GUIA RAPIDO DE UROLOGIA - SBU SP

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Guia Rápido de 
Urologia - GRU
Rodolfo Borges dos Reis
Jose Carlos Souza Trindade Filho
Fabiano André Simões
Copyright© 2012 da 1ª Edição pela Lemar – Livraria e Editora Marina
Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, guardada 
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seja este eletrônico, mecânico, de fotocópia, de gravação ou outros, sem pré-
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil
1ª Edição, São Paulo, Lemar 2012. 
ISBN 978858665238-2
Guia Rápido de Urologia - GRU
Rodolfo Borges dos Reis, Jose Carlos Souza Trindade Filho, Fabiano André Simões 
EDITORES:
 Rodolfo Borges dos Reis
 Jose Carlos Souza Trindade Filho
 Fabiano André Simões
COLABORADORES DO PROJETO GRU: 
 Luiz Carlos Maciel
 Ricardo Di Migueli
DIRETORIA SBU-SP BIÊNIO 2012 - 2013
 Presidente: Rodolfo Borges dos Reis
 Vice-Presidente: Roni de Carvalho Fernandes
 1° Secretário: Fabiano André Simões
 2° Secretário: Hudson de Lima
 1° Tesoureiro: Wagner Eduardo Matheus
 2° Tesoureiro: Renato Falci Júnior
Delegados:
 André Pereira Vanni
 Fábio José Nascimento
 Felipe de Almeida e Paula
 Fernando Freitas Garcia Caldas
 José Carlos Souza Trindade Filho
 Marcos Lucon
 Maurício Costa Bestane
 Miguel Zerati Filho 
 Leonardo Eiras Messina
 Luiz Carlos Maciel
 Ricardo Di Migueli
 Stênio de Cássio Zequi
Editor do BIU: Rogério Simonetti Alves
Conselho Editorial do BIU:
 Alexandre Soares Grieco
 Deusdedit Cortez Vieira da Silva Neto
 Fabrício Beltrame Ferreira
 Hamilton de Campos Zampolli
 José Carlos Souza Trindade Filho
 Rafael Mamprin Stopiglia
 Sérgio Félix Ximenes
Colaboradores:
Alexandre Danilovic
Doutor pela Faculdade de Medicina da USP, médico Assistente do Setor de Litíase e 
Endourologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Adalberto Andriolo Júnior
Membro Titular da SBU.
Adriano João Nesrallah
Assistente doutor da urologia do HCFMUSP, médico do instituto do câncer do esta-
do de São Paulo.
Álister de Miranda Cará
Membro Titular da SBU e Doutor em Cirurgia pela UNICAMP.
Ana Paula Barbério Bogdan
Professora Doutora pela USP de Ribeirão Preto.Responsável pelas unidades: Urodi-
nâmica, Incontinência Urinária e Disfunções Miccionais da disciplina de Urologia 
do Depto de Especialidades Cirúrgicas, e urologista do Lucy Montoro (unidade São 
José do Rio Preto).
André Luiz Farinhas Tomé
Assistente da Disciplina de Urologia da FMABC, Assistente do Departamento de 
Urologia do Hospital Ana Costa – Santos/SP.
André Meirelles dos Santos
Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP, Coordenador do Serviço 
de Urologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Antonio João Tomaz de Aquino
Membro Titular da SBU e assistente da Disciplina de Urologia do Hospital Brigadeiro.
Beatriz Helena de Paula Cabral
Médica Urologista do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus - São Paulo - Mem-
bro Titular da SBU. Mestrado em Urologia pela Universidade de São Paulo. Fello-
wship em Urologia Pediátrica pela Universidade de Minnesotta.
Caio César Cintra
Professor Assistente Disciplina Urologia FMABC, Médico Urologista e responsável 
pelo serviço de Urodinâmica da AACD-SP, Mestre pela Faculdade de Ciências Mé-
dicas da Santa Casa de SP.
Carlos Alberto Monte Gobbo
Prof. Assistente Dr. do Depto. de Urologia da Unesp Botucatu. 
Carlos Hermann Schaal
Responsável pelo serviço de Disfunção Erétil do Departamento de Urologia do Hos-
pital Amaral Carvalho.
Celso de Oliveira
Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Santa Casa de SP e Responsável 
pelo Ambulatório de Urodinâmica.
Celso Gromatzky
Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Dis-
ciplina de Urologia da FMABC. Membro do Núcleo de Urologia do Hospital Sírio 
Libanês.
César Nardy Zillo
Membro titular da SBU, Urologista do Hospital Beneficência Portuguesa de SP.
Cláudio Bovolenta Murta
Médico assistente do Instituto do Câncer do Estado de SP. Coordenador do Centro de 
Referência de Saúde do Homem do Hospital Euryclides de Jesus Zerbini.
Dalmo de Barros e Silva
Urologista da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Hospital 
Santa Isabel.
Daniel Carlos da Silva
Assistente de Urologia da UNICAMP.
Deusdedit Cortêz Vieira da Silva Neto
Membro Titular da SBU, Urologista do Hospital e Aeronáutica de SP, Médico Colabo-
rador do Serviço de Urologia da FCMSCSP e Pós-Graduando da Fundação Antonio 
Prudente de Toledo, do Hospital A. C. Camargo.
Edgar Yugue
TSA/SBA - preceptor responsável pela residência médica do CET da PUC Campinas.
Eduardo Berna Bertero
Urologista-Hospital do Servidor Público Estadual de SP, Fellow Universidade de Bos-
ton, EUA, Mestre Universidade de SP, Membro ISSM, SLAMS, AUA, SBU.
Edwaldo Ednir Joviliano
Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia Divisão de Cirurgia 
Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Membro 
Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
Élcio Dias Silva
Mestre e Doutor em Urologia pela Unicamp, Chefe do Serviço de Urologia da Ma-
ternidade de Campinas e Chefe do Departamento de Cirurgia da Maternidade de 
Campinas, e Coordenador de Laparoscopia da Sociedade de Medicina e Cirurgia 
de Campinas - SMCC.
Fábio Carvalho Vicentini
Assistente-Doutor do Setor de Endourologia da Divisão de Urologia do Hospital das 
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Chefe do Setor de Endourologia do Cen-
tro de Saúde do Homem – Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo.
Fábio César M. Torricelli
Médico Preceptor da Divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Fabrício Beltrame Ferreira
Doutor em Ciências pela UNIFESP, Médico Assistente do Grupo de Próstata e Disfun-
ções Miccionais Masculinas da UNIFESP.
Fabrízio Magaldi Mezzetti
Médico Assistente da Disciplina de Urologia, Preceptor dos Residentes da Disciplina 
de Urologia, Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, ex-fellow no MD Anderson Can-
cer Center - University of Texas.
Fernando César Sala
Membro Titular da SBU e urologista do Hospital Amaral Carvalho - Jaú.
Fernando Nestor Fácio Júnior
Prof. Adjunto Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de S.J. Rio Preto 
FAMERP. Responsavel pelo Ambulatorio de Andrologia do Hosp. Base - FUNFARME - 
Brasil. Research Fellow Johns Hopkins Hospital - Urology Depto - USA.
Geovanne Furtado Souza
Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo Unifesp, Prof. Respon-
sável Urologia Fac. de Medicina de Catanduva – SP. Urologista do Instituto de Uro-
logia e Nefrologia de São José do Rio Preto - SP.
Gilberto Saber
Membro Titular da SBU, Chefe do Serviço Urológico da Santa Casa de Ribeirão Preto.
Guilherme Becker Burmeister
Médico urologista assistente do serviço de urologia do Hospital e Maternidade Cel-
so Pierro da Puccamp.
Gustavo Cuck
Mestre em Oncologia, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de Aeronáutica de SP.
Gustavo Xavier Ebaid
Médico Assistente da Disciplina de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade 
de Medicina da Universidade de São Paulo, Médico Assistente do Centro de Referên-
cia da Saúde do Homem - Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo, Médico 
do Corpo Clínico do Hospital Sírio Libanês - SP.
Hamilto Akihissa Yamamoto
Doutor pela Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
Hamilton de Campos Zampolli
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo, Chefe da Divisão de Urologia 
do Departamentode Cirurgia Oncológica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira 
de Carvalho – São Paulo - SP.
Homero Gustavo de Campos Guidi
Membro Titular da SBU.
Hudson de Lima
Médico Assistente do Grupo de Disfunções Miccionais Masculinas e HPB da Discipli-
na de Urologia da UNIFESP/EPM.
Isabel Cristina Albuquerque Feitosa
Titular de Urologia pela Sociedade Brasileira de Urologia, Mestre pela UNICAMP, 
Urologista do Centro Médico Berrini.
João Carlos Cardoso Alonso
Membro Titular da SBU e Mestrando pela UNICAMP.
João Paulo da Cunha
Urologista da divisão de Endourologia da Disciplina de Urologia do HC -FMRP-USP; 
Graduação e residência pela FMRP -USP; Membro Titular da SBU.
João Sérgio de Carvalho Filho
Membro Titular da SBU e Urologista da Santa Casa de Ribeirão Preto.
José Roberto Colombo Júnior
Assistente Doutor do Instituto do Câncer do Estado de SP e Médico Assistente da 
Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Lorena Marçalo Oliveira
Médica Assistente da Divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de 
Medicina da USP.
Luiz Carlos Maciel
Mestre e Doutor em Ciências da Cirurgia pela FCM - Unicamp.
Luiz Renato Montez Guidoni
Mestre em Oncologia pela Fundação Antonio Prudente (Hospital AC Camargo), Chefe 
do serviço de Urologia do Hospital Geral de Guarulhos (da Santa Casa de São Paulo).
Marcelo de Paula Galesso
Membro Titular da SBU.
Marcelo Hisano
Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo
Marcelo Lopes de Lima
Professor Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Mé-
dicas da UNICAMP.
Marcelo Vieira
Mestrado em Urologia pela Santa Casa de SP, Andrologista do Hospital Pérola 
Byington, Projeto Alfa e Beta SP.
Márcio Navarro Gianello
Membro Titular da SBU e Assistente da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de 
Medicina - UNIFESP.
Mário Henrique Elias de Mattos
Assistente do Grupo de Endourologia e Litíase Urinária da Disciplina de Urologia da 
Faculdade de Medicina do ABC.
Maurício Costa Bestane
Membro Titular da SBU, chefe serviço de urologia do hospital Ana Costa - Santos.
Maurício José Bruschini Rodrigues Netto
Urologista do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Mauro Miguel de Lima Sousa Barbosa
Urologista pela Unifesp, Pós Graduando a Nível Doutorado pela Unifesp.
Nelson Gattás
Chefe do setor de Endourologia da Escola Paulista de Medicina.
Oscar Eduardo Hidetoshi Fugita
Professor da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP e Assistente do Hospital 
Universitário da USP.
Paulo Roberto Kawano
Professor Assistente Doutor de Urologia da UNESP.
Pedro Henrique Oliveira Cabral
Chefe do serviço de Urologia do Hospital Check-Up, Manaus-AM.
Rafael Bozzo Tacino
Médico Assistente do Setor de Urologia Oncológica da Disciplina de Urologia do HC 
da FMRP - USP, Pós-Graduando em Urologia pela FMRP - USP.
Rafael Ferreira Coelho
Medico da Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo, Médico Assistente do Instituto do Câncer do Estado de 
São Paulo (ICESP).
Rafael Mamprin Stopiglia
Doutorando e membro do grupo de urologia Oncológica da Unicamp.
Ravendra Ryan Moniz
Mestre em Oncologia pela Fundação Antonio Prudente/A.C. Camargo, Coordena-
dor do Serviço de Urologia do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer, Professor 
da Faculdade de Medicina do Centro Universitário São Camilo.
Renato Careta Chambô
Mestre em Bases Gerais da Cirurgia pela UNESP, Aluno de Pós-Graduação Douto-
rado em Bases Gerais da Cirurgia pela UNESP, Assistente de Ensino da Disciplina de 
Urologia da FAMEMA.
Ricardo Di Migueli
Coordenador do Programa de Residência em Urologia, Chefe do Serviço de Urolo-
gia e Diretor do Lithocenter do Hospital Nossa Senhora de Lourdes.
Ricardo Miyaoka
Fellow em Cirurgia Minimamente Invasiva - University of Minnesota - USA, Urologis-
ta Assistente da UNICAMP - Endourologia e Transplante Renal.
Roberto Dias Machado
Médico Uro-Oncologista do Hospital de câncer de Barretos, Membro Titular da SBU, 
Mestrando pela USP de Ribeirão Preto.
Rodrigo Guerra da Silva
Médico Assistente Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
Rodrigo Perrella
Médico urologista formado na UNIFESP/EPM, Membro do Grupo de Endourologia e 
Litíase da Disciplina de Urologia da UNIFESP/EPM.
Silvio da Ressurreição Pires
Professor de Urologia da Santa Casa de SP.
Victor Augusto Sanguinetti S. Leitão
Urologista da Clínica Integra - Bauru, Doutor em Cirurgia pela UNICAMP e Fellow 
em Endourologia e Litíase pela Duke University, EUA.
Vitor de Campos Pagotto
Mestre em Urologia pela Universidade de Campinas, Professor Colaborador da Fa-
culdade de Medicina de Jundiaí.
Walter Antonio Melarato Júnior
Membro Titular da SBU, Responsável Técnico pelo Serviço de Urologia do Hospital 
Guilherme Álvaro, de Santos e da Beneficência Portuguesa de Santos, e Urologista 
do ISO Hospital Dia.
Yuri Tulio Dantas Andres Nobre
Doutor em Ciências pela Unifesp, Médico Assistente da Disciplina de Urologia pela 
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Sumário
Infecção e Inflamação Urinária
• 01 - Pielonefrite Aguda Simples no Adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
• 02 - Pielonefrite Aguda Complicada no Adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
• 03 - Infecção Febril na Infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
• 04 - Cistite Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
• 05 - Cistite na Gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
• 06 - Cistite de Repetição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
• 07 - Cistite Intersticial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
• 08 - Infecção Fúngica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
• 09 - Prostatite Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
• 10 - Prostatite Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
• 11 - Gangrena de Fournier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
• 12 - Abscesso Renal e Perinefrético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
 Doenças Sexualmente Transmissíveis
• 13 - Uretrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
• 14 - Lesão Ulcerosa Genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
• 15 - Lesão Verrucosa Genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
• 16 - Molusco Contagioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
Urologia Pediátrica
• 17 - Refluxo Vésico Ureteral - Profilaxia Antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
• 18 - Enurese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
• 19 - Varicocele na Infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
• 20 - Criptorquidia – Tratamento Hormonal e Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
•21 - Infecção Urinária na Infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Urgência Urológica
• 22 - Priapismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
• 23 - Escroto Agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
• 24 - Cólica Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
• 25 - Retenção Urinária Aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
• 26 - Trauma Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
• 27 - Trauma Vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
• 28 - Trauma Uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
• 29 - Trauma Testicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
• 30 - Trauma Peniano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
• 31 - Hematúria Macroscópica Incoercível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
Urologia Geral
• 32 - Hiperplasia Prostática Benigna - Tratamento Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
• 33 - Hiperplasia Prostática Benigna - Cuidados com Marcapasso em 
Cirurgia Urológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
• 34 - Hiperplasia Prostática Benigna - Síndrome Pós-RTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
• 35 - Hiperplasia Prostática Benigna - Retenção Urinária Aguda Pós-Ablação 
Cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
• 36 - Litíase Urinária - Terapia Expulsiva Clínica no Cálculo Ureteral . . . . . . . . . . . . .143
• 37 - Litíase Urinária - Investigação Metabólica Inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
• 38 - Litíase Urinária - Litotripsia Extracorpórea - Preparo do Paciente e
Esquema de Sedação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
• 39 - Litíase Urinária - Duplo J Calcificado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
• 40 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea: Sangramento Agudo. . . . . . . .158
• 41 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea: Perfuração de Cólon . . . . . . . .161
• 42 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea: Hidrotórax . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
• 43 - Orquialgia Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
• 44 - Tratamento Clínico da Infertilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
• 45 - Azoospermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
• 46 - Hemospermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
• 47 - Bexiga Hiperativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
• 48 - Líquen Escleroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
Urologia Oncológica
• 49 - Câncer de Próstata - Compressão Medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
• 50 - Câncer de Próstata - Perfuração do Reto na Prostatectomia. . . . . . . . . . . . . . . .194
• 51 - Câncer de Próstata - Complicações do Tratamento Hormonal . . . . . . . . . . . . . .198
• 52 - Câncer Vesical não Músculo Invasivo - Indicação e Opções de Terapia 
Adjuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
• 53 - Complicações do Uso do BCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
• 54 - Tumor Renal - Proteção da Função Renal na Nefrectomia Parcial . . . . . . . . . . .207
• 55 - Feocromocitoma - Cuidados Peri e Intraoperatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
• 56 - Incidentaloma Suprarenal - Análise Funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
Andrologia
• 57 - Disfunção Erétil: Drogas Orais e Esquema Intracavernoso. . . . . . . . . . . . . . . . . .219
• 58 - DAEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
• 59 - Ejaculação Precoce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
• 60 - Disfunção Orgásmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
• 61 - Peyronie - Tratamento Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
Temas Gerais 
• 62 - Profilaxia de Trombose Venosa Profunda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
• 63 - Preparo para a Biópsia de Próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
• 64 - Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia Urológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
• 65 - Cateterismo Intermitente Limpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
• 66 - Sonda Vesical de Demora (Complicações e estratégias de prevenção) . . . . . .251
• 67 - Terapia Antálgica de Pacientes com Câncer Terminal no Consultório . . . . . . .254
• 68 - Paciente Diabético no Perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258
• 69 - Paciente Anticoagulado no Perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
• 70 - Choque Anafilático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
• 71 - Tratamento da Cistite Actínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268 
• 72 - Ressonância Magnética - Fibrose Nefrogênica Sistêmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
• 73 - Cuidados com Estomias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
• 74 - Medicamentos em Urologia - Dosagem e Posologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
Prefácio
O projeto GUIA RÁPIDO DE UROLOGIA nasceu da percepção que muitas 
vezes as informações mais técnicas nos escapam naquele momento em que 
mais precisamos delas. Qual a dose? Qual a conduta, qual o próximo passo? Ih! 
Complicou. E agora? Normalmente, nestes momentos estamos nos corredores 
das enfermarias, nas salas de prescrição ou mesmo discutindo o caso com um 
colega ou residente e os livros de refência à distâncias intransponíveis. Mesmo 
na era digital, com os smartphones e tablets, o tempo que se perde para locali-
zar esta informação não pode ser negligenciado.
Para responder a estas indagações confeccionamos este livro de bolso, o 
GRU. Ele cabe no jaleco ou na calça, sem causar desconforto. É uma evolução 
do MANU, que fez muito sucesso na gestão anterior. Para o GRU focamos mais 
a confirmação diagnóstica, as condutas, as doses e os esquemas terapêuticos, 
exigindo dos autores mais concisão paraesclarecer as dúvidas urológicas e as 
não urológicas do dia a dia. 
Muito obrigado ao apoio da Comunidade Urológica Paulista e aos cole-
gas de Diretoria que se prontificaram e cumpriram as tarefas solicitadas com 
muita qualidade. Espero que você, urologista, também goste e aprecie esta 
obra e que ela lhe seja muito útil. 
 
Rodolfo Borges dos Reis
Presidente SBU-SP
Infecção e Inflamação Urinária
01 - Pielonefrite Aguda Simples no Adulto
02 - Pielonefrite Aguda Complicada no Adulto
03 - Infecção Febril na Infância
04 - Cistite Aguda
05 - Cistite na Gestação
06 - Cistite de Repetição
07 - Cistite Intersticial
08 - Infecção Fúngica
09 - Prostatite Aguda
10 - Prostatite Crônica
11 - Gangrena de Fournier
12 - Abscesso Renal e Perinefrético
19
Confirmação Diagnóstica
A pielonefrite aguda é uma infecção urinária que acomete o parên-
quima renal e o sistema coletor. Os agentes infecciosos mais comuns são 
bactérias Gram negativas, incluindo E. coli (82% em mulheres e 73% em 
homens), Klebsiella (2,7% em mulheres e 6,2% em homens), Proteus, En-
terobacter e Pseudomonas. As bactérias Gram positivas são menos fre-
quentes, incluindo E. faecalis e S. aureus. A via de infecção renal pode ser 
ascendente, com bactérias Gram negativas provenientes do trato urinário 
inferior, ou hematogênica, mais rara, geralmente associada a foco infec-
cioso extrarrenal como tuberculose pulmonar ou miliar, endocardite, di-
verticulite ou abscesso oral. 
A pielonefrite aguda não complicada é o resultado de uma infecção 
do trato urinário que ascendeu da bexiga para o rim e ocorre tipicamente 
em mulher jovem previamente saudável.
Sintomas: os sintomas incluem mal-estar, febre, dor lombar e cala-
frios. A urgência miccional, aumento da frequência urinária e disúria es-
tão presentes em 50% dos pacientes. Náusea, vômito e diarreia são fre-
quentes e geralmente são secundários a íleo paralítico. 
Exame Físico: a febre (≥ 37,8°C) e taquicardia são fortemente relacio-
nadas ao diagnóstico de pielonefrite aguda, portanto, devemos conside-
rar outros diagnósticos em pacientes sem febre. A dor a punho-percussão 
lombar (sinal de Giordano) é pronunciada.
Exames Laboratoriais: a urina tipo I demonstra pH tendendo a al-
calino, leucocitúria e hematúria. O nitrito positivo tem sensibilidade de 
35% a 80%. A cultura de urina com antibiograma deve ser realizada na 
suspeita de pielonefrite aguda. No caso de obstrução do sistema coletor, 
Capítulo 1 - Pielonefrite Aguda Simples 
no Adulto
Alexandre Danilovic
20
os exames urinários podem resultar normais. O hemograma apresenta 
leucocitose com predomínio de neutrófilos. A hemocultura é recomen-
dada, uma vez que um terço dos pacientes tem bacteremia.
Diagnóstico por Imagem: o exame de ultrassom ou de tomografia 
(exame de escolha) deve ser feito em pacientes com febre ou sintomas 
persistentes após 72 horas de tratamento com antibiótico adequado ou 
em caso de pielonefrite aguda complicada. A resolução tomográfica de 
hipodensidades pode demorar até três meses após a resolução clínica. 
Pacientes diabéticos devem ser submetidos a, no mínimo, radiografia de 
abdômen para avaliar a presença de gás na localização do rim, o que indi-
ca pielonefrite enfisematosa.
Diagnósticos Diferenciais
Doença inflamatória pélvica; pneumonia; apendicite; diverticulite; 
pancreatite; colecistite; epididimite; prostatite; psoíte tropical
Conduta
O tratamento inicial inclui cuidados de suporte com hidratação e 
analgesia e início de terapia antibiótica empírica. A maioria dos pacientes 
pode ser tratada sem internação, após 12 horas de observação, hidrata-
ção e antibiótico parenteral, com sucesso de 97%. A internação deve ser 
considerada em:
• Suspeita de complicação
• Estado geral debilitado
• Impossibilidade de hidratação oral
• Gravidez
• Aderência ao tratamento
A seleção de antibiótico empírico deve ser orientada pelo conheci-
mento epidemiológico da susceptibilidade antimicrobiana local. Deve-se 
evitar antibiótico usado recentemente pelo paciente. Pacientes com pie-
21
lonefrite aguda não complicada que toleram antibiótico via oral podem 
ser tratados de modo empírico com fluoroquinolonas (Levofloxacina 500 
mg/d ou Ciprofloxacina 500 mg 12/12h - nível de evidência 2B).
Preferimos o uso de Ceftriaxone (2g/d IV ou IM) ou Ciprofloxacina 
(400 mg IV 12/12h) para o tratamento empírico inicial de pacientes hos-
pitalizados (nível de evidência 2B). Os aminoglicosídeos como a Genta-
micina (2 mg/Kg de peso uma vez ao dia IV ou IM) são boas alternativas. 
Os pacientes, inicialmente tratados com antibióticos parenterais, que me-
lhoram clinicamente podem continuar o tratamento com antibióticos via 
oral. Os pacientes sem complicações podem ser tratados por sete dias. 
No entanto, se o antibiótico for beta-lactâmico, o tratamento deve durar 
14 dias. Os pacientes que demoram a apresentar resposta ao tratamento 
(> 72h) devem ser tratados por 14 a 21 dias, mesmo sem evidência de 
complicação. Deve ser feita uma cultura de urina após 4 a 6 semanas do 
tratamento para documentar a erradicação da infecção. Aqueles pacien-
tes com sintomas recorrentes em poucas semanas após o tratamento de-
vem ter a cultura de urina repetida e devem ser submetidos a exame de 
imagem. Mesmo no caso da suscetibilidade antimicrobiana ser idêntica a 
inicial, deve-se trocar o antibiótico. 
O prognóstico da pielonefrite aguda não complicada é bom desde 
que o diagnóstico seja rápido e o tratamento seja adequado para evitar 
complicações.
 
