e pode ser medida com o uso da ul-
tra-sonografia. De acordo com a profundidade de penetração
das ondas em um determinado meio, a energia das ondas será
absorvida pelas moléculas do meio. Esta diminuição, na ul-
tra-sonografia, é calculada como sendo 1 dB/cm/MHz. Na prá-
tica isto significa que para órgãos localizados mais profunda-
mente, devem ser utilizadas freqüências diferentes das utili-
zadas para órgãos localizados superficialmente.
Na Urologia utilizam-se no diagnóstico ultra-sonográfico
exclusivamente os métodos B (B = “brightness”), para apre-
sentação visual dos órgãos, e o A (A = amplitude), na ultra-
sonografia com Doppler.
Para a produção de ondas ultra-sônicas são utilizados cris-
tais polares que, ao serem estimulados com uma determinada
energia e devido a efeito piezelétrico, iniciam movimentos de
vibração. Estes movimentos emitem ondas ultra-sônicas que
se irradiam em forma de onda. Da mesma forma estes cristais
podem receber as ondas que são refletidas em sentido contrá-
rio, as quais também podem ser medidas. Assim é possível que
um cristal simultaneamente funcione como emissor e receptor.
De modo geral o cristal recebe em 99% do tempo e apenas em
uma pequena parte deste funciona como emissor.
A ultra-sonografia aplicada à Urologia pode ser conside-
rada uma extensão do exame físico, pois as indicações são
muitas e os efeitos colaterais, ausentes. Devido aos aspectos
práticos deste capítulo, serão apresentados a seguir os princi-
pais achados da ultra-sonografia em Urologia.
Ultra-sonografia do rim
e do ureter superior
 Utilizam-se transdutores setoriais ou convexos com fre-
qüências de 2,5 a 5 MHz.
Preparo - Um preparo específico do paciente não é ne-
cessário. Deve-se evitar alimentação recente pois o estômago
cheio pode atrapalhar a visualização do rim esquerdo.
Técnica - O exame é realizado inicialmente em posição
de decúbito dorsal. Se houver sobreposição de alças intesti-
nais, o paciente é então colocado em decúbito lateral direito
ou esquerdo, pois assim os rins podem ser melhor apresenta-
dos. Para o exame dos rins o transdutor é posicionado, inicial-
mente, distal ao arco costal sobre uma das linhas axilares, sendo
Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 13/06/00, 13:1015
16 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
que o ângulo de emissão das ondas deve ser orientado obli-
quamente no sentido ventral. Estruturas que podem auxiliar o
exame, funcionando como “janelas”, são o fígado, o baço e o
músculo psoas. Outras estruturas, como a aorta e a veia cava,
podem ser identificadas. O rim é inicialmente examinado em
posição longitudinal (maior diâmetro).
Achados:
n Zona de ecogenicidade central – corresponde princi-
palmente ao sistema coletor.
n Parênquima renal – corresponde aproximadamente ao
padrão de ecogenicidade do fígado.
n Cápsula hiperecogênica do rim.
n Tamanho aproximado de 10-11 x 5 x 5 cm (adultos).
n Definição dos limites renais com contorno externo
regular em todos os lados.
n Seio renal hiperecogênico.
n Reflexo do parênquima homogêneo.
n Movimentação à respiração de cerca de 2 ou 3 cm.
Comentários
Em cerca de 20% dos casos, a banda de ecogenicidade
central se apresenta dividida pelas chamadas pontes paren-
quimatosas. A presença de duplicação renal com duplicação
ureteral parcial ou completa pode não ser avaliada em sua to-
talidade e com segurança através da ultra-sonografia, necessi-
tando melhor definição pela urografia excretora.
Cerca de 10% dos pacientes apresentam anomalias de
posição em um ou ambos os rins, mais freqüentemente um
posicionamento mais caudal, indo de lombar distópico até rim
pélvico. Simultaneamente existe uma anomalia de rotação.
Uma agenesia ou aplasia renal é muito rara. Assim, quan-
do o rim não é encontrado no ultra-som, deve-se pensar inicial-
mente em distopia renal.
Malformações renais têm uma incidência de 1:3000. Com
freqüência existe, simultaneamente, uma uropatia obstrutiva.
O rim em ferradura freqüentemente é difícil de ser reconheci-
do ao ultra-som. Indícios dessa patologia são a presença de
um eixo renal paralelo à coluna vertebral e a impossibilidade
de delimitar o pólo renal inferior. A ponte parenquimatosa que
se situa ventralmente sobre a aorta nem sempre pode ser de-
monstrada, pois freqüentemente esta é composta somente de
tecido conjuntivo.
Em pacientes mais idosos é possível identificar, com fre-
qüência, porções de maior ecogenicidade na região do seio
renal. As causas podem ser calcificação do parênquima renal
(nefrocalcinose, síndromes de hipercalcemia, tuberculose),
calcificação das papilas renais (abuso de analgésicos, diabete
melito) e calcificação de vasos (arteriosclerose, hipertensão
arterial, diabete melito). Em caso de dúvida recomenda-se uma
complementação com estudos radiológicos.
Achados patológicos
(rim e ureter superior)
O ultra-som é o método ideal para a detecção de obstru-
ção urinária, principalmente em crianças, por ser não-invasi-
vo, rápido e não utilizar radiação ionizante ou meio de contras-
te. Entretanto o ultra-som convencional não fornece dados fun-
cionais ou fisiológicos acerca da obstrução. Outras condições,
que não a obstrução, podem causar ou mimetizar dilatação e
dar um achado falso-positivo, tais como: pelve extra-renal, re-
fluxo, megacalicose, megaureter, pielonefrite, bexiga
distendida, necrose papilar, obstrução prévia e Diabetes insi-
pidus, entre outras. Até 30% dos rins agudamente obstruídos
podem não demonstrar dilatação piélica, sendo que por outras
vezes pode ocorrer tardiamente na obstrução (Platt et al.).
A identificação de um ureter dilatado indica, freqüente-
mente, a presença de uma uropatia obstrutiva e permite a dife-
renciação de lesões císticas na área do seio renal. Uma exce-
ção a esta situação é