22
Tabela 1 - Tratamento antibiótico para pielonefrite aguda (função renal normal)
Antibiótico
Tratamento oral
Levofloxacina
Ciprofloxacina
Ciprofloxacina XR
Tratamento parenteral
Ceftriaxone
Ciprofloxacina
Gentamicina
Aztreonam
Piperacilina-tazobactam
Imipenem
Posologia
Tratamento oral
500-750 mg 24/24h*
500 mg 12/12h
1000 mg 24/24h
Tratamento parenteral
2 g 24/24h
400 mg 12/12h
2 mg/Kg 24/24h
1 g 8/8h
3,375 g 6/6h
500 mg 6/6h
Levofloxacina 750 mg uma vez ao dia por cinco dias é adequado para tratamento de pielonefrite aguda 
não complicada, mas não para casos complicados. Moxifloxacina deve ser evitada devido à concentra-
ção urinária não efetiva.
Leitura recomendada
1. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. 
Radiographics 2008; 28: 255.
2. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated 
pyelonephritis. Urol Clin North Am 2008; 35:1.
23
Capítulo 2 - Pielonefrite Aguda 
Complicada no Adulto
Paulo Roberto Kawano
A Pielonefrite Complicada (PC) é uma infecção renal sintomática gra-
ve, frequentemente associada à alterações funcionais e/ou estruturais do 
trato geniturinário, responsáveis pelo aumento do risco de infecção ou 
falha do tratamento. Caracteriza-se por um amplo espectro de apresenta-
ções clínicas e de complexidade variável, podendo ser causada por diver-
sos microorganismos. O manejo da PC deve ser individualizado respeitan-
do-se as particularidades de cada caso e suas possíveis interferências na 
efetividade do tratamento antimicrobiano.
As infecções urinárias complicadas apresentam maior risco de evo-
luírem para complicações graves e septicemia, sendo responsáveis por 
cerca de 10% dos pacientes com choque séptico internados em unidades 
de cuidados intensivos. Dentre os vários fatores predisponentes ao de-
senvolvimento da PC, destacam-se: 
• Patologias crônicas: diabetes, insuficiência renal, transplante renal 
e imunodeficiências.
• Patologias Urológicas: litíase, tumores do trato urinário, hiperpla-
sia prostática benigna, estenose de ureter ou uretra, estenose de junção 
uretero-piélica ou uretero-vesical, refluxo vésico-ureteral, anomalias con-
gênitas, divertículos vesicais, cistos renais,bexiga neurogênica, rins poli-
císticos, nefrocalcionose e rim espongiomedular.
• Outros: uso crônico de cateteres ou sondas, instrumentação uriná-
ria frequente, ampliação vesical, derivações urinárias.
Diagnóstico
O exame do sedimento urinário e a urocultura com antibiograma 
constituem importante instrumento de avaliação inicial e acompanhamen-
to das infecções complicadas. Embora não seja consenso, o uso seletivo da 
hemocultura em pacientes com PC é apropriado onde sua positividade po-
24
deria ter significância prognóstica. A função renal deve ser avaliada e mo-
nitorada para identificar o grau de comprometimento dos rins bem como 
orientar na correção da dose e escolha dos antibióticos (Tabela 1).
Apesar da Escherichia coli apresentar-se como principal agente, ou-
tros germes são isolados, tais como: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, 
Serratia, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Providencia stuartii, Pseu-
domonas aeruginosa, maltophilia e espécies de Acinetobacter. Dentre os 
gram-positivos destacam-se o estreptococos do grupo B, Enterococcus e 
Staphylococcus coagulase-negativo. Espécies de Cândida são comuns em 
pacientes diabéticos, imunossuprimidos, usuários crônicos de cateteres 
ou recebendo antibióticoterapia de amplo espectro.
Os exames de imagem, particularmente a tomografia computado-
rizada (TC), são fundamentais para o diagnóstico e identificação dos fa-
tores predisponentes. Este fato é de suma importância uma vez que tal 
associação pode exigir condutas mais agressivas, como veremos a seguir. 
Pionefrose: hidronefrose infectada associada à destruição supura-
tiva do parênquima renal com perda parcial ou total da função renal. O 
diagnóstico rápido e o tratamento imediato evitam o dano permanente à 
função renal bem como a sépsis. 
O diagnóstico ultrassonográfico é feito pela demonstração de ecos 
(“debris”) no sistema pielocalicial dilatado. A TC é pouco específica, po-
dendo revelar apenas espessamento da pelve renal, borramento da gor-
dura perirrenal ou mesmo nefrograma heterogêneo.
O tratamento é iniciado com drogas antimicrobianas e drenagem da 
pelve infectada com cateter ureteral. Em caso de insucesso, uma nefros-
tomia percutânea deve ser providenciada. Quando o paciente torna-se 
estável hemodinamicamente, outros procedimentos podem ser necessá-
rios para identificar e tratar a causa da obstrução.
Abscesso renal e peri-renal
A TC constitui o método preferencial para diagnosticar abscesso re-
nal, caracterizando a extensão da infecção e auxiliando na identificação 
25
de sua origem. Embora o US também seja útil, pode não distinguir uma 
massa inflamatória de um abcesso renal verdadeiro. 
O manejo inclui o diagnóstico precoce, instituição da terapia an-
timicrobiana eficaz e drenagem, tanto para fins terapêuticos quanto 
diagnóstico. A cultura do fluido identifica o agente etiológico e orienta 
a escolha do antibiótico. Abscessos pequenos (1 a 3 cm de diâmetro) 
frequetemente respondem à terapia antimicrobiana sem drenagem. 
Entretanto, para abcessos maiores que três centímetros a drenagem é 
geralmente necessária. 
Se a drenagem for ineficaz ou mal sucedida, deve-se converter para 
a via aberta ou considerar a nefrectomia nos casos mais graves. A resolu-
ção do abcesso deve ser monitorizada por estudos de imagem e a terapia 
antimicrobiana continuada até que o abcesso seja completamente resol-
vido ou reduzido a uma cicatriz residual estável.
Pielonefrite xantugranulomatosa
Trata-se de processo supurativo grave, pouco frequente (1% - 8%), 
caracterizado pela destruição e substituição do parênquima renal por te-
cido granulomatoso histiocitário contendo células espumosas. Não rara-
mente, este processo estende-se para o espaço perirenal, músculo psoas, 
diafragma e baço.
A TC é a modalidade diagnóstica de escolha, identificando anormali-
dades em 74 % a 90% dos casos. Os achados característicos incluem: rins 
aumentados; substituição do parênquima por múltiplas cavidades cheias 
de líquido espesso e frequentemente associado à urolitíase. A ultrassono-
grafia revela anormalidades inespecíficas, incluindo o alargamento renal 
e múltiplas massas hipoecóicas arredondadas.
O diagnóstico diferencial inclui neoplasias e tuberculose renal. O 
tratamento clássico é a nefrectomia, em que a terapia antimicrobiana 
tem apenas um papel secundário. Se o diagnóstico é feito precocemen-
te, quando só há acometimento renal focal, a nefrectomia parcial pode 
ser curativa.
26
Pielonefrite enfisematosa
Infecção grave com presença de gás no sistema coletor que geral-
mente poupa o parênquima renal. Os pacientes afetados frequentemen-
te são diabéticos com controle glicêmico ruim. A obstrução é outro fator 
predisponente comum.
A tomografia é considerada ideal para a confirmação do quadro e ca-
racterização do grau de envolvimento. Tradicionalmente, a nefrectomia de 
emergência era considerada necessária para todos os casos. Atualmente, a 
drenagem percutânea constitui abordagem inicial recomendada, uma vez 
que relatos recentes sugerem menores taxas de mortalidade (13,5%) que 
o tratamento clínico isolado (50%) ou nefrectomia de emergência (25%).
Tabela1 - Recomendações da Associação Européia de Urologia (EUA)* sobre a 
terapia antimicrobiana para pacientes com pielonefrite complicada
GRUPO DE PACIENTES
GESTANTES
TRANSPLANTADOS
CISTOS RENAIS INFECTADOS
PATOLOGIAS UROLÓGICAS
DROGAS RECOMENDADAS
Cefalosporinas (2ª ou 3 ª geração)
Aminopenicilina/inibidor β-lactamase
Aminoglicosídeos
Fluoroquinolonas empíricas
Droga de escolha: fluoroquinolonas
Evitar:cefalosporinas, ampicilina e gentamicina
Terapêutica empírica inicial: fluoroquinolonas com excreção renal
Outras opções: aminopenicilina / inibidor β-lactamases,) 
cefalosporina(2ª geração ou 3), aminoglicosídeos
Falha na terapia inicial: fluoroquinolonas (se não usada inicial-
mente), inibidor β lactamases, cefalosporina (com cobertura 
Pseudomonas), carbapenem; todos com ou sem aminoglicosídeos
* Naber et al. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology; 2006.
Leitura recomendada
1. Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM. Brenner & Rector’s The 
Kidney , Ninth Edition. chapter 36, 2012, p.1356-82.
2. Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, and Craig A. Peters 
Campbell-Walsh Urology , Tenth Edition. chapter 10, 2012; p.257-326.
27
Capítulo 3 - Infecção Febril na Infância
Fabrício Beltrame Ferreira
A infecção do trato urinário (ITU) na criança é a infecção sistêmica 
mais frequente antes dos 2 anos de idade, e em sua maioria são bacte-
rianas. Somente no primeiro ano de vida são mais frequentes no sexo 
masculino, principalmente em meninos não postectomizados, com inci-
dência de 2,7% nos meninos e 0,7% nas meninas. Na idade escolar, 3% 
das meninas e menos de 1% dos meninos apresentam algum episódio 
de ITU. As ITUs são causa comum de síndrome febril e principal causa de 
perda de função renal na infância, o que demanda diagnóstico precoce, 
tratamento adequado e investigação de fatores de risco para lesão renal, 
desde o primeiro episódio. Sendo assim, a Academia Americana de Pedia-
tria (AAP) propôs, após revisão sistemática da literatura, uma padroniza-
ção das condutas a fim de uniformizar a abordagem para os casos de ITU.
Deve-se sempre pensar em ITU frente a uma criança com febre de 
origem indeterminada. Trata-se de uma doença sistêmica e se apresenta 
como quadro séptico. O quadro clínico pode variar de acordo com a fai-
xa etária. Neonatos e crianças pequenas apresentam sinais inespecíficos 
como febre, irritabilidade, vômito, diarreia e inapetência. Crianças acima 
de dois anos também podem apresentar sintomas específicos do trato 
urinário como disúria, polaciúria, dor supra púbica, urgênciae inconti-
nência urinária. O exame físico não apresenta sinais muito específicos, 
podendo ocorrer dor a palpação de região supra púbica ou lombar. 
Sempre que houver suspeita de ITU deve ser colhida amostra de urina. 
A coleta deve ser feita após antissepsia da genitália, a partir do jato médio 
nas crianças com controle esfincteriano e por cateterismo vesical ou pun-
ção supra púbica nas demais. A coleta por bolsa coletora, apesar de simples 
e não invasiva, apresenta índice muito elevado de falsos positivos, e deve 
ser usada apenas como método de rastreamento em crianças não sépticas. 
28
A cultura quantitativa é o principal exame diagnóstico. No entanto, 
como o resultado leva no mínimo 24 horas, a análise de rotina (urina I) 
pode ser realizada inicialmente. As principais alterações que sugerem 
infecção são: leucocitúria (>5 leucócitos por campo), presença de bac-
térias, esterase leucocitária positiva e nitrito positivo. Em caso de pro-
vável ITU, o tratamento pode ser instituído até a confirmação diagnós-
tica pela urocultura. A cultura é positiva, para jato urinário médio, na 
presença de 100 mil unidades formadoras de colônia/mL (UFC/mL); no 
cateterismo vesical, acima de mil a 5 mil UFC/mL; e na punção vesical, 
presença de 1 UFC/mL. 
A Escherichia coli é o microorganismo mais frequentemente envolvi-
do (de 70% a 80%) e os Staphilococcus e enterococos são os microorga-
nismos Gram-positivos mais prevalentes. 
Diagnóstico diferencial
Faz parte dos diagnósticos diferenciais, qualquer causa de síndrome 
febril na infância.
Conduta
O diagnóstico precoce e tratamento apropriado são fundamentais 
na prevenção de lesão renal permanente. O primeiro passo é determinar 
a gravidade do quadro. Crianças com toxemia, febre alta, vômitos e de-
sidratação, independente da idade, devem ser hospitalizados e iniciada 
antibioticoterapia endovenosa. Geralmente esses pacientes apresentam 
melhora do quadro em até 48 horas, o que possibilita mudança para te-
rapia oral. Os antibióticos mais recomendados são as cefalospirinas, amo-
xacilina e as sulfas em ciclos de 10 a 14 dias. A nitrofurantoína e ácido na-
lidíxico devem ser evitados nos quadros febris, visto que são de excreção 
urinária e não apresentam níveis séricos adequados. Após o término do 
tratamento as crianças devem receber profilaxia até realização dos exa-
mes de imagem. A Tabela demonstra os principais antibióticos utilizados 
no tratamento de ITU na infância.
29
O sucesso do tratamento das ITUs na infância requer conscientiza-
ção e motivação familiar, além de aderência à conduta medicamentosa 
e à medidas comportamentais de higiene adequada, ingesta hídrica e 
hábitos intestinais e miccionais regulares. 
A investigação é altamente recomendável já no primeiro episódio de 
ITU em todas as crianças abaixo de dois anos de idade independente do 
sexo, e em meninos em qualquer idade. Meninas com mais de dois anos 
de idade devem ser investigadas a partir do segundo episódio. A ultras-
sonografia é um exame seguro e não invasivo que permite uma avaliação 
morfológica do trato urinário. A uretrocistografia investiga refluxo vesico-
-ureteral e anomalias infravesicais, e deve ser realizada somente após o 
sétimo dia de antibioticoterapia. Cintilografia renal deve ser realizada em 
casos específicos, a fim de avaliar a função renal relativa e presença de ci-
catrizes renais (DMSA), ou obstrução ao fluxo urinário (DTPA). Os estudos 
urodinâmicos devem ser indicados criteriosamente em casos com suspei-
ta de disfunção miccional.
30
Tabela - Antibióticos e doses para tratamento de ITU na infância
Antibiótico de uso parenteral
Ceftriaxona
Cefotaxima 
Ceftazidima 
Cefazolina
Gentamicina
Tobramicina
Ticarcilina 
Ampicillina
Antibiótico de uso oral
Amoxacilina
Sulfametoxazol + Trimetoprima
Sulfisoxazol
Cefixime 
Cefpodixime 
Cefprozil 
Cefalexina
Loracarbef 
Antibiótico de uso profilático
Sulfametoxazol + Trimetoprima
Nitrofurantoína
Sulfisoxazol
Ácido Nalidíxico 
Mandelato Metenamina 
Dose
75 mg/kg 
150 mg/kg/dia 
150 mg/kg/dia 
50 mg/kg/dia 
7.5 mg/kg/dia 
5 mg/kg/dia 
300 mg/kg/dia 
100 mg/kg/dia 
Dose
20–40 mg/kg/dia 
6–12 + 30–60 mg/Kg/dia 
120–150 mg/kg/dia 
8 mg/kg/dia 
10 mg/kg/dia 
30 mg/kg/dia 
50–100 mg/kg/dia 
15–30 mg/kg/dia 
Dose
2 mg/Kg + 10 mg/Kg 
5 mg/Kg + 25 mg/Kg 
1–2 mg/kg 
10–20 mg/kg/dia 
30 mg/kg/dia 
75 mg/kg/dia 
Frequência
(1x/24h) 
(6/6 h)
(6/6 h)
(8/8 h)
(8/8 h)
(8/8 h)
(6/6 h)
(6/6 h)
Frequência
(8/8h)
(12/12h) 
(6/6 h)
(12/12h)
(12/12h)
(12/12h)
(6/6 h)
(12/12h)
Frequência
(DU noturna)
(2x/sem)
(1X/dia)
(12/12h)
(12/12h)
(12/12h)
Leitura recomendada
1. American Academy of Pediatrics - Committee on Quality Improvement. Practice Parame-
ter: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants 
and young children. Pediatrics, 1999, 103 (4): 843-52. 
2. Shortlife LMD. Infection and Inflamation of the Pediatric Genitourinary Tract. In: Wein AJ, 
editor. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsivier; 2007. p. 3232.
31
Capítulo 4 - Cistite Aguda
Renato Careta Chambô
A cistite aguda é a inflamação superficial da mucosa vesical cau-
sada por infecção decorrente da penetração de bactérias. Febre, cala-
frios e outros sinais de disseminação não estão presentes. Cada ano, 
cerca de 10% das mulheres relatam um episódio de cistite e mais de 
50% de todas as mulheres têm pelo menos uma infecção durante a sua 
vida. E. coli é o organismo causador em 75% a 90% dos casos de cistite 
aguda em mulheres jovens. S. saprophyticus, um organismo comen-
sal da pele, é a segunda causa mais comum, sendo responsável por 
10% a 20%. Outros organismos geralmente menos envolvidos incluem 
Klebsiella, Proteus e Enterococcus. Os sintomas de cistite são variáveis, 
mas geralmente incluem disúria, polaciúria, urgência, dor supra pú-
bica, hematúria e mau cheiro na urina. A probabilidade de cistite em 
uma mulher com estes sintomas, isoladamente ou em combinação é 
de 50% a 90%, respectivamente. 
Diagnóstico
Na maioria dos casos de cistite aguda em mulheres adultas o sim-
ples exame clínico pode autorizar o início do tratamento sem a necessi-
dade de coleta de exames complementares. O EAS mostra leucocitúria 
ou piúria em 94% das cistites, mais de 10 leucócitos por campo de gran-
de aumento ou oito piócitos por milímetro cúbico de urina. A cultura de 
urina continua a ser o teste definitivo, a presença de 102 ufc/ml ou mais 
geralmente indica infecção. As culturas de urina de rotina muitas vezes 
não são necessárias, porque as decisões de tratamento são feitas muitas 
vezes antes do resultado da cultura. Esta posição foi sustentada por um 
estudo de custo-eficácia, no qual foi estimado que a utilização de rotina 
de culturas de urina pré-terapêutico para cistite aumenta os custos de 
40%, mas diminui a duração total de sintomas de apenas 10%.
32
Diagnóstico Diferencial
Cistite deve ser diferenciada de outras condições inflamatórias infec-
ciosas em que disúria pode ser o sintoma mais proeminente, incluindo 
vaginite, infecções uretrais causadas por patógenos sexualmente trans-
missíveis e diversas causas não-inflamatórias de desconforto uretral, tal 
como um divertículo. Outros diagnósticos diferenciais: pielonefrite, pros-
tatite, doença inflamatória pélvica, cálculo renal ou ureteral, carcinoma 
de bexiga, cistite intersticial, bexiga hiperativa, disfunção psicogênica e 
bacteriúria assintomática.
Tratamento
Medidas gerais como boa hidratação e esvaziamento adequado da 
bexiga podem ser orientados e analgésicos podem ser utilizados para o alí-
vio da dor e dos sintomas irritativos. É opção para o tratamento da infecção 
do trato urinário baixo em mulheres adultas o esquema com antibioticote-
rapia oral com dose única oucom duração de três a sete dias. O esquema 
de tratamento com duração de três dias é mais eficaz do que com dose 
única; tem o mesmo efeito e menos evento adverso do que o tratamento 
com sete dias. Antibióticos Orais para o tratamento da cistite aguda não 
complicada estão listados na Tabela 1.
As Diretrizes da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas e as da 
União Europeia recomendam a TMP-SMX por três dias como o tratamento 
de primeira linha para cistite, caso a prevalência de resistência na região 
seja menor do que 20%. Atualmente tem se observado, em certas regiões, 
um aumento de cepas de Escherichia coli resistentes ao TMP-SMX, o que 
tem limitado a utilização desta droga como primeira escolha no tratamen-
to da ITU nestas regiões. A nitrofurantoína manteve um nível excelente de 
eficácia ao longo de 4 décadas e é bem tolerada. As fluoroquinolonas ofe-
recem uma excelente eficácia e são bem toleradas. Resistência as fluoroqui-
nolonas permanece abaixo de 5% na maioria dos locais, no entanto, está 
aumentando em determinadas áreas, no Brasil devido ao seu uso indiscri-
minado a resistência vem aumentado nos últimos anos. Aproximadamente 
90% das mulheres ficam assintomáticas dentro de 72 horas após o início 
33
da terapia antimicrobiana. Cultura de urina não é necessária em mulheres 
jovens que são assintomáticas após a terapia. Análise de urina e cultura de 
urina são recomendadas em mulheres mais velhas ou com fatores de risco 
potenciais e nos homens.
Tabela 1 - Antibióticos Orais para o tratamento da cistite aguda não complicada
Antibiótico
fosfomicina/trometamol
Norfloxacina
Ciprofloxacina 
Levofloxacina
TMP- SMX
Cefuroxima
Nitrofurantoína
Norfloxacina 
Ciprofloxacina
Levofloxacina 
TMP- SMX 
Cefuroxima 
Nitrofurantoína
Amoxacilina 
Cefalexina 
Nitrofurantoína 
Norfloxacina 
Ciprofloxacina 
Levofloxacina 
TMP- SMX 
Cefuroxima 
Nitrofurantoína
Circunstâncias
Mulheres
Saudável
Sintomas mais que 
7 dias, ITU recente, 
idade maior que 65 
anos, diabetes, uso 
de diafragma
Gravidez
Homens
Saudável e idade 
menor que 50 anos
Dosagem
3g 
400 mg 
500 mg 
500 mg
160 – 800 mg 
250 mg 
100 mg
400 mg 
500 mg 
 500 mg 
160 – 800 mg 
250 mg 
100 mg 
500 mg 
500 mg 
100 mg
400 mg 
500 mg 
500 mg 
160 – 800 mg 
250 mg 
100 mg 
Frequência 
3g Dose única
2x/dia
2x/dia
1x/dia
2x/dia
3x/dia
4x/dia
2x/dia
2x/dia
1x/dia
2x/dia
3x/dia
4x/dia
3x/dia
4x/dia
4x/dia
2x/dia
2x/dia
1x/dia
2x/dia
3x/dia
4x/dia
Duração (dias)
 1
 3
 5
 7
 7
 7
Leitura recomendada
1. Campbell-Walsh Urology. W. Scott McDougal, Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. 
Novick, Alan W. Partin, Craig A. Peters, Parvati Ramchandani, Saunders, 10ª edição – 2011.
2. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer 
AJ, Soper DE. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis 
and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the 
European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.
34
Capítulo 5 - Cistite na Gestação
Ricardo Miyaoka
Confirmação diagnóstica
A infecção do trato urinário (ITU) no período gestacional requer 
atenção especial, pois implica em risco no prognóstico materno e perina-
tal. Isoladamente, as alterações anatômicas e fisiológicas da gestação não 
aumentam a incidência de ITU na gestante, mas naquelas que apresen-
tam bacteriúria assintomática (BA) com incidência de 2% a 10%, o risco 
de evolução para um quadro de pielonefrite é maior e pode ocorrer em 
30% dos casos.
Tendo em vista que uma ITU complicada é definida como aquela que 
ocorre em indivíduos com alterações funcionais ou estruturais do trato 
urinário, qualquer ITU durante a gravidez deve ser considerada complica-
da e, portanto, conduzida como tal.
A cistite incide em 1% a 1,5% das gestantes. O diagnóstico baseia-se 
na confirmação laboratorial e deve ser suspeitado em qualquer gestante 
com sintomas irritativos do trato urinário inferior (disúria, polaciúria, ur-
gência miccional, dor suprapúbica, hematúria macroscópica e urina con-
centrada e/ou de odor desagradável). Alguns sintomas de infecção são 
difíceis de caracterizar, a exemplo da disúria e polacíuria, que podem es-
tar presentes na gestante sem infecção. A triagem de BA é recomendada 
no pré-natal com a urocultura de duas amostras urinárias em momentos 
distintos. Amostra única pode implicar em resultado falso-positivo em até 
40% das vezes.
O teste do nitrito tem sensibilidade de 50% e especificidade de 97% 
a 100%. Pode ser falso positivo quando há urina contaminada por germes 
vaginais ou concentrada, pois se baseia em princípios colorimétricos. O 
teste da esterase de leucócitos tem sensibilidade e especificidade próxi-
35
mas de 25% e não deve ser usado de forma isolada para o diagnóstico. 
Alterações menos específicas como leucocitúria, hematúria, proteinúria 
e cilindros no sedimento urinário também sugerem o diagnóstico, mas 
podem representar somente a existência de inflamação do trato urinário. 
A urocultura é o padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial. Em casos 
sintomáticos, são consideradas positivas culturas com até 102 colônias/ 
ml. Em casos assintomáticos, são necessárias 105 colônias/ml. Valores 
entre 104 e 105 correspondem à infecção em 50% dos casos. Quando 
colhida por cateterismo vesical, valores acima de 103 indicam infecção; 
se por punção suprapúbica, a infecção é confirmada por qualquer nú-
mero de bactérias. A Escherichia coli responde por 80% dos casos sendo 
o patógeno mais incidente. Em casos de infecção de repetição, falha de 
resposta ao tratamento após 72 horas e identificação de germes inco-
muns neste tipo de infecção recomenda-se a realização de exame ultras-
sonográfico, seguro para o binômio mãe-feto, capaz de identificar dilata-
ções patológicas do trato urinário além de outros fatores complicadores, 
como doença calculosa.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da cistite na gestação inclui poucas 
condições e incluem: sintomas fisiológicos da gestação, na ausência 
de infecção; bacteriúria assintomática, na qual apesar dos sintomas 
ausentes, há confirmação laboratorial de bactérias na urina em quan-
tidade anormal; disfunções miccionais que compartilham os mesmos 
sintomas, como a síndrome da bexiga hiperativa, síndrome da bexiga 
dolorosa e cistite intersticial; uretrites; e outras infecções vulvo-vaginais 
(candidíase, vaginose etc.). 
Conduta
O tratamento deve ser iniciado imediatamente após a confirmação 
diagnóstica da infecção. Em casos de dúvida, ou quando não é possível a 
confirmação laboratorial, recomenda-se o tratamento empírico baseado 
na presença de sinais e sintomas sugestivos do quadro, na expectativa 
36
de reduzir a morbidade que pode decorrer de um diagnóstico tardio ou 
ignorado. O tratamento deve ser feito preferencialmente por via oral e 
com duração de sete dias no mínimo. A urocultura com antibiograma fa-
cilita a escolha do antibiótico mais adequado. Os antimicrobianos mais 
utilizados são:
- Cefuroxima 250 mg 8/8 horas;
- Norfloxacin 400 mg 12/12 horas;
- Nitrofurantoína 100 mg 6/6 horas;
- Sulfametoxazol/ trimetoprima 320/ 1600 mg uma vez ao dia.
As preocupações com o uso da norfloxacina para tratamento da ITU 
em gestantes têm se mostrado infundadas. O uso de ampicilina 500 mg 
6/6 horas e cefalexina 500 mg 6/6 horas é desaconselhado pela alta taxa 
de resistência bacteriana. O tratamento com dose única ou de curta du-
ração (três dias) relaciona-se a altos índices de falhas e não é indicado 
para gestantes. Em casos de suspeita de pielonefrite, a terapêutica é pre-
ferencialmente por via parenteral, passandopara via oral após remissão 
do quadro agudo. Cefuroxima 750 mg 8/8 horas e ceftriaxona 1g uma vez 
ao dia são boas opções. O tratamento deve estender-se por 14 dias.
Leitura recomendada
1. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. 
[update of Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3): CD002256; PMID: 10908537]. Cochrane 
Database Syst Rev 2003;(4):CD00256.
2. Duarte G, MarcolinAC, Quintana SM, Cavalli RC. Infecção urinária na gravidez. Rev Bras 
Ginecol Obstet 2008; 30(2): 93-100.
37
Capítulo 6 - Cistite de Repetição
Isabel Cristina Albuquerque Feitosa
As infecções do trato urinário inferior são muito comuns, ocorrendo 
em no mínimo 60% das mulheres, em algum momento de suas vidas. Por 
ser muito frequente, merece destaque os cuidados com o tratamento. 
Cerca de 95% dos casos de infecção recorrente em mulheres são resul-
tantes de reinfecções e não estão relacionadas a anormalidades anatô-
micas do trato urinário. Nos tecidos do trato urinário de mulheres com 
predisposição a infecções recorrentes foram identificados carboidratos 
complementares a proteínas expostas na superfície bacteriana. Esta ca-
racterística é responsável por facilitar a adesão bacteriana à mucosa vesi-
cal, através de fímbrias e filamentos presentes na superfície das bactérias.
Para o diagnóstico mais adequado as reinfecções devem ser di-
ferenciadas das persistências bacterianas, para que o tratamento seja 
estabelecido. 
Diagnóstico 
1) Clínico: estão relacionados aos fatores de risco, como início da ati-
vidade sexual, menopausa, genética, alterações do trato gastrointestinal 
e gravidez.
2) Laboratorial: urocultura com antibiograma no início dos sinto-
mas e uma semana após o término do tratamento, para confirmar a 
cura. O agente que mais frequentemente provoca as infecções é a Es-
cherichia Coli.
3) Imagem: ultrassonografia dos rins e vias urinárias pode avaliar al-
terações relacionadas a cálculos, hematúria e alterações anatômicas. 
4) Cistoscopia: auxilia no diagnóstico dos casos suspeitos de tumo-
res e fístulas do trato urinário inferior.
38
Conduta
O tratamento da cistite recorrente consiste em tratar a infecção vi-
gente e iniciar imediatamente a profilaxia para as reincidências. 
Durante a gravidez, ocorre um aumento na frequência de bacteriúria 
assintomática, que em até 40% dos casos leva a pielonefrite aguda grave, 
sendo responsável por desencadear trabalho de parto prematuro, baixo 
peso ao nascer e aumento da taxa de mortalidade neonatal.
O antibiótico de escolha continua sendo a família das fluorquino-
lonas, apesar do aumento da resistência bacteriana ao longo dos anos, 
decorrente do uso indiscriminado. 
Com a terapia profilática é possível reduzir a recorrência em mais de 
90% das mulheres com esta predisposição. 
Os antibióticos mais utilizados são nitrofurantoína, cefalosporinas 
de primeira geração e fluorquinolonas, por terem menor efeito sobre a 
flora intestinal. A prevenção pode ser iniciada com antimicrobianos com 
metade ou um quarto da dose habitual, preferencialmente à noite por 6 
a 12 meses. 
Nos casos em que o intercurso sexual é o principal causador das re-
corrências, pode ser estabelecida uma dose de antimicrobiano pós-coito.
Antimicrobiano
Nitrofurantoína
Sulfametoxazol-Trimetoprim
Cefalexina
Norfloxacin
Fosfomicina
Dosagem
100mg
160mg/80mg
250mg
400mg
3g
Frequência
Noite
Noite
Noite
Noite
A cada 10 dias
39
Situações especiais: em pacientes idosos o uso da nitrofurantoína 
pode causar alterações hepáticas e pulmonares, e as funções destes ór-
gãos devem ser monitoradas. Nas gestantes, as fluorquinolonas não de-
vem ser utilizadas e a nitrofurantoína pode ser utilizada até no máximo 
34 semanas de gestação, por estar relacionada ao aumento do risco de 
hipoglicemia neonatal. Nesta situação podemos substituí-la por fosfomi-
cina, com posologia de fácil aceitação. Nas crianças, o uso da sulfameto-
xazol-trimetropim é o mais frequente, apesar de haver um risco maior de 
alteração da flora intestinal.
Além dos antimicrobianos, outras opções terapêuticas têm surgido, 
principalmente nas situações onde há resistência ou dificuldade de uso 
dos antibióticos por parte dos pacientes.
Em 2008, uma Revisão Sistemática pelo banco de dados Cochrane, 
com 10 trabalhos randomizados, com um total de 1.049 pacientes con-
cluiu que o uso do suco do Cranberry diminui a incidência de infecções 
recorrentes. Substâncias existentes no Cranberry impediriam a adesão 
das fimbrias e filamentos das bactérias na mucosa da bexiga, evitando 
as infecções. Outros vários trabalhos foram realizados com Cranberry na 
forma de suco, cápsulas e placebo, demonstrando que o uso de cápsulas 
na dose de 1.200mg diários demonstram os melhores resultados quanto 
à profilaxia. 
Leitura recomendada
1. Dům zdraví Marty Hartlové, Brno. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, 
how to treat, and what to treat with. Ceska Gynekol. 2012 Apr;77(2):167-71.
2. Hisano M, Bruschini H, Nicodemo AC, Srougi M. Cranberries and lower urinary tract 
infection prevention. Clinics. 2012;67(6):661-667.
40
Capítulo 7 - Cistite Intersticial 
Maurício J. Bruschini Rodrigues Netto 
Cistite intersticial, atualmente também conhecida como Síndrome 
da Bexiga Dolorosa, é uma doença de definição e diagnóstico difícil. A 
definição mais usada é a da SUFU (the Society for Urodynamics and Female 
Urology): “Uma sensação desagradável (dor, pressão, desconforto) rela-
cionada com a bexiga, associada com sintomas do trato urinário inferior 
com mais de seis semanas de duração, na ausência de infecção ou outras 
causas identificáveis”. Ocorre com frequência nove vezes maior em mu-
lheres do que em homens. A caracterização da doença se baseia na sinto-
matologia clínica, não existem marcadores específicos. Por isso devemos 
realizar uma história detalhada sobre os sintomas que mais comumente 
se apresentam como frequência aumentada (diurna e noturna), urgência 
e dor suprapúbica ou perineal geralmente relacionada com enchimento 
vesical. Caracterizar com detalhes início, duração, periodicidade das cri-
ses, tentar associar o aparecimento da dor com algum alimento, bebida 
ou atividade específica. Fazer exame físico detalhado, além dos exames 
laboratoriais de urina e citologia urinária, descartando infecção urinária 
e tumor de bexiga.
A cistoscopia e a urodinâmica devem ser utilizadas apenas nos casos 
mais complexos e não são necessárias nas apresentações mais simples.
A quantificação inicial dos sintomas urinários e níveis de dor devem 
ser anotados para podermos acompanhar o resultado dos tratamentos 
realizados.
Diagnóstico diferencial
Entre os principais diagnósticos diferenciais precisamos excluir: in-
fecção urinária, tumor de bexiga, hiperatividade do detrusor, tuberculose 
urinária , cálculo vesical e divertículo uretral.
41
Conduta
Existem vários tratamentos que podem ser oferecidos, divididos em 
grupos considerando o balanço entre os potenciais riscos e benefícios 
para o paciente, severidade dos efeitos colaterais e reversibilidade do tra-
tamento. A escolha do tratamento depende do nível de sintomas, julga-
mento do médico assistente e preferências do paciente.
Primeira linha – explicar o funcionamento normal da bexiga, a do-
ença com suas possíveis causas e sua apresentação insidiosa e crônica. 
Orientar sobre a possibilidade de que vários tratamentos precisam ser re-
alizados antes de se conseguir o controle adequado do problema. Na me-
dida do possível, tentar reduzir o stress que costuma piorar os sintomas, 
além da modificação de hábitos e comportamentos que podem melhorar 
o quadro clínico.
Segunda linha – evitar exercícios de fortalecimento do assoalho pél-
vico, como Kegel. Usar medicamentos sistêmicos como: 1) amitriptilinaem 
doses de 25 mg a 100 mg ao dia preferencialmente a noite, pois os prin-
cipais efeitos colaterais são sonolência e náuseas; 2) cimetidina na dose 
de 400 mg duas vezes ao dia com poucos efeitos colaterais; 3) hidroxizina 
na dose de 10 mg a 75 mg uma vez ao dia com poucos efeitos colaterais 
como fraqueza e discreta sonolência; 4) pentosan polissulfato na dose de 
100 mg três vezes ao dia com baixa incidência de efeitos colaterais.
Usar medicamentos intravesicais como: 1) DMSO (RIMSO) o esque-
ma mais usado é a instilação vesical quinzenal de 50 ml na concentração 
de 50% com retenção na bexiga por 15 minutos. Depois de quatro aplica-
ções, espaçar o tratamento; 2) Heparina com alguns esquemas descritos 
variando de 10 mil a 40 mil UI diluídos em 10 ml de água destilada até 
três vezes por semana; 3) Lidocaína vários esquemas utilizados inclusive 
associado com heparina e triancinolona.
Terceira linha – cistoscopia sob anestesia realizando hidrodistensão 
de curta duração (10 minutos) e com baixa pressão (60 cm a 80 cm de 
H2O). Se for encontrada úlcera de Hunner, realizar a cauterização do local 
(laser ou eletrocautério) ou injeção de triancinolona.
42
Quarta linha – neuromodulação realizar o teste de neuroestimula-
ção, se houver melhora, implante definitivo do estimulador.
Quinta linha – ciclosporina A ou toxina botulínica tipo A, podem ser 
administradas se outros tratamentos não foram eficientes e o paciente 
aceitar, lembrando a possibilidade do paciente precisar de cateterismo 
intermitente após injeção da toxina.
Sexta linha – tratamento cirúrgico como cistoplastia ou derivação 
urinária.
Tratamentos que não devem ser utilizados: antibioticoterapia de 
longa duração, BCG intravesical, hidrodistensão de longa duração com 
alta pressão e resinferatoxina, corticoide oral de longa duração.
Leitura recomendada
1. Philip M. Hanno e cols. Diagnosis and treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain 
Syndrome, American Urological Association (AUA) Guidelines 2011.
43
Capítulo 8 - Infecção Fúngica do Trato 
Urinário
Caio Cesar Cintra
Candidúria: diagnóstico bastante controverso. Embora a maioria dos 
estudos se baseie em cultura de urina, a visualização do fungo também 
é utilizada para este fim. Não existe consenso sobre a melhor técnica de 
coleta, nem do critério diagnóstico baseado em cultura. Em adultos, eles 
variam de 103 a105 UFC/ml de urina, podendo ser diferentes entre os sexos. 
Estudos clínicos têm usado 103 UFC/ml de urina como critério de inclusão. 
Os meios de cultura normalmente utilizados para a identificação 
de infecções bacterianas não apresentam a mesma sensibilidade para 
identificar espécies de Candida sp. Estudos que utilizam meios de cul-
tura específicos para a identificação de espécies de Candida (Sabaroud 
destrose-agar) têm maior sensibilidade.
Diagnóstico diferencial / Considerações gerais
Infecções fúngicas invasivas, outrora raras, têm se tornado cada vez 
mais frequentes. O principal diagnóstico diferencial da candidúria é a in-
fecção urinária bacteriana.
 Estudo prospectivo identificou um aumento de cinco vezes na inci-
dência de infecções fúngicas em pacientes internados, nos EUA entre as 
décadas de 80 e 90. Envolvimento do trato urinário foi identificado em 
46% das vezes, classificando-o como o principal sítio desta infecção. 
No Brasil, relatos de fungemia em hospitais terciários têm sido publi-
cados assim como o acometimento crescente do trato urinário por fun-
gos em pacientes críticos.
 O resultado final da infestação fúngica depende de uma série de 
fatores, sendo a condição do hospedeiro e o seu status imunológico os 
mais importantes deles.
44
Imunodeficiência, senilidade, permanência em UTI, uso de cateteres ve-
sicais, antibioticoterapia de amplo espectro, prematuridade com baixo peso e 
pós-operatório de grandes cirurgias são seus principais fatores de risco.
A C. albicans é o agente mais comum. Sua transmissão se dá, habitu-
almente, por contato sexual. 
Atualmente, infecções por espécies não albicans têm se tornado 
mais frequentes. Estas espécies se relacionam a quadros mais complexos 
disseminados e a uma maior mortalidade. C. glabrata e C. krusei são espe-
cialmente importantes, uma vez que apresentam resistência conhecida 
ao fluconazol. Alguns autores demonstraram que esta realidade também 
é encontrada no Brasil.
A candidúria pode se manifestar de maneira diversa. A simples pre-
sença de Candida sp. na urina não significa, necessariamente, infecção. 
Contaminações são frequentes. Na maioria das vezes, ela é assintomática 
e ocorre tardiamente durante a internação.
Leucocitúria normalmente não é evidenciada e, na maioria dos ca-
sos, não se observa evolução para septicemia. Apenas 1% a 8% dos pa-
cientes com candidúria evoluem para candidemia.
A diferenciação entre acometimento dos tratos urinários superior 
e inferior é difícil, podendo haver acometimento renal em até 50% dos 
casos, mesmo sem sintomas. A presença de cilindros fúngicos pode ser 
importante nesta diferenciação. 
Prostatite e epididimite fúngica também podem se associar à can-
didúria. Pneumatúria pode indicar invasão tissular e/ou a formação de 
abcesso peri renal.
Mesmo na ausência de sintomas, a candidúria é um fator de risco 
para mortalidade.
Conduta 
Os esquemas utilizados compreendem a anfotericina B tópica ou 
sistêmica e o fluconazol oral ou endovenoso. O itraconazol não deve ser 
45
utilizado para este fim devido suas características farmacocinéticas e à 
experiência limitada com seu uso para tal.
A dose preconizada do fluconazol varia de 100 mg a 400 mg/dia por 
7 a 14 dias, a depender do estado do paciente, do sítio da infecção e do 
agente isolado, assim como da sua sensibilidade a esse fármaco. Em casos 
mais críticos, recomenda-se dose máxima, por 14 dias. 
As infecções resistentes devem ser tratadas com anfotericina B. Qua-
dros sistêmicos podem ser conduzidos por meio da prescrição de 0,5 mg 
a 1 mg por kg/dia, por pelo menos 2 semanas, e as cistites fúngicas po-
dem ser controladas por meio da instilação vesical de 50 mg/dia diluída 
em água destilada por 48 a 72 horas. 
A fim de definir a melhor estratégia terapêutica, é necessário definir 
o grupo de risco: 
- Em pacientes sãos, sem fatores de risco: solicitar nova coleta, afastar 
contaminação por mucosite fúngica e não utilizar antifúngicos sistêmicos.
- Em pacientes assintomáticos, mas com fatores de risco e candidemia 
improvável: retirar fatores de risco (incluindo cateter vesical) e reavaliar. Na 
persistência do fungo considerar instilação vesical de anfotericina B.
- Em pacientes sintomáticos, recém-nascidos de baixo peso, trans-
plantados, neutropênicos ou naqueles assintomáticos mas com neces-
sidade de instrumentação urológica: prescrever antifúngicos sistêmicos. 
Leitura recomendada
Ackar JM, Fries BC.Candida Infections os the Genitouri nary Tract. Clin Microbiol Reviews 
2010:253-73.
46
Capítulo 9 - Prostatite Aguda 
Roberto Dias Machado
Introdução
• Doença aguda e infecciosa da próstata, geralmente afeta os ho-
mens dos 20 aos 40 anos de idade, com segundo pico após os 60 anos.
Vias de infecção
• Ascensão dos micro-organismos pela uretra
• Refluxo de urina infectada para os ductos prostáticos
• Transrretal, devido à biópsia prostática
• Linfática e hematogênica são raras
Confirmação diagnóstica
É clínica por meio da história e do exame físico. Dor abdominoperi-
neal e sintomas do trato urinário inferior como disúria e urgência, associa-
dos à febre com calafrios geralmente estão presentes. 
O toque retal é doloroso e mostra flutuações prostáticas em mais de 
90% dos casos, devendo ser feito com a máxima cautela. A massagem e a 
biópsia da próstata são contraindicadas na fase aguda, devido ao risco de 
disseminação bacteriana.Os exames de sangue e urina I com urocultura (jato médio) auxiliam 
na confirmação diagnóstica. 
O hemograma mostra leucocitose (células imaturas).
O PSA geralmente está elevado, retornando ao basal de 4 a 8 sema-
nas após o tratamento.
O exame de urina tipo I mostra piúria, nitritos positivos e hematúria.
47
A coloração de Gram pode guiar o tratamento empírico até a confir-
mação microbiológica pela urocultura.
A hemocultura pode ser solicitada em pacientes internados com 
infecção sistêmica grave, porém apresenta apenas 21% de positividade.
Diagnótico diferencial 
Etiológico
Bactérias enterococus gram negativas respondem por 85% dos ca-
sos. A E. coli é a mais comum, seguida por Proteus, Pseudomonas e Kle-
bsiella ssp.
Em pacientes jovens e sexualmente ativos deve-se considerar a Neis-
seria gonorreia e a Clamydia spp.
Pacientes com imunodeficiência são susceptíveis a agentes atípicos 
(Fungos e M.tuberculosis etc.).
Fatores de risco
Intercurso sexual sem proteção, fimose, instrumentação cirúrgica 
do trato urinário inferior, cateterismo vesical, estenose de uretra, HPB e 
biópsia de próstata.
O risco de prostatite aguda é de 0,6% a 2,1% na primeira biópsia e de 
4,1% na segunda biópsia.
Causas de confusão diagnóstica
Pielonefrite e epididimite aguda podem ocorrer isoladamente ou 
como consequência da prostatite aguda. 
Patologias orificiais e diverticulite aguda.
Condutas
Tratamento ambulatorial 
É uma opção em pacientes sem complicações e capazes de tolerar a 
ingestão oral das drogas.
48
As fluoroquinolonas têm a preferência inicial pelo seu espectro de 
ação contra gram negativos e positivos e alguns patógenos atípicos 
como Clamydia e Mycoplasma. As mais usadas são: ciprofloxacino 500 
mg duas vezes ao dia, levofloxacino 500 mg uma vez ao dia e gatifloxaci-
no 400 mg uma vez ao dia.
A associação de sulfametoxazol 400/800 mg + trimetoprima 
80/160 mg duas vezes ao dia é usada em casos de reações adversas às 
quinolonas.
O mínimo de 10 dias de tratamento é necessário para casos leves, 
variando de 2 a 4 semanas.
Tratamento hospitalar
Em casos graves e complicados, a antibioticoterapia parenteral deve 
ser iniciada com o paciente internado logo após a coleta dos exames. 
Lembrar que o padrão de resistência bacteriana aos antibióticos va-
ria de acordo com as regiões geográficas. 
Altas doses de antibióticos de largo espectro como cefalosporinas 
de segunda e terceira gerações (ex: cefuroxima 50 mg -100 mg/kg/dia de 
8/8h com máximo de 6g/d, cefoxitina 1-2g de 4/4h ou 6/6h, ceftriaxona 
1g de 12/12h) associados ou não aos aminoglicosídeos (ex.: amicacina e 
gentamicina) são recomendados.
Os aminoglicosídeos associados a um beta lactâmico (ampicilina e 
penicilina) ou a uma fluoroquinolona têm sua eficácia aumentada.
Uma vez o paciente estável e afebril o antibiótico oral é iniciado ba-
seado nos exames de sangue e na cultura de urina. 
Conduta nas complicações
A bacteremia é uma complicação grave, nestes casos a hemocultura 
pode auxiliar no diagnóstico microbiológico. 
Os abscessos prostáticos devem ser investigados se houver piora clí-
nica ou falha terapêutica, mesmo com o antibiótico apropriado.
49
O ultrassom transrretal e a tomografia computadorizada auxiliam na 
confirmação diagnóstica e na terapêutica dos abscessos.
Retenção urinária ocorre devido à dor, espasmo do colo vesical e/ou 
edema prostático. O cateterismo uretral prolongado deve ser evitado na 
presença de abscessos e a cistostomia torna-se imperativa. 
Prognóstico 
Geralmente é bom com o tratamento rápido e adequado. Assim, a 
maioria dos pacientes não desenvolverá prostatite crônica.
Leitura recomendada
1. Brede.C.M e col. The etiology and management of acute prostatitis. Nat.Rev.Urol. 
2011,8:223-45.
2. Etienne. M e col. Acute bacterial prostatitis. BMC Infect Dis.2008,30:8-12.
50
Capítulo 10 - Prostatite Crônica 
Cláudio Bovolenta Murta
Prostatite é a patologia prostática mais comum em homens com menos 
de 50 anos e sua incidência chega a 12%. Sua gênese é pouco compreen-
dida e multifatorial, mas parece seguir a seguinte sequência: fator iniciador 
(infecção, trauma, toxinas e estresse), uma resposta exacerbada (inflamação 
ou neurológica), facilitação (mecanismos neuroendócrinos) e propagação 
(mediadores imunológicos e neurogênicos), resultando em dor neuropática. 
Cerca de apenas 10% dos casos de prostatite crônica tem cultura positiva, o 
restante deve ser classificado como síndrome da dor pélvica crônica.
Confirmação diagnóstica
As prostatites foram inicialmente classificadas em quatro categorias: 
bacteriana aguda, bacteriana crônica, não bacteriana e prostatodinia. Em 
1999, o National Institutes of Health (NIH) reclassificou as prostatites e, 
atualmente, é a mais utilizada (Tabela 1).
O diagnóstico é feito por meio de história e exame físico, e é definida 
como sintomas persistentes ou recorrentes de dor perineal (na região da 
próstata) por pelo menos três meses nos últimos seis meses. Na prostatite 
tipo II deve haver confirmação de um uropatógeno, enquanto nas cate-
gorias IIIA e IIIB as culturas são negativas. Na avaliação deve-se incluir o 
tipo de dor e a localização. A dor pode ser referida em outras áreas como 
períneo, reto, pênis, testículos e abdômen inferior. Podem estar presentes 
sintomas do trato urinário inferior, alterações sexuais, em outros órgãos 
(sd. miofascial, sd. do intestino irritável) e psicológicos.
Diagnóstico diferencial
A avaliação dos sintomas pode ser realizada por meio do índice de 
sintomas de prostatite crônica do NIH, que abrange as principais quei-
51
xas do paciente: dor, função urinária e qualidade de vida. O exame di-
gital da próstata deve ser realizado após coleta da urina pré-massagem 
prostática e é limitado quanto ao diagnóstico definitivo de prostatite 
ou sua classificação. 
Diagnóstico laboratorial tem sido classicamente baseado no teste 
dos quatro frascos. São colhidas as urinas do primeiro jato, urina do jato 
médio, expressão da secreção prostática e urina pós-massagem prostá-
tica. As amostras são analisadas quanto à contagem de leucócitos após 
centrifugação e cultura. Entretanto, este teste é de difícil realização na 
prática clínica e foi substituído pelo teste dos dois frascos. Neste, a urina 
pré-massagem prostática e pós-massagem são analisadas. Na prostatite 
tipo II, encontram-se bactérias na urina pós-massagem. Na do tipo IIIA, 
encontram-se apenas leucócitos e na IIIB todas as amostras são normais. 
As bactérias mais comumente encontradas são a Escherichia coli (80%), 
outras bactérias gram-negativas como Pseudomonas, Serratia, Klebsiella 
(15%) e enterococos (5%). Infecções por Corynebacteria, clamídia, urea-
plasma e outras infecções não cultiváveis têm sido implicadas na prosta-
tite crônica não bacteriana.
Outros testes como PSA, citologia urinária, estudo urodinâmico, cis-
toscopia, ultrassonografia transrretal e biópsia devem ser reservados para 
situações específicas.
Conduta
Os estudos clínicos permitem concluir que os tratamentos para pros-
tatite crônica devem ser multidisciplinares, principalmente nos casos de 
prostatites tipo III. O tratamento inicial é feito com antibioticoterapia. Os 
antibióticos mais utilizados são as fluoroquinolonas por 4 a 6 semanas. A 
utilização de trimetropim é uma alternativa, mas deve ser feita por tempo 
maior (3 meses). O uso de alfa-bloqueador tem benefício naqueles pa-
cientes com menos de um ano de sintomas. Anti-inflamatórios, relaxan-
tes musculares, polissulfato de pentosam e fitoterápicos também podem 
ser utilizados no tratamento desses pacientes. Além dos tratamentos tra-
dicionais, terapia comportamental cognitiva para dor, massagem prostá-
52
tica, biofeedback, acupuntura e terapia extracorpórea por ondas de cho-que perineal mostraram resultados em alguns estudos.
Um novo conceito na avaliação e tratamento da síndrome da dor 
pélvica crônica baseada no fenótipo surgiu em 2009. De acordo com essa 
nova classificação os sintomas são encaixados no sistema de seis domí-
nios UPOINT, que é o acrônimo para as palavras inglesas: sintomas uri-
nários (Urinary), problemas psicossociais (Psychosocial), órgão específica 
(Organ-specific), infecção (Infection), sistema neurológico (Neurologic/
systemic) e dor muscular (Tenderness – muscle). O tratamento é direcio-
nado aos domínios predominantes da síndrome do paciente.
Tabela 1 - Classificação das Prostatites 
Descrição
Infecção aguda da próstata
Infecção crônica da próstata
Dor genitourinária crônica na ausên-
cia de bactéria uropatogênica
Presença de leucócitos na secreção 
prostática, urina pós-massagem 
prostática ou sêmen
Ausência de leucócitos na secreção 
prostática, urina pós-massagem 
prostática ou sêmen
Leucócitos ou bactérias na secreção 
prostática, urina pós-massagem 
prostática, sêmen ou biópsia
NIH
Categoria I
Categoria II
Categoria III
Sd. da dor pélvica crônica
Categoria IIIA
Sd. da dor pélvica crônica 
inflamatória
Categoria IIIB
Sd. da dor pélvica crônica não 
inflamatória
Prostatite Inflamatória 
Assintomática
Tradicional
Prostatite aguda bacteriana
Prostatite crônica bacteriana
Prostatite não bacteriana
Prostatodinia
Leitura recomendada
1. Litwin MS e cols. The NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI): development and 
validation of a new outcome measure. J Urol 1999;162:369-375.
2. Fall M e cols. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol 2010;57:35-48.
53
Capítulo 11 - Gangrena de Fournier
Oscar Eduardo Hidetoshi Fugita
Grangrena de Fournier (ou Síndrome de Fournier) é uma fasciíte ne-
crotizante (FN) que acomete a região perineal e/ou a região púbica e que, 
rapidamente, pode progredir para gangrena de pênis e escroto. A região 
genital está propensa a este tipo de infecção, pois o tecido subcutâneo 
desta área, pobre em irrigação sanguínea, e a estrutura em multicamadas 
da região, favorecem a disseminação da infecção. Acomete todas as faixas 
etárias, mas principalmente pacientes com mais de 50 anos de idade e 
raramente as mulheres, numa proporção de 3:1. 
A infecção pode ser causada por agentes aeróbios (principalmente 
Gram negativos) e anaeróbios, sendo comum a infecção mista por bac-
térias diversas como Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococ-
cus spp., Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp., Enterococcus spp., 
Klebsiella spp., Clostridium spp., and Candida spp. Muitas vezes, agentes 
anaeróbios podem estar presentes, mas não são isolados em culturas por 
dificuldades no processamento do material coletado ou meios de cultu-
ra inadequados. Comumente, a infecção é iniciada por agentes aeróbios 
que diminuem a concentração de oxigênio local, o que estimula a pro-
liferação dos agentes anaeróbios. Estes, devido ao menor potencial de 
oxi-redução produzem gases como hidrogênio, nitrogênio e metano que 
se acumulam nos tecidos moles. Segue-se a endarterite obliterante que 
estimula agregação plaquetária levando a trombose de vasos perfurantes 
do subcutâneo e finalmente a necrose da pele, do tecido celular subcutâ-
neo e da fáscia da área acometida.
Os fatores de risco mais comuns para a Gangrena de Fournier 
são diabetes mellitus (o mais importante), alcoolismo crônico, imu-
nodeficiência (pacientes transplantados, por exemplo), insuficiência 
vascular, trauma local, tumores malignos, infecções de trato gênito-
54
-urinário, pós operatório (de cirurgias urológicas, proctológicas ou 
ginecológicas), úlceras de pressão em pacientes acamados cronica-
mente e procedimentos diagnósticos (como biópsias de próstata). 
Desproporção entre a dor referida pelo paciente e o trauma ou o pro-
cedimento realizados devem chamar a atenção do médico assistente. 
Nos casos de a invasão bacteriana ocorrer por via perineal, o curso da 
doença tende a ser mais grave pois as bactérias penetram por meio 
do septo urogenital, alcançando direta e rapidamente a área da bexi-
ga e a cavidade retroperitoneal.
O diagnóstico da FN pode ser difícil. O desenvolvimmento de esco-
res clínicos como o APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Health 
Evaluation) e o LRINEC (The Laboratory Risk Indicator for Necrotizing 
Fasciitis) foram tentativas de se desenvolver métodos científicos e rá-
pidos de diagnosticar precocemente a FN. Apesar de não serem espe-
cíficos para FN, ambos os escores são preditores confiáveis de mortali-
dade para a maioria dos casos de FN. Os sintomas iniciais da Gangrena 
de Fournier são febre, hiperemia, edema e dor do escroto, períneo ou 
pênis, evoluindo gradualmente para endurecimento, escurecimento e 
odor fétido da região. Algumas vezes, a pele se desprende dos tecidos 
profundos e se observam coleções. Nos casos de infecção por agentes 
produtores de gás, podem-se observar crepitação local e ar no exame 
radiológico simples. Nos casos avançados, o paciente pode evoluir para 
choque séptico, coagulação intra-vascular disseminada (CIVD) e Síndro-
me da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) culminando, em muitos 
casos, com óbito do paciente (taxa de mortalidade varia de 11% a 45%) 
por Falência de Múltiplos Orgãos e Sistemas (FMOS). Por isso, a FN deve 
ser encarada como uma emergência clínica e cirúrgica e cuidados em 
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são recomendáveis, assim como 
uma abordagem multidisciplinar envolvendo clínicos gerais, cirurgiões 
gerais, urologistas, cirurgiões plásticos, infectologistas, fisioterapeutas, 
nutricionistas e enfermagem especializada.
Sinais de SIRS e descompensação metabólica como desidratação, 
leucocitose, plaquetopenia, anemia, acidose metabólica e hiperglice-
55
mia devem ser identificados e corrigidos. Para direcionar o tratamento 
com agentes antimicrobianos, é essencial obter culturas dos tecidos e 
das secreções tanto para agentes aeróbios quanto anaeróbios. Antibió-
ticoterapia empírica deve ser instituída precocemente, até os resultados 
das culturas dos materiais coletados e da hemocultura estarem dispo-
níveis, com cobertura antibiótica para agentes Gram positivos, Gram 
negativos e anaeróbios. O desbridamento dos tecidos desvitalizados 
e infectados deve ser realizado na urgência e englobar uma área am-
pla, até se observar tecido com boa perfusão sanguínea. Nos casos em 
que houver risco de contaminação da cavidade peritoneal ou da região 
desbridada, o desbridamento deve ser acompanhado de colostomia de 
proteção. Derivação urinária temporária, com sondagem vesical de de-
mora (SVD) ou cistostomia, também deve ser realizada quando houver 
risco ou presença de comprometimento de vias urinárias como bexiga 
ou uretra pela infecção e para proteção de áreas enxertadas ou com 
retalho. As feridas cirúrgicas devem ser lavadas em profusão com soro 
fisiológico (SF 0,9%) e cobertas com curativos com solução de iodopo-
vidine a 1%. Os curativos devem ser trocados ao menos duas vezes ao 
dia e monitorados quanto a tecidos desvitalizados que necessitem de 
desbridamentos adicionais. Terapia adjuvante com oxigênio hiperbári-
co deve ser instituída nos locais que dispuserem de Câmara Hiperbárica 
(CH). O tratamento definitivo das feridas só deve ser instituído após o 
controle das infecções e formação de tecido de granulação e envolve ci-
rurgias reconstrutivas, muitas vezes complexas com enxertos, retalhos 
e curativos com pressões negativas.
De maneira geral, um algoritmo de atendimento de pacientes com 
FN deve seguir a seguinte sequência:
• Estabilização hemodinâmica.
• Instituição de antibioticoterapia de amplo espectro para cobertura 
polimicrobiana.
• Desbridamento cirúrgico e coleta de tecidos e secreções paraculturas.
56
• Novos desbridamentos de áreas evoluindo para necrose a cada 
24-48 horas.
• Ajuste da antibioticoterapia de acordo com os resultados das cul-
turas obtidas.
• Câmara hiperbárica (se disponível).
• Tratamento definitivo com curativos, enxertos e/ou retalhos 
cutâneos.
 
Leitura recomendada
1. Zdravko Roje e cols. Necrotizing fasciitis: literature review of contemporary strategies for 
diagnosing and management with three case reports: torso, abdominal wall, upper and lower 
limbs. World J Emerg Surg 2011, 6: 46-63.
2. Morpurgo E, Galandiuk S. Fournier’s gangrene. Surg Clin North Am 2002, 82: 1213-24.
57
Capítulo 12 - Abscesso Renal e 
Perinefrético 
João Sérgio de Carvalho Filho
Abscesso ou carbúnculo renal é uma coleção de material purulento 
dentro do parênquima renal que geralmente acontece como evolução 
de uma pielonefrite aguda complicada, ou seja, de uma infecção urinária 
ascendente por bactéria gram-negativa associada a condições anatômi-
cas ou funcionais do rim ou a fatores do paciente que comprometem o 
controle da infecção ou resposta ao tratamento (Tabela 1).
Abscesso perinefrético é uma coleção de material purulento locali-
zado entre a cápsula renal e a fáscia de Gerota. Usualmente resulta da 
ruptura de um abscesso renal dentro do espaço perinefrético. Pacientes 
com pionefrose, principalmente quando associado à calculo, são suscep-
tíveis a formação de abscesso perinefrético. 
 Menos frequentemente esses abscessos podem acontecer por bac-
térias gram-positivas, que caem na corrente sanguínea provenientes de 
foco infeccioso de qualquer parte do corpo como pele, boca, pulmão ou 
ainda por uso abusivo de drogas injetáveis. 
O quadro cínico inicial se assemelha ao de uma pielonefrite agu-
da, com dor abdominal ou lombar, febre, calafrios, mal-estar, anorexia e 
eventualmente perda de peso. A palpação profunda e a punho-percussão 
são dolorosas. Também pode haver sintomas de cistite ou de outro foco 
infeccioso extra trato urinário antecedendo esse quadro. A evolução des-
favorável do quadro clínico, apesar do tratamento antibioticoterápico 
adequado, bacteremia e piora da função renal, levantam à suspeita clíni-
ca destas complicações.
O quadro laboratorial revela leucocitose, exame de urina infeccioso 
e a creatinina elevada. Hemocultura e urocultura devem ser solicitadas 
sempre que possível antes do início da antibioticoterapia em virtude da 
58
maior variedade de bactérias envolvidas nestes processos. A Escherichia 
coli é o patógeno mais comum, mas também são isolados com frequên-
cia Pseudomonas, Klebisiella, Streptococus faecali e Proteus. Quando a 
infecção é por germe gram-positivo o exame de urina pode estar normal 
e a urocultura negativa. O exame de urina também pode estar normal 
quando houver quadro obstrutivo da via urinária. 
O ultrassom é o método mais rápido e barato de demonstrar o absces-
so renal e perirrenal, porém a tomografia computadorizada com contraste 
é o método de escolha para o diagnóstico. A tomografia (ou ressonância 
magnética em casos de alergia ao contraste iodado, gravidez) define o abs-
cesso, mostra sua extensão, comunicação com o parênquima renal, septa-
ções, densidade da secreção, grau de comprometimento da função renal 
que são informações importantes para o planejamento terapêutico.
O tratamento na maioria dos casos requer internação hospitalar, an-
tibioticoterapia endovenosa, correto manuseio das condições clínicas e 
urológicas associadas, além de seguimento cuidadoso. Os antibióticos uti-
lizados são as fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações, peni-
cilinas sintéticas com inibidores da betalactamase e os aminoglicosídeos.
Nos abscessos renais pequenos, menores que três centímetros, a res-
posta ao tratamento clínico é favorável na maioria dos casos. Abscessos 
entre 3 cm e 5 cm , podem ou não responder ao tratamento clínico e de-
vem ser seguidos atentamente. Já nos abscessos maiores que cinco cen-
tímetros o tratamento de escolha é a drenagem percutânea ou cirúrgica 
ou ainda nefrectomia, conforme o grau de comprometimento infeccioso 
e funcional do rim.
O abscesso perirrenal via de regra não responde bem ao tratamento 
clínico exclusivo, havendo necessidade de drenagem que também pode 
ser percutânea ou cirúrgica. Algumas vezes essa drenagem é o passo inicial 
de uma nefrectomia a posteriori, em melhores condições locais e clínicas.
Essas infecções urinárias complicadas, mesmo quando tratadas ade-
quadamente, apresentam taxas elevadas de recorrência e portanto os pa-
cientes devem ser bem orientados e seguidos pelo seu urologista.
59
Tabela 1 - Fatores de risco para infecção urinária complicada
Outros fatores
Instrum. cirúrgica
Derivações urinárias
Biópsia
Doenças
associadas
Diabetes melitus
Insuficiência renal
Transplante renal
Rim esponja medular
AIDS
Alcoolismo
Corticoterapia
Imunossupressão
Fatores
Obstrutivos
Litíase
Tumores
HPB
Estenose de uretra
Estenose de ureter
Obstrução da JUP
Obstrução da JUV
Anomalias congênitas
Divertículos
Cisto renal
Corpo estranho
Cateteres
sondas
Leitura recomendada
1. Campbell-Walsh UROLOGY tenth edition.
2. Projeto diretrizes ( AMB e CFM) SBU.
Doenças Sexualmente Transmissíveis
13 - Uretrite
14 - Lesão Ulcerosa Genital
15 - Lesão Verrucosa Genital
16 - Molusco Contagioso
63
Confirmação Diagnóstica
As uretrites são inflamações da uretra decorrentes de processos infla-
matórios ou infecciosos. As uretrites infecciosas são divididas em gonocóci-
cas, causadas pela Neisseria gonorrhoeae, e não-gonocócicas, cujos agen-
tes etiológicos mais comuns são: Chlamydia trachomatis (30% a 50% dos 
casos), Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis. Eventualmente, 
Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus e Adenovírus também podem 
estar envolvidos. O diagnóstico de uretrite deve ser suspeitado na presença 
de corrimento uretral, disúria, prurido e irritação peniana. Na infecção go-
nocócica a secreção uretral é, geralmente, mais abundante e espessa (pu-
rulenta), porém somente esse achado não permite a distinção etiológica. 
O diagnóstico deve ser sempre confirmado, quando possível, pela de-
monstração de leucócitos polimorfonucleares (PMN) na secreção uretral (5 
leucócitos PMN por campo de grande aumento) ou no jato inicial de urina 
(10 leucócitos PMN por campo de grande aumento). Se houver disponibi-
lidade de microscopia, deve-se realizar o exame bacterioscópico à procura 
de diplococos gram-negativos intracelulares para se confirmar a gonor-
réia. Esse exame tem sensibilidade superior a 90% em bons laboratórios. 
Outros exames que podem ajudar na pesquisa do agente etiológico são: 
cultura de N. gonorrhoeae (meio de Thayer-Martin) na secreção ou raspa-
do uretral, cultura de Ureaplasma e Mycoplasma no primeiro jato de urina, 
pesquisa por técnicas de PCR (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Ureaplasma 
e Mycoplasma) e culturas para T. vaginalis e Herpes simplex virus.
Diagnóstico Diferencial
Pacientes com história de disúria e/ou secreção uretral podem apre-
sentar outras patologias que se confundem com as uretrites infecciosas. 
Capítulo 13 - Uretrites
Fábio César Miranda Torricelli
64
Estas incluem: uso de produtos químicos em contato com a uretra (uretri-
te inflamatória), cálculos ureterais distais ou cálculos uretrais e divertícu-
los uretrais, que quando infeccionados podem apresentar secreção puru-
lenta. Mais raramente, prostatite bacteriana aguda, abscesso prostático, 
prostatite crônica, síndrome da dor pélvica crônica, estenose de uretra 
e câncer de uretra podem apresentar manifestações comuns à uretrite. 
Na distinção destas doenças é fundamental uma boa anamnese e 
um atento exame físico. Em casos mais complexos, exames laboratoriais e 
de imagem são necessários para a confirmação diagnóstica.Conduta
A abordagem dos pacientes com diagnóstico de uretrite pode ser 
sindrômica, quando exames para confirmação do agente etiológico não 
estão disponíveis. Neste caso, os pacientes devem ser tratados para N. 
gonorrhoeae e C. trachomatis, uma vez que nos casos de gonorréia, a co-
-infecção por clamídia está presente em aproximadamente metade dos 
casos. O Ministério da Saúde recomenda o tratamento sindrômico da ure-
trite com Ciprofloxacina 500 mg VO dose única, associado a Azitromicina 
1g VO dose única ou Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 7 dias.
Quando a confirmação do agente etiológico é possível, o tratamen-
to deve ser direcionado. No caso de uretrites gonocócicas são opções: 
Ciprofloxacina 500 mg VO dose única, Ceftriaxone 250 mg IM dose úni-
ca, Levofloxacina 250 mg VO dose única, Ofloxacina 400 mg VO dose 
única, dentre outros. Já no caso de uretrites não-gonocócicas: Azitro-
micina 1g VO dose única, Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 7 dias, 
Eritromicina 500 mg VO 6/6h por 7 dias, Tetraciclina 500 mg VO 6/6h por 
7 dias, dentre outros.
Em pacientes com uretrite persistente ou recorrente, deve-se inves-
tigar T. vaginalis, sendo o tratamento recomendado metronidazol 2g VO 
dose única. Outras possibilidades são herpes ou HPV uretral.
É importante ressaltar que a uretrite é uma doença sexualmente 
transmissível (DST), sendo verdadeira a premissa que não existe indiví-
65
duo com DST, mas sim o casal com DST, devendo todas(os) parceiras(os) 
serem avaliadas(os) e tratadas(os). É fundamental para o sucesso do tra-
tamento que as relações sexuais sejam abolidas até que ambos estejam 
curados da doença. Além disso, a associação entre agentes infecciosos é 
praticamente uma regra, devendo os pacientes com uretrite serem pes-
quisados para HIV, Hepatites B e C e Sífilis. Finalmente, orientações sobre 
sexo seguro devem ser discutidas e os pacientes devem ser reavaliados 2 
semanas após o início do tratamento para avaliar a eficácia do tratamento 
e a notificação das(os) parceiras(os). A única forma segura de se evitar o 
contágio é o uso de preservativo durante o ato sexual.
 
Leitura recomendada
1. Horner PJ. European guideline for the management of urethritis. Int J STD AIDS 2001;12 
Suppl 3:63.
2. Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST. 4a Ed. Brasília: Minis-
tério da Saúde do Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília, DF: Programa Nacional de 
DST e AIDS; 2006.
66
Capítulo 14 - Lesão Ulcerosa Genital 
Hamilto Akihissa Yamamoto
As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) são consideradas um 
problema de saúde pública em todo o mundo e são causadas por diferen-
tes agentes etiológicos e transmitidas principalmente por contato sexual 
desprotegido com um indivíduo infectado. Geralmente se manifestam 
por meio de úlceras, corrimentos, bolhas ou verrugas genital (principal-
mente) ou extragenital. Em alguns casos o portador é assintomático. Es-
sas doenças quando não diagnosticadas e não tratadas a tempo, podem 
evoluir para complicações graves como doenças congênitas, aborto, in-
fertilidade, estenose de uretra, câncer e até a morte. As DSTs são de notifi-
cação compulsória, a ausência de notificação dificulta: o reconhecimento 
da situação atual na região; o início de ações preventivas e checagem da 
eficiência do controle. Para facilitar o diagnóstico as DSTs podem ser ca-
racterizadas como: síndromes verrucosa, úlceras, corrimento uretral ou 
vaginal e dor pélvica na mulher. Isso auxilia na triagem, rapidez de aten-
dimento, no tratamento e na notificação da doença.
Entre as DSTs as que cursam com lesões ulcerosas genitais são a 
sífilis primária, herpes simples, cancro mole, linfogranuloma venéreo e 
donovanose.
As úlceras genitais, essencialmente transmitidas por contágio sexu-
al, são a sífilis, o cancro mole e o linfogranuloma venéreo, e as frequente-
mente transmitidas por contágio sexual são o herpes genital e a donova-
nose. Entre as doenças ulcerosas de genital a única que não tem cura é a 
herpes simples de etiologia viral. 
No período gestacional o tratamento materno para a donovanose e 
linfogranuloma venéreo deve ser a eritromicina 500 mg, VO, 6/6h por três 
semanas ou até a cicatrização completa das lesões. Para herpes simples 
a gestante pode-se beneficiar com a terapia supressiva realizada da 36a 
67
semana gestacional até o parto com o aciclovir 400 mg três vezes ao dia 
ou valaciclovir 250 mg duas vezes ao dia. Para o tratamento materno na 
sífilis primária utliza-se penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, repetindo-
-se a dose uma semana após, mas existe controvérsia no esquema de 
tratamento e dose nas pacientes alérgicas à penicilina. 
O tratamento das DSTs deve ser imediato, caso seja possível a coleta 
de material para o diagnóstico deve ser realizada. O diagnóstico diferen-
cial deve ser com outras lesões genitais. São importantes no diagnóstico 
diferencial das úlceras genitais o pioderma gangrenoso, ectima, condilo-
ma acuminado, aftas, Doença de Behçet, Síndrome de Reiter, neoplasias 
e eritema pigmentado fixo, deve suspeitar também de associação com 
outras DSTs.
Nas DSTs os melhores tratamentos são as orientações e a preven-
ção com uso de preservativos nas relações sexuais, não esquecendo dos 
parceiros sexuais que devem ser examinados e tratados de acordo com 
o diagnóstico.
Leitura recomendada
1. Caravlho JJM e Guidi HGC. PROTEUS 2a ed. Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST. 
Editora Planmark; 2009, 225-236.
2. Belda Jr Wlater, Doenças Sexualmente Transmissíveis 2a ed, Editora Atheneu; 2009.
68
Úlcera
Única, indolor, base 
endurada, borda 
nítida, fundo limpo 
e sem secreção 
“cancro duro”.
Pródromo (aumen-
to de sensibilida-
de), vesículas que 
ulceram, dolorosa.
Lesões 
vesico-pustulosas, 
múltiplas, dolorosa, 
bordas irregulares, 
fundo sujo e com 
secreção.
Ulceração indolor, 
pequenas (2 a 
3mm) e pode pas-
sar despercebida - 
Estágio primário.
Adenopatia 
inguinal “bubão” – 
Estágio secundário 
2 a 6 semanas após 
a inoculação.
Úlcero-vegetante, 
indolor, em 
espelho.
Periodo de 
Incubação
4 dias
2 a 12 dias
4 a 15 dias
3 a 30 dias
2 a 5 
semanas
Doença
Sífilis primária
Herpes simples 
(primo-infecção)
Cancro mole
Linfogranuloma 
venéreo
Donovanose
Diagnóstico
Pesquisa do Trepo-
nema pallidum em 
campo escuro ou 
imunofluorescência 
direta.
Citodiagnóstico de 
Tzanck (células de 
inclusão viral), PCR 
ou testes soroló-
gicos.
Pesquisa direta com 
coloração Gram 
(bacilos G- em fila 
indiana ou paliçada
Cultura para Hae-
mophilus. ducreyi 
(meios de Nairóbi, 
de Johannesburg 
ou Ágar-chocolate).
Sorologia para 
Chlamydia 
trachomatis (título 
> 1:64)
Exame direto ou 
histógico com 
coloração de 
Wright, Giemsa ou 
Leishman – pesqui-
sa do corpúsculo de 
Donovan 
Tratamento
Penicilina benza-
tina 2,4 milhões 
de UI, IM, em dose 
única
Aciclovir 200mg, 
VO, 5x/d/10d
Famciclovir 250mg, 
VO, 8/8h, 7-10d
Valaciclovir 1g, VO, 
12/12h, 7-10d
Azitromicina 1g, 
VO, dose única
Ciprofloxacino 500 
mg, VO, 12/12h, 3d
Ceftriaxona 1g, IM, 
dose única
Eritromicina 500 
mg VO, 6/6h, 7 dias
Tetraciclina 250 
mg, VO, 6/6h, 21d
Doxiciclina 100 mg, 
VO, 12/12h, 21d
Eritromicina 500 
mg, VO, 6/6h, 21d
Doxiciclina 100 mg, 
VO, 12/12h, 21d ou 
até a cura
Ciprofloxacino 750 
mg, VO, 12/12h, 
21d ou até a cura
Tabela - Diagnóstico clínico, laboratorial e tratamento da úlcera genital
69
Capítulo 15 - Lesão Verrucosa Genital 
Homero Gustavo de Campos Guidi
As lesões verrucosas genitais ou condiloma acuminado, na sua gran-
de maioria tem origem viral (HPV) e são de transmissão sexual. Elas são 
polimórficas na sua apresentação clínica quanto à sua quantidade, isola-
das ou múltiplas, e também na suaqueratinização e morfologia, desde 
mais papilomatosas e exuberantes até mais planas e achatadas. 
Geralmente o grau de queratinização avançado verifica-se nas lesões 
mais antigas e de baixa atividade viral e deve despertar no urologista a dú-
vida para outros diagnósticos diferenciais, de lesões não-virais, como nevus 
verrucosos, molusco contagioso, queratose seborreica ou mesmo neoplasias. 
A cor das lesões segue uma correlação semelhante. Lesões papilo-
matosas exuberantes, de crescimento rápido costumam exibir tom aver-
melhado ou mesmo esbranquiçado. Lesões mais escuras geralmente têm 
correlação com lesões mais queratinizadas e de evolução lenta. Quando 
uma lesão escura apresenta evolução rápida deve-se atentar para o po-
tencial oncogênico da mesma. 
O diagnóstico é basicamente clínico e confirmado pela histologia 
(biópsia da lesão). O uso de magnificação e do ácido acético melhoram a 
acurácia do exame clínico. A existência de múltiplas lesões em meio a al-
gumas lesões verrucosas indica a necessidade de um agente tópico após 
o tratamento das lesões mais volumosas. Lesões pequenas não tratadas 
podem evoluir para verrugas maiores ou servirem de fonte para novas 
infecções no local (princípio da auto-reinfecção). Nestes casos deve-se in-
formar ao paciente de que, muito seguramente, o seu tratamento não vai 
se limitar a uma ou outra cauterização. 
Os tratamentos físicos são os métodos mais utilizados para a ablação 
das verrugas genitais: cauterização elétrica (bisturi elétrico comum) ou 
70
por alta frequência (CAF), crioterapia com nitrogênio líquido (ponteira ou 
spray) e o LASER de CO2. Geralmente esses procedimentos são realizados 
com anestesia local injetável (lidocaína 2% sem adrenalina) ou creme de 
prilocaína aplicado previamente por 20 minutos no local das lesões. 
A cauterização química pode ser realizada com podofilotoxina em 
solução a 5% – 10%, ou em creme de formulação comercial pronta, apli-
cada pelo médico ou paciente. O creme pode ser útil nas lesões disse-
minadas. A orientação é utilizar em períodos curtos de tempo em dias 
alternados, por exemplo 1 hora ao dia, removendo depois totalmente 
e protegendo a pele do escroto. A duração do tratamento baseia-se no 
controle clínico visual das lesões. 
A podofilotoxina é mais estável e efetiva do que a antiga podofilina. 
Ambas porém, são muito tóxicas e pode haver absorção vaginal se o par-
ceiro estiver sendo tratado. Na mulher a toxicidade é bastante evidente e 
perigosa diante de possível gravidez. 
Outros agentes são o ATA (acido tricloroacético acima de 70% -90% 
de concentração) e o creme de 5-fluoruracil (5 FU), sendo esse último útil 
nas lesões uretrais que geralmente se restringem ao assoalho da fossa 
navicular, junto ao meato uretral.
O ATA deve ser aplicado pelo médico. A solução é bastante doloro-
sa e geralmente deve-se utilizar um creme anestésico prévio (lidocaína 
ou prilocaína por 15 a 20 minutos). Ele então é aplicado com cotonete, 
com movimentos curtos, nas lesões e o efeito deve ser visto (o tecido se 
esfacela e desnatura até a base da lesão). É útil para lesões de pequeno 
número, únicas etc. 
O 5FU também pode ser utilizado em lesões mais extensas e múl-
tiplas e o seu efeito corrosivo associado ao bloqueio da mitose celular 
pode ser controlado pela exposição limitada do agente (1 ou 2 horas 
por dia, em dias alternados, como explicado acima). Não se deve insistir 
diante da presença de irritação local. A interrupção do tratamento por 
uma semana a 10 dias não invalida os ganhos com a medicação que 
pode depois de melhora local, com higiene e cremes umectantes gerais, 
71
ser retomada. A proteção escrotal é fundamental. Na uretra a instilação 
com seringa ou cotonete também deve respeitar períodos de tempo 
curto, ao redor de 1hora ou 30 minutos diários, seguidos de lavagem do 
medicamento e micção. 
Na terapia tópica, isolada ou mais frequentemente complementar, 
também se pode utilizar o imunomodulador (imiquimode) que facilita o 
reconhecimento do HPV pelo sistema imune. O imiquimode, na forma de 
creme em blister de dose individual, é utilizado por 8 semanas com apli-
cações 3 vezes na semana. Em mucosas úmidas deve-se iniciar com 2 a 
3 horas cada aplicação e conforme a sensibilidade e tolerância estender 
para o uso durante a noite toda. Os efeitos sistêmicos (“flu like”) também 
podem ocorrer e são contornados com o uso de sintomáticos (AINEs, 
analgésicos etc.). 
A vacina quadrivalente tem indicação crescente no mundo intei-
ro. De bula tem a indicação em homens dos 9 aos 26 anos. O uso acima 
dessa idade é “off label” e publicações bastante recentes tem mostrado 
vantagens inclusive em pacientes que já tiveram o HPV, na diminuição 
das reinfecções. A circuncisão também deve sempre ser proposta após o 
tratamento inicial.
Leitura recomendada
1. Rosenblatt A, Campos Guidi HG. Human Papillomavirus – A practical guide for urologists. 
Springer, 2009, Heidelberg.
2. Georgousakis, M et al. Population-wide vaccination against human papillomavirus in 
adolescent boys: Australia as a case study. The Lancet. www.thelancet.com/infection, March 23, 
2012. DOI: 10.1016/S1473-3099(12)70031-2 
72
Capítulo 16 - Molusco Contagioso 
Márcio Navarro Gianello
Introdução
As lesões dermatológicas virais são muito frequentes na prática 
clínica. O Molusco Contagioso é uma lesão viral causada pelo Poxvirus, 
bastante presente na infância, mas que também pode acometer adultos, 
inclusive na região genital. 
Normalmente de comportamento benigno, as lesões poderão se 
tornar sintomáticas apenas quando infectadas gerando quadro doloroso.
Epidemiologia
A transmissão se dá por meio do contato direto com as lesões de pes-
soas infectadas, mas também poderá acontecer em contato com vestimen-
tas, toalhas, piscina etc. A transmissão sexual também poderá ocorrer, es-
pecialmente quando do acometimento do genital. O período de incubação 
varia entre duas semanas e três meses e a involução espontânea poderá 
ocorrer em período que pode variar entre alguns meses até anos, quando o 
sistema imunológico possa produzir uma resposta ao vírus. A autoinocula-
ção poderá ocorrer e o acometimento de outros sítios é comum.
Quadro Clínico
As lesões são geralmente assintomáticas, muitas vezes confundidas 
com verrugas e se caracterizam por pápulas, de coloração geralmente 
variando de brancas ao rosa-nacarado, semi-esféricas, sésseis e quase 
sempre apresentam em sua superfície uma umbilicação e uma pequena 
depressão. Habitualmente são múltiplas, podendo ser puntiformes ou 
atingir até 5 mm a 6 mm de diâmetro. As lesões podem acometer qual-
quer local, desde tronco e membros até o genital. 
73
Figura 1: lesões características com umbilicação central e/ou depressão
Confirmação diagnóstica
O diagnóstico se dá por meio do quadro clínico bastante típico, en-
tretanto, quando houver dúvida diagnóstica o exame citológico ou a aná-
lise histopatológica poderá ser realizada e a presença de inclusões virais 
(massa esférica eosinofílica hialina chamada de corpo moluscular) fecha 
o diagnóstico como elemento patognomônico. 
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico do molusco contagioso é quase sempre clínico, en-
tretanto outras afecções dermatológicas do genital podem apresentar 
alguns aspectos comuns e são incluídas como diagnósticos diferenciais:
• Condiloma acuminado (infecções pelo HPV)
• Líquen plano
• Carcinoma verrucoso
• Glândulas sebáceas ectópicas 
• Pápulas penianas 
• Eritema multiforme
74
Conduta
Apesar do desaparecimento espontâneo das lesões ser possível, o 
risco de autoinoculação ou transmissão da doença justifica o tratamento 
que poderá ser:
• Remoção das lesões por meio de curetagem
• Eletrocoagulação das lesões
• Criocirugia (nitrogênio líquido)
• Fotocoagulação a laser• Cauterização química (ácido tricloroacético, nitrato de prata, tintura 
de iodo, fenol etc.)
• Imuno-moduladores (imiquimod)
Leitura recomendada
1. Netchiporouk, E. e Cols. Recognizing and Managing Eczematous Id Reactions to 
Molluscum Contagiosum Virus in Children, Pediatrics, 2012, 129(4):1072-1075.
2. Waugh, M.A. e Cols. Molluscum Contagiosum, Dematologic Clinics, 1998, 16 (4): 839-41.
Urologia Pediátrica
17 - Refluxo Vésico Ureteral - Profilaxia Antimicrobiana
18 - Enurese
19 - Varicocele na Infância
20 - Criptorquidia - Tratamento Hormonal e Cirúrgico
21 - Infecção Urinária na Infância
77
O Refluxo Vésico Ureteral (RVU) tem uma incidência baixa em crian-
ças saudáveis, mas pode chegar até 40% em crianças com infecção do 
trato urinário (ITU). O seu manejo de forma correta, assume grande im-
portância, devido a alta morbidade das ITU de repetição em crianças, po-
dendo evoluir com sepses, cicatrizes renais, hipertensão e insuficiência 
renal crônica. Em crianças de até um ano de vida que se apresentem com 
ITU, a associação com RVU chega a 70%, sendo estas mais susceptíveis 
para lesão renal.
Confirmação diagnóstica
É feito com a realização de Uretrocistografia Miccional (UCM), com a 
qual podemos diagnosticar e graduar o RVU, além de permitir uma ava-
liação anatômica da bexiga e uretra. A cistografia radioisotópica direta ou 
indireta pode substituir a UCM, mas com a desvantagem de não conse-
guir um detalhamento anatômico do trato urinário inferior. 
Como é um exame invasivo, que necessita cateterização uretral, ex-
posição à radiação, além de estresse para os pais, vários autores tem dis-
cutido o momento ideal para sua solicitação.
Assim, segundo a a Associação Americana de Pediatria (AAP) e a 
Associação Americana de Urologia (AUA), toda criança após o primeiro 
episódio de ITU febril devemos solicitar ultrassonografia de rins e vias 
urinárias(US) e cintilografia renal DMSA (na vigência de infecção). Com o 
US demonstrando dilatação ou a cintilografia com área de hipocaptação 
do radioisótopo, devemos realizar a UCM, feita após resolução da ITU.
Nas crianças com recorrência de ITU, independente do sexo, deve-
mos solicitar inicialmente a UCM.
Capítulo 17 - Refluxo Vésico Ureteral - 
Profilaxia Antimicrobiana 
Geovanne Furtado Souza
78
Conduta
Se o momento de solicitar a UCM é controverso, maior ainda é a es-
colha da forma de tratamento, pois pode ser clínico, cirúrgico ou endos-
cópico. Como o RVU G I, II, III e IV pode desaparecer espontaneamente 
em até 90%, 80%, 60% e 45% dos casos respectivamente, o seguimento 
destas crianças pode ser realizado com a manutenção de quimioprofila-
xia antimicrobiana prolongada. 
Até a década passada era bem estabelecido a eficácia da antibiotico-
profilaxia, mas trabalhos recentes demonstraram não haver superiorida-
de no uso ou não do antibiótico, entretanto um estudo Sueco demons-
trou que as crianças sob profilaxia foram protegidas de ITU. Com estes 
novos conceitos, concluímos que existe um subgrupo de crianças mais 
susceptíveis ao desenvolvimento de cicatrizes renais.
Entretanto, como ainda não temos meios de diferenciar os pacientes 
de alto risco, é mais seguro manter todas as crianças que não forem tra-
tadas cirurgicamente, seguindo com profilaxia, com intuito de manter a 
urina estéril, prevenindo assim cicatrizes renais.
Após o tratamento da ITU com dose plena, iniciamos a antibiotico-
profilaxia com 1/3 a 1/4 da dose usual, e administrada uma vez ao dia 
geralmente com um dos seguintes antibióticos:
- Cefalexina (25 mg/dia) uma vez ao dia
- Sulfametoxazol (10 mg/kg) + Sulfametropina (2mg/kg) uma vez 
ao dia
- Nitrofurantoína (1 a 2 mg/kg) uma vez ao dia
- Acido Nalidixico (50 mg/kg) uma vez ao dia
- Amoxilina - Clavulanato (50 mg/Kg) uma vez ao dia
Estes paciente devem ser seguidos com:
- Realizar urocultura a cada 3 meses, ou a partir de qualquer sinal ou 
sintoma de ITU.
79
- Avaliar com US anualmente, e com DMSA e UCM a cada 24 meses.
- Tratar constipação intestinal.
- Estabelecer intervalos regulares para micções.
- Tratar disfunção miccional quando presente.
Leitura recomendada
1. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pohl 
HG, Shapiro E, Snodgrass WT, Diaz M. Summary of the AUA Guideline on Management of Primary 
Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol. 2010 Sep;184(3):1134-44.
2. Zerati-Filho M, Nardozza A Jr, Reis RB. Urologia Fundamental. São Paulo: Planmark: 2010 
41 pag. 359-366.
80
Capítulo 18 - Enurese Noturna 
Monossintomática 
Yuri Tulio Dantas Andres Nobre
A Enurese é definida como qualquer perda urinária involuntária que 
ocorra durante o sono em uma criança com pelo menos 5 anos de idade. 
Pode ser dividida em: 
- Enurese Noturna Monossintomática (ENM): perdas noturnas sem 
nenhum outro sintoma do trato urinário inferior.
- Enurese Noturna Não-Monossintomática (ENNM): perdas noturnas 
associadas a sintomas como urgência, perdas urinárias diurnas e po-
liúria.
A ENM é uma doença multifatorial com uma variedade de penetra-
ção dos mecanismos fisiopatológicos: poliúria noturna, hiperatividade 
detrusora e o aumento do limiar do despertar do sono.
Confirmação diagnóstica
Uma história clínica detalhada é a base no diagnóstico. Devem-se 
questionar os pais e a criança em relação aos hábitos miccionais, na tenta-
tiva de identificar sintomas de disfunção miccional: urgência, incontinên-
cia diurna, manobras de contenção urinária, micção interrrompida, jato 
fraco e uso da prensa abdominal para micção. Deve-se também definir o 
padrão de funcionamento intestinal. Nos casos de constipação, caso esta 
não for tratada primeiramente, dificilmente a criança ficará seca.
O diário miccional permite avaliar o volume de ingesta líquida e sua 
distribuição ao longo do dia, caracterizando o padrão miccional da crian-
ça. Avalia a ocorrência de urgência miccional, perdas urinárias diurnas e a 
frequência dos episódios de enurese.
Na ENM o exame físico é geralmente normal. Atenção especial 
deve ser dada à palpação abdominal para identificação de fecaloma; 
81
avaliação da genitália e da região sacral na busca por disrafismos espi-
nais ocultos. 
O único exame complementar que obrigatoriamente deve ser realizado 
é o de urina. A identificação de glicosúria implica na necessidade de exclusão 
do diabetes melllitus e a proteinúria numa avaliação das patologias renais. 
A ultrassonografia vesical permite a avaliação da espessura da pa-
rede vesical, o volume vesical, a ocorrência de resíduo pós-miccional e a 
avaliação da atividade detrusora.
Diagnóstico diferencial
Alterações do trato urinário como infecção urinária, disfunção mic-
cional e anomalias obstrutivas do colo vesical e uretra.
Alterações neurológicas como os disrafismos ocultos e bexiga neu-
rogênica. 
Outras afecções que também podem cursar com enurese são a ap-
neia do sono, o diabetes insipidus e a constipação intestinal.
Conduta
O tratamento inicia-se por meio da modificação de comportamentos 
inapropriados que podem contribuir para a persistência da enurese. O ob-
jetivo fundamental é a obtenção de bons hábitos miccionais e intestinais. 
A criança é orientada a realizar micções diurnas programadas e antes 
de dormir; restrição líquida durante a noite e uma maior ingesta líquida 
durante a manhã e no início da tarde.
As únicas terapias de primeira linha para o tratamento da ENM são a 
Desmopressina e o Alarme (nível de evidência 1, grau A de recomendação).
Desmopressina
Estima-se que 30% das crianças apresentam uma resposta completa 
a desmopressina e 40% uma reposta parcial. Credita-se que sua ação an-
tidiurética é a responsável pelo seu efeito benéfico.
82
É mais eficiente em crianças com Poliúria Noturna, onde a produção 
de urinanoturna é superior a 130% da capacidade vesical; e nas bexigas 
com função de reservatório normal. Também deve ser indicada nas famí-
lias desmotivadas para o uso do alarme, e nas crianças que apresentaram 
falha recente com uso correto do alarme.
Os comprimidos devem ser ingeridos uma hora antes de dormir, pois 
seu efeito na concentração renal e diminuição da diurese é obtido após 
uma a duas horas. Para minimizar o risco de hiponatremia, a criança deve 
ser instruída a ingerir no máximo 200 ml de líquidos uma hora antes me-
dicação até a manhã seguinte.
A dose preconizada é de 0,2 mg a 0,4 mg, existindo maior taxa de 
sucesso em longo prazo para os estudos que realizaram tratamento por 
períodos de pelo menos três meses. Em relação ao término do tratamen-
to, a interrupção súbita do tratamento está associada a maiores taxas de 
recidiva quando comparada a retirada gradativa da medicação. 
Alarme
São dispositivos que emitem alarme sonoro quando ocorre a micção. 
Podem ser de superfície ou fixados ao pijama da criança. Baseiam-se no 
princípio do aprendizado gradual de despertar na eminente eliminação 
de urina, condicionando a criança a responder prontamente à sensação 
de bexiga cheia durante o sono. A taxa de sucesso varia de 60% a 70%, e 
depende de grande motivação e participação dos pais.
Os casos que falham ao uso do Alarme deverão ser tratados com 
Desmopressina e vice-versa.
Os Anticolinérgicos são considerados drogas de segunda linha para 
o tratamento da ENM, e os Antidepressivos tricíclicos, como a Imipramina, 
drogas de terceira linha devido ao risco de cardiotoxicidade.
Leitura recomendada
T. Neveus, P. Eggert, J. Evans, A. Macedo, S. Rittig, S. Tekgul, J. Vande Walle, C. K. Yeung and L. 
Robson. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document 
from the International Children’s Continence Society: J Urol 2010; 183: 441-447.
83
Capítulo 19 - Varicocele na Infância 
Beatriz Helena de Paula Cabral
Varicocele é a dilatação e tortuosidade anormais das veias espermá-
ticas internas do plexo pampiniforme do cordão espermático. A preva-
lência na adolescência é similar a da vida adulta: 8% a 16%. É um achado 
comum no sexo masculino, que parece contribuir para o risco de infertili-
dade na vida adulta e não se sabe muito bem a história natural da doença.
Parece haver predisposição genética e a dor aparece em menos de 
10% dos casos.
Confirmação diagnóstica
Ao exame físico deve-se fazer a palpação escrotal com paciente 
deitado e em pé, sem esforço e sob a manobra de Valsalva. Desta forma 
pode-se diagnosticar os graus da varicocele. 
Grau 1 – varicocele palpável somente durante a manobra de Valsalva. 
Grau 2 – palpável sem manobra de esforço. 
Grau 3 – varicocele visível.
Varicoceles subclínicas, Grau 0, são diagnosticadas por meio de Ul-
trassom Escrotal com Doppler Colorido, porém é questionável o diagnós-
tico e tratamento destas varicoceles.
São consideradas veias dilatadas aquelas com diâmetro superior a 
dois milímetros ao exame ultrassonográfico.
Diagnóstico diferencial
Deve-se pesquisar tumor abdominal quando a varicocele não diminuir de 
tamanho com o paciente deitado, em repouso, especialmente do lado direito.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com hidrocele, cisto de cor-
dão e hérnia inguino escrotal, sendo muito difícil confundir estes diag-
nósticos com varicocele.
84
Conduta 
A indicação cirúrgica na infância é permeada de controvérsias, pois 
85% dos adultos com varicocele não apresentam infertilidade. 
Para basear o tratamento na presença de fatores de risco preditivos 
de subfertilidade leva-se em consideração se há hipotrofia testicular ou 
alterações do sêmen. 
A hipotrofia deve ser maior ou igual a 20%, pois valores inferiores a 
estes se recuperam espontaneamente em 55% a 70% dos adolescentes.
A medida da hipotrofia pode ser feita por orquidômetro, porém a 
ultrassonografia é o melhor método para determinar discrepâncias de 
volume entre os testículos. Para o cálculo do volume testicular usa-se a 
fórmula de Lambert = comprimento x altura x profundidade x 0,71.
Não existem estudos prospectivos randomizados que estabeleçam 
que a hipotrofia uni ou bilaterais ou que o crescimento compensatório 
pós-operatório sejam preditivos do potencial de fertilidade no adoles-
cente com varicocele, assim como a qualidade do sêmen pode não ser 
preditiva da função testicular em meninos com varicocele, antes do tér-
mino do crescimento testicular.
As principais indicações para intervenção cirúrgica continuam a ser 
hipotrofia testicular significante à esquerda (> ou = a 20 %) ou hipotrofia 
testicular bilateral, dor ou análise do sêmen anormal (que é mais confiável 
em meninos com Estágio de Tanner 5 ou pelo menos 18 anos). Dor é uma 
indicação rara de cirurgia (2% a 11%) pois só desaparece em 68% a 88% 
dos pacientes operados.
Referente às técnicas cirúrgicas empregadas as técnicas laparoscó-
picas ou subinguinais microscópicas, que poupam artérias e linfáticos, 
estão associadas aos menores índices de recorrência e hidrocele.
Leitura recomendada
1. Barthold, JS – Varicocele. in Urology, Campbell-Walsh, Tenth Edition, Elsevier & Saunders, 
3574-3582, 2012
85
Capítulo 20 - Criptorquidia
Tratamento Hormonal e Cirúrgico 
Dalmo de Barros e Silva
Definição
Ausência do testículo no escroto como consequência da falha da mi-
gração normal a partir da sua posição intra-abdominal, podendo ser uni 
ou bilateral. A criptorquidia acomete cerca de 1% da população masculina.
Entre os testículos que descem ao escroto no primeiro ano de vida, 
70% a 77% o fazem até o terceiro mês de vida.
Os fatores responsáveis por este processo não são totalmente escla-
recidos e parecem envolver a presença de andrôgenios e gonadotropi-
nas, assim como a integridade do eixo hipotálomo-hipofisário-gonadal.
Classificação
Palpáveis (80% a 90%): intracanalicular; extracanalicular; ectópico; 
retrátil; deslizante; escondido ou “peeping” e reascendido.
Impalpáveis (10% a 20%): intra-abdominal; atrófico e ausente.
Repercussões: infertilidade (> 2 anos); risco de malignização; risco 
de torção de testículo; estético.
Diagnóstico
- História: antecedentes familiares de criptorquidia. Referência da lo-
calização do testículo ao nascimento.
- Exame Físico: examinar o paciente em posição de relaxamento da 
musculatura abdominal.
Imagem 
A ultrassografia (US), a tomografia (TC) e a ressonância magnética 
(RM) podem ser utilizadas nos pacientes criptorquídicos, porém apresen-
tam uma acurácia geral menor que 50%.
86
A US é o método mais acessível e não envolve radiação ionizante. 
Como aproximadamente 80% dos testículos impalpáveis estão localiza-
dos em situação intracanalicular, sua utilização se torna opção interes-
sante, principalmente em obesos. Para investigação de testículo intra-
-abdominal tem baixa acurácia.
A TC é pouco mais sensível na pesquisa de testículo intra-abdominal, 
requer preparo, comparativamente é mais cara e envolve radiação.
A RM dispõe de melhor resolução de contraste para partes moles, 
quando comparada à tomografia. Não utiliza radiação ionizante e tem 
boa resolução para região inguinal. E para testículos intra-abdominais 
sua acurácia também se mostra baixa. Relativamente a TC, se mostra de 
custo mais elevado e muitas vezes requer o emprego de anestesia geral.
Laparoscopia
Tem indicação precisa nos casos do testículo impalpável para diag-
nóstico e as vezes no tratamento. É um método efetivo com acurácia pró-
xima de 100% na localização do testículo intra-abdominal.
Laboratorial
- FSH: aumentado sugere anorquia.
- Testosterona: pré e pós administração de HCG (Gonadotrofina Co-
riônica). Se aumentado após estímulo com HCG sugere presença de tes-
tículos. Resposta negativa não exclui presençade testículos displásicos.
- Inibina B positiva sugere presença de testículo.
- MIS (substância inibidora das estruturas mullerianas) positivo suge-
re presença de testículo.
- Cariótipo: nos testículos impalpáveis bilateralmente.
Tendo em vista que os exames de imagem e de laboratório não são 
100% conclusivos, recomenda-se que os pacientes criptorquídicos im-
87
palpáveis sejam submetidos à exploração cirúrgica independente dos 
achados de exames.
Tratamento
Recomenda-se iniciar o tratamento a partir do sexto mês de vida e 
completado até os dois anos de idade.
Hormonal
Indicado para pacientes com testículo critorquidico baixo (até dois 
centímetros de canal inguinal interno), para testículos retráteis e pacien-
tes com criptorquidia bilateral. É contraindicado em pacientes recém-
-nascidos, pacientes pós-puberais e para testículo ectópico.
No mercado existem as opções: gonatrofina coriônica (HCG) e o 
hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH). A HCG atua estimulando 
a produção de testosterona diretamente das células de Leydig e o GnRH 
promove a produção de hormônio luteinizante (LH) e por consequência 
estimula a produção testicular de testosterona.
O GnRH é administrado por via nasal e não está disponível rotineira-
mente no Brasil. O HCG encontrado para uso no país, é aplicado por via 
intramuscular, na dosagem 1500 UI/m2, uma vez/semana por três sema-
nas, dose máxima não deve ultrapassar 15000 UI.
Complicações possíveis são edema e pigmentação escrotal, aumento 
da pilificação, ganho de peso e apetite e mudança do humor. No caso de su-
perdosagem pode ocorer fechamento da placa epifisária e alteração da his-
tologia testicular. Os resultados não são encorajadores, variam de 14% a 58%. 
Cirúrgico
Considerado padrão ouro. Usado após falha no tratamento hormo-
nal ou em associação com o mesmo é a única opção para testículo alto 
ou impalpável e oferece oportunidade do tratamento de hérnia quan-
do presente. Todo paciente deve ser re-examinado sob anestesia para 
orientar o cirurgião. 
88
Nos casos de testículos baixos, a inguinotomia oferece boa exposi-
ção do campo operatório. Os vasos espermáticos e o deferente devem 
ser dissecados para obter o máximo de mobilidade do testículo e então 
fixado no escroto. Deve-se evitar torção ou tração excessiva.
Nos testículos intra-abdominais, recomenda-se a técnica de Fowler-
-Stephens, que consiste na ligadura dos vasos espermáticos e mobiliza-
ção do testículo (nutridos pela circulação deferencial). Pode ser em tem-
po único ou em dois tempos. No primeiro tempo, ligadura e secção dos 
vasos espermáticos. No segundo (6 meses depois), orquipexia.
Bons resultados para testículos baixos são de 82% a 92%. Principais 
complicações são falha em levar o testículo ao escroto e lesão vascular. 
Nos testículos intra-abdominais os resultados são em dois tempos de 
88% e de 74% em tempo único. 
Leitura recomendada
www.projetodiretrizes.org.br
89
Capítulo 21 - Infecção Urinária na Infância
Ana Paula Barbério Bogdan
Diagnóstico
Quadro clínico: crianças menores que dois anos apresentam sinto-
mas inespecíficos como febre, irritabilidade, perda de apetite, vômitos e 
diarreia. Crianças maiores podem queixar-se de dor suprapúbica, disúria, 
disfunção miccional, incontinência urinária ou dor abdominal.
Exame físico: dor abdominal suprapúbica ou em flancos, massa 
palpável (pielonefrite xantogranulomatosa ou hidronefrose severa), ec-
topias em região perineal e malformações sacrais que sugiram Bexiga 
Neurogênica.
Exame de Urina: bolsa de plástico perineal, jato médio, cateteriza-
ção ou punção suprapúbica são as formas de coleta da urina, sendo as 
duas últimas mais seguras.
Possui sensibilidade de 82% e indica ITU com número de leucócitos 
maior ou igual a 10/mm³ e 50.000 UFC/mL na urocultura (qualquer valor 
para punção suprapúbica). Nitrito positivo associado à leucocitúria eleva 
a sensibilidade do teste para 100%. A urinálise não substitui a urocultura 
(“gold standard”), mas a microscopia negativa para células brancas e bac-
térias com nitrito negativo, pode evitar a sua realização. 
E. Coli está presente em 80% dos casos, seguida de outros gram ne-
gativos (Klebsiella, Proteus, Enterobacter e Citrobacter) e gram positivos 
(Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus e aureus).
Observação: a presença de ITU com febre (>2 dias) e PCR > 66,4ng/L 
ou ITU com febre (< 2dias) e PCR > 27,3ng/L, sugerem Pielonefrite.
Imagem: identificam anormalidades genitourinárias anatômicas e 
funcionais.
90
US – para crianças menores de dois anos com ITU febril ou recorrente 
com história familiar de doença renal, hipertensão ou baixo crescimento.
A AAP (The American Academy of Pediatrics) recomenda US para 
crianças de dois à 24 meses após a primeira ITU febril. O NICE (The United 
Kindom´s National Institute for Health and Clinical Excellence), para crianças 
menores que três anos com ITU recorrente (dois ou mais episódios de ITU 
alta, um episódio de ITU alta e um de ITU baixa ou três episódios de ITU baixa) 
ou atípica (diminuição do fluxo, massa abdominal, aumento de creatinina, 
baixa resposta ao tratamento, sepsis ou infecção por patógeno não E.Coli).
UCM – Evidencia o grau de RVU, presente em 40% das crianças 
com ITU febril. 
Indicado em crianças de qualquer idade, com 2 ou mais episódios de 
ITU, ou ITU febril com história familiar de doença renal ou ITU atípica. A 
AAP preconiza sua realização ao final do tratamento clínico em crianças 
de dois à 24 meses após a primeira ITU febril, ou após a segunda quando 
não existir alterações ao US.
Indica-se profilaxia para RVU grau III ou maior, mas há controvérsias. 
Cintilografia Renal – Evidencia pielonefrites e cicatrizes renais. Os 
“guidelines” da AAP e NICE recomendam que se faça após 6 a 12 meses da 
infecção em casos especiais.
Diagnóstico diferencial: outras causas de febre em crianças meno-
res de 2 anos, muitas vezes, o único sinal.
Tratamento
Iniciado empiricamente imediatamente após coleta de urina com 
urinálise positiva com cobertura para E.Coli. A terapia definitiva é base-
ada no antibiograma e nova cultura somente será necessária caso não 
haja resposta clínica. Deve durar 10 dias em caso de febre ou 3 a 5 dias 
em crianças afebris e imunocompetentes. Necessitam internação, as 
crianças menores que dois meses, ou com sepsis, vômitos e intolerância 
a medicações orais.
91
Tratamento Parenteral: até melhora clínica ou tolerância a medica-
ções orais com Cefalosporinas de 3ª geração e aminoglicosídeos:
Ampicilina (100 mg/Kg/dia IV, 4 doses);
Gentamicina (7,5 mg/Kg/dia IV, 3 doses);
Cefotaxime (150 mg/Kg/dia IV, 3 doses);
Ceftriaxona (75 mg/Kg/dia IV);
Cefepime (100 mg/Kg/dia IV, 2 doses).
Gentamicina ou Ceftriaxona em regime hospital/dia podem evitar 
internação em crianças hidratadas, não prostradas, sem anormalidades 
genitourinárias. Deve-se associar amoxacilina ou ampicilina na suspeita 
de Enterococcus e monitorar a função renal ao usar aminoglicosídeos.
Tratamento Oral: Cefalosporinas de 3ª geração em crianças maiores 
que dois anos:
Cefixima (16 mg/kg/dia VO, 1° dia e 8 mg/kg /dia após);
Cefdinir (14 mg/kg/dia VO);
Ceftibuteno (9 mg/kg/dia VO).
O contato com a família é imprescindível nos primeiros dias de trata-
mento bem como sua orientação quanto à possibilidade de hipertensão, 
proteinúira e nefropatia.
O uso de Fluoroquinolonas deve ser indicado para Pseudomonas 
aeruginosa ou bactérias multiresistentes por ter segurança duvidosa em 
crianças. Ácido nalidíxico e Nitrofurantoína são ineficazes para tratar Pie-
lonefrite e sepsis urinária.
Terapia Adjuvante: o uso de corticoides pode reduzir a inflamação 
renal e previnir formação de cicatrizes. 
Leitura recomendada 
1. Linda M.D.S. MD. Infection and inflammation of the PediatricGenitourinary Tract. 
Campbel (116:3085-3122).
2. Kjell T. What do the latest Guidelines tell us about UTIs in children under 2 year of age. 
Pediatric Nephrol, 2012 (27:509-5011).
Urgência Urológica
22 - Priapismo
23 - Escroto Agudo
24 - Cólica Renal
25 - Retenção Urinária Aguda
26 - Trauma Renal
27 - Trauma Vesical
28 - Trauma Uretral
29 - Trauma Testicular
30 - Trauma Peniano
31 - Hematúria Macroscópica Incoercível
95
Condição relativamente incomum, baseada numa ereção peniana 
persistente e prolongada, não relacionada a estímulo ou desejo sexual. 
Requer imediata avaliação, apesar de nem todas as formas de priapismo 
necessitarem de intervenção precoce, a forma mais comum (isquêmica), 
se não tratada em tempo hábil, leva a fibrose progressiva dos corpos ca-
vernosos, que resulta em disfunção erétil permanente. 
Classificação do priapismo: isquêmico (baixo fluxo), não isquêmico 
(alto fluxo) e recorrente (intermitente).
Priapismo Isquêmico: baseado na estase venosa, com acúmulo de 
sangue hipóxico nos tecidos cavernosos, deve ser tratado prontamente. 
A ereção tem como características, ser dolorosa e os corpos cavernosos 
estarem totalmente rígidos. A etiologia mais comum no adulto é o uso de 
drogas intracavernosas para disfunção erétil. Já entre as crianças a princi-
pal etiologia é a anemia falciforme.
Priapismo Não-Isquêmico: provocado por um fluxo sanguíneo arte-
rial alterado por uma fístula artério-venosa. A ereção é suportável, não 
dolorosa e não completamente rígida. As fístulas normalmente são oca-
sionadas por traumas pélvicos, genitais ou perineais. Não se trata de uma 
emergência e muitos casos se resolvem sem tratamentos específicos. 
Priapismo Recorrente: forma de priapismo isquêmico, com a característi-
ca de ereções indesejáveis, dolorosas, com intervalos de detumescência (regri-
dem espontaneamente). Podem ter como etiologia doenças hematológicas. 
Diagnóstico
O diagnóstico do priapismo é clínico, portanto informações como 
tempo da ereção, grau da dor, episódios e tratamentos anteriores, uso de 
Capítulo 22 - Priapismo 
Maurício Costa Bestane
96
drogas ilícitas, uso de medicamentos intracavernosos, antecedentes de 
doenças hematológicas, antecedentes de traumas ou tumores malignos 
genitais, pélvicos e perineais, auxiliam no diagnóstico.
Exames laboratoriais e radiológicos úteis no diagnóstico diferencial 
do priapismo: hemograma, contagem de reticulócitos, eletroforese de 
hemoglobina, pesquisa toxicológica na urina, gasometria do sangue ca-
vernoso (Tabela 1), ultrassonografia com Collor Doppler e arteriografia 
peniana. 
Conduta
Isquêmico: 
• Medidas gerais para manter a hidratação, oxigenação e alcaliniza-
ção, além de tratar a doença de base, quando houver. Pacientes com ane-
mia falciforme podem necessitar de transfusão sanguínea. 
• Anestesia peniana com xilocaína 2% sem vasoconstritor. 
• Uma ou duas punções laterais ou transglandares com escalpe 19 
(grosso). 
• Drenagem com esvaziamento dos corpos cavernosos. A opção de 
lavagem com soro fisiológico pode facilitar a detumescência.
• Não havendo detumescência a opção é o uso de solução de felinefri-
na, na concentração de 100 a 500 mcg/ml, injetando 1 ml a cada 3 a 5 mi-
nutos. Outra substância que pode ser utilizada, porém menos seletiva, é a 
epinefrina 1 mg diluída em 100 ml de SF 0,9%. Aplicar 1 ml a 3 ml, até o má-
ximo de 10 ml. Monitorar a pressão arterial e os efeitos cardíacos adversos.
• Shunts cirúrgicos devem ser considerados na falha dos procedi-
mentos acima. Distal (técnica de AL-Ghorab) e ou proximal (técnica de 
Quackels).
Não Isquêmico:
• Por não se tratar de uma urgência, a recomendação inicial é a obser-
vação cuidadosa e orientação da possibilidade de resolução espontânea.
97
• Discutir com o paciente o risco de disfunção erétil ocasionado pelo 
tratamento de embolização. 
• Arteriografia e embolização seletiva, com o intuito de fechar a fís-
tula. Dentro do possível, manter a permeabilidade vascular, preservando 
a função erétil.
Recorrente:
• Nestes casos o objetivo do tratamento é a prevenção de novos 
episódios. Análogos GnRh, Antiandrogênicos, baclofeno e digoxina têm 
sido utilizados, porém ainda sem embasamento científico. As substâncias 
hormonais não devem ser utilizadas nos pacientes que não atingiram a 
maturidade sexual. 
• Autoinjeções com felinefrina podem ser opção em casos selecio-
nados. 
Tabela 1 
P o2 mm Hg
< 30
>90
40
P co2
> 60
<40
50
pH
< 7,25
7,40
7,35
Gasometria do Sangue 
Cavernoso
Priapismo Isquêmico
Priapismo Não Isquêmico
Padrão de Sangue Venoso
98
Capítulo 23 - Escroto Agudo 
Gustavo Xavier Ebaid
Escroto Agudo (EA) é definido como um edema doloroso do escroto 
e/ou estruturas de seu interior, de instalação aguda, acompanhado por 
outros sinais e sintomas locais, podendo ter repercussão sistêmica. 
Confirmação diagnóstica
História e Exame Físico (EF) são importantes para o diagnóstico de 
EA. Podem ser suficientes para indicarem o tratamento, ou pelo menos 
norteiam a investigação com exames subsidiários. Dados importantes da 
história: idade, trauma, hérnia inguinal prévia, disúria, início dos sintomas 
abrupto ou insidioso, sintomas sistêmicos. Quanto ao EF: presença de he-
matoma, aspecto do canal inguinal, do epidídimo e do testículo, reflexo 
cremastérico, sinal de Prehn (elevação do testículo melhora a dor).
Das doenças que causam EA, a torção de testículo é, sem dúvida, a 
que precisa de diagnóstico e conduta rápida. Assim, se o quadro clínico 
(QC) ainda gerar dúvidas, devemos solicitar, imediatamente, um Ultras-
som Doppler Colorido de Testículos (USG-DCT) - desde que o acesso a 
este exame seja rápido. Caso não o seja, a exploração cirúrgica deve ser 
considerada como primeira opção. 
O USG-DCT poderá nos dar informações importantes como o tama-
nho do testículo e do epidídimo, se estão homogêneos ou heterogêneos, 
se há hiper ou hipofluxo. Estes dados, associados à História e ao EF, irão 
embasar uma conduta cirúrgica ou clínica.
Outros exames que podem ser pedidos, mas normalmente são dei-
xados para um segundo plano, já que seus resultados costumam demorar 
um pouco mais para serem liberados, são: 
- Urina tipo I (UI), Hemograma completo, Proteina C Reativa: pensan-
do em epididimite e/ou orquite.
99
- Cintilografia Escrotal com Radioisótopo (CER) (Tecnécio 99m): pode 
ser realizada nos casos que o USG-DCT é equívoco e o QC seja pouco 
compatível com torção testicular. Mas se história e EF sugerirem torção, a 
exploração cirúrgica deve ser mandatória.
Ressonância Nuclear Magnética de testículos (RNM-T): pode ser uma 
opção para diagnóstico de lesão da túnica albugínea testicular em casos 
de trauma.
Diagnóstico diferencial
Torção testicular: dor e edema testicular de início abrupto, normal-
mente na infância ou adolescência, aumento de volume da hemibolsa, 
epidídimo medianizado, testículo horizontalizado e superiorizado, reflexo 
cremastérico abolido. USG-DCT: testículo aumentado de tamanho e fluxo 
sanguíneo diminuído ou abolido. Raramente há necessidade de CER.
Epididimite Aguda/Orquiepididimite Aguda: normalmente adultos; 
quadro insidioso de dor, edema e aumento de temperatura da hemibolsa; 
a UI pode estar alterada. USG-DCT: epidídimo espessado, às vezes com 
acometimento testicular, fluxo sanguíneo normal ou aumentado. CER, 
quando realizada, demonstra hipercaptação do radiofármaco. Em jovens 
com menos de 35 anos, os agentes, em geral, são transmitidos sexual-
mente, como clamídia ou gonococo. Nos pacientes com mais de 35 anos, 
as infecções geralmente são causadas por bacilos gram-negativos.
a) Orquite aguda: geralmente acomete crianças e a causa é viral. 
Quadro insidioso de dor, edema e aumento de temperatura da hemibolsa 
é precedidopor sintomas sistêmicos de infecção viral. Sinal de Prehn nor-
malmente é positivo. USG-DCT: testículo aumentado e fluxo sanguíneo 
normal ou aumentado.
b) Hérnia Inguino-escrotal encarcerada ou estrangulada: história 
de hérnia inguinal prévia, dor súbita. Ao exame físico: testículo normal 
e canal inguinal ocupado. USG-DCT: fluxo sanguíneo testicular normal e 
presença de alça intestinal no escroto.
100
c) Trauma testicular: história de trauma e aumento de volume da 
bolsa testicular, com hematoma. USG-DCT: presença de hematoma e rup-
tura da túnica albugínea. RNM-T pode ser realizada para avaliar lesão de 
albugínea.
d) Torção de apêndices intra-escrotais: preferencialmente na infân-
cia, QC mais frustro que o da torção testicular. USG-DCT: apêndice torcido 
visualizado e irrigação testicular normal.
Conduta
a) Torção testicular: exploração cirúrgica de urgência, independente 
do tempo de história (quanto antes melhor). Distorcer o lado acometido: 
orquiectomia se inviável ou fixação se viável. Fixar o lado contra-lateral
b) Epididimite Aguda/Orquiepididimite Aguda: <35 anos: Ceftriaxone 
250mg IM ou Ciprofloxacin 500mg VO dose única + Doxiciclina 100mg VO 
12/12h por 10-14 dias; >35 anos: Ciprofloxacin 500mg VO de 12/12h por 
14 dias. Associar sintomáticos (Anti-inflamatório e suspensório escrotal).
c) Orquite aguda: Suspensório escrotal e Anti-inflamatório.
d) Hérnia Inguino-escrotal encarcerada ou estrangulada: Correção 
Cirúrgica
e) Trauma testicular: Trauma testicular fechado com hematocele ou 
hematoma escrotal grande: Exploração cirúrgica. O restante deve fazer 
USG-DCT e/ou RNM-T: suspeita de ruptura da albugínea: Exploração Ci-
rúrgica. Se sem hematocele, hematoma pequeno e sem ruptura da albu-
gínea: Tratamento Conservador.
f ) Torção de apêndices intra-escrotais: Suspensório escrotal e Anti-
-inflamatório.
101
Capítulo 24 - Cólica Renal 
César Nardy Zillo
Quadro clínico
Habitualmente causada pela eliminação de um cálculo podendo 
também ser causada pela eliminação de coágulos e compressão extrín-
seca do ureter.
A dor é causada pelo trauma ureteral e pela dilatação da cápsula re-
nal devido o aumento de pressão no rim.
O quadro mais frequente é a dor lombar em cólica, irradiada para 
fossa ilíaca ipsilateral e para o testículo nos homens ou grandes lábios na 
mulher. A dor não sofre influência da posição, esforço físico ou alimenta-
ção. Podem existir enjoos e vômitos. A polaciúria ocorre quando o cálculo 
está nas porções mais distais do ureter.
Diagnóstico
A tomografia computadorizada sem contraste EV tem sensibilidade 
de 94% a 100% na detecção de cálculos ureterais. A sensibilidade do ul-
trassom e da urografia excretora são de 37% e 80% respectivamente. O 
ultrassom tem sensibilidade de 74% na detecção de sinais indiretos como 
a hidronefrose, que está ausente em cerca de 26% dos pacientes no início 
dos sintomas.
Atualmente o ultrassom é mais indicado em crianças e gestantes 
devido ao risco de exposição à radiação. A radiação pode afetar o de-
senvolvimento fetal e a exposição é cumulativa. Os níveis de exposição 
a radiação são dez vezes maiores em uma tomografia que em uma uro-
grafia excretora.
A sensibilidade da radiografia de abdômen é de apenas 45%, apesar 
da incidência de cálculos radio transparentes ser de 72%. Os fatores que 
102
contribuem para a baixa sensibilidade são o mal preparo intestinal, cálcu-
los que se localizam no ureter médio sobre os ossos da bacia e a presença 
de calcificações pélvicas (flebólitos).
Em 15% dos casos não existe hematúria e a mesma pode estar pre-
sente em muitas outras patologias, por isso a urina tipo 1 não é um bom 
exame para confirmar o diagnóstico.
Outra preocupação atual é quanto ao custo dos exames. Eles variam 
bastante dependendo do serviço, mas geralmente o preço de uma uro-
grafia excretora é semelhante ao de uma tomografia.
Os pacientes em uso de antirretrovirais (Indinavir) podem formar cál-
culos radio transparentes difíceis de localizar.
O diagnóstico diferencial mais comum é a lombalgia, podendo os sin-
tomas serem confundidos também com apendicite e patologias gineco-
lógicas ou pélvicas (cistos ovarianos, gestação ectópica, diverticulite etc.).
Tratamento
A grande maioria dos cálculos será eliminado espontaneamente. O 
principal fator prognóstico da eliminação é o tamanho do cálculo. Cálcu-
los menores de quatro milímetros têm tem 90% eliminação espontânea, 
entre 4 mm e 7 mm 50% serão eliminados e os menos que oito milímetros 
dificilmente serão eliminados.
Para o tratamento da cólica renal podemos optar: pelo tratamento 
clínico, litotripsia extracorpórea e ureterolitotripsia.
Devem ser prescritos medicamentos para aliviar a dor e diminuir o 
edema ureteral associados à passagem do cálculo. Nesse sentido os anti-
-inflamatórios não esteroidais são os mais indicados. O uso de opioides 
também é efetivo para alívio sintomático mas estão mais associados a 
efeitos colaterais.
Trabalhos científicos sugerem que o uso de alfa bloqueadores (prin-
cipalmente a tansulosina) leva a uma diminuição da intensidade dos sin-
103
tomas e do tempo de eliminação do cálculo, devido ao relaxamento da 
musculatura lisa ureteral.
A hiper-hidratação e o uso de diuréticos não traz benefício, sendo 
contra-indicado.
Na obstrução ureteral com infecção urinária e sepse, a nefrostomia 
está indicada. A ureteroscopia é contra-indicada, pois um aumento da 
pressão no sistema coletor leva a uma disseminação das bactérias.
Tanto a litotripsia extracorpórea quanto a ureterolitotripsia têm 
alta taxa de sucesso no tratamento dos cálculos. O tamanho e localiza-
ção do cálculo vão orientar na escolha do tratamento, mas o principal 
fator a ser levado em conta é a disponibilidade do método e a experi-
ência do urologista.
Pode-se ou não utilizar cateter ureteral de rotina, mas ele é sempre 
indicado em casos de lesões ou perfurações ureterais. O tempo de per-
manência também varia conforme a lesão, devendo permanecer mais 
tempo em casos mais graves.
Deve-se sempre avisar o paciente do uso dos cateteres e orientar a 
sua retirada, mantendo as orientações por escrito no prontuário. Pacien-
tes com cateteres por longo período desenvolvem complicações de difícil 
tratamento, e essa é uma grande causa de processos judiciais movidos 
contra os urologistas.
Outro aspecto importante no manejo da cólica renal é manter um 
bom relacionamento com o paciente, sempre informando o que será rea-
lizado de forma clara e honesta.
104
Capítulo 25 - Retenção Urinária Aguda 
Mauro Miguel de Lima Sousa Barbosa
A incapacidade súbita de esvaziamento voluntário e satisfatório da 
bexiga é definida como retenção urinária aguda (RUA). Os pacientes po-
dem apresentar esvaziamento vesical incompleto, diurese por transbor-
damento ou ausência total de micção. 
Confirmação diagnóstica
O quadro clínico caracteriza-se por dor na região do hipogástrio as-
sociada a desejo miccional importante. Outra forma de apresentação é a 
retenção urinária crônica agudizada que ocorre em pacientes com histó-
ria prévia de dificuldade de esvaziamento vesical. Nesse grupo, em geral, 
o volume vesical é maior e a dor abdominal é menor, e está associada a 
um déficit da musculatura detrusora.
O diagnóstico é realizado na maioria das vezes com base na histó-
ria e no exame físico que característicamente revela uma massa doloro-
sa no hipogástrio, que corresponde à bexiga distendida. Em obesos ou 
em caso de dúvida diagnóstica, a ultrassonografia pode ser utilizada na 
avaliação inicial.
A investigação etiológica da retenção urinária aguda varia de acor-
do com a suspeita clínica, podendo ser solicitados exames laboratoriais 
como urina tipo I e PSA, ultrassonografia, uretrocistografia miccional, 
tomografia computadorizada de pelve, uretrocistoscopiae estudo 
urodinâmico.
Diagnóstico diferencial e tratamento
Em homens com mais de 50 anos, a HPB é a principal causa de RUA. 
Nesse grupo deve-se realizar a pesquisa de fatores desencadeantes como 
infecção do trato urinário, prostatites, ingestão de álcool, constipação, 
105
viagens prolongadas, uso de medicamento simpatomimético e drogas 
parassimpatolíticas.
O tratamento visa ao alívio da dor e é obtido pelo cateterismo com son-
da vesical de demora, e em algumas situações com cistostomia suprapúbica. 
Em caso de prostatite, o paciente deverá receber antibioticoterapia imediata.
A sonda pode ser retirada após dois dias, com elevadas taxas de su-
cesso. Volume drenado inferior a um litro e idade inferior a 75 anos asso-
ciam-se a maior chance de sucesso. O uso de alfabloqueadores também 
aumenta a taxa de micção espontânea. O tratamento cirúrgico é indicado 
em caso de recidiva ou sintomas refratários. 
Hematúria macroscópica pode levar à formação de coágulos e sub-
sequente RUA. Neoplasias de bexiga, doenças da próstata e mais rara-
mente neoplasias do trato superior representam as causas mais comuns. 
O tratamento é realizado por meio de irrigação vesical contínua com soro 
fisiológico 0,9%, associada a evacuação de coágulos e tratamento espe-
cífico de cada causa.
A RUA de causa neurológica tem incidência semelhante em ambos 
os sexos. Embora a maior parte dos pacientes com bexiga neurogênica 
apresente incontinência urinária, um número significativo pode apresen-
tar RUA. O tratamento consiste na sondagem vesical de demora, investi-
gação e tratamento da causa primária. O cateterismo intermitente limpo 
é a opção de escolha em lesões neurológicas irreversíveis.
A RUA no pós-operatório está relacionada a instrumentação cirúrgica, 
estímulo doloroso, hiperdistensão vesical e uso de drogas anestésicas que 
desencadeiam a inibição reflexa da contratilidade detrusora. O tratamento 
consiste na sondagem vesical, e a prevenção deve sempre ser realizada por 
meio de sondagem vesical perioperatória e analgesia adequada.
Pacientes vítimas de trauma uretral podem evoluir com RUA. Ure-
trografia retrograda deverá sempre ser realizada na suspeita clínica para 
evitar o agravamento da lesão. O tratamento definitivo varia de acordo 
com o grau e a topografia da lesão uretral.
106
A estenose uretral pode estar associada à RUA. A abordagem inicial é 
realizada por sondagem com sondas uretrais de fino calibre e cistostomia 
na impossibilidade de sondagem uretral. O tratamento definitivo deverá 
ser realizado após estudo detalhado. 
Na parafimose a RUA decorre da congestão linfática e venosa e da 
dor associada a contração esfincteriana reflexa. O tratamento consiste na 
redução manual da parafimose ou postectomia.
Cálculos urinários podem também provocar RUA. O tratamento con-
siste em deslocar o cálculo para a bexiga por meio de sondagem vesical 
de demora. O tratamento definitivo deverá ser realizado posteriormente.
Retenções desencadeadas pelo uso de medicamentos simpatomi-
méticos ou anticolinérgicos são tratadas com sucesso na maioria dos ca-
sos com sondagem de alívio e suspensão da medicação.
Retenções idiopáticas acometem geralmente mulheres jovens, e o 
tratamento consiste em sondagem de alívio.
Tabela 1 - A etiologia da RUA varia de acordo com o sexo e a idade do paciente
Mulher
Cistites
Tumores pélvicos e uretrais
Hematúria
Gravidez
Bexiga neurogênica
Medicamentosa
Pós-operatória
Crianças
Malformações congênitas
Infecções 
Parafimose 
Trauma
Homem
HPB
Estenose e trauma uretral
Parafimose
Hematúria
Doenças prostáticas
Litíase
Bexiga neurogênica
Medicamentosa
Pós-operatória
107
Capítulo 26 - Trauma Renal 
Ravendra Ryan Moniz
Confirmação diagnóstica
Trauma renal pode ser fatal, mas a maioria das lesões renais são le-
ves e passíveis de tratamento conservador. Avanços no diagnóstico, bem 
como em estratégias de tratamento, reduziram a necessidade de uma 
intervenção cirúrgica.
Atualmente, as indicações para o estudo radiológico do paciente 
com suspeita de trauma renal são:
• Hematúria macroscópica.
• Hematúria microscópica associada a pressão arterial sistólica me-
nor ou igual a 90 mmHg.
• Mecanismo de trauma associado a lesão renal (trauma com grande 
desaceleração como queda de altura, trauma de alto impacto direto so-
bre a região lombar ou trauma penetrante com trajeto suspeito).
• Presença de lesões frequentemente associadas ao trauma renal 
(fratura de vértebras de coluna tóraco-lombar, fratura de processo trans-
verso de L1- L2 e fratura das três últimas costelas). 
• Hematúria, mesmo que microscópica, em vítimas de trauma pene-
trante torácico e/ou abdominal. 
Obs.: pacientes pediátricos com qualquer grau de hematúria inde-
pendente do estado hemodinâmico, historicamente, foram examinados 
por tomografia computadorizada. No entanto, novos estudos sugerem 
ser aceitável usar diretrizes semelhantes as utilizadas para adultos.
Os métodos de imagem permitem definir a dimensão da lesão; diag-
nosticar doenças renais pré-existentes; avaliar o funcionamento do rim 
contralateral e identificar lesão de órgão associada.
108
A tomografia computadorizada (TC) é o método de imagem de es-
colha para avaliação do trauma renal. Tem boa acurácia na detecção das 
lesões vasculares, lacerações do parênquima, extravasamento de urina e 
hematoma perirrenal.
A urografia intravenosa tem papel mais limitado. Ainda justifica-se a 
sua utilização em pacientes hemodinamicamente instáveis a caminho do 
centro cirúrgico. Realiza-se uma única radiografia - one-shot, dez minu-
tos após infusão de contraste endovenoso (2 ml/Kg de peso corpóreo). O 
estudo é seguro, eficiente e de boa qualidade na maioria dos casos. For-
nece informação importante para a tomada de decisão em tempo crítico, 
sobre o rim lesionado, bem como a presença de rim contralateral com 
função normal.
A arteriografia deve ser considerada como método diagnóstico 
complementar. Está indicada na suspeita de trombose da artéria renal ou 
lesões arteriais segmentares (lacerações ou pseudoaneurismas) em que 
a colocação de stent ou embolização são alternativas ao tratamento ci-
rúrgico convencional.
A ultrassonografia tem utilidade clínica limitada na condução do 
paciente com trauma renal. Sua principal aplicação é a ultrassonografia 
abdominal focada para traumas (FAST- Focused Assessment with Sono-
graphy for Trauma), com o objetivo de detectar líquido livre em paciente 
instável na sala do trauma.
A ressonância nuclear magnética não oferece vantagens quando 
comparada à tomografia computadorizada.
Diagnóstico diferencial
Em geral, os pacientes apresentam um evento traumático conhecido 
determinante para a suspeita de trauma renal. No entanto, alguns casos 
graves, caracterizam-se pela presença de hematoma perirenal associado 
a choque hipovolêmico de etiologia indeterminada, cujas principais cau-
sas são: ruptura de angiomiolipoma renal, aneurisma roto de artéria renal, 
hematoma retroperitoneal espontâneo e sangramentos de origem adre-
109
nal (a associação de tumor da suprarrenal com o uso de anticoagulantes, 
gestação ou sepse aumenta a possibilidade de hemorragias da glândula).
Conduta 
O objetivo do manejo de pacientes com lesão renal é minimizar a 
morbidade e preservar a função renal. Assim, a exploração renal deve 
ser realizada de forma seletiva. A condição hemodinâmica do paciente 
permanece determinante na decisão para a observação inicial ou a inter-
venção cirúrgica. 
Instabilidade hemodinâmica devido a hemorragia renal é uma in-
dicação absoluta de exploração renal, independentemente do modo de 
lesão. Outras indicações incluem hematoma perirrenal em expansão ou 
pulsátil identificado na laparotomia exploradora para lesões associadas. 
A classificaçãomais utilizada é a “Organ Injury Scaling for Kidney 
Trauma” desenvolvida pela Associação Americana de Cirurgia do Trauma 
(AAST). (Tabela 1 e Figura 1).
São passíveis de tratamento conservador as contusões renais (grau 
I) decorrentes de traumatismo fechado ou penetrante (arma branca ou 
projétil de arma de fogo), com lesão renal isolada e com orifício de en-
trada posterior à linha axilar posterior e as lacerações renais (graus II, III e 
IV), mesmo com a presença de grande hematoma perirrenal, desde que o 
paciente permaneça hemodinamicamente estável.
Na lesão de grau IV existe tendência atual ao tratamento não ope-
ratório de imediato. A abordagem conservadora inicial é factível em pa-
cientes estáveis com fragmentos desvitalizados. Estas lesões, no entanto, 
estão associadas com aumento de complicações e necessidade de abor-
dagem cirúrgica tardia. 
Fatores de risco para o desenvolvimento destas complicações in-
cluem presença de fragmentos desvitalizados e coexistência de trauma 
entérico ou pancreático. Um estudo com 89 pacientes com lesões graus 
IV e V demonstrou insuficiência renal pós-trauma em 6,4%, e hipertensão 
arterial em 4,5%. 
110
Tratamento conservador do trauma renal grau V é possível segun-
do poucos estudos retrospectivos com amostra pequena. Lesões renais 
grau V ainda são consideradas uma indicação absoluta para a explora-
ção cirúrgica.
A preservação renal por renorrafia ou nefrectomia parcial é possível 
na maioria dos traumatismos renais tendo relação direta com o grau da 
lesão e a condição hemodinâmica do paciente. Vale ressaltar que o acesso 
transperitoneal, para o trauma renal, com abordagem precoce do pedícu-
lo vascular, reduz o índice de nefrectomias. 
Tabela 1- Classificação de Trauma Renal American Association for Surgery of 
Trauma
Lesão
Contusão ou hematoma subcapsular não expansivo. 
Sem laceração parenquimatosa.
Hematoma perirrenal não expansivo. 
Laceração do córtex renal com profundidade inferior a 1 cm. 
Sem extravasamento urinário.
Laceração parenquimatosa superior a 1 cm.
Sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário. 
Laceração atinge córtex, medular e sistema coletor
com extravasamento urinário.
Lesão da artéria ou veia renais segmentares, com hemorragia contida.
Várias lacerações de grau IV. 
Rim completamente fragmentado. 
Avulsão do pedículo com desvascularização renal.
Grau
I
II
III
IV
V
Leitura recomendada
1. Lynch TH, Martínez-Piñeiro L, Plas E, Serafetinides E, Türkeri L, Santucci RA, Hohenfellner M; 
European Association of Urology. EAU guidelines on urological trauma. Eur Urol. 2005 Jan;47(1):1-
15. Review. PubMed PMID: 15582243.
2. Silva, Lupércio Faria e; Teixeira, Luiz Carlos; Rezende Neto, João Baptista. Abordagem do 
trauma renal - artigo de revisão: review of the literature. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 36, 
n. 6, Dec. 2009.
111
Capítulo 27 - Trauma Vesical 
Guilherme Becker Burmeister
É o segundo mais frequente dentre os traumatismos do sistema 
genitourinário. Acidentes automobilísticos respondem por 90% dos ca-
sos. Os traumas fechados são mais frequentes (67%-86%), enquanto as 
lesões penetrantes contam com 14%-33%, entretanto trabalhos recentes 
no Brasil apontam para o aumento das lesões penetrantes devido ao au-
mento dos ferimentos por armas de fogo.
As lesões vesicais são associadas às fraturas pélvicas em até 97% 
dos casos. Aproximadamente 30% dos pacientes com fraturas pélvicas 
apresentam algum grau de lesão vesical. Lesões vesicais podem ter causa 
iatrogênica secundária aos diversos procedimentos cirúrgicos na região 
pélvica (cirurgias urológicas, gineco-obstétricas, laparoscópicas, ortopé-
dicas e outras). Uma bexiga vazia raramente é acometida (exceto por feri-
mentos penetrantes), ao contrário de uma bexiga distendida em que até 
os pequenos impactos podem causar sua ruptura.
Ruptura extraperitoneal: 54%-56% dos casos. São normalmente as-
sociadas às fraturas pélvicas em 89%-100% dos casos devido à perfuração 
por espículas ósseas.
Ruptura intraperitoneal: 38%-40% dos casos. O mecanismo mais 
comum da lesão é o aumento abrupto da pressão intravesical resultante 
de um impacto direto sobre uma bexiga distendida, ou por ferimentos 
penetrantes. Em crianças a rotura intraperitoneal é a mais frequente devi-
do ao fato da bexiga estar em uma posição mais intra-abdominal, geral-
mente até o final da primeira década de vida.
Rupturas mistas (intra e extra peritoneal): 5%-8% dos casos, são 
causadas por ferimentos penetrantes abdominais ou por grandes trau-
matismos.
112
Diagnóstico
Os sinais e sintomas mais frequentes são: hematúria macroscópica 
(98%), dor abdominal e dificuldade ou incapacidade para urinar. Outros 
achados tais como hematoma suprapúbico, edema escrotal, perineal e 
coxas são menos frequentes. A combinação de fratura pélvica e hematú-
ria macroscópica constituem indicação absoluta de cistografia.
Confirmação diagnóstica
Presença de sangue no meato uretral é indicação de se realizar ure-
trografia retrógrada para se excluir lesão uretral. Não havendo lesão ure-
tral realiza-se a cistografia retrógrada. A cistografia apresenta uma acu-
rácia de 85%-100% quando realizada corretamente com instilação por 
gravidade( aprox.75 cm acima da pélvis) de 250-400ml de solução salina 
com 50% de contraste iodado, nesta sequência: raio-X simples, bexiga 
cheia e pós-esvaziamento. Em crianças o volume instilado deve ser de 60 
ml+30 ml/ano de idade até o máximo de 400 ml.
Nos últimos anos, por ser a tomografia computadorizada o exame de 
eleição na investigação do paciente politraumatizado, a CISTO-CT ganha 
espaço na avaliação da lesão vesical com igual eficácia, sendo considera-
do por alguns autores como exame padrão.
Cistoscopia deve ser realizada em pós-operatório de cirurgias gine-
cológicas e/ou cirurgias para incontinência urinária.
Na lesão extraperitoneal ocorre extravasamento de contraste para o 
espaço de Retzius como também para o escroto, retroperitônio e parede 
abdominal nas lesões complexas.
Pode ocorrer o deslocamento da bexiga pela formação de hema-
toma perivesical assumindo desta forma um aspecto de “gota” na cis-
tografia.
Nas lesões intraperitoneais visualiza-se o contraste nas goteiras pa-
rieto cólicas, fundo de saco e contorno das alças intestinais. As lesões mis-
tas apresentam sinais de ambos os tipos.
113
Conduta
Estabilização do paciente é fundamental. Roturas intraperitoneais e 
traumas penetrantes necessitam de cirurgia imediata. Rotura extraperito-
neal: na ausência de envolvimento do colo vesical ou de outras lesões as-
sociadas que poderiam requerer cirurgia, o tratamento é a sondagem ve-
sical por 10 a 14 dias quando então se realiza uma cistografia de controle.
Deve-se explorar a bexiga quando houver múltiplas lesões, lesão do 
colo vesical ou quando o paciente for levado para a cirurgia devido a pre-
sença de lesões em outros órgãos.
Tabela 1- De acordo com a Associação Americana de Cirurgia do Trauma (AAST) 
as lesões vesicais são assim classificadas
Lesão
Contusão, hematoma intramural.
Lesão(laceração) parcial da parede vesical.
laceração extraperitoneal da parede vesical <2cm.
Laceração extraperitoneal ≥ 2cm ou intraperitoneal < 2cm.
Laceração extraperitoneal da parede vesical ≥2cm.
Laceração intra ou extraperitoneal da parede vesical estendendo-se ao 
colo vesical ou orifício ureteral
Grau
1
2
3
4
5
Tipo
Hematoma
Laceração
Laceração
Laceração
Laceração
Laceração
Leitura recomendada
1. Richard A.Santucci,Jack W.Mcaninch. Bladder Injuries: Evaluation and Management,Braz 
J Urol.2000, 26:408-414.
2. Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro L, Lynch Th et al. Bladder Trauma, Guidelines on uro-
logical trauma: European Association of Urology (EAU).2009 Mar.p.35-44.114
Capítulo 28 - Trauma Uretral
Vitor de Campos Pagotto
As lesões na uretra podem ser anterior ou posterior. As lesões de uretra 
posterior tipicamente estão relacionadas as fraturas pélvicas, ocorrendo em 
aproximadamente 10% desses homens. Em 10% a 20% desses pacientes há 
lesão de bexiga associada. A junção bulbomembranosa é mais susceptível a 
lesão devido a firme aderência da uretra posterior ao púbis pelos ligamentos 
puboprostáticos e diafragma urogenital. A lesão da uretra anterior é frequen-
temente isolada e ocorre após queda a cavaleiro com lesão da uretra bulbar 
ou após instrumentação uretral. Lesões uretrais em mulheres são raras.
Confirmação diagnóstica
Clinicamente, podem sugerir lesão a presença de sangue no meato 
uretral, impossibilidade de urinar, próstata elevada no toque retal, bexi-
ga palpável e hematoma perineal em forma de asa de borboleta. Porém, 
nem sempre estão todos presentes. Quando há lesão da fáscia de Buck, o 
hematoma fica restrito pela fáscia de Colles, estendendo-se até o escroto, 
períneo e parede abdominal. Caso a fáscia de Buck fique intacta, o hema-
toma é do pênis. A uretrorragia é o sinal mais característico e na sua pre-
sença ou em qualquer suspeita de lesão uretral, a uretrografia dever ser 
realizada. A chegada do contraste na bexiga indica lesão parcial. Quando 
optado pela correção tardia, a ressonância magnética define melhor a 
anatomia local e extensão do tecido fibrosado.
Conduta
A lesão posterior incompleta (parcial) pode ser tratada com sondagem ure-
tral por 7-14 dias. Porém, existe o risco de transformá-las em lesões completas.
Na lesão completa, as opções são reconstrução cirúrgica imediata, 
realinhamento primário ou cistostomia suprapúbica e reconstrução tar-
dia. A reconstrução imediata cirúrgica está abandonada atualmente de-
115
vido as altas taxas de disfunção erétil, incontinência, estenoses e sangra-
mento intraoperatório. Nos pacientes estáveis o realinhamento primário 
combinado da uretra diminui as taxas de estenose e incontinência e é de 
escolha em muitos serviços de referência. 
A cistostomia suprapúbica e reconstrução tardia é a conduta clássica 
e muitas vezes obrigatória dependendo da estabilidade clínica do pa-
ciente politraumatizado. Estenose uretral é a regra nessa abordagem. Na 
reconstrução tardia, o tratamento endoscópico por uretrotomia interna 
é indicado para lesão menor que um centímetro, porém o paciente deve 
ser alertado sobre a necessidade de novas uretrotomias e dilatações. A 
uretroplastia posterior aberta por via perineal tem alta taxa de sucesso, 
evitando necessidade de múltiplos procedimentos em até 95% dos casos. 
Na uretra anterior, a lesão da uretra peniana pode ser tratada somen-
te com sondagem uretral por 7-14 dias. O auxílio endoscópico pode ser 
necessário para tal sondagem. Quando impossível, a cistotomia supra-
púbica é a opção com reconstrução tardia. O realinhamento retrógrado 
evita outra intervenção futura na maioria dos casos.
O tratamento da lesão uretral bulbar é controverso. Lesões parciais 
podem ser tratadas unicamente com sondagem uretral por 7-14 dias. As 
lesões completas podem ser tratadas com cirurgia imediata ou cistosto-
mia e correção tardia. Ambas têm alta taxa de sucesso.
Complicações
Disfunção erétil ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes, 
tem etiologia multifatorial e resultam da agressão do trauma e não do 
tratamento. Dos pacientes submetidos a uretroplastia posterior, 5 a 15% 
desenvolverão estenose recorrente e podem ser tratados com uretroto-
mia interna sob visão direta. Menos de 4% dos pacientes submetidos ao 
tratamento ficam incontinentes.
Leitura recomendada
1. Cooperberg MR, McAninch JW, Alsikafi NF, Elliot SP. Urethral reconstruction for traumatic 
posterior urethral disruption: outcomes of a 25 year experience. J Urol 2007;178:2006-10.
2. Santucci RA, Bartley JM. Urologic trauma guidelines: a 21st century update. Nat Rev Urol 
2010 Sep;7(9):510-9.
116
Capítulo 29 - Trauma Testicular
André Luiz Farinhas Tomé
Confirmação diagnóstica
Anamnese
- História e informações do acidente (agressão, eventos esportivos, 
veículos motores, arma de fogo, objetos perfuro-cortantes e animais).
- Mecanismo do trauma: fechado ou aberto (penetrante).
- Sinais e sintomas associados: dor escrotal, náuseas/vômitos, des-
maio, edema e equimose.
 Exame Físico
- Unilateral ou bilateral.
- Lesões associadas: bexiga, uretra, reto, intestino e vasos femorais.
- O testículo pode ser de difícil palpação devido ao hematoma que se 
forma ou pela possibilidade do seu deslocamento.
Exame de urina
- Avaliar lesões associadas.
Exames complementares:
- Ultrassom (US).
Avaliar a integridade dos testículos, podendo determinar a pre-
sença de hematoma intra e/ou extratesticular, contusão testicular ou 
ruptura.
O US com Doppler colorido pode proporcionar informações úteis 
quando utilizado para avaliar perfusão testicular.
117
US normal ou equivocado não deve retardar a exploração cirúrgica 
quando os achados no exame físico são sugestivos de dano testicular; o 
diagnóstico definitivo é sempre feito na sala cirúrgica.
- Ressonância Magnética (RM) / Tomografia Computadorizada (TC).
Exame opcional quando o US escrotal é inconclusivo.
As suas limitações são o custo elevado e a disponibilidade limitada, 
além de não aumentar especificamente a detecção de ruptura testicular, 
bem como poder contribuir para o potencial retardo no tratamento cirúr-
gico definitivo.
Estão bem indicados em casos de deslocamento traumático do testí-
culo ou na presença de traumas abdominais ou pélvicos associados.
Diagnóstico diferencial
- Hematocele sem ruptura testicular.
- Torção do cordão espermático ou do apêndice.
- Hidrocele reacional.
- Hematoma do epidídimo ou do cordão espermático.
Conduta
Trauma Fechado
Hematocele sem ruptura testicular:
Pequenas (menores do que três vezes o tamanho do testículo con-
tralateral): tratamento conservador.
Grandes: tratamento cirúrgico (tratamento conservador: risco de in-
fecção, dor severa e/ou orquiectomia tardia).
Hematoceles significativas devem ser exploradas, apesar dos estu-
dos de imagem, pois cerca de 80% se devem a ruptura testicular.
Hematoma intratesticular mínimo:
Tratamento conservador (gelo, elevação e analgésicos).
118
Grande hematoma intratesticular ou ruptura testicular: 
Tratamento cirúrgico: exploração com excisão dos túbulos necróti-
cos e fechamento da túnica albugínea (incisão escrotal: preferível; sutura 
absorvível).
Hematomas intratesticulares significativos devem ser explorados e 
drenados mesmo na ausência de ruptura testicular para prevenir necrose 
progressiva por pressão e atrofia, exploração tardia e orquiectomia.
O manejo não cirúrgico da ruptura testicular é frequentemente com-
plicado com infecção, atrofia, necrose e orquiectomia tardia.
Deslocamento traumático dos testículos:
Tratamento cirúrgico: reposicionamento cirúrgico conservador.
Podem ser posicionados manualmente, porém é recomendada a or-
quidopexia secundária. Caso a reposição manual primária não puder ser 
realizada, está indicada a orquidopexia imediata.
Trauma Aberto (Penetrante)
Tratamento cirúrgico com desbridamento conservador dos tecidos 
não-viáveis. 
Recomendações:
 - Antibiótico profilático.
 - Profilaxia antitetânica.
Ruptura completa do cordão espermático:
Realinhamento sem vasovasostomia (realizada posteriormente).
Destruição extensa da túnica albugínea:
Pode-se mobilizar um enxerto da túnica vaginalis para o fechamento 
testicular.
Paciente instável ou a reconstrução não pode ser realizada:
A orquiectomia está indicada.
119
Tabela 1 - Escala do trauma testicular
Descrição da lesão
Contusão/hematoma.
Laceração subclínica da túnica albugínea.
Laceraçãoda túnica albugínea com < 50% de perda de parênquima.
Laceração maior da túnica albugínea com ≥ 50% de perda de parênquima.
Destruição testicular total ou avulsão.
Grau
I
II
III
IV
V
*Avançar um grau para lesões bilaterais até o grau 5 (2).
Leitura recomendadas
1. Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, 
Turkeri LN, Hohenfellner M. Genital trauma. In: Guidelines on urological trauma, EAU – European 
Association of Urology. 2012, 66-71 (update March 2009). 
2. Moore EE, Moore FA. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 
50th anniversary review article of the Journal of Trauma. J Trauma. 2010 Dec, 69(6):1600-1.
120
Capítulo 30 - Trauma Peniano
Antonio João Tomaz de Aquino 
Confirmação diagnóstica
O diagnóstico é feito normalmente apenas com história e exame físi-
co. Alguns exames complementares podem ser usados para confirmação 
diagnóstica, diagnóstico diferencial, identificação do local e da extensão 
da lesão e avaliação de lesões associadas.
• Exame Físico: inspeção de hematoma peniano na fratura de pênis e 
na ruptura da veia dorsal e “Sinal da Borboleta” no períneo (Gottenger & 
Wagner, 2000) quando associado à fratura de pênis houve lesão da Fáscia 
de Buck. Palpação do defeito na albugínea na fratura.
• Uretrografia (indicações: uretrorragia, incapacidade de urinar 
ou hematúria macroscópica): deve ser indicada em todos doentes 
com ferimentos penetrantes e de arma de fogo e pode ser feita nas 
fraturas de pênis.
• Cavernosografia (injeção percutânea intracavernosa com butter-
fly de contraste hidrossolúvel a 30% – diluído com soro fisiológico 
e acompanhado com fluoroscopia ou radiografia. Realizar nova 
imagem após 10 minutos para diagnóstico de lesões pequenas ou 
ocluídas por coágulos. Usada em casos duvidosos e no diagnóstico 
diferencial da ruptura da veia dorsal em que o quadro clínico é seme-
lhante, a cavernosografia é normal e a exploração cirúrgica mostra 
lesão da veia que é ligada. 
• Ultrassonografia e RNM (doentes com apresentações atípicas): 
identificação do local e extensão da lesão antes da cirurgia.
• Tomografia e Arteriografia: para identificar lesões associadas nos 
casos de ferimentos penetrantes e de armas de fogo.
121
Diagnóstico diferencial
Amputação de pênis: a causa mais comum é a automutilação em 
pacientes psicóticos como, por exemplo, na esquizofrenia. O pênis deve 
ser conservado em gaze e solução salina num saco plástico estéril fecha-
do, dentro de outro recipiente com gelo e água. O reimplante deve ser 
realizado o mais breve possível, dentro de um período de 24 horas de is-
quemia fria, com exceção de pacientes não psiquiátricos transexuais que 
estão bem decididos a ficar sem o pênis.
Ferimentos penetrantes e de arma de fogo: durante a guerra os 
ferimentos genitais representam aproximadamente metade das lesões 
urológicas, provavelmente porque estas regiões ficam desprotegidas. 
Este tipo de ferimento na população civil é relativamente raro. Quando 
presente é muito grave, porque frequentemente tem lesões associadas 
potencialmente fatais em períneo, pelve, intra-abdominal e lesões vascu-
lares, principalmente na região femoral. Após estabilização hemodinâmi-
ca devemos investigar com uretrografia, tomografia e arteriografia para 
diagnóstico de todas as lesões e tratamento cirúrgico.
Fratura de pênis: a ruptura do corpo cavernoso ocorre principalmen-
te na penetração com a mulher sobre o homem e o pênis escorrega da 
vagina e é dobrado violentamente contra o púbis ou o períneo. Pode 
ocorrer ainda na masturbação ou durante o sono com ereção ao virar na 
cama. É raro na flacidez realizando algum esporte. Isto porque a albugí-
nea tem 2,4 mm de espessura com o pênis flácido e com ereção fica com 
apenas 0,25 a 0,5 mm. 
Lesão de partes moles do pênis: uso de dispositivos a vácuo de ere-
ção com perda de pele, sangramento uretral, equimose e Síndrome de 
Fournier. Podemos ter ainda mordidas de animais ou humanas, práticas 
bizarras com uso de correntes e outros dispositivos, além de acidentes 
como preensão do prepúcio no zíper.
Conduta
Reimplante peniano: sutura uretral com fio absorvível e cateter tipo 
Foley; mínima dissecção do feixe neurovascular para identificação das es-
122
truturas; fechamento da albugínea com ponto invertido de fio absorvível; 
anastomose microvascular da artéria dorsal com nylon 11-0; reparo da 
veia dorsal com nylon 9-0; reparo epineural do nervo dorsal com nylon 
10-0; cistostomia suprapúbica.
Exploração cirúrgica no ferimento penetrante ou de arma de fogo 
deve ser realizada sempre e após exaustiva procura por lesões associadas 
com exames complementares. 
A maioria dos autores concordam que, o tratamento cirúrgico da 
fratura de pênis traz recuperação mais rápida e previne deformidades. 
A incisão subcoronal proporciona melhor exposição que a incisão lon-
gitudinal.
Nas lesões de partes moles deve haver limpeza, irrigação com soro 
fisiológico e desbridamento. No caso de mordidas há necessidade de 
antibióticos de amplo espectro, principalmente na humana. Há risco de 
transmissão de outras doenças como HIV, Hepatite B e C, sífilis, tétano e 
outras. Lubrificar o zíper com óleo para tentar soltá-lo antes de usar ali-
cate ortopédico. 
123
Capítulo 31 - Hematúria Macroscópica 
Incoercível 
Deusdedit Cortês Vieira da Silva Neto
Confirmação diagnóstica
Considera-se a hematúria incoercível quando medidas como a irri-
gação vesical com soro fisiológico gelado e a cauterização endoscópica 
não são suficientes para controlar o sangramento. Geralmente, a história 
pregressa do paciente é suficiente para definir o diagnóstico etiológico e 
topográfico do sangramento. A cistoscopia ajuda nos quadros vesicais e a 
angio-tomografia é opção diagnóstica de alterações no trato urinário alto.
Diagnóstico diferencial
A bexiga é o sítio mais frequente das hematúrias incoercíveis. As prin-
cipais etiologias vesicais são: tumores pélvicos avançados (vesicais ou com 
invasão da bexiga), cistite actínica, cistite induzida por agentes quimiote-
rápicos alquilantes, hemangiomas e, mais raramente, infecção severa.
Dentre as principais etiologias do Trato Urinário (TU) alto temos: tu-
mores renais avançados, fístulas arterio-venosas e hemangiomas. 
Conduta
Os sangramentos volumosos agudos costumam cursar com instabi-
lidade hemodinâmica, sendo importante a reposição volêmica adequada 
e o controle laboratorial dos níveis de hemoglobina/hematócrito e da 
coagulação, para definir a necessidade de transfusão de concentrado de 
hemácias e fatores de coagulação.
Para as causas do TU alto, os principais tratamentos são: a emboliza-
ção e, eventualmente, a retirada cirúrgica do orgão acometido.
Nos sangramentos vesicais, geralmente os pacientes são idosos e/ou 
com condições clínicas precárias, tornando a cistectomia uma opção com 
124
alta taxa de mortalidade. Frente à essa situação ameaçadora à vida, o uro-
logista encontra um desafio terapêutico, pois dentre as múltiplas opções, 
deverá escolher aquela com maior eficácia e menores efeitos colaterais 
possíveis. Todos as opções a seguir são baseadas em estudos de série de 
casos (NE 4; GR C).
Irrigação com Alumen 1% 
A irrigação com alumen (sulfato potássico de alumínio) é uma opção 
eficiente, barata, bem tolerada e não necessita de anestesia.
Mecanismo de ação: precipitação de proteínas na superfície celular 
e no espaço intersticial, causando contração do espaço intercelular, va-
soconstrição e diminuição do edema, exudato e inflamação vesical. Não 
ocorre alteração da histologia local. 
Protocolo: 50 g de alumen potássio diluídos em 5 litros de água des-
tilada estéril, com velocidade infusão de 250-300 ml/h. Período de infu-
são: 20 horas, podendo chegar a 72 horas.Durante a infusão, é comum a 
formação de precipitados em forma de colóide, que devem ser aspirados 
ou evitados com um pequeno aumento na velocidade de infusão. A into-
xicação por alumínio (valor sérico normal: 1μmol/l e Valor tóxico: acima de 
2000 nmol/l) pode ocorrer em pacientes com insuficiência renal ou área de 
absorção vesical muito grande. Sinais clínicos de letargia, confusão men-
tal, vômitos e até convulsões devem ser observados. Pode haver também 
queixa de dor supra-púbica e espasmos devido ao pH ácido da solução.
Irrigação com formalina
Indicada para casos extremos de carcinoma vesical avançado, após 
a falha de opções mais conservadoras. Apresenta alta taxa de sucesso (> 
90%), porém alto potencial de efeitos colaterais e complicações (fibrose e 
contração vesical, necrose).
Protocolo:
• Contraindicada na presença de RVU (proteção ureteral com Fogar-
ty é opção). 
125
• Anestesia geral ou loco-regional.
• Evacuação de coágulos e cauterização dos principais focos de san-
gramento.
• Irrigação com formol a 1% a 2% ( podendo chegar a 4%) durante 10 
minutos, com pressão < 15 cm H2O.
• Proteger pele e mucosas com vaselina.
Embolização seletiva de artérias ilíacas
• Medida paliativa alternativa, apresentando 70% - 95% de controle 
do sangramento para todas as etiologias.
• Anestesia local. 
• Sempre bilateral. Embolização da art. ilíaca interna com partículas 
inabsorvíveis, distalmente à origem da art. glútea superior. 
• Efeitos colaterais:
 a. Menores: febre, dor glútea, edema.
 b. Maiores: sepse, necrose de bexiga (rara).
Terapia com oxigênio hiperbárico
• Indicado para casos de cistite actínica hemorrágica. 
• Aumenta a tensão de O2 na mucosa vesical, revertendo o efeito 
hipóxico causado pela endarterite de arteríolas resultantes da radiação.
• Efeitos colaterais da terapia hiperbárica são raros devido à baixa 
pressão utilizada.
• 20 sessões de O2 a 100% (0,3 mPa), divididas em cinco sessões diá-
rias semanais de 90 minutos cada.
Radioterapia Hemostática
Opção indicada para tumores vesicais avançados, para diminuição 
da massa tumoral, controle da dor e do sangramento.
126
Instilação de Prostaglandina intra-vesical
Indicada para casos de cistite hemorrágica por ciclofosfamida (ede-
ma, ulceração e necrose causadas pelo metabólico hepático Acroleína).
Provável mecanismo de ação: reforço da barreira mucosa, vasocons-
trição e maior agregação plaquetária.
Vantagens: boa tolerância, fácil aplicação e baixa toxicidade.
Desvantagens: alto custo e baixa taxa de resposta em 50%.
Leitura recomendada
1. Ghahestani, S.M.; Shakhssalim N. Palliative treatmente of intractable hematuria in context 
of Advanced Bladder Cancer. A systematic review. Urol J. 2009;6:149-56.
2. Chong S.K.S. Choong; Walkden M.; Kirby R. The management of intractable hematuria. 
Review. BJU International, 2000. 86: 951-959).
Urologia Geral
32 - Hiperplasia Prostática Benigna -Tratamento Clínico
33 - Hiperplasia Prostática Benigna - Cuidados com Marcapasso em 
Cirurgia Urológica
34 - Hiperplasia Prostática Benigna - Síndrome Pós-Rtu
35 - Hiperplasia Prostática Benigna - Retenção Urinária Aguda Pós- 
Ablação Cirúrgica
36 - Litíase Urinária - Terapia Expulsiva Clínica no Cálculo Ureteral
37 - Litíase Urinária - Investigação Metabolica Inicial
38 - Litíase Urinária - Litotripsia Extracorpórea - Preparo do Paciente 
e Esquema de Sedação
39 - Litíase Urinária - Duplo J Calcificado
40 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea - Sangramento 
Agudo
41 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea - Perfuração de 
Cólon
42 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea - Hidrotórax
43 - Orquialgia Crônica
44 - Tratamento Clinico da Infertilidade
45 - Azoospermia
46 - Hemospermia 
47 - Bexiga Hiperativa
48 - Líquen Escleroso
129
A Hiperplasia Benigna da Próstata é um processo evolutivo que em 
determinadas situações pode levar a perda progressiva das fibras do de-
trusor e sua substituição por colágeno.
As complicações decorrentes desta transformação do tecido muscu-
lar normal para um órgão enrijecido e sem contração adequada, fazem 
com que os tratamentos medicamentosos e cirúrgicos apresentem resul-
tados muito ruins nesta fase. 
Portanto, as orientações dadas aos pacientes sobre a possibilidade 
desta evolução desfavorável, a escolha do tipo de tratamento e o mo-
mento ideal para seu início são de grande importância.
No tratamento da Hiperplasia Benigna, alguns pontos devem ser 
considerados:
- Pacientes com baixo escore de sintomas tendem a evoluir com pio-
ra da sintomatologia.
- A idade é um fator importante para a progressão do IPSS e para o 
risco de Retenção Urinária Aguda.
- O valor do PSA é fator prognóstico na evolução clínica da Hiperpla-
sia Benigna da Próstata.
- O Volume Prostático se relaciona com a intensidade dos sintomas e 
com o risco de retenção urinária aguda.
Seleção de Candidatos para a terapia medicamentosa:
Apesar do caráter progressivo da HBP e da necessidade de orienta-
ção dos pacientes a este respeito, a terapia deve ser indicada aos pacien-
tes com sintomas e com impacto na qualidade de vida.
Capítulo 32 - Hiperplasia Benigna da 
Próstata - Tratamento Clínico 
Gilberto Saber
130
O tratamento medicamentoso não deve ser utilizado como preven-
ção para o desenvolvimento da HBP.
O uso de inibidores da 5 alfa redutase (Dutasterida e Finasterida) 
com o objetivo de diminuir o risco de Retenção Urinária Aguda deve ser 
individualizado de acordo com as comorbidades, volume prostático e 
idade dos pacientes.
Pela heterogeneidade da história natural da HBP com diferenças 
importantes na intensidade dos sintomas e na sua duração, o tempo de 
utilização destas drogas também deve ser individualizado.
O tratamento combinado com alfa bloqueador e inibidor de 5 alfa 
redutase apresenta melhor eficácia em relação aos sintomas, risco de re-
tenção urinária, progressão para cirurgia e diminuição do volume prostá-
tico quando comparado com o uso destas drogas isoladamente.
Alfa Bloqueadores
Seu uso se baseia no fato de que os sintomas da Hiperplasia Benigna 
da Próstata são causados em parte pela obstrução do colo vesical, uretra 
prostática e da musculatura lisa da próstata, que são mediados por recep-
tores alfa adrenérgicos.
A eficácia das drogas disponíveis no mercado são semelhantes mas 
os efeitos colaterais variam de acordo com a sua seletividade.
Inibidores da 5 Alfa Redutase
Bloqueiam a conversão de Testosterona em Diidrotestosterona.
Promovem redução do volume prostático.
Diminuem o risco de Retenção Urinária Aguda e Cirurgias relaciona-
das a Hiperplasia Benigna de Próstata.
O uso da medicação deve ser mais prolongado (mínimo de 6 meses) 
para obter-se o efeito desejado.
131
Estudos demonstram maior eficácia quando utilizados em próstatas 
maiores.
Inibidores da 5- Fosfodiesterase
Promovem melhora no Escore de Sintomas em pacientes portado-
res de HBP.
Não melhoram o fluxo urinário.
Associação de Anticolinérgicos e Alfa Bloqueadores
Risco de Retenção Urinária é baixo.
Resultados a longo prazo são inconsistentes.
Melhor indicado quando o paciente não apresenta melhora dos sin-
tomas de armazenamento com o uso isolado do alfa bloqueador.
Não deve ser utilizada em pacientes com volume residual elevado.
Substância Ativa Receptor Formulação Dosagem
Prazosina Alfa 1 2,0 mg 4,0 mg 2,0 a 4,0 mg/dia
Alfuzosina Alfa 1 10,0 mg 10,0 mg/dia
Terazosina** Alfa 1 2,0 mg 5,0 mg 1,0 a 5,0 mg/dia
Doxazosina** Alfa 1 2,0 mg 4,0 mg 2,0 a 8,0 mg/dia 
Tansulosina* Alfa 1 A 0,4 mg 0,4 mg/dia
Alfa Bloqueadores - Medicações mais utilizadas
*Pacientes com programação para cirurgia de catarata devem interromper o medicamento umaa duas semanas antes do procedimento pelo risco do aparecimento da Síndrome Intra Operatória 
da Iris Frouxa (IFIS).
** Efeito hipotensor significante observado em pacientes hipertensos. Nem todas as formulações 
são de liberação prolongada.
132
Substância Ativa Receptor Formulação Dosagem
Finasterida* Tipo 2 5,0 mg 5,0 mg/dia
Dutasterida** Tipo 1 e 2 0,5 mg 0,5 mg/dia
 Retenção Urinária: 57%
 Diminuição de Risco Cirurgia : 55%
 (4 anos) Próstatas maiores de 55 cc. Retenção Urinária e Cirurgia: 70%
 Retenção Urinária: 57%
 Diminuição de Risco 
 Cirurgia: 48%
Inibidores da 5 Alfa Redutase - Medicações mais utilizadas
* Estudo Pless (Finasterida)
** Clark et al, 2004 (Dutasterida)
133
Capítulo 33 - Hiperplasia Benigna da 
Próstata - Cuidados com Marcapasso em 
Cirurgia Urológica 
Adriano João Nesrallah
As indicações absolutas de tratamento cirúrgico em hiperplasia 
prostática benigna são: sintomas clínicos intensos, retenção urinária, hi-
dronefrose e uremia, infecção urinária recorrente, hematúria macroscó-
pica refratária, incontinência urinária paradoxal. Indicações relativas in-
cluem: sintomas clínicos moderados, litíase e divertículo vesical, resíduo 
urinário e fluxo urinário reduzido.
A obstrução infravesical causada pelo crescimento prostático deve 
ser confirmada por meio de anamnese, índice de escore de sintomas, exa-
me clínico (toque, palpação abdominal, observação do meato uretral), ul-
trassom do trato urinário, exames de sangue e urina incluindo aqui urina 
1 e urocultura, hemograma, ureia e creatinina, glicemia e PSA. Eventual-
mente devemos realizar estudo urodinâmico para diagnóstico diferencial 
entre obstrução e problemas vesicais (principalmente em idosos, diabé-
ticos, Doença de Parkinson e em pacientes com sintomas preponderan-
temente irritativos).
O tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática, na quase totalida-
de dos casos, pode ser realizado por meio de intervenções transuretrais, 
dependendo da experiência do cirurgião, em próstatas de até 80 a 100 
gramas: ressecção transuretral com bisturí monopolar ou bipolar, evapo-
ração prostática com bisturi monopolar ou bipolar, além da utilização do 
laser para vaporização ou enucleação.
Cirurgias abertas como Millin e PTV podem ser realizadas em próstatas 
maiores que 100 gramas, utilizando bisturí monoplar para abertura da pa-
rede abdominal, da parede vesical ou cápsula prostática e do colo vesical.
Dos procedimentos minimamente invasivos como HIFU, prostato-
tomia ou incisão prostática, termoterapia ou hipertermia, ablação com 
134
etanol, toxina botulínica e endoproteses, só esta última e a prostatotomia 
têm resultados amparados na literatura sendo que os outros devem ser 
considerados experimentais.
No paciente com marca-passo em especial, devemos considerar a 
possibilidade de se usar dispositivos que não alterem o funcionamento 
do aparelho (corrente elétrica e magnética), priorizando quando possí-
vel a utilização de bisturí bipolar ou laser, além da endoprótese em pa-
cientes que além do marcapasso não apresentem condições de cirurgia 
sob anestesia.
A utilização de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários é mui-
to frequente nos pacientes com marcapasso, o que aumenta o risco de 
sangramento nas cirurgias prostáticas convencionais (RTU, PTV e Millin). 
Mais uma vez, quando possível, devemos priorizar o laser ou então a ele-
trovaporização, já que assim não é preciso interromper a medicação. De 
qualquer forma alguns trabalhos nos amparam na interrupção dos anti-
-coagulantes, com risco pequeno de complicação cárdio-circulatória.
Pacientes com marcapasso têm um risco aumentado de endocar-
dite, em cirurgias prostáticas, já que a glândula frequentemente é con-
taminada por episódios de prostatite. Isso nos obriga a fazer esquema 
com antibiótico preventivo para este tipo de complicação, utilizando com 
mais frequência ampicilina e gentamicina.
Devemos ter ainda cuidados com alterações da volemia do paciente, 
principalmente com marcapasso com frequência pré-determinada e rit-
mo cardíaco dependente do aparelho, já que o gerador não terá a capa-
cidade de alterar a frequência cardíaca em resposta a alteração volêmica 
ou ainda ao estresse cirúrgico, o que pode produzir queda do débito car-
díaco e pressão periférica.
Quando da necessidade do uso do bisturí elétrico monopolar, de-
veremos deixar a placa terra longe do marcapasso usar amplitudes de 
frequência mais baixas , usar o cautério com pulsos curtos, reprogramar o 
aparelho quando isso for permitido e ainda utilizar um imã que coloca o 
aparelho em frequência fixa.
135
Capítulo 34 - Hiperplasia Prostática 
Benigna - Síndrome Pós-RTU
Hudson de Lima
Introdução
A Síndrome pós-RTU, conhecida também como Síndrome da Intoxi-
cação Hídrica (SIH), é uma condição iatrogênica que ocorre após lesão ci-
rúrgica inadvertida da cápsula prostática, com exposição dos lagos veno-
sos subcapsulares, ocasionando hiperabsorção intravascular do líquido 
de irrigação. Como consequência, um aumento do volume plasmático, 
hiponatremia dilucional e hiposmolaridade plasmática costuma oca-
sionar manifestações clínicas dos aparelhos cardiovascular, respiratório, 
metabólico, renal e do SNC. Ela foi descrita inicialmente após ressecções 
prostáticas, mas pode ocorrer durante ou após qualquer procedimento 
endoscópico que se utilize de líquido de irrigação para melhoria visual ci-
rúrgica. Há relatos de ocorrência em RTU de tumor de bexiga, cistoscopia, 
ureterorrenolitotripsia e nefrolitotripsia percutânea.
Incidência
É uma entidade rara, com incidência ao redor de 0,8 a 1,4% e morta-
lidade de 0,2 a 0,8%.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco envolvidos na síndrome são:
- Sangramento excessivo;
- Lesão e exposição dos lagos venosos;
- Tempo prolongado cirúrgico (> 90 minutos);
- Próstatas volumosas;
- Altura do líquido de irrigação (> 60 cm);
136
- Posição de Trendelenburg acima de 20O, que acarreta elevada pres-
são intravesical (> 30 cm H2O);
- Tabagismo.
Fisiopatologia e quadro clínico:
A fisiopatologia é complexa e frequentemente não segue um pa-
drão fixo de eventos, o que torna a suspeição clínica de hiperabsorção 
muito importante, para iniciar as medidas gerais e o tratamento ime-
diato. Na Tabela 1, estão descritos os principais sinais e sintomas da sín-
drome pós-RTU. 
A intensidade dos sintomas é influenciadas pela quantidade de lí-
quido absorvido, pela osmolaridade e tipo de líquido de irrigação e pelas 
comorbidades do paciente. Absorção de pequenos volumes de líquido 
de irrigação ocorrem em quase todas as RTUs. Aproximadamente para 
cada litro de líquido absorvido intravascular ocorre uma queda de 5 a 8 
mEq/L nos níveis de sódio. Níveis de sódio inferiores a 120 mEq/L definem 
quadro de Síndrome pós-RTU intensa. Os principais sintomas da hipona-
tremia são os neurológicos e secundários ao edema cerebral e incluem: 
náuseas, vômitos, distúrbios visuais (visão turva), espasmos musculares, 
convulsões, coma, herniação do tronco cerebral e parada respiratória. 
Do ponto de vista cardiovascular, a expansão do leito intravascular 
ocasiona hipertensão e taquicardia, que podem ser seguidos por arrit-
mias do tipo bradicardia sinusal e hipotensão arterial, estas últimas sinais 
consistentes de intoxicação. 
Outro sinal é a distensão abdominal, secundária ao extravasamento 
do líquido para o espaço retroperitoneal. 
Cegueira transitória, com duração de até 24 horas, pode ocorrer em 
pacientes com hiponatremia intensa que foram operados com glicina.
Diagnóstico
Não existe exame específico para confirmação diagnóstica da sín-
drome pós-RTU, mas frente a suspeita do problema é conveniente à reali-
zação dos seguintes exames:137
- Eletrólitos: sódio, potássio, magnésio e cálcio iônico;
- Hemoglobina e hematócrito;
- ECG;
- Raio-X de tórax;
- Gasometria arterial.
Conduta
Quando diagnosticada no intraoperatório, a cirurgia deve ser pronta-
mente interrompida logo após a realização de hemostasia rigorosa. Já den-
tro da sala cirúrgica, medidas de suporte como oxigenioterapia, uso de diu-
réticos e de sintomáticos estão indicados, até melhor avaliação do quadro.
Pacientes com sinais de insuficiência respiratória, circulatória ou 
neurológica devem ser transferidos para unidade de terapia intensiva.
A hiponatremia intensa (Na+ < 120 mEq/L) deve ser corrigida com 
solução salina hipertônica a 3% (cerca 1000 mL/12h). Nos casos muito 
severos (Na+ < 100 mEq/L) um aquarético antagonista da arginina vaso-
pressina, chamado Conivaptan pode ser utilizado. A reposição do sódio 
deve ser feita de forma lenta, não elevando o sódio acima de 8 mEq/l a 
cada 4 horas. Quando reposto de forma rápida, uma complicação poten-
cialmente fatal pode ocorrer: a Síndrome Desmielinizante Osmótica (Mie-
linólise Pontina). Ela é caracterizada por tetraparesia, disartria e disfagia, 
que se inicia de 2 a 8 dias após a correção da hiponatremia. Pacientes 
alcoólatras, desnutridos e transplantados hepático apresentam maior 
predisposição para essa ocorrência.
138
Tabela 1- Sinais e Sintomas da Síndrome pós RTU / Intoxicação Hídrica
Metabólico e Renal
Hiponatremia
Hipercalemia 
Hipomagnesemia
Hiperglicinemia
Hemólise
Hemoglobinúria
Oligoanúria
Coagulopatia
Cardiovascular e 
Respiratório
Hipotensão
Bradicardia
Dispneia
Hipoxemia
Cianose
Hipertensão
Taquicardia
Edema pulmonar
Neurológicos
Agitação
Cefaleia
Confusão mental
Convulsão
Coma 
Visão turva
Naúsea
Vômito
Leitura recomendada
1. Hawary A e cols. Transurethral Resection of the Prostate: Almost Gone but Not Forgotten. 
J Endourol. 2009, 23(12): 2013-2020.
139
Capítulo 35 - Hiperplasia Prostática 
Benigna - Retenção Urinária Aguda Pós-
Ablação Cirúrgica
Adalberto Andriolo Junior
Introdução
A retenção urinária aguda (RUA) pós-procedimento para ablação 
prostática é uma complicação imediata não tão rara quanto parece. 
Diversas casuísticas demonstram sua incidência entre 3,8% a 5,8% dos 
pacientes operados de forma convencional 1,2 e de até 8,2% quando ope-
rados com laser. 
A identificação precoce do problema favorece sua abordagem e re-
solução. A manutenção do cateter de Foley por mais de 24 horas no pós- 
operatório não mostrou diminuição da incidência de retenção aguda.
Confirmação diagnóstica
A confirmação diagnóstica é eminentemente clínica. Deve-se ava-
liar as intercorrências do procedimento cirúrgico e a história clínica do 
paciente.
No exame físico encontraremos: ausência de micção espontânea, 
bexigoma pálpavel na maioria dos casos, dor referida e intensa, palidez 
e ansiedade do paciente.
O ultrassom abdmoninal pode confirmar diagnóstico por meio da 
vizualização de bexigoma e ainda esclarecer sob a eventual causa, se exis-
tirem coágulos ou fragmentos intravesicais.
A população que apresenta maior risco de aparecimento da re-
tenção urinária aguda pós operatória é: idade acima de 80 anos e 
volume prostático acima de 45 ml. Parece não haver relação causal a 
presença de hipertensão arterial e diabetes do tipo 2 sem complica-
ção neurogênica.
140
Diagnósticos diferenciais
As causas do problema podem ser divididas, didaticamente, em fa-
tores pré e pós-operatórios.
Pré-operatorios:
- Uso prévio de anticolinérgicos, antidepressivos, inibidores de cox-2, 
anfetaminas e opiáceos.
- Bexiga neurogênica (doença de Parkinson, neuropatias etc.).
- Falência detrusora ou hipocontratilidade vesical. 
- Prostatite / infecção do trato urinário previamente ao procedimento.
Pós-operatórios:
- Distensão vesical exagerada durante procedimento.
- Bloqueio raquimedular utilizando opiáceos.
- Retenção de coágulos.
- Retenção de fragmentos de lítiase vesical, se cistolitotripsia asso-
ciada.
- Retenção de fragmentos de tecidos ressecados.
- Divulsão de colo vesical.
- Edema de uretra prostática/bulbar (ex. Alergia látex, manuseio ex-
cessivo etc.).
- Perfuração vesical.
- Ressecção incompleta , inclusive “flaps”obstruindo uretra.
Conduta
No quadro de retenção o imperioso é a desobstrução do sistema uri-
nário. O mesmo pode ser realizado por meio da reintrodução do cateter 
de Foley ou mesmo a realização de cistostomia por punção.
141
Nos tratamentos relacionados a causas pré-operatórias, na qual o 
componente vesical é o responsável pelo não esvaziamento vesical, de-
vemos introduzir quando possível o cateterismo intermitente como for-
ma de tratamento por vezes definitivo.
O uso de agonista seletivo dos receptores muscarínicos parece não 
trazer beneficios práticos a este tipo de doente.
Nas causas de origem medicamentosa, se possível, tentar suprimir 
tais medicações.
Nos quadros infecciosos, o tratamento com antibioticoterapia ade-
quada acompanhado de desobstrução da via urinária apresenta alta taxa 
de efetividade, costumamos manter quinolona no período de até 14 dias, 
com retirada do cateter em sete dias. 
No tratamento das causas pós-operatorias a nossa sugestão é:
Reintrodução de cateter de Foley nas seguintes condicões:
- distensão exagerada da bexiga: manter por cerca de cinco dias e de-
pois retirá-lo, se necessário instituir cateterismo intermitente após. 
- Retenção devido a bloqueio raquimedular: manter cateter por mais 
três dias.
- Edema de uretra: associar antialérgicos antihistaminicos, trocar 
sonda por de silicone ou realizar cistostomia por punção e exercícios 
vesicais (abrir e fechar de forma intermitente para verificar pervieda-
de da uretra).
 - divulsão de colo vesical: repassar a sonda sob visualização direta, 
por meio de fio-guia introduzido por cistoscopia, manter por pelo 
menos sete dias.
- Presença de fragmentos e coágulos: cistoscopia sob sedação para a 
retirada dos mesmos, manter sonda o mínimo possível após.
- Perfuração vesical, se intraperitoneal, abordagem cirúrgica e sutu-
ra, manter sonda por pelo menos cinco dias após, se extraperitoneal 
142
avaliar terapia com sutura ou somente derivação de via urinária.
- Ressecção incompleta ou “flaps”, reabordagem cirúrgica e comple-
mentação do procedimento.
Leitura recomendada
1. Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett A.T.K., Peters P.C.. Transurethral prostatectomy: 
immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participanting institutions 
evaluating 3.885 patients. J. urol 2002;167(1):5-9.
2. Mayer E.K., Chopra S., Havranek E., Patel A. Systematic review of contemporary outcomes 
for TURP. Eur Urol Suppl 2008;7(3):200.
143
Capítulo 36 - Litíase Urinária - Terapia 
Expulsiva Medicamentosa (TEM) no Cálculo 
Ureteral 
Fábio Carvalho Vicentini
Os cálculos ureterais causam grande sofrimento aos pacientes e seu 
tratamento implica muitas vezes em cirurgias que têm elevado custo e 
que necessitam de equipamento especializado, o que muitas vezes não 
está acessível aos médicos e pacientes.
O melhor método diagnóstico para o cálculo ureteral é a tomogra-
fia helicoidal de abdômen e pelve sem contraste. A tomografia fornece 
dados fundamentais para a escolha do tratamento: tamanho do cálculo; 
localização; presença de hidronefrose associada; densidade do cálculo.
Após a correta identificação e categorização do cálculo, deve-se de-
finir o tratamento. Pacientes com infecção renal associada, dor intratá-
vel, piora da função renal ou anúria por rim único obstruído devem ser 
desobstruídos o quanto antes. Caso não haja estas situações associadas, 
deve-se oferecer como opção para o paciente o tratamento clínico para 
controle da dor e eliminaçãodo cálculo, além, claro, do tratamento com 
litotripsia extracorpórea ou com ureterolitotripsia. O paciente deve parti-
cipar da decisão de tratamento.
O tratamento expulsivo medicamentoso (TEM) do cálculo ureteral 
é uma conduta atualmente estabelecida e suportada por ampla literatu-
ra, que demonstrou os benefícios em termos de aumento na chance de 
eliminação de fragmentos e de diminuição de dor no período de elimi-
nação. O uso de medicamentos aumenta em cerca de 65% a chance de 
eliminação do cálculo ureteral do que quando usado apenas analgesia. 
Cálculos maiores que 10 mm têm baixa chance de serem eliminados mes-
mo com TEM. Já os cálculos menores que 5 mm têm grande chance de eli-
minação, mesmo sem TEM, mas o uso dos medicamentos traz benefícios 
por diminuir a dor durante o período de espera.1
144
A TEM deve ser realizada com uma medicação alfa-bloqueadora 
de preferência, pois todas tem efeito semelhante. A droga mais estuda-
da é a tansulosina, sendo esta a primeira opção. Uma outra opção é um 
bloqueador de canal de cálcio, o nifedipino de absorção lenta. O uso de 
corticóide associado parece melhorar os efeitos, porém seu uso não é re-
comendado devido aos poucos estudos referentes ao uso desta droga. 
Estas drogas causam um relaxamento da musculatura lisa do ureter, favo-
recendo a passagem de fragmentos e diminuindo os espasmos muscu-
lares que causam dores. O uso de nifedipino está associado a uma maior 
incidência de efeitos adversos e com um menor controle da dor, sendo, 
portanto, a droga de segunda escolha.
O paciente deve ser orientado que durante o período de espera ele 
pode voltar a ter cólicas e que este tempo pode variar entre poucos dias 
até um mês. Analgesia adequada deve ser oferecida. As drogas de esco-
lha para analgesia são anti-inflamatórios não hormonais, se não houver 
contraindicação, e analgésicos e antiespasmódicos (escopolamina + di-
pirona) mais algum opióide para dores intensas (tramadol ou codeína). 
Neste período, o paciente deve ser reavaliado a cada 7 dias em relação a 
função renal, grau de hidronefrose, quadro infeccioso e posição do cálcu-
lo, além de ser orientado a procurar o médico em caso de piora do estado 
geral. Na falha do tratamento medicamentoso, o tratamento cirúrgico de 
preferência deve ser indicado. 
O uso de TEM também aumenta as chances de eliminação de cálcu-
los quando se realiza litotripsia extracorpórea por ondas de choque em 
cálculos ureterais e renais, podendo ser indicada, principalmente para 
cálculos maiores que 10 mm.
Os alfa-bloqueadores não foram estudados em mulheres grávidas 
ou crianças, não sendo recomendado seu uso nestes pacientes. O uso 
destas drogas para o tratamento do cálculo ureteral é “off label” e deve 
ser explicado para os pacientes, assim como os efeitos colaterais. Os prin-
cipais efeitos colaterais são hipotensão, tontura e ejaculação retrógrada, 
mas em geral são toleráveis e não levam a interrupção da droga.
145
Segue sugestão de receita para ser dada ao paciente após avaliação 
do cálculo ureteral, devendo serem consideradas as particularidades de 
cada paciente, tais como alergias e outras contraindicações:
- Tansulosina 0,4 mg / dia por 15 dias (droga de escolha);
- Doxazosina 4mg / dia;
- Nifedipino Retard 20 mg / dia.
- Anti-inflamatório não hormonal – Cetoprofeno/diclofenaco/cele-
coxibe etc. – manter horário nos primeiros 5 dias e se necessário depois.
- Escopolamina + dipirona 8/8 horas se dor.
- Tramadol 50 mg 6/6 horas se dor forte. 
Tabela 1
Recomendações para TEM
Para TEM, alfa bloqueadores ou nifedipino são recomendados.
Os pacientes devem ser aconselhados sobre os riscos inerentes de TEM, 
incluindo os efeitos secundários, e devem ser informados de que estas 
drogas são administradas como o uso ‘off-label’.
Os doentes que optarem por uma tentativa de passagem espontânea 
ou TEM, devem ter a dor bem controlada, estar sem evidência clínica de 
sepse e com adequada reserva renal funcional.
Não se recomenda TEM em crianças pela falta de estudos específicos. 
Grau de 
Recomendação
A
A
A
4C
Leitura recomendada
1. Türk, C., Knoll, T., Petrik, A., Sarica, K., Straub, M., Seitz, C. Guidelines on urolithiasis. 
European urology association, 2012. In: http://www.uroweb.org/gls/pdf/20_Urolithiasis_LR%20
March%2013%202012.pdf.
2. Vicentini, F. C., Mazzucchi, E., Brito, A. H. et al.: Adjuvant tamsulosin or nifedipine after 
extracorporeal shock wave lithotripsy for renal stones: a double blind, randomized, placebo-
controlled trial. Urology, 78: 1016, 2011.
146
Capítulo 37 - Litíase Urinária - Investigação 
Metabólica Inicial e Conduta 
Marcelo Lopes de Lima
Introdução
Risco de formação de litíase
• Fatores dietéticos – teor protéico aumentado, aumento do sal e di-
minuição da ingestão hídrica.
• Fatores individuais: sexo, idade, tendência familiar – herança poli-
gênica de penetrância incompleta.
• Genética – cistinúria e acidose tubular renal familiar.
• Pico de incidência entre a 3ª e 5ª década de vida e ocorrência maior 
em homens (3/1).
• Dieta Habitual – um grama cálcio/dia.
• 25% absorvido pelo intestino e 75% eliminado pelo suco entérico 
ou quelado com oxalato no íleo terminal.
• 10 gramas de cálcio são filtrados em nível renal (glomerular) e 98% 
destes são reabsorvidos nos túbulos renais proximais e distais.
• Regulação deste equilíbrio – hormônio paratireoidiano (PTH) – cál-
cio sérico e mobilização do cálcio ósseo.
• Pequeno número de cálculos de cálcio – decorrentes da alteração 
no metabolismo do ácido úrico – núcleo formador – usar dieta pobre em 
purinas e bloqueadores da síntese do ácido úrico – alopurinol.
Hipercalciúria Reabsortiva
• Hiperparatireoidismo primário – aumento da reabsorção óssea – 
hipercalcemia e hipercalciúria.
• Hipercalciúria – associada com cálcio sérico elevado e paratormô-
nio elevado no hiperparatireoidismo.
147
Hipercalciúria Absortiva
• Aumento da absorção intestinal de cálcio – forma mais frequente 
de hipercalciúria. 
• Aumento do cálcio sérico – supressão da função da paratireóide – 
hipercalciúria – aumento da filtração do cálcio, mas com diminuição da 
reabsorção tubular devido à diminuição do paratormônio.
• Cálcio sérico – geralmente normal
• Absortiva tipo I – cálcio urinário elevado o tempo todo.
• Absortiva tipo II – cálcio urinário elevado somente com sobrecarga 
de cálcio via oral.
Hipercalciúria renal
• Defeito primário no rim – deficiência na reabsorção tubular de cál-
cio – diminuição do cálcio sanguíneo – estímulo para aumento do para-
tormônio – mobilização cálcio ósseo e aumento da absorção intestinal 
– cálcio sanguíneo normal.
• Cálcio sérico – geralmente normal.
Hipercalciúria – exames e conduta
• Dosagens séricas de cálcio, ácido úrico, uréia e creatinina.
• Dosagens em urina 24h de cálcio, ácido úrico, sódio, oxalato e citrato.
• Hipercalciúrias absortivas e renal – uso de diuréticos tiazídicos.
• Dieta de restrição de cálcio – provoca aumento da absorção de 
oxalato entérico – aumento da formação de cálculos de oxalato de 
cálcio a longo prazo – mobilização do cálcio ósseo – osteopenia e os-
teoporose.
Hipocitratúria
• Citrato – mais importante quelante de cálcio na urina – reduz con-
centração de cálcio iônico
• Reposição com citrato de potássio – 20 a 60 mEq/dia
148
Cálculos de ácido úrico
• Cálculos de ácido úrico – surgem em pH urinário ácido, uricosúria 
e diurese diminuída.
• Restringir dieta em purinas – carnes, sardinha, anchova e arenque.
• Restringir grãos como ervilha, grão-de-bico, lentilha e feijão.
• Hiperidratação.
• Bloqueador da síntese de ácido úrico – alopurinol (uricosúria maior 
que 1200 mg/dia/24h ou presença de hiperuricemia).
• Alcalinizar a urina – 3 a 4 colheres de chá/dia de bicarbonato de 
sódio– manter pH entre 6,5 e 7) - (alcalinização da urina predispõe à de-
posição de oxalato de cálcio).
• Utiliza-se também, o citrato de potássio e também a acetazolamida 
250 mg/dia – inibidor da anidrase carbônica.
Hiperoxalúria
• Muito pouco absorvido pelo intestino de pessoas normais, mas au-
menta em ressecções intestinais ou doenças inflamatórias.
• 80% do oxalato – endógeno (40% ácido ascórbico e 40% glicina).
• Em geral, hiperoxalúria – origem secundária.
• Hiperoxalúria primária – origem genética, rara – oxalato aumenta-
do – pelo fígado.
• Hiperoxalúria leve – restrição dietética – vitamina C, espinafre, chá, 
chocolate e grãos oleosos.
• Restrição de cálcio na dieta leva a hiperoxalúria secundária.
• Hiperoxalúria moderada – restrição dietética e citrato de cálcio 
(quelante do oxalato em nível entérico) mais piridoxina na dose de 100 
a 400 mg/dia.
Cálculos de infecção
• Cálculos de fosfatoamoníaco magnesiano – estruvita.
• Bactérias produtoras de urease, que desdobra a uréia em amônio.
149
• Ambiente de pH maior que 7,2.
• Tratamento com retirada cirúrgica do cálculo.
• Antibioticoprofilaxia por três a seis meses.
• Acidificação da urina.
• Bloqueadores da urease – ácido acetoidroxâmico – 250 mg três 
vezes ao dia.
Cálculos de cistina
• Incidência em 1% da população – doença autossômica recessiva – 
excreção aumentada de cistina.
• Hiperidratação.
• Alcalinização com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio 
(pH> 7,5).
• Agentes que formam compostos solúveis quando ligados à cistina 
– D-penicilamina (1 a 2 g/dia), alfa – mercaptopropionilglicina (800 a 1200 
mg/dia) e o captopril (150 mg/dia).
Tratamento Geral
• Ingestão hídrica que permita diurese de 2 a 3 litros/dia.
• Atividade física.
• Uso moderado de sal e de proteína animal.
• Utilização de limão e laranja na rotina dietética.
Leitura recomendada
1. Schade GR, Faerber GJ, Urinary tract stones. Prim Care. 2010 Sep;37(3):565-81.
2. Spernat D, Kourambas J, Urolithiasis--medical therapies. BJU Int. 2011 Nov;108 Suppl 2:9-13. 
150
Capítulo 38 - Litíase Urinária - Litotripsia 
Extracorpórea - Preparo do Paciente e Esquema 
de Sedação 
Ricardo Di Migueli
A litotripsia extracorpórea é o metodo mais utilizado para tratamen-
to de cálculos urinários. Inúmeros estudos vieram permitir que possamos 
selecionar aqueles pacientes que podem obter os melhores benefícios, 
otimizando resultados e minimizando efeitos adversos. Este capítulo visa 
apenas que o urologista possa, por meio de rápida consulta, acessar um 
resumo dos melhores resultados, contraindicacões, métodos diagnósti-
cos, preparo e anestesia, conforme o tamanho, localização, composição 
e densidade do cálculo.
Diagnóstico
O principal método diagnóstico é a tomografia computadoriza-
da, que pode oferecer, além de tamanho e localização, dados como 
a densidade do cálculo e o diâmetro do infundíbulo. Cálculos com 
densidade menor que 900 UH fragmentam mais facilmente e infundí-
bulos com com diâmetro de 4 mm mm escoam melhor os fragmen-
tos, embora não raro, vejamos cálculos com densidade maior e em 
infundíbulos mais estreitos serem eliminados com facilidade. Outros 
métodos diagnósticos utilizados são: ultrassom, urografia excretora e 
Rx simples de abdome.
Contra-indicações
1) Mulheres grávidas. O procedimento deve ser postergado para 
após o parto; 2) Distúrbios de coagulação. Devem ser corrigidos antes 
do procedimento; 3) Anticoagulantes. Devem ser suspensos em tempo 
hábil; 4) Portadores de marcapasso e arritmias cardíacas. Devem ser mo-
nitorados e as ondas de choque sincronizadas ao ECG; 5) Infecção urinária 
ativa; 6) Obstrução da via excretora; 7) Hipertensão arterial. Paciente deve 
estar com a pressão controlada por ocasião do procedimento.
151
Tratamento
Cálculos renais: melhores resultados com cálculos menores que 20 
mm, localizados em cálices médios e superiores, com densidade menor 
que 900UH, compostos por: oxalato de cálcio diidratado estruvita, fosfato 
amoníaco magnesiano ou ácido úrico.
Considerar uso de duplo J se: rim único; cálculo de 15 mm ou mais; 
cálculo maior que 10 mm e densidade maior que 900UH; cálculo maior 
que 10 mm composto por: oxalato de cálcio monohidratado ou de cistina.
Cálculos ureterais: devem ser passíveis de localização por ultrassom 
ou Raio-X. Os melhores resultados ocorrem com cálculos não impacta-
dos, de até 10 mm, com densidade menor que 900UH, compostos por: 
oxalato de cálcio diidratado ou estruvita ou fosfato amoníaco magnesia-
no ou de ácido úrico, localizado em ureter proximal ou médio.
Complicações
A cólica renal por eliminação de fragmentos é o evento mais frequen-
te. O hematoma também pode ocorrer e institui-se o acompanhamento 
clínico se o paciente apresentar-se com estabilidade hemodinâmica. Em 
caso de instabilidade, indica-se arteriografia renal seletiva e embolização 
ou cirurgia invasiva, não descartando-se a necessidade de nefrectomia. 
Na ocorrência de infecção, monitorar a febre. Lesão de órgãos adjacen-
tes é rara, mas podem ser acometidos: fígado, baço, pulmões, duodeno e 
alças intestinais. O diagnóstico é feito por tomografia computadorizada.
Anestesia
Estudos mostram resultados melhores com pacientes sob aneste-
sia. Os anestésicos mais utilizados são: propofol, fentanil e midazolam. 
A indução é feita com MIDAZOLAM 0,04 mg/kg, FENTANIL 1,4 micro-
gramas/kg e PROPOFOL 300 microgramas /kg/min até perda da consci-
ência e a partir daí faz-se a manutenção com 70 microgramas/kg/min. 
Ao final do procedimento é feita analgesia com DIPIRONA 30mg/kg e 
PROFENID 1,4mg/kg.
152
O emprego de creme anestésico em fina camada na região lombar 
correspondente ao rim em questão, pode possibilitar a diminuição das 
doses de anestésicos sistêmicos. Uma sugestão de creme: combinado de 
lidocaína 2,5% e Prilocaina 2,5%. Cada grama de creme conterá 25 mg de 
lidocaína e prilocaina.
O paciente deve ser monitorado com ECG e OXÍMETRO e estar com 
CATETER NASAL DE OXIGÊNIO em tempo integral. Em nosso serviço, um 
anestesista acompanha o procedimento e é quem dá alta ao paciente 
após 60 minutos de recuperação.
PREPARO: jejum de 8 horas para sólidos e de 6 horas para líquidos. 
Quando a localização é feita por Raio-X, orienta-se dieta pobre em resídu-
os e dimeticona em três tomadas na véspera.
153
Tabela 1 - Resultados com litotripsia extracorpórea por ondas de choque em 
cálculos ureterais
Autor 
 
 
Marberger et 
al.51(D)
 
 
Park et al (C)
 
 
 
Netto at al(C)
 
 
 
Doublet et al (C)
 
 
 
Evans at al (C)
 
 
 
Kim at al (C) 
Localização
proximal
médio
distal
proximal
médio
distal
proximal
médio
distal
proximal
médio
distal
proximal
médio
distal
proximal
médio
distal
Número de
Cálculos
Tratados
689
214
496
301
10
131
30
16
25
14
3
23
30
35
10
220
44
105
% Livre 
Cálculos - Após 
uma Sessão
84
40
74
72
70
80
96
81
88
79
66
83
80
54
30
89
86
85
% Livre
Cálculos - Após 
três Sessões
89
71
84
89
90
91
93
100
91
Cálculos vesicais: considerar litotripsia extracorpórea apenas em casos especiais.
Leitura recomendada
1. CAMPBELL-WALSH 9th edition VOL. 2. 
2. Projeto Diretrizes – Sociedade Brasileira de Urologia, junho de 2006.
154
Capítulo 39 - Litíase Urinária - Duplo J 
Calcificado 
Silvio da Ressurreição Pires
Introdução
A utilização dos cateteres ureterais de Duplo J (DJ) tem se intensifi-
cado devido ao maior número de procedimentos endourológicos realiza-
dos atualmente. Consequentemente, tem se observado maior número de 
complicações relacionadas ao seu uso.
 Os benefícios proporcionados pelo DJ estão bem definidos, porém 
sua utilização pode gerar desde um simples desconforto até complica-
ções potencialmentegraves. 
Cerca de 85% - 90% dos indivíduos relatam algum desconforto (disú-
ria, urgência, dor lombar, hematúria) pela presença do DJ, que em geral, 
são resolvidos com auxílio de sintomáticos. De outra forma, complicações 
como migração do cateter, fragmentação e calcificação necessitam pro-
cedimentos auxiliares para sua resolução. 
Geralmente, os DJ permanecem por curto período de tempo, mas 
em situações específicas podem ficar por tempo prolongado ou ainda, 
serem simplesmente esquecidos, culminando com incrustações e calci-
ficações grosseiras.
Mecanismo de calcificação
A calcificação do cateter está relacionada diretamente a sua com-
posição (silicone, poliuretano, polipropileno), período de permanência, 
presença de infecção e condições metabólicas de cada indivíduo. Ocorre 
maior incidência de incrustações nos formadores crônicos de cálculos, 
portadores de distúrbios metabólicos e gestantes. 
Este processo divide-se em três eventos sequenciais: 
- formação de“biofilm”;
155
- aderência bacteriana e colonização do cateter;
- aderência de cristais na superfície do cateter. 
No passado, a única opção terapêutica era a cirurgia aberta. Atual-
mente, diversas técnicas endourológicas podem ser aplicadas no início 
do tratamento.
Todos os pacientes com suspeita de calcificação do cateter ou que 
o tenham inserido por mais de três meses, devem realizar previamente 
à sua remoção:
- Raio-X de abdômen – suficiente para localizar calcificações grosseiras.
- Tomografia – na persistência de dúvida ao Raio-X. 
(A TC tem maior sensibilidade comparativamente ao RX).
- Cintilografia Renal (DTPA) – quando há indícios de perda da função 
renal, pois poderá alterar o planejamento terapêutico. 
Tratamento
Recomenda-se antibiticoterapia previamente à manipulação cirúrgica, 
baseada em cultura com antibiograma. Na presença de pionefrose, preconiza-
-se a realização de nefrostomia para drenagem e tratamento da infecção.
Cateter sem evidências radiológicas de calcificação
Retirada convencional, porém com alguns cuidados.
- Tração suave - evita ruptura do cateter, pois pode se fragmentar 
devido à ação corrosiva da urina.
- Resistência na remoção – provável calcificação não identificada ou 
aderência ao urotélio - proceder como cateter calcificado, levando o pa-
ciente para o centro cirúrgico e realizando o procedimento sob anestesia.
Cateter com evidências radiológicas de calcificação
Classificação
I – Incrustação simples da porção distal ou proximal do DJ.
156
II – Calcificação grosseira da porção distal ou proximal do DJ.
III - Calcificação grosseira distal ou proximal do DJ e da porção ureteral.
IV - Calcificação grosseira das duas extremidades do DJ.
V - Calcificação grosseira das duas extremidades do DJ e da porção 
ureteral.
No tipo I remove-se as incrustações com a própria pinça endoscópi-
ca. Se houver dor ou resistência à tração, proceder como calcificação da 
porção proximal do DJ.
Quando há calcificação grosseira (tipo II,III,IV e V) vários métodos de 
tratamento, isolados ou combinados, podem ser aplicados. A decisão so-
bre a melhor opção terapêutica deve ser individualizada de acordo com 
o tamanho e localização da calcificação, disponibilidade de recursos e 
experiência do cirurgião para oferecer a maior chance de êxito terapêu-
tico, com o menor número de procedimentos e da forma menos invasiva 
possível (ver tabela 1).
Tabela 1
< 2,5 cm LEOC ou
 Cistolitotripsia endoscópica ou
 Cistolitotripsia percutânea ou
 Cistolitotomia aberta
2,5 – 5,0 cm Cistolitotripsia endoscópica ou
 Cistolitotripsia percutânea ou
 Cistolitotomia aberta
< 2,5 cm LEOC ou Ureteroscopia flexível ou
 Nefrolitotripsia percutânea
> 2,5 cm Nefrolitotripsia percutânea ou
 Pielolitotomia laparoscópica/aberta
> 5,0cm Cistolitotomia aberta
 Combinação das anteriores* 
 Ureteroscopia semi-rígida/flexível ou cirurgia aberta
Calcificação
distal
Calcificação 
proximal
Calcificação distal 
Proximal ureteral (Fig. 1)
* Iniciar com remoção do cálculo da bexiga. Segue-se com ureteroscopia e fragmentação. Por últi-
mo, remove-se a calcificação piélica.
157
Figura 1
Literatura recomendada
1. Murthy KVR e cols. Endourological management of forgotten encrusted ureteral stents. Int 
Braz J Urol 2010; 36: 420-9.
2. Weedin JW e cols. The impact of proximal stone burden on the management of encrusted 
and retained ureteral stents. J Urol 2011; 185(2):542-7.
158
Capítulo 40 - Litíase Urinária - Complicação 
de Percutânea: Sangramento Agudo
Victor Augusto Sanguinetti S. Leitão 
A hemorragia aguda durante procedimento endoscópico percutâ-
neo está associada principalmente à escolha do trajeto para punção e 
dilatação ou à manipulação intrarrenal agressiva do nefroscópio, com 
torque exagerado sobre o sistema coletor. 
Na maior parte das vezes o sangramento é pouco volumoso e resol-
ve-se espontaneamente, sem interferir com o procedimento cirúrgico ou 
a estabilidade hemodinâmica do paciente.
Os fatores de risco para complicações hemorrágicas são necessidade 
de múltiplas punções, perfuração da pelve renal, cirurgiões com pouca 
experiência, anemia pré-operatória, rim único e cálculos complexos. As 
coagulopatias contraindicam a realização de cirurgia percutânea.
A necessidade de transfusão após nefrolitotripsia percutânea varia 
conforme a experiência do cirurgião, chegando a 5% em serviços com 
maior volume cirúrgico e equipe treinada. A necessidade de embolização 
é menos frequente, sendo necessária em aproximadamente 1% dos casos.
Confirmação diagnóstica
A hemorragia aguda é confirmada clinicamente, por meio da inspe-
ção do sítio cirúrgico ou do débito hemático pela sonda de nefrostomia 
ou sonda vesical. O paciente poderá apresentar complicações hemodinâ-
micas e deverá ser prontamente tratado.
Quando necessário, a realização de arteriografia permite identificar 
o local exato do sangramento.
Diagnóstico diferencial
A hemorragia aguda é um diagnóstico clínico e raramente confundi-
do com outro problema, já que o choque hipovolêmico e a presença de 
159
sangramento copioso estão presentes no quadro clínico do doente. Even-
tualmente, em casos extremos com sangramento retroperitoneal ou intra-
peritoneal, sem exteriorização, o choque séptico pode ser um diferencial.
Conduta
O preparo pré-operatório e a experiência da equipe cirúrgica são 
essenciais para a prevenção de complicações hemorrágicas durante a ne-
frolitotripsia percutânea.
Nos casos de sangramento intraoperatório, a primeira medida a ser 
tentada é o avanço da bainha de Amplatz para comprimir a região san-
grante. A bainha deverá ser deixada no local por alguns minutos, sem 
manipulação do trajeto ou do rim com o nefroscópio durante a espera.
Em casos em que a bainha de Amplatz não consegue alcançar o lo-
cal sangrante ou quando a resposta é inadequada, a passagem de uma 
sonda de Foley entre 18 e 22 French deverá ser feita, com enchimento do 
balão e leve tração da mesma. Onde houver disponibilidade, um balão 
especial, chamado Kaye (Cook Medical Inc., Bloomington, IN), permite 
tamponar o sangramento mantendo o acesso ureteral, pois este cateter 
balão tem um prolongamento que se insinua no ureter. Nestes casos o 
procedimento deverá ser abortado e realizar nova tentativa após 24 a 48 
horas, quando a hematúria macroscópica já houver cessado.
Lesões de vasos subcostais com sangramento intraoperatório po-
dem ser tratados por meio de controle local com ampliação da incisão e 
ligadura do vaso. 
Já foi citada a cauterização do vaso sangrante intrarrenal sob visão 
nefroscópica, porém o risco de lesão de vasos calibrosos existe e contrain-
dica o procedimento.
Nos casos onde não se consegue controle da hemorragia com me-
didas conservadoras, deve-se estabilizar o paciente e prontamenteenca-
minhá-lo ao serviço de hemodinâmica para realização de angiografia e 
embolização do sítio de sangramento.
160
Nos locais onde não existe a possibilidade de embolização por an-
giografia ou quando não se consegue estabilizar o paciente, recomenda-
-se a exploração cirúrgica aberta. Nestes casos a nefrectomia acaba sendo 
a medida salvadora.
Literatura recomendada
1. Lee, K. L., & Stoller, M. L.. Minimizing and managing bleeding after percutaneous 
nephrolithotomy. Curr Opin Urol 2007: 17(2), 120-4. 
2. Rastinehad, A. R., Andonian, S. Smith A.D. and Siegel, D.N. Management of Hemorrhagic 
Complications. J Urol 2009: 23(10), 1763-1767.
161
Capítulo 41 - Litíase Urinária - Complicação 
de Percutânea: Perfuração de Cólon
Mário Henrique Elias de Mattos 
A lesão intestinal em cirurgia renal percutânea ocorre em 0,35% a 
1% destes procedimentos. Seu diagnóstico pode ser precoce ou tardio e 
o manejo terapêutico é controverso, incluindo tratamento conservador, 
reparo primário ou colostomia.
Confirmação Diagnóstica
Em cerca de 25% das vezes a lesão do cólon é detectada no intra-
-operatório pela visualização de conteúdo fecalóide durante a nefros-
copia ou pela opacificação do cólon durante pielografia anterógrada ou 
retrógrada. No entanto, em 75% das vezes o diagnóstico é realizado tar-
diamente, em geral com poucos dias de pós-operatório. Neste cenário 
os sintomas podem variar e a suspeita se faz na presença de um ou mais 
dos seguintes achados: sangramento digestivo baixo, saída de conteúdo 
fecalóide pela nefrostomia, fecalúria, pneumatúria, íleo paralítico, náusea, 
vômito, febre, leucocitose, peritonite ou sepse. 
Tomografia abdominal com injeção de contraste via retal e pielogra-
fia anterógrada pela sonda de nefrostomia são os melhores exames de 
imagem para se confirmar a suspeita.
Diagnóstico Diferencial
Deve-se diferenciar a perfuração de cólon da (1) perfuração de ou-
tras vísceras abdominais, (2) de quadros infecciosos não relacionados a 
perfuração intestinal, (3) de íleo paralítico metabólico e (4) de sangra-
mentos intestinais baixos de outras causas. 
Conduta
A lesão do cólon em segmento intraperitoneal deve ser abordada 
e reparada primariamente assim que identificada, seja por via aberta ou 
162
laparoscópica. Em alguns casos pode-se optar por colostomia. 
A lesão do cólon em segmento extraperitoneal pode ser tratada de 
maneira conservadora ou intervencionista. O tratamento conservador 
pode ser indicado nos casos de diagnóstico intra-operatório ou mesmo 
em casos de diagnóstico tardio (desde que o paciente não apresente fe-
bre, taquicardia, hipotensão, leucocitose, peritonite ou sepse) e consiste 
em (1) derivação urinária com cateter “duplo J”, (2) derivação intestinal 
(locando-se a sonda de nefrostomia no interior do cólon), (3) dieta oral 
sem resíduos (considerar dieta parenteral somente em fistulas com débi-
to > 500mL ao dia) e (4) antobioticoterapia de amplo espectro (por pelo 
menos 14 dias, interessando especialmente germes gram-negativos e 
anaeróbios). Havendo boa evolução a sonda intestinal deve ser trocada 
por calibres cada vez menores, até o fechamento do trajeto cólon-cutâ-
neo, quando então o cateter “duplo J” pode ser retirado. Se o paciente 
não preencher critérios para o tratamento conservador ou se este falhar 
(piora clínica, especialmente do ponto de vista infeccioso), o tratamento 
intervencionista deve ser considerado, com abordagem cirúrgica por via 
aberta ou laparoscópica, com reparo da lesão e eventualmente colosto-
mia de proteção, se necessário.
Ressalte-se que, independentemente da opção escolhida, a essência 
do tratamento é realizar a separação do trato urinário do trato intestinal 
e prevenir complicações infecciosas locais (abscessos, peritonite) e/ou 
sistêmicas (sepse).
Leitura recomendada
1. Korkes F, Lopes Neto AC, Lucio II J, Bezerra CA, Wroclawski ER. Management of colon injury 
after percutaneous renal surgery. J Endourol 2009;23:569-573.
163
Capítulo 42 - Litíase Urinária - 
Complicação de Percutânea - Hidrotórax 
Nelson Gattás
As complicações mais frequentes da cirurgia renal percutânea são: 
febre e sangramento, em menor percentual, hidrotórax, perfuração de 
órgãos (cólon, fígado e baço) e fístula urinária. 
O hidrotórax pode ocorrer em até 1% de todos os procedimentos 
percutâneos renais. A melhor postura que devemos ter é evitá-los, porém 
muitas vezes em situações de cálculos em cálices superiores, cálculos co-
raliformes complexos e rins em ferradura (Figura 1), somos obrigados a 
realizar punções supra-costais (punção em cálice superior é mais efetiva 
em se obter o rim livre de cálculos). 
Quanto mais cranial a punção maior o índice de complicações pul-
monares, podendo chegar a 30% em uma punção acima da 11ª costela. 
Punções acima da 10ª costela devem ser evitadas, pois a chance desta ser 
trans-torácica é grande e com consequências muitas vezes graves. Para 
evitar a lesão pleural aconselha-se realizá-la na parte mais lateral da cos-
tela (figura 2). Após todo procedimento onde foi realizada uma punção 
supra-costal deve-se fazer um raio-X no pós-operatório imediato.
O diagnóstico do hidrotórax pode ser feito no intra ou no pós-ope-
ratório. No primeiro caso o cirurgião é avisado pelo anestesista que refere 
dificuldade na ventilação bem como diminuição da saturação de oxige-
nio sanguíneo, diminuição do murmúrio ventilatório. Mediante este qua-
dro o líquido de irrigação renal deve ser imediatamente suspenso com 
interrupção do procedimento. Conforme a exuberância do quadro clínico 
deve-se tentar remover o Amplatz sob visão até atingir o espaço pleural e 
já com essa manobra esvaziar o hidrotórax ou realizar uma punção aspira-
tiva e observar a evolução do quadro, no caso de melhora realizar exames 
de imagem para averiguação de sua resolução. 
164
No caso da cirurgia ter sido realizada com sucesso e sem intercor-
rências no intra-operatório e no pós-operatório o paciente apresentar 
desconforto respiratório, dor torácica e/ou diminuição da saturação de 
oxigênio e ao exame clínico diminuição do murmúrio ventilatório, deve-
-se suspeitar do hidrotórax que tem como diagnóstico diferencial o trom-
bo-embolismo pulmonal.
Para o diagnóstico inicialmente deve-se fazer um raio-X que identi-
fica a presença de líquido acima de 200 ml. Em caso de dúvida o exame 
sequencial é o CT de torax que pode diagnosticar pequenos derrames.
Tambem nestes casos dependendo da sintomatologia do paciente 
deve-se proceder a punção do líquido com agulha guiada por ultrassom 
e acompanhado clinicamente. O hidrotórax decorrente de cirurgia renal 
percutânea não costuma recidivar. Nos casos de evolução desfavorável 
realiza-se uma drenagem pleural habitual com colocação de dreno e soli-
citar avaliação da clínica especializada.
Como conclusão devemos sempre evitar os acidentes com as pun-
ções renais percutâneas, seguindo os preceitos de uma técnica cirúrgica 
apropriada.
A maioria dos casos de hidrotórax são resolvidos com uma punção 
aspirativa.
Leitura recomendada
1. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, Vol 65, Suppl 2.
2. Bjurlin MA, O’Grady T, Kim R, Jordan MD, Goble SM, Hollowell CM.: Is routine postoperative 
chest radiography needed after percutaneous nephrolithotomy? Urology. 2012.
165
Figura 2
Figura 1
166
Capítulo 43 - Orquialgia Crônica
Luiz Carlos Maciel
Introdução
Orquialgia crônica (OC) é unilateral ou bilateral, intermitente de 
duração superior a três meses e que interfere nas atividades diárias do 
paciente.
A dor pode não ser exclusiva do conteúdo escrotal, assim o entendi-
mento da inervação do escroto e seu conteúdo é passo importante para 
a adequada investigação etiológica.
A inervação da parede anterior do escroto é estabelecida pelos ner-vos genitofemural e ilioinguinal, e a parede posterior por ramos do nervo 
pudendo. Os testículos e epididimos são inervados por ramos somáticos 
dos nervos genitofemural e ilioinguinal, e ramos autonômicos parassim-
páticos pré-sacrais de T10-12 (testículos) e T10-L1 (epidídimos e vasos de-
ferentes), enquanto a inervação somática parietal e visceral da túnica va-
ginal e cremastérica por ramos do nervo genitofemural (L1-2). Ramos do 
plexo pélvico laterais à próstata podem atuar como via alternativa para a 
sensibilidade dolorosa do escroto e testículos.
Diagnóstico
A OC representa um dilema para os urologistas, em que 25% a 50% 
dos pacientes permanecerão sem causa etiológica definida, associado a 
este fato há tratamentos cujos resultados são frequentemente frustrantes.
Os pacientes usualmente queixam-se de dor profunda em aperto, 
semelhante a sensação que instala-se “no dia seguinte a um chute no 
escroto”, podendo alternar-se quanto a lateralidade. A presença de fato-
res de melhora ou piora podem estar presentes e habitualmente relacio-
nam-se à postura.
167
É importante reconhecer que dor escrotal não é sinônimo de do-
ença escrotal. Assim, as causas de OC podem ser divididas em escrotais 
ou não escrotais.
Anamnese e exame físico detalhados com o paciente nas posições 
supina e em pé, além do exame dígito-retal da próstata, frequentemente 
não apresentam alterações.
Na avaliação complementar a realização de ultrassom escrotal com 
doppler, análise seminal e urinária compõem a avaliação mínima.
Outros métodos diagnósticos poderão ser utilizados com base nas 
informações clínicas e complementares básicas, tais como: ultrassom de 
vias urinárias, tomografia abdominal e pélvica, ressonância magnética 
nuclear da coluna ou quadril.
Na tabela 1, estão listadas as doenças escrotais e não escrotais que 
podem estar relacionadas a OC.
Conduta
É importante orientar os pacientes de que a condição é crônica, e 
geralmente necessitará de terapêutica multimodal, além de que o objeti-
vo principal é a melhora dos sintomas, já que dificilmente se alcançará a 
resolução completa dos sintomas álgicos. Desta forma o aconselhamento 
psicoterápico será benéfico, pois ajudará o paciente a relacionar-se me-
lhor com a situação na qual encontra-se.
Nas situações específicas, tais como hérnia inguinal, varicocele, gra-
nulomas pós-vasectomia, cálculos ureterais, entre outras, o tratamento 
segue a rotina estabelecida para estas doenças.
O tratamento deve iniciar-se por medidas clínicas, tais como modifi-
car exercícios e hábitos posturais predisponentes e uso de suspensórios 
escrotais. Inicia-se o uso de analgésicos e anti-inflamatórios não hormo-
nais durante 30 dias, estando a associação com antibióticos (tetraciclinas 
ou quinolonas) indicada em casos em que a avalição clínica e laboratorial 
favoreça a sua utilização.
168
Há bons resultados com o uso de agentes antidepressivos como ami-
triptilina 10 mg-25 mg ou nortriptilina 10 mg -150 mg ao dia. Anticonvulsi-
vantes, como a gabapentina, a qual deve iniciar-se com 300 mg e titulada 
até 3600 mg ao dia também são úteis exceto na orquialgia pós-vasectomia.
O bloqueio do cordão espermático com solução de lidocaína 1% /
predinisona 40 mg é utilizada tanto para tratamento como para confir-
mação da origem escrotal da dor.
A estimulação elétrica transcutânea neuronal (cordão espermático) 
por um a três meses apresenta bons resultados, assim como a denerva-
ção por radiofrequência também foi descrita como boa opção em casos 
refratários ao tratamento clínico.
Quando há falha destas opções terapêuticas, o tratamento cirúrgico 
deve ser considerado, sendo a microdissecção cirúrgica inguinal a primei-
ra opção. Consentimento informado deve ser obtido, pois tanto a manu-
tenção da dor, quanto a possibilidade de hematomas, hidroceles, atrofia 
testicular e hipogonadismo podem ocorrer, principalmente em pacientes 
previamente vasectomizados.
Nos pacientes vasectomizados, a vasovasoanastomose deve ser con-
siderada, não obstante deve-se considerar o custo deste procedimento, 
assim como a manutenção de nova opção contraceptiva.
A denervação testicular laparoscópica é uma opção descrita na lite-
ratura. A orquiectomia inguinal, por tratar-se de método permanente, de 
resposta incerta, além dos aspectos emocionais quanto a perda do testí-
culo e o hipogonadismo, é uma opção terapêutica que deve ser evitada.
169
Tabela 1 - Possíveis causas de orquialgia crônica
ESCROTAIS
Epididimites
Tumores testiculares
Hidrocele, espermatocele
Varicocele clínica
Traumas escrotais
Granulomas pós-vasectomia
Testículos retráteis
Torção intermitente
NÃO ESCROTAIS / REFERIDA
Herniorrafia inguinal
Neuropatias lombares ou periféricas
Tendinite na inserção pubiana do ligamento inguinal
Encarceramento dos nervos genitofemural e/ou ilioinguinal
Doenças: renais ou vésico-prostáticas
Litíase reno-ureteral
Aneurismas aorto-ilíaco
Orquite por automanipulação
Leitura recomendada
1. Masarani M, Cox R. The aetiology, pathophysiology and management of chronic 
orchialgia, BJU Int. 2003, 91:435-437.
2. Levine L. Chronic orchialgia: evaluation and discussion of treatment options, Ther Adv 
Urol. 2010, 2(5-6):209-214.
170
Capítulo 44 - Tratamento Clínico da 
Infertilidade Masculina
Marcelo Vieira
Introdução
O tratamento clínico do fator masculino resume-se ao tratamento de 
causas específicas e inespecíficas.
Tratamento de causas específicas
Infecção do trato genital
As infecções do trato genital causam aumento dos leucócitos no sê-
men e consequente aumento dos radicais livres de oxigênio que causam 
alterações funcionais nos espermatozóides.
Confirmação diagnóstica: cultura fracionada de primeiro jato de uri-
na, jato médio, sêmen e urina após ejaculação.
Diagnóstico diferencial: uretrite e prostatite.
Conduta
Uretrite: azitromicina (1,0 g dose única); tetraciclina (2,0 g fraciona-
das durante 7 dias); doxiciclina (200 mg fracionadas durante 7 dias).
Prostatites: fluorquinolona (1,0 g fracionada ao dia por 28 dias).
Ejaculação Retrógrada
Causada por alterações neurológicas, droga, manipulação cirúrgica 
ou idiopática.
Confirmação diagnóstica: presença de espermatozóides na urina 
após ejaculação na presença de azoospermia com volume ejaculado 
abaixo de 1,5 ml e pH normal na análise seminal.
Diagnóstico diferencial: obstrução do ducto ejaculatório (baixo vo-
lume ejaculado, pH ácido e dosagem baixa de frutose no sêmen); aneja-
171
culação (ausência de ejaculado e ausência de espermatozóides na urina 
após a ejaculação).
Conduta: no uso de alfa bloqueadores, suspensão da droga. A litera-
tura avaliando o uso de simpatomiméticos, anticolinérgicos e associação 
de ambos é limitada e com casuística reduzida. A medicação é usada na 
tentativa de causar ejaculação anterógrada e utilização da amostra para 
Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides (ICSI). Na prática, usamos 
a apresentação comercial da associação de Loratadine e pseudo efedrina 
xarope cinco mL a cada oito horas por três dias e avaliamos a ejaculação.
Hipogonadismo Hipogonadotrófico(HH)
Prevalência de 1:10.000 homens podendo ser congênita ou adquirida.
Confirmação diagnóstica: azoospermia ou oligozoospermia grave 
com avaliação hormonal mostrando dosagem baixa de FSH, LH e Tes-
tosterona.
Diagnóstico diferencial: somente entre as causas de HH.
Conduta: FSH (urinário ou recombinante) 75 UI SC três vezes por se-
mana associado ao HCG 1000 UI SC duas vezes por semana. Avaliar a do-
sagem de testosterona após 30 dias, e caso apresente elevação, manter o 
tratamento por 90 dias e colher nova análise seminal. Manter o tratamen-
to até a gestação ou a opção por técnica de reprodução assistida (TRA) 
com espermatozóide ejaculado.
HiperprolactinemiaO aumento dos níveis de prolactina sem a demonstração de tumor na 
hipófise tem incidência entre 1% e 5% dos pacientes com oligozoospermia.
Diagnóstico: elevação da prolactina e alteração na análise seminal.
Diagnóstico diferencial: tumor da hipófise.
Conduta: tratamento 90 dias
Bromocriptina dose titulada de 2,5 a 5,0 mg ao dia.
Carbegolina de 0,5 a 1,0 mg por semana, divididas em duas doses.
172
Tratamento de causas inespecíficas
Para esses tratamentos não discutiremos o diagnóstico, uma vez que 
são utilizados para causas idiopáticas.
Antioxidantes: a revisão de 34 artigos randomizados e controlados 
achou em três, com casuísticas pequenas, sugestão de melhor taxa de 
gestação para casais com subfertilidade após tratamento com TRA. 
Antiestrogênios: embora exista uma melhora do perfil hormonal 
com aumento da testosterona, não existe evidência suficiente para uti-
lização da medicação.
Inibidores da aromatase: usados para diminuir a conversão de an-
drogênio por estrogênio no tecido adiposo pela aromatase, tem um úni-
co trabalho prospectivo randomizado e com grupo-controle, mostrando 
a ausência de benefício no uso da testolactona no tratamento de causa 
idiopática. 
Testosterona: as formas de administração não produzem melhora na 
qualidade seminal ou gravidez quando comparadas ao placebo. 
Gonadotrofinas: os trabalhos de revisão sistemática carecem de de-
senho adequado, casuística e comparação com placebo e a conclusão da 
revisão é que não há indicação do tratamento da causa idiopática basea-
do nos dados atuais.
Leitura recomendada
1. Antioxidants for male subfertility.Showell MG, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart 
RJ.Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1).
2. Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/asthenospermia. Vandekerckhove P, Lilford 
R, Vail A, Hughes E.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(4).
173
Capítulo 45 - Azoospermia
Carlos Alberto Monte Gobbo
Definição
Ausência de espermatozóides no líquido seminal mesmo após cen-
trifugação. Necessário a análise de pelo menos duas amostras colhidas 
em espaço mínimo de 15 dias. Ocorre em aproximadamente 10% dos 
homens com infertilidade, sendo a causa mais comum a não obstrutiva. 
Com o desenvolvimento de técnicas de reprodução assistida, particular-
mente a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), tornou-se 
possível a esses pacientes serem pais biológicos, desde que possam ser 
recuperados espermatozóides do epidídimo ou do testículo.
Causas
Azoospermia não obstrutiva (ANO)
1 - Pré-Testiculares: dosagens subnormais de LH, FSH, testostero-
na, testículos diminuídos e pouco desenvolvimento de características 
sexuais masculina secundária indicam provável hipogonadismo Hipo-
gonadotrófico por alterações hipofisárias ou hipotalâmicas. Podem estar 
relacionadas a Síndrome de Kallman, Síndrome de Prader-Willi, Síndrome 
de Bardet-Biedl, Ataxia cerebelar e Talassemia. Menos de 3% dos homens 
azoospérmicos têm como causa fatores pré- testiculares. É potencialmen-
te tratável clinicamente com reposição hormonal (FSH e LH).
2 - Testiculares: podem estar associadas a dosagens elevadas de 
FSH. Testículos normais ou atróficos. As causas mais frequentes são:
- Aberrações cromossômicas: sua incidência pode chegar a 16% nos ho-
mens azoospérmicos. A Síndrome de Klinefelter (47,XXY) é a mais frequente 
das aberrações, atingindo 7% a 13% dos azoospérmicos, podendo haver indi-
víduos com esta síndrome e cariótipo em mosaico (46, XY/47,XXY e outros).
174
- Mutações Genéticas: sua incidência em homens inférteis é de cerca 
de 5% a 10% e compreende translocações equilibradas.
- Microdeleções do cromossomo Y: quando comparadas com outras 
causas conhecidas de infertilidade, as microdeleções do cromossomo 
Y são relativamente frequentes, chegando a 16% em azoospérmicos e 
sendo considerada uma causa comum na falência da espermatogênese. 
Três regiões do braço longo do cromossomo Y determinadas AZFa, AZFb 
e AZFc têm sido propostas como associadas à aplasia de células germi-
nativas, parada da maturação e hipoespermatogênese respectivamente.
Espermatozóides maduros são encontrados em biópsias testiculares 
em mais de 50% dos pacientes azoospérmicos com microdeleção na re-
gião AZFc. Deve-se pesquisar microdeleções de cromossomo Y em todo 
homem com concentração espermática inferior a 5 milhões de esperma-
tozóides/ml.
- Criptorquidias de longa duração, neoplasias testiculares, exposição 
à radiação, exposição a fármacos e síndrome células de Sertoli são outras 
causas relacionadas a disfunções testiculares e azoospermia. 
Azoospermia obstrutiva (AO)
Pós-testiculares: menos frequente que as causas não obstrutivas, 
cursa em geral com FSH, LH e Testosterona normais. Na palpação do cor-
dão espermático, testículos e epidídimos, podemos constatar alterações 
como: agenesia ou granulomas de deferentes, cistos e fibroses no epidí-
dimo. Os testículos são em geral de tamanhos normais. 
Causas mais frequentes: vasectomia; Iatrogênicas (cirurgias de her-
niorrafias e oquidopexias); infecções genitais (prostatites e orquiepididi-
mites); agenesia congênita dos deferentes; fibrose cística.
Tratamento
Azoospermia não obstrutiva (ANO): causas pré-testiculares: inicial-
mente pode se tentar tratamento clínico com reposição de FSH E LH e se 
não houver resposta satisfatória utilizar técnica de reprodução assistida.
175
Causa Testicular (ANO): os procedimentos são mais complexos e 
realizados após uma rotina diagnóstica que inclui avaliação hormonal 
e genética. O objetivo é predizer quais os pacientes terão mais chances 
de ter espermatozóides encontrados por meio de uma biópsia testicular 
(TESE- Testicular sperm extraction)ou Aspiração testicular (TESA- Testicular 
sperm aspiration). As taxas de dosagens de FSH são pouco específicas e 
a inibina mostrou limitações no uso clínico. O melhor fator preditivo é o 
achado de microdeleção AZFa e AZFb que estão relacionados à ausência 
de espermatozóides nas biópsias. Nestes casos é fundamental que estas 
biópsias sejam feitas em serviço de reprodução humana e de preferência 
no momento da coleta dos gametas femininos para posterior utilização 
em técnicas de fertilização in vitro. Em virtude do alto risco de não se obter 
espermatozóides, nestes casos é aconselhável a obtenção prévia de auto-
rização do casal para utilização de espermatozóides de banco de sêmen.
Causa pós-testiculares (AO): nos casos de vasectomia e alguns ca-
sos favoráveis, a proposta cirúrgica tem demonstrado bons índices de 
sucesso, sobretudo quando o tempo de vasectomia é inferior a 10 anos. 
Nos demais casos, a obtenção de espermatozóides por meio de técnicas 
de aspiração de espermatozóides no epidídimo ou no testículo (MESA e 
TESA) ou técnicas de Percutâneous sperm aspiration (PESA) ou testicular 
sperm extraction (TESE) para utilização em técnica de ICSI tem demons-
trado ser a melhor opção.
Leitura recomendada
Alan J. Wein at al. Azoospermia, Campbel-Walsh urology 9th ed. 2007, 611-716.
Sandro C. Esteves at al. An update on the clinical assessment of the infertile male. 
International.
176
Fluxograma
FIGURA 1. Algoritmo avaliação de pacientes com azoospermia. AID - Inseminação artificial usan-
do doador de esperma; FSH – Hormônio folículo estimulante; IVF – Fertilização in-vitro; LH – Hor-
mônio Luteinizante; MESA – Microcirúrgico aspiração de esperma o epedidimal; TESA – Extração 
testicular de esperma
ZOOSPERMIA
- 2 amostras centrifugadas
BILATERAL AGENESIA 
DEFERENTE
AVALIAÇÃO GENETICA
FIBROSE CISTICA
TESE/IVF 
AID - ADOÇÃO
TAMANHO DO
TESTÍCULO
FSH
FSH
OBSTRUÇÃO
HIPOGONADISMO
HIPOGONODOTROFICO
BIÓPSIA
TESTICULAR
FALÊNCIA TESTICULAR
PRIMÁRIA
FALÊNCIA TESTICULAR
PRIMÁRIA
AID/MESA OU 
MESE/IVF
ADOÇÃO
EPIDIDINOVASOAMOSTOSE
OU VASOVASONASTOMOSETESE/IVF
AID - ADOÇÃO
TESE/IVF
AID - ADOÇÃO
LH, PROLACTINA
CT/RN CRANIO
GONADOTROFINAS
DEFERENTE
PRESENTE AUSÊNTE
ATROFIA NORMAL
OU UNILATERAL
ATROFIA BILATERAL
ALTOBAIXO
NORMAL
NORMAL
ANORMAL
ANORMAL
177
Capítulo 46 - Hemospermia
Rodrigo Perrella
Introdução
A hemospermia, também chamada de hemoespermia, hematos-
permia ou hematoespermia, é definida como presença macroscópica de 
sangue no sêmen.
É uma condição relativamente rara, com incidência indefinida, es-
timada em 0,5% na população geral, ocorrendo na maior parte em pa-
cientes jovens (menores que 37 anos) e geralmente autolimitada. Porém, 
representa fonte de extrema ansiedade por parte de médicos e pacientes.
Diagnóstico Diferencial
Com o avanço das técnicas diagnósticas, principalmente dos exames 
de imagem, a etiologia pode ser definida em 85% dos casos.
Diversas patologias e condições estão associadas e podem ser dividi-
das nas seguintes categorias (Tabela 1).
Conduta
História clínica: a abordagem deve ser sistemática e a investigação 
detalhada. Deve-se questionar coloração, duração dos sintomas, frequên-
cia, recorrência, patologias associadas, associação com sintomas urinários, 
perda de peso, sintomas sexuais, histórico da atividade sexual, anteceden-
tes cirúrgicos, medicações, contato e epidemiologia para tuberculose.
É primordial acalmar o paciente e orientá-lo sobre a possibilidade 
de resolução espontânea, que pode ocorrer em até 61% dos pacientes 
jovens (menores que 40 anos). A associação com malignidade não é ele-
vada, sendo 3,1% em pacientes acima de 50 anos.
178
Exame físico: da mesma maneira que a história clínica, o exame físico 
do paciente deve ser minucioso. Deve-se avaliar pressão arterial, tempe-
ratura e inspeção abdominal, pesquisando linfonodomegalias, massas 
palpáveis, hepatomegalia ou esplenomegalia.
O exame genital pormenorizado e o toque retal são mandatórios, 
podendo direcionar a avaliação complementar.
Investigação complementar e conduta: pacientes com idade inferior 
a 40 anos, com episódio único, sem alterações significativas na história 
clínica e exame físico, podem ser somente orientados ou tratados em-
píricamente com antibiótico. Na recorrência ou em idades avançadas, a 
investigação se impõe (Fluxograma 1).
Inicialmente, a avaliação laboratorial com hemograma, análise da 
urina e espermograma podem direcionar o tratamento nos casos menos 
complexos. A espermocultura não deve ser solicitada, pois o elevado ín-
dice de contaminação na coleta pode prejudicar a avaliação. Na suspeita 
de infecção seminal, com presença de leucocitoespermia, deve-se realizar 
antibioticoterapia empírica.
Em algumas situações exames complementares adicionais são ne-
cessários. Exemplos são a coleta de PSA em pacientes acima de 40 anos, a 
análise específica do sêmen e da urina quando a epidemiologia for positi-
va para tuberculose e avaliação hematológica na suspeita de coagulopa-
tia, uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários.
Quando o diagnóstico não é estabelecido, deve-se partir para inves-
tigação por imagem. Dentre os exames se destacam a Ultrassonografia 
Transretal (USTR) e a Ressonância Magnética (RNM). 
Destes, a Ultrassonografia Transretal tem uma acurácia que varia en-
tre 74% e 95% nos casos de alterações anatômicas e deve ser a primeira 
escolha. A Ressonânica Magnética permanece como padrão ouro, deven-
do ser realizada quando a ultrassonografia for inconclusiva. A técnica en-
volve utilização de contraste endovenoso (gadolíneo), bobina endoretal 
e avaliação das imagens em T2. 
179
Nos casos inconclusivos ou de alto risco a uretrocistoscopia rígida 
e/ou flexível tem importância, possibilitando avaliação direta e até trata-
mento no mesmo tempo. Massagem prostática durante o procedimento 
ou promoção de ereção fármaco induzida podem causar sangramento e 
conclusão diagnóstica durante o exame.
Conclusão: a hemospermia é uma patologia com incidência baixa e 
curso autolimitado na maioria dos homens, porém os múltiplos diagnós-
ticos diferenciais e a ansiedade do paciente podem prejudicar a avaliação 
e tratamento.
Tabela 1 
Inflamação e Infecção
Alterações e Mal Formações Ductais
Tumores
Fatores Sistêmicos
Trauma e 
Lesões Iatrogênicas
Alterações Vasculares
Idiopática
Prostatite, Uretrite, Orquiepididimite, Inflamação das Vesículas 
Seminais, Cálculo em uretra, próstata, bexiga, Tuberculose 
Doenças Sexualmente Transmissíveis, Infecção urinária
Divertículo de Vesícula Seminal, Cálculo no Ducto Ejaculatório 
ou Vesícula Seminal, Cistos do Ducto Ejaculatório, Cistos 
Prostáticos, Obstrução do Ducto Ejaculatório
Benignos, Granulomas, Condiloma, Leiomioma, Hiperplasia 
Prostática Benigna
Malignos, Vesícula Seminal, Próstata, Sarcomas, Melanoma, 
Carcinoma Intraductal, Bexiga, Uretra
Hipertensão Arterial Intensa, Hemofilia, Leucemia, Linfoma, 
Amiloidose das Vesículas Seminais, Plaquetopenia, Lupus 
Eritematoso Sistêmico, Granulomatose de Wegener
Biópsia Prostática, Vasectomia, Orquiectomia, Braquiterapia, 
Radioterapia, Cirurgia Prostática, Trauma Genitourinário
Varizes Prostáticas, Mal Formação Artério Venosa, Teleangiec-
tasias, Hemangioma
Masturbação, Atividade Sexual Exagerada, menstruação da 
Parceira
Leitura recomendada
1. Jones DJ. Hemospermia: A prospective study. Br J Urol. 1991; 67:88.
2. Leocárdio DE, Stein BS. Hematospermia: Etiological and manegement considerations. Int. 
Urol Nephrol. 2009; 41 (1): 77-83.
180
Fluxograma
HEMOSPERMIA
HISTÓRIA CLÍNICA
Infecção, Trauma, DST, 
Distúrbio coagulação, Comorbidades,
Avaliação da parceira
Exames Complementares
• Urina tipo I + Urocultura
• Hemograma
• Espermograma
Exames Complementares Adicionais
• Idade > 40 anos → PSA
• Histórico sangramento ou Uso ACO → Coagulograma
• Suspeita Tuberculose → Avaliação urina e sêmen
• Alteração parceira → Teste com preservativo
Hemograma e Espermograma
EXAME FÍSICO
PA, Exame genital, Toque retal,
Avaliação meato uretral
ITU DST
USTR
NormalAlterado
RNM
Normal
Diagnóstico
Uretrocistoscopia
Ausência Diagnóstico
Leococitoespermia < 40 anos e Episódio 
ocasional
Tratamento 
Específico
Resolução Sem resolução
Alta ou 
Seguimento 
Tratamento 
Específico 
Tratamento baseado 
e cultura 
Tratamento Empírico 
com antibiótico
> 40 anos e/ou 
Recorrência
181
Capítulo 47 - Bexiga Hiperativa
Celso de Oliveira
A bexiga hiperativa (BH) é uma síndrome caracterizada por alteração 
na frequência miccional, principalmente urgência, com ou sem incontinên-
cia e sem causa local ou metabólica. Afeta ambos os sexos, em qualquer 
faixa etária e a incidência aumenta com a idade (30% acima dos 75 anos). A 
incontinência de urgência, observada em 1/3 dos casos, prevalece no sexo 
feminino (BH úmida). Nos homens predomina a BH seca (sem perdas).
O quadro clínico caracteriza-se por alterações na frequência urinária 
com polaciúria, noctúria, urgência miccional e incontinência por urgên-
cia, sem outras enfermidades como: obstrução infravesical, pós-operató-
rio de correção de incontinência urinária de esforço, Ca “in situ” da bexiga, 
litíase vesical, infecção do trato urinário (ITU) e bexiga neurogênica.
Diagnóstico
É feito clinicamente, baseado na anamnese, auxiliada pela realização 
do diário miccional. É importante afastar causas locais (vide quadro clí-
nico). O sintoma de urgência miccional é o mais frequente e relevante, 
caracterizado como desejo miccional repentino de difícil controle. É im-
portante a utilização de questionários - KHQ (King’s Health Questinnaire) 
ou o ICQ-S (International Consultation on Incontinence Questionnaire).
O exame físico geralmente normal é importante para afastar pos-
síveis alterações que proporcionem disfunção miccional (Ex. bexigomacom incontinência urinária paradoxal). O exame ginecológico sempre 
deve ser realizado, pois distopias genitais, vulvovaginites e incontinên-
cia urinária de esforço podem levar a sintomas confundidos com BH. No 
exame neurológico, mesmo que sumário, observar a marcha, equilíbrio, 
tremores, reflexos perineais alterados, que podem evidenciar patologias 
neurológicas que levam à disfunção miccional.
182
Exames complementares: O exame de urina tipo I com cultura e an-
tibiograma para todos os casos, pois a presença de ITU, mesmo que não 
seja a causa da BH, vai interferir na evolução da mesma. Outros exames 
laboratoriais ficam na dependência das condições clínicas do paciente. A 
ultrassonografia do abdômen deve ser realizada sempre, pois é de sim-
ples execução e traz dados valiosos como: volume prostático (homem), 
esvaziamento vesical (volume residual), morfologia (hipertrofia), litíase 
vesical entre outros. A avaliação urodinâmica, embora não seja reco-
mendada de rotina, acredito que deve ser realizada sempre que possível. 
Detecta alterações na complacência, a capacidade vesical, disfunções es-
fincterianas (relaxamento perineal deficiente) e outras situações impor-
tantes no diagnóstico, tratamento e prognóstico da BH. Lembrar que em 
30% não ocorre contrações involuntárias (urgência miccional sensitiva). 
A uretrocistoscopia tem sua indicação limitada aos casos de hematúria e 
suspeita de Ca “in situ” da bexiga.
Tratamento
Comportamental: ingerir menor quantidade de líquidos, principal-
mente à noite, para evitar a noctúria; atividade física, para diminuir a obe-
sidade e o sedentarismo; abolir o uso do tabaco; corrigir disfunções intesti-
nais (constipação); evitar ingestão de bebidas alcoólicas, gasosas e cafeína. 
Micção programada (a cada 1 ou 2 horas), sempre antes que o volume 
intravesical desencadeie a contração involuntária. Aumentar o intervalo 
progressivamente até atingir um período confortável entre cada micção.
Reabilitação do assoalho pélvico. Tratamento fisioterápico baseado 
em exercícios de contração e relaxamento da musculatura perineal, com 
uso de cones, eletroestimulação e “biofeedback”. Os resultados são obti-
dos através da inibição reflexa da contração detrusora condicionado pela 
contração perineal.
Estimulação do nervo tibial posterior por gerador monopolar, atra-
vés de agulha usada para acupuntura. O resultado esperado é a neuromo-
dulação retrograda do arco reflexo sacral inibindo a contração detrusora.
183
Farmacoterapia Oral: Consiste no uso de antimuscarinicos, com bons 
resultados em 70% dos casos, porém com baixa adesão a longo prazo 
devido aos efeitos colaterais: boca seca, obstipação intestinal e distúrbios 
de conduta. As formulações com absorção lenta trazem melhores resulta-
dos. Estão contraindicados em pacientes com glaucoma.
a) Oxibutinina: Ação nos receptores M1; M3 e M4, além de ter ativi-
dade antiespasmódica e anestésica. Seu principal inconveniente são os 
efeitos colaterais. b) Tolterodina: ação mais seletiva na bexiga e menor 
efeito colateral que a oxibutinina. c) Darifenacina: atua predominante-
mente nos receptores M3, por isso consegue apresentar menos efeitos 
colaterais. d) Solifenacina: Age nos receptores M2 e M3, e parece ter o 
mesmo espectro de ação que a darifenacina.
Farmacoterapia Intravesical: Aplicação de toxina botulínica tipo A di-
retamente no músculo detrusor por cistoscopia, com injeção de 100 a 300 
U, em 20 ou 30 pontos da bexiga. Tem indicação nos pacientes refratários 
ao tratamento com antimuscarínico, e sua ação é reversível após cerca de 
6 meses, necessitando de nova aplicação. 
Neuromodulação: Implante de eletrodo junto à raiz nervosa S3, que 
estimulado por gerador elétrico (marca passo vesical), abole ou diminue 
as contrações involuntárias do detrusor. Método de custo elevado, fican-
do limitado a casos bem selecionados.
Cirurgia: Tratamento de última escolha, quando os demais falharam, 
e consiste em ampliação da capacidade vesical com segmento de intes-
tino delgado.
Leitura recomendada
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardization of terminology of lower urinary tract 
function: Neurourol Urodyn 2002; 21(20:167-78.
2. Simonetti R. Bexiga Hiperativa, In Urologia Fundamental. Planmark 2010; 28:252-57.
184
Capítulo 48 - Líquen Escleroso / Balanite 
Xerótica Obliterante
Marcelo Hisano
A balanite xerótica obliterante é uma dermatose inflamatória, pro-
gressiva e esclerosante da glande e prepúcio, de etiologia incerta. Esta 
doença foi inicialmente descrita por Hallopeau em 1887. O termo balani-
te xerótica obliterante foi definido em 1928 por Stuhmer e o nome deriva 
de três componentes da doença: balanite (inflamação crônica da glande), 
xerótica (aparência seca da lesão) e obliterante (associação ocasional de 
endarterite). Em 1976, adotou-se oficialmente o termo líquen escleroso 
como sinônimo de balanite xerótica obliterante, a nomenclatura prefe-
rencialmente utilizada.
Confirmação Diagnóstica
O diagnóstico de líquen escleroso é habitualmente clínico. A apre-
sentação clínica é variável, podendo ser assintomática. Os sintomas ini-
ciais podem ser máculas pálidas ou eritematosas, com branqueamento 
ou vermelhidão da glande, prepúcio e sulco coronal, e espessamento da 
glande e prepúcio. Pode surgir um anel esclerótico na ponta do prepúcio, 
o que pode provocar ou impedir a retração do mesmo, levando a fimose 
e ereções dolorosas.
Com a progressão da doença, a glande pode ficar aderida ao prepú-
cio, com substituição fibrosa do sulco coronal e freio. Além disso, pode 
ocorrer estenose de meato, fossa navicular e uretra peniana, com sinto-
mas de dificuldade miccional, jato fraco e até retenção urinária.
O diagnóstico histológico pode ser feito por meio de biópsia, que 
deve ser considerada para excluir outras doenças genitais ou excluir a pre-
sença de carcinoma de células escamosas, presente em 4% a 8% dos casos. 
Os achados habituais são: hiperqueratose do epitélio, degeneração 
hidrófica das células basais, esclerose do colágeno subepitelial, infiltração 
185
linfocítica da derme, atrofia epidérmica e homogeneização do colágeno 
do terço superior da derme. Arteríolas da derme superior e média podem 
apresentar evidências de endarterite obliterante.
Diagnóstico Diferencial
Os diagnósticos diferenciais de líquen escleroso são: balanites (fún-
gica ou bacteriana); carcinoma in situ e carcinoma de células escamosa; 
balanite de Zoon, eritroplasia de Queyrat; líquen plano; leucoplaquia; 
psoríase; balanite circinata (síndrome de Reiter); dermatite de contato; 
pênfigo cicatricial; esclerodermia e reações medicamentosas. A biópsia é 
útil na confirmação diagnóstica destes casos.
Conduta
Os objetivos do tratamento são: aliviar sintomas e desconforto, evi-
tar alterações anatômicas como estenoses e prevenir transformação ma-
ligna. Um resumo dos tratamentos disponíveis é apresentado na Tabela 1.
Os tratamentos existentes para líquen escloroso podem ser clínicos 
ou cirúrgicos. O tratamento clínico é feito com o uso de corticoide tópico, 
em geral para casos de envolvimento prepucial ou glandar leve ou mode-
rado. Não há um tratamento tópico universalmente recomendado e con-
sagrado. Uma das alternativas mais utilizadas é o creme de proprionato 
de clobetasol a 0,05% uma a duas vezes ao dia por 6 a 8 semanas. Após 
este período, pode-se realizar uma manutenção a cada dois dias por mais 
12 a 16 semanas. Outras formulações com diproprionato de betametaso-
na a 0,05% ou aceponato de mometasona a 0,1% podem ser utilizadas 
como alternativa ao clobetasol.
Efeitos colaterais de corticoides tópicos são: atrofia cutânea, supressão 
adrenal, hipopigmentação e sensibilidade de contato (queimação, coceira, 
maceração). O uso de corticoides sistêmicos deve ser reservado para casos 
severos, não-responsivosou em pacientes intolerantes à terapia tópica.
O tratamento cirúrgico depende da apresentação clínica. Nos casos 
em que o envolvimento da doença ocorre no prepúcio ou glande, a cir-
186
cuncisão pode ser o tratamento único e o mais eficiente; deve-se sempre 
enviá-lo para análise histológica. Isto se deve à eliminação do ambiente 
úmido sobre a glande, permitindo que o epitélio glandar seque, evitan-
do a progressão da doença. O sucesso deste tipo de tratamento, quando 
bem indicado, varia de 92% a 96%. Nos casos de falha terapêutica ou reci-
diva, pode-se iniciar o tratamento tópico com corticoide.
Em casos severos da doença, com perda da diferenciação da coroa 
glandar por aderências, há necessidade de ressecção do revestimento 
glandar e prepúcio, associado a enxerto de pele.
O meato uretral e a uretra podem estar envolvidos. O tratamento de-
pende da extensão da lesão. Nos casos de envolvimento apenas meatal, 
o tratamento pode ser feito com aplicação tópica de corticoides e dilata-
ção, ou por meio de uma meatoplastia.
Nos casos de envolvimento uretral, podem-se realizar dilatações ure-
trais periódicas, uretrotomia ou reconstruções uretrais preferencialmente 
com excisão dos tecidos doentes e substituição com enxertos de mucosa 
em 1 ou 2 tempos, uma vez que o uso de enxertos ou retalho de pele local 
associa-se a recidiva da estenose.
187
Tabela 1 – Tratamento do líquen escleroso de acordo com o local da doença 
Localização do Líquen Escleroso
Limitado ao Prepúcio
Glande
Meatal
Uretral
Tratamento
- Circuncisão ± liberação de aderências
- Histologia
- Corticoide tópico se leve/assintomático
- Leve/moderado: circuncisão e observação (± 
corticoide tópico)
- Severo: ressecção da epiderme e enxerto
- Carcinoma: ressecção da glande/penectomia e 
reconstrução
- Recente: dilatação ± corticoide tópico
- Crônico: meatotomia/meatoplastia e uretroscopia
- Excisão do líquen e substituição com mucosa oral
- 1 ou 2 tempos
Leitura recomendada
1. Depasquale I et cols. The treatment of balanitis xerotica obliterans, Br J Urol Int. 2000, 
86:459-65.
2. Clouston D et cols. Penile lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans), Br J Urol Int. 2011, 
108 (suppl 2):14-19.
Urologia Oncológica
49 - Câncer de Próstata - Compressão Medular
50 - Câncer de Próstata - Perfuração do Reto na Prostatectomia
51 - Complicações do Tratamento Hormonal no Câncer de Próstata
52 - Câncer Vesical não Músculo Invasivo - Indicação e Opções de 
Terapia Adjuvante (BCG, Mitomicina)
53 - Complicações do Uso do BCG
54 - Tumor Renal - Proteção aa Função Renal na Nefrectomia Parcial
55 - Feocromocitoma - Cuidados Peri e Intraoperatórios
56 - Incidentaloma Suprarrenal - Análise Funcional
191
Confirmação diagnóstica
Dor lombar é o sintoma mais comum de compressão medular, 
ocorrendo em 75 a 100% dos pacientes; a dor é geralmente gradual no 
início e progressiva dentro de dias a meses, podendo ser focal, radicular 
ou referida. Fraqueza muscular pode ocorrer em dias a semanas após o 
início da dor e afeta, em geral, a musculatura proximal das extremidades 
inferiores, podendo ou não ser acompanhada de perda sensorial e dis-
função autonômica (retenção ou incontinência urinária e fecal). Exame 
neurológico normal não exclui a possibilidade de compressão da medula 
espinhal iminente. Em 80 a 90% dos pacientes com compressão medular 
a radiografia simples da coluna detecta alterações como colapso ou ero-
são do corpo verteberal ou pedículo, embora tais alterações não sejam 
específicas. A tomografia computadorizada também pode ser utilizada 
não apenas para diagnóstico e detecção da extensão da destruição ós-
sea mas também para planejamento cirúrgico se necessário. Entretanto, a 
ressonância magnética é hoje o procedimento radiológico de escolha em 
pacientes com suspeita de compressão medular, apresentando sensibili-
dade e especificidade similares às de uma mileografia para detecção de 
massas extradurais além de elevada acurácia no diagnóstico de metás-
tases intradurais e massas paravertebrais. É importante lembrar que até 
27% dos pacientes apresentam lesões compressivas múltiplas, de modo 
que exame de imagem de toda a coluna é recomendado. 
Diagnóstico diferencial
Mielite aguda transversa, hematoma subdural, abcesso epidural, mal 
formação arterio-venosa, esclerose lateral amiotrófica, síndrome da cau-
da equína, discopatias intervertebrais (hérnia discal), esclerose múltipla, 
estenose de canal medular, polineuropatias, lesões do plexo pélvico
Capítulo 49 - Câncer de Próstata - 
Compressão Medular 
Rafael Ferreira Coelho
192
Conduta
O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico é realiza-
do. O objetivo do tratamento é o controle da dor e evitar deterioração 
neurológica. Com o tratamento adequado, 89 a 100% dos pacientes tem 
a capacidade de deambulação preservada se não houver déficit motor 
evidente ao diagnóstico; essa taxa cai para 39 a 83% em pacientes já com 
dificuldade de deambulação ao diagnóstico. Corticoesteróides intra-
venosos devem ser iniciados imediatamente após o diagnóstico com o 
objetivo de reduzir a dor, edema e manter a função motora. A dexameta-
sona é a droga de escolha, embora a dose ideal seja alvo de controvérsia. 
Dependendo da severidade da lesão alguns autores recomendam um 
bolus variável de 10 a 100mg seguido por 4 a 24 mg 4 vezes por dia por 
3 dias. Entretanto, alguns estudos demonstram que os esquemas com 
doses elevadas não parecem trazer benefício adicional. A dose deve ser 
reduzida gradativamente em um terço a cada 3 dias. Outra medida im-
portante é o controle adequado da dor que deve ser feito com opiáceos 
como morfina, hidromorfina ou oxycodona associados a outros analgé-
sicos, conforme recomendações da OMS para controle de dor oncoló-
gica. O bloqueio hormonal é outro pilar do tratamento da compressão 
medular. O maior benefício é observado em pacientes virgens de trata-
mento, os quais apresentam uma sobrevida mediana de 16 a 42 meses, 
enquanto pacientes que desenvolvem compressão medular na vigência 
de bloqueio hormonal têm sobrevida média de apenas 6 a 8 meses. O 
tratamento local das metástases na coluna é realizado com radioterapia 
e/ou descompressão cirúrgica. A radioterapia é um tratamento efetivo, 
apresentando taxa de sucesso na preservação da capacidade de deam-
bulação de 90 a 100% nos pacientes sem déficit motor prévio, 50 a 67% 
nos pacientes paréticos ao diagnóstico e 20 a 25% nos pacientes que já 
apresentam paraplegia antes do tratamento.
A descompressão cirúrgica é geralmente reservada para pacientes 
com lesões solitárias na coluna e em pacientes com expectativa de vida 
superior a 6 meses que apresentam piora do quadro clínico na vigência 
de radioterapia ou com história de tratamento prévio radioterápico no 
193
mesmo sítio. Finalmente, vale lembrar que existe um risco de cerca de 
45% de um novo episódio de compressão medular em 2 anos, de modo 
que estes pacientes devem ser cuidadosamente seguidos afim de evitar 
lesões neurológicas irreversíveis.
Leitura recomendada
1. Tazi H, Manunta A, Rodriguez A, Patard JJ, Lobel B, Guillé F. Spinal cord compression in 
metastatic prostate cancer. Eur Urol. 2003 Nov;44(5):527-32.
2. Benjamin R. Neurologic complications of prostate cancer. Am Fam Physician. 2002 May 
1;65(9):1834-40
194
Capítulo 50 - Câncer de Próstata -
Perfuração do Reto na Prostatectomia
Fernando César Sala
A lesão do reto é uma possível complicação da prostatectomia radi-
cal, seja ela realizada por qualquer técnica disponível até o momento. Há 
uma década sua incidência oscilava entre 0,5% a 9%, porém dados mais 
recentes têm demonstrando importante queda nesta incidência, que foi 
relacionada à superação da curva de aprendizado e maior experiência 
dos cirurgiões (Tabela 1).Diagnóstico
O diagnóstico das lesões retais ocorre entre 54% a 88% no intra-ope-
ratório por meio de visualização direta da lesão.
A localização desta variável com a técnica empregada:
• Perineal: durante a dissecção do plano entre o reto e a fáscia de 
Denonvilliers.
• Retropúbica: na dissecção apical.
• Laparoscópica e robótica assistida: na região póstero-apical duran-
te a dissecção da banda neuro-vascular.
Quanto ao diagnóstico tardio, este é feito com a constatação de fístula 
reto-urinária por meio de descarga urinária anal, Pneumatúria e Fecalúria.
O diagnóstico diferencial para esse quadro seriam os abscessos pél-
vicos e lesões de outras alças intestinais. 
Conduta (Perfuração do Reto)
Atualmente a padronização do pré-operatório da prostatectomia ra-
dical inclui o preparo mecânico intestinal (enema) e antibiótico profilaxia 
(cefalosporina: 1ª ou 2ª geração) medidas estas fundamentais quando da 
futura lesão de reto.
195
Lesão retal diagnosticada no intra-operatório:
A) Proceder ao reparo primário da lesão sem colostomia.
• Sutura em duas camadas com fio absorvível (3-0):
- 1ª camada = sutura contínua da mucosa
- 2ª camada = pontos separados sero-muscular
• Lavar a região pélvica exaustivamente com soro fisiológico (se hou-
ver dúvida quanto à qualidade da sutura realizar manobra do borracheiro).
• Realizar a anastomose vésico-ureteral mais hermética possível, para 
evitar extravasamento de urina na região, minimizando o risco de fístula. 
Se necessário testar a anastomose instilada 200 ml de SF 0,9% por meio 
da sonda uretral.
• Se possível interpor flap de omento pediculado entre o reto sutura-
do e a anastomose vésico-uretral (para tal, abrir pequena janela no peri-
tônio em caso de cirurgia extraperitoneal).
• Drenagem do espaço de Retzius e fundo de saco de Douglas.
• Antibioticoterapia de amplo espectro (cobertura para anaeróbios, 
aeróbios e gram - ) durante 7 dias.
• Dieta de absorção alta sem resíduo, iniciando no primeiro pós-ope-
ratório até o quinto pós-operatório. Após, instituir dieta regular.
• Sondagem uretral por 10 a 21 dias.
• Acompanhamento clínico, laboratorial e imaginológico de possível 
quadro infeccioso (abscesso, peritonite, fístula etc.)
B) Proceder o reparo primário da lesão com colostomia protetora em 
casos de:
• Irradiação prévia do reto.
• Lesões extensas com grandes defeitos e grande extravasamento de 
conteúdo retal.
196
Obs.: entendem-se como grandes defeitos: lesões em que o reparo 
do reto venha a comprometer o calibre normal de seu lúmen, ocasionan-
do estreitamento de sua luz ou tensão na sutura.
Lesão retal diagnosticada no pós-operatório (fístula reto-urinária)
Deve ser baseado nos sintomas e sinais apresentados:
A) Descarga urinária anal e pneumatúria:
- Tratamento conservador 
• Sondagem uretral ou supra púbica
• Dieta de absorção alta sem resíduo por 4 semanas
Índice de sucesso: 14% a 54%
B) Fecalúria, infecção sistêmica, peritonite ou falha de tratamento 
conservador:
• Colostomia e sondagem uretral ou supra púbica (mantida por 2-3 
meses)
C) Persistência da fístula por 2 a 3 meses após item B.
• Correção cirúrgica da fístula: abordagem transanal (técnica de York-
-Manson ou Latzko) ou abordagem perineal (acesso de Young).
Em ambas as abordagens os tecidos urinário e retal que compõem 
a fístula são separados e suturados separadamente com fios absorvíveis 
(2-0 ou 3-0), sendo a urinária com pontos separados em um único plano e 
o retal em dois planos: mucoso com sutura contínua e sero-muscular com 
pontos separados. A interposição de tecidos entre o tecido retal e urinário 
é opcional (exemplo: tecido subdártico, túnica vaginalis, músculos).
O índice de sucesso deste procedimento oscila entre 90% a 100% 
segundo Youssef et al. 
197
Tabela 1
% lesão de reto
1,3%
0,6%
1,0%
0,17%
Técnica
Laparoscopia transperitoneal
Retropúbica
Perineal
Robótica resistida
Autores
Guillonneau et al
Scardino et al
Costa et al
Lee et al
Descarga urinária 
via anal
Pneumatúria Fecaluria (sepsis) peritonite 
infecção sistemica
Colostomia+sonda uretral ou 
cistostomia
Correção cirúrgica da fístula
Fechamento da colostomia
Falha
Sucesso
Falha 2-3 meses
Sintomas Clínicos
Sondagem uretral ou cistomia 
supra púbica+dieta de absor-
ção alta sem resíduo
(4 semanas)
Algoritmo: tratamento de fístula reto-urinária pós-prostatectomia radical
Leitura recomendada
1. Christian T. cols. Incidence, Clinical Symptons and management of rectourethral fistulas 
after radical prostatectomy. J Urol 2010-183, 608-612.
2. Lee DI e Cols: Rectal Injury During Robot-assisted Radical prostatectomy: Incidence and 
management. J Urol 2011-186, 1928-1933.
198
Capítulo 51 - Câncer de Próstata -
Complicações do Tratamento Hormonal
Hamilton de Campos Zampolli
A terapia de privação androgênica (ADT) como modalidade de tra-
tamento do câncer de próstata (CaP) metastático e localmente avança-
do está bem estabelecida e tem sido cada vez mais utilizada, entretanto, 
mesmo por curto período, a ADT pode ocasionar complicações que au-
mentam o risco do desenvolvimento de condições clínicas de alta morbi-
dade. Doença cardiovascular, dislipidemias, HAS, resistência a insulina e 
diabetes tipo II, diminuição da densidade mineral óssea (DMO), fraturas e 
síndrome metabólica podem comprometer a expectativa de vida. Perda 
de libido, disfunção erétil, fogachos, anemia, fadiga, sarcopenia, ganho 
de peso, alterações de apetite, ginecomastia e depressão relacionam-se 
a perda de qualidade de vida. Apesar destas complicações, a ADT é fre-
quentemente utilizada em situações clínicas onde não há clara evidência 
de ganho na sobrevida global. É fundamental que o urologista esteja fa-
miliarizado com estes efeitos indesejáveis e apto a imprimir estratégias 
de prevenção, tratamento e controle destas complicações. 
Figura 1: Complicações da Terapia Hormonal no Tratamento de Câncer de Próstata
199
Cerca de 50% a 80% dos pacientes experimentam algum grau de ins-
tabilidade vasomotora, traduzida por fogachos, ondas de calor, sudorese 
profusa e rubor facial, que podem ser precedidos de cefaléia e palpitação. 
São mais comuns nas primeiras semanas de tratamento e mais frequen-
tes após castração medicamentosa. As opções de tratamento incluem 
estrógenos, acetato de megestrol, clonidina, progestágenos, antidepres-
sivos, neuromoduladores e acupuntura.
A testosterona é necessária para um desejo sexual normal, ereção 
espontânea e ejaculação, e a diminuição ocasionada pela ADT induz a dis-
função sexual pelos mesmos fatores de risco associados a doença cardio-
vascular. Farmacologicamente, os inibidores de fosfodiesterase represen-
tam a primeira linha de tratamento, seguidos de drogas intracavernosas, 
dispositivos de vácuo e implante de prótese peniana. Psicoterapia cola-
bora para melhorar a função sexual e qualidade de vida destes pacien-
tes. A monoterapia com antiandrogênicos é uma alternativa associada a 
menor disfunção sexual, entretanto não representa uma ADT adequada, 
pois não induz a níveis de testosterona compatíveis aos de castração. O 
bloqueio androgênico intermitente melhora o desempenho sexual nos 
intervalos de tratamento.
Os andrógenos estimulam a eritropoese, portanto, a diminuição de 
testosterona pode produzir anemia resultando em fadiga e impactando 
na qualidade de vida. 
Uma das mais sérias complicações da terapia de privação androgê-
nica é a síndrome metabólica (SM). Esta condição, que inclue resistência 
a insulina, aumento da gordura visceral abdominal, dislipidemia (eleva-
ção de triglicérides e diminuição de colesterol HDL) e hipertensão, é res-
ponsável pelo aumento do risco de desenvolver diabetes tipo II, doença 
cardiovascular e disfunção erétil (DE).O aumento da mortalidade cardio-
vascular é da ordem de 17% e do risco de desenvolver diabetes, entre 
36% e 49%. É fundamental a monitorização da glicemia, perfil lipídico e 
estimular mudanças comportamentais para reduzir tais riscos. 
A ADT resulta em significativa perda de densidade mineral óssea 
(DMO), com aumento do risco de fraturas em 21% a 45%. Comorbidades, 
200
idade avançada e a ADT prolongada aumentam este risco. A densitometria 
óssea de quadril total para avaliação da DMO deve ser realizada 
previamente a ADT. O tratamento com bisfosfonados, associado a 
suplementação de Cálcio e vitamina D, reduz eventos ósseos em quadros 
de osteopenia e osteoporose. Estrogenoterapia diminue a osteoporose, 
entretanto, associa-se a significativos efeitos colaterais. Toremifeno e 
denosumab são opções recentes de tratamento. Deve-se induzir a prática 
de exercícios e evitar o tabagismo. 
O hipogonadismo resulta em mudanças físicas significativas, com gi-
necomastia, diminuição do volume testicular, diminuição do tamanho do 
pênis, ganho de peso, aumento do índice de massa corpórea (IMC) e perda 
de massa muscular magra. O aumento da gordura corporal poderia ser um 
evento inicial para o desenvolvimento da SM, e a sarcopenia, com conse-
quente diminuição do consumo de glicose pelas fibras musculares, resulta-
ria em resistência a insulina, favorecendo o desenvolvimento de diabetes. 
A ADT influencia a cognição, levando a perda de memória, prejuí-
zo na atenção e funções executivas. Altera o humor e induz a quadros 
depressivos em 13% dos pacientes, especialmente se há histórico de de-
pressão prévia, devendo-se considerar o uso de antidepressivos e terapia 
comportamental associados à ADT.
Considerando as complicações da ADT, é importante discutir estes 
dados com o paciente e familiares antes de iniciar a terapia, tentar modifi-
car fatores de risco, incentivar o controle do diabetes, do IMC e monitorar 
a DMO. Acima de tudo, individualizar o tratamento, avaliando criteriosa-
mente os benefícios potenciais da ADT, contrapondo às complicações 
associadas.
Leitura recomendada
1. Fernandez-Castro, G., Side Effects and Complications of Androgen Deprivation in Prostate 
Cancer Patients, The Open Prostate Cancer Journal, 2010, 3: 29-38.
2. Isbarn H, Boccon-Gibod L, Carroll PR, Montorsi F, Schulman C, Smith MR, Sternberg CN, 
Studer UE.Androgen deprivation therapy for the treatment of prostate cancer: consider both 
benefits and risks. Eur Urol. 2009 Jan;55(1):62-75.
201
Capítulo 52 - Câncer Vesical Não-
Músculo Invasivo - Indicação e Opções de 
Terapia Adjuvante
Rafael Bozzo Tacino
O diagnóstico do tumor vesical pode ser confirmado com cistosco-
pia, associada a biópsia e citologia urinária. Todos os pacientes com sus-
peita de neoplasia vesical devem ser submetidos ao exame cistoscópico 
sob anestesia, acompanhado de palpação bimanual da bexiga, biópsia 
das lesões suspeitas e citologia. A citologia tem alta especificidade, bai-
xa sensibilidade para tumores de baixo grau, porém alta sensibilidade 
(>80%) em tumores de alto grau. Até o presente momento os marcadores 
moleculares urinários não melhoraram os resultados da associação de ci-
toscopia e citologia.
A Ressecção Transuretral (RTU) é o procedimento padrão ouro para o 
estadiamento patológico e tratamento inicial dos tumores uroteliais não-
-músculo invasivos (TUNMI). A lesão propriamente dita deve ser resseca-
da inicialmente, com ressecção posterior da camada muscular e envio das 
amostras separadamente. Biópsias aleatórias não são necessárias, apenas 
de eventuais áreas suspeitas. 
Pacientes com lesões de alto grau e/ou com estadiamento patológi-
co pT1 devem ser submetidas a Re-RTU após 4 a 6 semanas, bem como 
aqueles em que a ressecção não foi completa ou quando não há amostra 
da camada muscular.
Os pacientes são então estratificados conforme o risco:
Alto Risco
>3 cm
Tumor múltiplo
Alto grau
pT1
Presença de CIS
Recorrência frequente
Risco Intermediário
>3 cm
Tumor único ou múltiplo
Baixo grau
pTa
Ausência de CIS
Recorrência intermediária
Baixo Risco
< 3 cm
Tumor único
Baixo grau
pTa
Ausência de CIS
Sem recorrência
202
Diagnóstico Diferencial
Algumas lesões proliferativas benignas podem se assemelhar ma-
croscopicamente ao tumor vesical papilífero (Ninhos de Von Brünn, cistite 
glandular) ou in situ (metaplasia escamosa). Normalmente a biópsia pode 
levar ao diagnóstico definitivo.
Conduta
A terapia adjuvante à RTU consiste em quimioterapia ou imunotera-
pia intravesical. Ambas reduzem o risco de recidiva. A imunoterapia intra-
vesical com Bacilo de Camette-Guérin (BCG) é superior à quimioterapia 
quanto à redução das recidivas, porém é mais tóxico. Além disso, o BCG é 
o único agente que, além do risco de recidiva, reduz o risco de progressão 
da doença. Estudos fase II demonstram benefício adicional na associação 
do BCG e interferon α-2b, com respostas mais duradouras.
No pós-operatório imediato, várias drogas podem ser utilizadas 
com o objetivo de diminuir a recorrência dos TUNMI como Mitomicina 
C, Adriamicina, Epirrubicina. A Mitomicina C se mostrou mais efetiva, po-
dendo reduzir o risco de recorrência em 39% em pacientes de baixo risco 
e em 56% em pacientes de moderado/alto risco.
AUA e EAU recomendam o uso de dose única de QT intravesical em 
até 6 horas após a RTU em todos os pacientes, exceto em casos de san-
gramento ou suspeita de perfuração vesical. A Mitomicina C é utilizada 
preferencialmente (com doses entre 20mg e 80mg, normalmente 40mg) 
por ser mais eficaz e por seu alto peso molecular (334kD) reduz a proba-
bilidade de absorção sistêmica e mielossupressão. 
BCG nunca deve ser utilizado no perioperatório devido ao risco de 
sepse, podendo levar ao óbito.
TUNMI de baixo risco: RTU + QT adjuvante em dose única é suficiente.
TUNMI de risco intermediário: recomenda-se, após o tratamento ini-
cial (RTU + QT em dose única) e Re-RTU (se indicada), terapia adjuvante 
complementar de indução e manutenção. Porém, não existe consenso 
203
quanto à melhor droga ou ao esquema indicado. O BCG é mais eficaz em 
reduzir a recidiva e a progressão.
TUNMI de alto risco: recomenda-se, após o tratamento inicial (RTU + 
QT em dose única) e Re-RTU, terapia adjuvante com BCG com esquemas 
de indução e manutenção.
O BCG é utilizado na dose de 40mg a 120mg, devendo permanecer 
por 2 horas na bexiga. Deve-se evitar a ingesta hídrica excessiva ou uso 
de diuréticos antes da instilação. O esquema utilizado permanece incerto, 
podendo ser realizada indução com 6 doses semanais seguidas de 3 do-
ses semanais no 3º e 6º mês, e então 3 doses semanais a cada 6 meses até 
o 36º mês. Deve ser iniciado entre 4 e 6 semanas após a Re-RTU.
A cistoscopia e citologia de controle devem ser realizadas a cada 3 
meses e em caso de recidiva ou progressão, nova ressecção programada. 
Em casos de alto risco (T1 de alto grau) ou persistência de CIS, cistectomia 
radical pode ser indicada.
Leitura recomendada
1. American Urological Association. Clinical Guidelines, Guideline for the Management of 
Non-Muscle Invasive Bladder Cancer (Stages Ta, T1 and TIS): Update, 2007.
2. Donald Lamm and coworkers. Clinical Practice Recommendations for Management of 
Non-Muscle Invasive Bladder Cancer, European Urology Supplements. 2008, 7: 651-666.
204
Capítulo 53 - Complicações do Uso do 
BCG intravesical
Fabrízio Magaldi Mezzetti
A imunoterapia intravesical com o bacilo de Calmette-Guerin (BCG) 
foi introduzida por Morales e cols. e desde então tem demonstrado uma 
boa eficácia na profilaxia para recorrência de tumores pTa e pT1 de be-
xiga. Os efeitos adversos locais são bastante comuns levando a suspen-
são do tratamento ou resultados abaixo do esperado por tratamento in-
completo. Os efeitos colaterais do BCG geralmente podem ser tratados,mesmo naqueles que apresentam quadros graves de efeitos adversos. A 
maioria dos efeitos colaterais é identificada durante a indução ou os pri-
meiros seis meses de manutenção da droga.
Efeitos colaterais locais
Cistite após a utilização do BCG intravesical atinge até 80% dos pa-
cientes e é a maior causa de adiamento no tratamento. Na maioria das 
vezes é a resposta inflamatória a BCG sem bactéria ativa identificada 
na urocultura, no entanto o tratamento com antibiótico sistêmico pode 
diminuir os sintomas que geralmente são polaciuria, disuria, nicturia e 
urgência miccional. Entre as terapêuticas disponíveis para a cistite pos-
-BCG damos destaque para oxibutinina e a ofloxacina. Nos pacientes 
sintomáticos, 200 mg de ofloxacina são ofertadas 6 e 18 horas após a 
utilização do BCG.
Hematuria é o sintoma mais comum associado (ate 90% dos pa-
cientes) e muitas vezes está associada à cistite e à extensão da ressecção 
prévia do tumor vesical. Geralmente é autolimitada, no entanto deve-
-se colher cultura par afastar cistite bacteriana. A instilação do BCG deve 
aguardar o término da hematuria. Na persistência do sangramento uriná-
rio é feita cistoscopia para afastar tumor residual. Não há necessidade de 
irrigação vesical para evitar a formação de coágulos intravesicais.
205
A retração vesical, apesar de rara, é um grave efeito colateral local 
que está associada ao grande número de RTUs prévia e a manutenção da 
terapia com BCG. Geralmente se apresenta com polaciuria e urgeincon-
tinência associada à baixa capacidade vesical. A terapia intravesical deve 
ser interrompida e o paciente submetido à hidrodistensão sob anestesia. 
Em casos graves a ampliação vesical ou cistectomia (preferencial pelo ris-
co de recidiva de tumor urotelial) devem ser consideradas.
A prostatite granulomatosa é efeito adverso comum em pacientes 
tratados com BCG. É geralmente assintomática com sintomas locais em 
até 3% dos pacientes. O principal sinal é o endurecimento prostático 
identificado no exame digitoretal sendo que pode apresentar elevação 
de PSA e heterogeneidade ao USG prostático. Na suspeita diagnóstica a 
terapia deve ser suspensa e o paciente será submetido a tratamento me-
dicamentoso com isoniazida e rinfampicina por 3 meses associado a altas 
doses de quinolonas e corticoides para melhora dos sintomas. O trata-
mento deve ser acompanhado com PSA e USG. [7].
A orquiepididimite pós BCG pode atingir até 10% dos homens sub-
metidos à terapia adjuvante e é causada pela contaminação urinária por 
bacilo Gram negativo. Quando esta se apresenta após o término das 
aplicações geralmente está ligada a micobacteria. Os pacientes com 
sintomas de orqui/epididimite devem ser tratados com altas doses de 
quinolona (ciprofloxacino ou orfloxacino) por 14 dias associado a corti-
coide. A utilização do BCG deve ser suspensa até o término dos sinto-
mas e do antibiótico.
Efeitos Colaterais Sistêmicos
Apesar de rara, a infecção sistêmica secundária a BCG é causada pela 
exposição sanguínea a droga e geralmente está associada a um intervalo 
curto entre a RTU e a primeira dose da medicação, ocorrendo logo após 
sua utilização apresentando febre alta, e gradual perda de função de di-
versos órgãos. O exame físico é inespecífico, mas pode apresentar hepa-
tomegalia e crepitação pulmonar bilateral.
206
O tratamento para infecção sistêmica grave necessita de suspensão 
imediata do BCG e o tratamento com isoniazida, rinfampicina e etambu-
tol por 6 meses associado a altas doses de fluorquinolona e corticoide no 
início do tratamento [7].
Tabela - Recomendações para prevenção de efeitos adversos do BCG intravesical
Fonte: Internacional Bladder Cancer Group
Introduzir a BCG intravesical após pelo menos 2 semanas da RTU.
Ensinar a técnica adequada de cateterismo aos profissionais que aplicam a medicação.
Suspender a medicação por 1 semana em caso de cateterismo traumático.
Na presença de hematuria macroscópica suspender a medicação até clareamento da urina.
Se o paciente apresentar ITU, adiar a medicação até resolução do quadro com antibiótico.
Considerar o uso de ofloxacina 200mg duas vezes após cada utilização do BCG.
Na suspeita de reação sistêmica iniciar tratamento polimedicamentoso e solicitar avaliação do 
infectologista.
Considerar redução da dose até um terço se o paciente for intolerante à dose padrão do BCG.
Leitura recomendada
1. J. Alfred Witjes , Joan Palou, Mark Soloway , Donald Lamm, Maurizio Brausi , J. Roan 
Spermon , Raj Persad, Roger Buckley, Hideyuki Akaza, Marc Colombel, Andreas Bohle -Clinical 
Practice Recommendations for the Prevention and Management of Intravesical Therapy–
Associated Adverse Events – European Urology 2008- 7- 667–674.
2. Rischmann P, Desgrandchamps F, Malavaud B, Chopin DK. BCG intravesical instillations: 
recommendations for side-effects management. Eur Urol 2000;37(Suppl 1):33–6.
207
Capítulo 54 - Tumor Renal - Proteção da 
Função Renal na Nefrectomia Parcial
Élcio Dias SIlva
A nefrectomia parcial tem sido cada vez mais indicada para o trata-
mento de tumores renais menores do que sete centímetros (até T1b), com o 
objetivo da preservação de néfrons (nephron-sparing surgery) e com resul-
tados oncológicos semelhantes à nefrectomia radical (Fergany et al, 2000; 
Russo et al, 2002; Dash et al, 2006; Pahernik et al, 2008). As metas principais 
desta cirurgia são: excisão completa do tumor, margens cirúrgicas negati-
vas, menor sangramento possível e menor tempo de isquemia quente. 
A primeira nefrectomia parcial laparoscópica foi reportada por Win-
field et al, em 1993, transperitoneal. Em 1994, Gill et al relataram o aces-
so retroperitoneal para a nefrectomia parcial laparoscópica. Gill et al, em 
2008, e Aron et al, em 2009, relataram os primeiros casos de nefrectomia 
parcial por LESS (single-port). Mais recentemente, essas cirurgias também 
têm sido realizadas com assistência do robô, inclusive com orifício único, 
chamadas de R-LESS (R de robótica) (Kaouk et al, 2009).
Os pontos principais a serem considerados na nefrectomia parcial 
com o objetivo da proteção da função renal são tratados a seguir, tanto 
na cirurgia aberta quanto laparoscópica:
Clampear ou não o pedículo renal: o clampeamento do pedículo 
renal promove menor perda de sangue, menor tempo cirúrgico, com me-
lhor performance da cirurgia (Guillonneau et al, 2003). Uma opção para 
este clampeamento é a compressão do parênquima renal, que pode ser 
manual, para pequenos tumores exofíticos (na cirurgia aberta ou laparos-
cópica hand assisted), ou com clampes próprios para parênquima renal, 
com opção de adaptação para pinças Satinsky grandes (na cirurgia aber-
ta). O controle hilar pode ser de todo o pedículo em bloco, apenas da 
artéria, ou da artéria e da veia separadamente, com utilização de pinças 
Buldogue ou Santinsky, tanto na cirurgia aberta quanto laparoscópica. 
208
Não há evidências convincentes na literatura para se fazer obrigatoria-
mente o campleamento apenas da artéria renal. O controle do pedículo 
de forma intermitente é controverso. Tumores exofíticos não infiltrativos 
podem ser retirados sem clampeamento do pedículo renal.
Tempo de isquemia: o tempo de isquemia deve ser o menor pos-
sível. Há o conceito tradicional de que o tempo ideal é menor do que 
30 minutos, embora alguns autores defendam que este tempo possa ser 
maior (Orvieto et al, 2005). O tempo de 30 minutos é suficiente na grande 
maioria das nefrectomias parciais.
Hipotermia: é usada para proteger o rim pela isquemia temporária. 
Gelo moído, de soro fisiológico ou Ringer Lactato, é utilizado para envol-
ver o rim durante a cirurgia, podendo protegê-lo por até três horas (de 
lesão renal permanente pela isquemia). O gelo deve cobrir o rim, imedia-
tamente após a oclusão da artéria renal, por cerca de 10 minutos, antes da 
incisãorenal, o que mantém o rim com temperatura de aproximadamen-
te 20 graus Celsius (Novik, 2007).
Na cirurgia laparoscópica foram descritas três técnicas para resfria-
mento renal: a) cobertura da superfície do rim com gelo fragmentado; b) 
instilação de soro fisiológico gelado através de um cateter ureteral, retro-
gradamente; c) perfusão intra-arterial com soro fisiológico ou Ringer Lac-
tato gelados (Gill et al, 2003; Landman et al, 2003; Janetschek et al, 2004). 
Pela complexidade de tais técnicas e por não se exigirem longos períodos 
de isquemia renal na maioria das nefrectomias parciais laparoscópicas, 
elas não são muito utilizadas.
Manitol: deve-se fazer manitol intravenoso cerca de 5 a 10 minutos 
antes da oclusão temporária da artéria, com a finalidade de promover a 
diurese e diminuir o risco de necrose tubular aguda.
Anticoagulação: Anticoagulação para prevenir trombose vascular 
intrarrenal não é necessária (Novick, 2007).
Com as medidas descritas consegue-se uma proteção adequada da 
função renal na nefrectomia parcial. 
209
Figura 1 - Resultados após nefrectomia parcial laparoscópica realizada em nos-
so serviço, em que pode-se ver que a preservação da função renal foi adequada
210
Capítulo 55 - Feocromocitoma - 
Cuidados Peri e Intraoperatórios
André Meirelles dos Santos
Confirmação diagnóstica
O diagnóstico de feocromocitoma deve ser considerado a partir de 
início súbito de hipertensão arterial de difícil controle, associada à ce-
faleia, sudorese excessiva, palpitações, tonturas, vômitos e rubor facial. 
O achado incidental de massa em adrenal encontrado em 1% a 4% dos 
exames de imagem abdominais também obriga a investigação diagnós-
tica por meio da dosagem laboratorial de metanefrinas urinárias, acido 
vanilmandélico urinário e catecolaminas (plasmáticas). O tratamento 
correto depende da localização do tumor que pode ser avaliado por 
meio de Tomografia Computadorizada (TC), Ressonância Magnética 
(RM) e cintilografia com 131I metaiodobenzilguanidina (131I-MIBG). A 
TC geralmente é o exame inicial devido ao seu custo moderado e alta 
sensibilidade na detecção de massas adrenais (93% a 100%). A RM se 
aplica bem nos casos próximos aos grandes vasos, devido a sua superio-
ridade em definir as relações anatômicas e eventual invasão vascular. A 
cintilografia com 131I-MIBG está bem indicada nos casos de evidência 
bioquímica de Feocromocitoma não identificado na TC ou RM, ou no se-
guimento de casos suspeitos de recorrência ou metástases. 
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial é feito com outras patologias em adrenal 
tais como: Cushing, Tumores virilizantes, Tumores mistos, Hiperaldostero-
noma, Neuroblastoma, Ganglioneuroma, Ganglioneuroblastoma, Tumo-
res de estroma, vasos e nervos, Cistos, Pseudocistos, infecções, abscessos 
e tumores metastáticos. Cada qual com suas particularidades radiológi-
cas e laboratoriais. 
211
Conduta
O tratamento é essencialmente cirúrgico sendo que o tratamento 
quimioterápico do feocromocitoma maligno (15% dos casos), onde se 
detecta invasão de órgãos adjacentes ou a presença de metástases, é 
pouco eficaz. A ressecção geralmente é feita por laparoscopia, embora 
em lesões maiores que seis centímetros de diâmetro, sugestivo de ma-
lignidade, a via aberta é recomendada. Em casos de doenças familiares 
com maior chance de bilateralidade a adrenalectomia parcial é a opção 
preferencial, a fim de evitar a morbidade da corticoterapia contínua e 
eventuais crises de Addison.
No pré-operatório é fundamental um adequado preparo hidro-ele-
trolítico e bloqueio alfa-adrenérgico, geralmente obtido com o emprego 
de fenoxibenzamina, um bloqueador não seletivo de longa duração, ini-
ciado na dose de 10 mg em duas tomadas diárias, não podendo exceder 
a dose de 2 mg/kg/dia. A dose é ajustada gradualmente, duas ou três se-
manas antes do procedimento, até atingir o bloqueio ideal, clinicamente 
confirmado pela presença de hipotensão postural. Eventualmente, o uso 
de alfa-bloqueador alfa 1 seletivo tais como: prazosin e terazosin, tam-
bém pode ser empregado com o benefício de não interferir na auto-regu-
lação dos receptores alfa 2. Em casos refratários com crises hipertensivas 
de difícil controle pode-se utilizar a metirosina na dose de 750 mg cada 
seis horas. Além disso, os pacientes com feocromocitoma, em virtude de 
vasoconstricção prolongada, costumam apresentar redução do volume 
intra-vascular. Assim, devem ser encorajados a beber líquido e consumir 
bastante sódio nos dias que antecedem a cirurgia. Antes da padronização 
do bloqueio alfa-adrenérgico a mortalidade cirúrgica oscilava entre 24% 
a 50%, em virtude de acidentes vasculares cerebrais, arritmias, crises hi-
pertensivas ou infarto.
Na sala de cirurgia é mandatório garantir acesso venoso central, 
bons acessos periféricos e monitorização de pressão arterial periférica 
em artéria radial, em virtude da possibilidade de instabilidade hemodi-
nâmica. Nitroprussiato de sódio, epinefrina e norepinefrina devem estar 
disponíveis para serem utilizados a qualquer momento.
212
No intra-operatório, após mobilização do fígado e exposição de veia 
cava inferior a direita, ou mobilização de baço e cauda do pâncreas a es-
querda, o tumor deve ser ressecado com a menor manipulação possível 
evitando ruptura e possível implante de células tumorais. Deve-se ainda 
retirar o tecido adiposo com o peritônio parietal diminuindo as chances 
de recidiva local. Classicamente, recomenda-se a ligadura da veia adrenal 
principal antes da manipulação direta da glândula. Certamente, este pro-
cedimento é muito mais seguro quando realizado por equipes cirúrgicas 
e anestésicas experientes e entrosadas.
Leitura recomendada 
1. Mittendorf EA e cols. Pheochromocytoma:Advances in Genetics, Diagnosis, 
Localization, and Treatment, Hematol Oncol Clin N Am 21 (2007) 509–525.
213
Capítulo 56 - Incidentaloma de 
Suprarrenal - Análise funcional 
José Roberto Colombo Júnior
Confirmação diagnóstica
A investigação das lesões sólidas na glândula adrenal deve abran-
ger, além da história clínica, uma avaliação radiológica e funcional para 
podermos estabelecer a conduta mais adequada. A incidência dos ade-
nomas aumenta com a idade, chegando a 7% dos indivíduos na sétima 
década de vida.
Devemos atentar para antecedente de neoplasia, pois comumente 
a adrenal é sítio de acometimento secundário (principalmente pulmão, 
melanoma, rim, mama, carcinoma medular de tireoide, lesão adrenal 
contra-lateral e pâncreas). Em pacientes com histórico de outras lesões 
neoplásicas primárias, 50% das lesões diagnosticadas nas adrenais são 
metastáticas.
A avaliação radiológica é normalmente realizada com tomografia 
computadorizada, sendo importante a fase sem contraste, fase com 
contraste e wash-out do contraste. Lesões menores que quatro cen-
tímetros que apresentam na fase sem contraste abaixo de 10 HU são 
compatíveis com adenomas, assim como lesões com wash-out de con-
traste superiores a 40% a 60%. Lesões maiores que quatro centímetros 
ou com características diferentes das descritas acima devem ser inter-
pretadas com cautela e conduzidas como leões primárias da glândula.
A avaliação funcional deve ser sempre realizada independente do 
quadro clínico. Aproximadamente 5% a 7% dos adenomas são funcio-
nalmente ativos. Os adenomas inativos têm pouca chance de se torna-
rem ativos no seguimento (1% a 2%). Sugerimos a investigação funcio-
nal (ver quadro) para os pacientes sem queixa clínica compatível com 
hipersecreção metabólica.
214
Diagnóstico diferencial
De maneira prática, as lesões em adrenal devem ser diferenciadas en-
tre funcionantes e não-funcionantes. Uma vez descartado que a lesão seja 
metabolicamente funcionante, o aspecto radiológico será fundamental 
para definirmos a conduta, sendo que o tamanho dalesão, característica 
de imagem e padrão de crescimento serão fundamentais. O diagnóstico 
diferencial das lesões em adrenal inclui: adenoma, mielolipoma, metásta-
se, feocromocitoma, oncocitoma, carcinoma adrenocortical etc.
Conduta 
Todas as lesões sólidas em adrenal metabolicamente funcionantes 
devem ser idealmente tratadas com a adrenalectomia. Em casos excep-
cionais a adrenalectomia bilateral pode ser realizada (indivíduos em que o 
tecido produtor de ACTH não pode ser identificado – até 35% dos casos).
As lesões não funcionantes características de adenoma com menos 
de três centímetros podem ser seguidas. A literatura não é consensual 
ao tamanho máximo em que o seguimento é aconselhavel, sendo pos-
sível encontrarmos limites de 3, 4 e 6 cm de diâmetro. Pacientes em 
seguimento devem realizar a investigação funcional por pelo menos 
quatro anos para afastar transformação metabólica. Pacientes com le-
sões com caracteristicas distintas de adenoma e mielolipoma também 
devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico.
Em pacientes com metástase exclusiva para a glândula adrenal deri-
vadas de lesões primárias de rim e adrenal contralateral são normalmente 
submetidos a adrenalectomia, de acordo com a situação clínica e comor-
bidades. Metástases únicas procedentes de lesões primárias não uroló-
gicas normalmente também são tratadas com a adrenalectomia, mas o 
urologista deve sempre atuar em conjunto com o oncologista clínico para 
analisar os benefícios da ressecção cirúrgica nestes casos.
215
INVESTIGAÇÃO FUNCIONAL
•	 Cortisol	urinaio	de	24h
•	 Teste	de	supressão	com	dexametasona
•	 DHEAS
•	 17-OH-progesterona
•	 Androstenediona
•	 Testosterona
•	 17β-estradiol	(homens	e	mulheres	após	menopausa)
•	 Metanefrinas	sérica	e	urinária
•	 Relação	Aldosterona/renina	(pacientes	com	hipertensão	
ou hipercalemia)
SECREÇÃO ADRENAL
Corticoide
Esteróides Sexuais
Catecolaminas
Mineralocorticoides
Quadro 1 - Investigação Funcional
217
Andrologia
57 - Disfunção Erétil - Drogas Orais e Esquema Intracavernoso
58 - DAEM
59 - Ejaculação Precoce
60 - Disfunção Orgásmica
61 - Peyronie - Tratamento Clínico
219
Confirmação Diagnóstica
Após a introdução dos inibidores das fosfodiesterases, diminuiu con-
sideravelmente a investigação diagnóstica da Disfunção Erétil (DE). Na 
maioria das vezes, o tratamento é prescrito sem uma avaliação mínima. 
Se o paciente apresenta os fatores de risco mais comuns para DE, pode-
mos partir para o tratamento, entretanto, é aconselhável uma avaliação 
laboratorial mínima, principalmente em pacientes mais jovens.
Fatores de risco: hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, taba-
gismo, obesidade/sedentarismo, tratamento de neoplasias pélvicas, HPB, 
medicamentos (anti-hipertensivos, antidepressivos, anticonvulsivantes, 
antipsicóticos).
Avaliação laboratorial mínima: glicemia, perfil lipídico, testosterona 
total e livre (ver DAEM). No caso de pacientes que queiram uma confir-
mação diagnóstica, nos que tenham doença de Peyronie ou ainda nos 
que sofreram trauma pélvico, é recomendável fazer um teste de ereção 
fármaco-induzido (TEFI) juntamente com um ultrassom doopler. A ereção 
normal no TEFI não descarta uma patologia vascular. Um pico de fluxo 
das artérias cavernosas acima de 30 cm/s e um índice de resistência maior 
que 0,8 são considerados normais. A droga mais usada para o TEFI é o Tri-
-mix, na dose de 1,0 ml, para que se tenha certeza do relaxamento com-
pleto da musculatura lisa cavernosa. 
Exames que hoje em dia são raramente utilizados por terem indi-
cação muito específica: arteriografia seletiva; tumescência peniana no-
turna (TPN) com Rigiscan; propedêutica neurológica: biotensiometria 
peniana, potencial evocado gênito-cortical, e neurocondução do nervo 
dorsal do pênis.
Capítulo 57 - Disfunção Erétil -
Drogas Orais e Esquema Intracavernoso
Carlos Hermann Schaal
220
Exames sem indicação formal: cavernosometria e cavernosografia.
Exame recomendável em pacientes jovens sem fatores de risco: per-
fil psicológico com psicólogo especializado na área.
Diagnóstico Diferencial
 Em pacientes mais jovens e com poucos fatores de risco, é recomen-
dável que se investigue mais profundamente, buscando dar um diagnós-
tico preciso e um prognóstico em relação ao tratamento. Nestes casos, 
devemos fazer um TEFI com doopler e perfil laboratorial. O estudo da 
tumescência peniana noturna também pode ser realizado. Se estes exa-
mes estiverem normais, o paciente até pode fazer uso de medicação oral, 
porém é recomendável que ele seja enviado a um psicoterapeuta.
Conduta
Drogas orais: os amplamente utilizados inbidores da fosfoidestera-
ses. No Brasil dispomos de quatro drogas:
 concentração plasmática máxima Meia vida
Sildenafila 50/100mg: 1 hora 3 a 5 horas
Tadalafila 20mg: 2 horas 18 horas
Vardenafila 5/10/20mg: 40 min 6 horas
Lodenafila 80mg: 1 hora 3 a 4 horas
Contraindicações absolutas: uso de Nitratos, retinite pigmentosa.
Cuidados especiais: patologias que predisponham ao priapismo 
(anemia falciforme, leucemia, mieloma múltiplo), cardiopatia grave, re-
tinopatia grave, incluindo a diabética, uso concomitante de drogas que 
inibam o citocromo P4503A4 (Cetoconazol, Itraconazol, Indinavir e Rito-
navir) e hepatopatias graves.
Apresentações especiais
Vardenafila 10mg Orodispersível (Levitra ODT®): não sofre influência 
da alimentação e possui uma C.p.max. mais rápida (cerca de 30 minutos).
221
Tadalafila 2,5/5,0mg (Cialis Diário®): permite níveis séricos estáveis, 
equivalentes a 8mg, sendo útil em pacientes com quadros mais leves e 
que não tenham relações sexuais previsíveis, além disso, apresenta pou-
cos efeitos colaterais.
Outras drogas
Ioimbina: alcaloide com pouca eficácia. Pode ser empregada por cur-
tos períodos: 30 a 90 dias, em doses de 10 a 16 mg/dia ou 15 mg 30 minu-
tos antes do coito. Parece ter efeito sinérgico com a Trazodona. Necessita 
cuidado com hipertensos e cardiopatas. 
Trazodona: antidepressivo com efeito discreto sobre a ereção. Usado 
em doses de 50 a 100 mg/dia. Funciona melhor em pacientes ansiosos, 
inclusive com ejaculação rápida.
Esquemas Intracavernosos
As drogas intracavernosas possuem a mais alta eficácia no tratamen-
to da DE, sem efeitos colaterais sistêmicos. Vários são os princípios ativos 
e associações utilizadas. São indicados nos casos de não-resposta aos 
medicamentos orais, ou quando estes estão contraindicados ou ainda 
por escolha do paciente. Possuem maior risco de priapismo e fibrose do 
corpo cavernoso. Contraindicação absoluta: discrasias sanguíneas.
Drogas mais utilizadas
- Monoterapia: menos utilizada por maior incidência de dor e maior 
custo.
Alprostadil (Caverjet®): única comercialmente disponível, apresenta-
ção de 10 e 20 µg com 1 ml.
- Associações: necessitam manipulação, mas são mais eficientes, 
têm custo mais baixo e menor incidência de dor. As dosagens po-
dem variar (dose por ml):
Fentolamina 2 mg + Atropina 0,2 mg + Papaverina 18 mg: menos 
222
eficiente, mas tem baixo custo, não necessita refrigerar e a presença 
de dor é rara.
Prostin 10 mcg + Fentolamina 1 mg (Bimix): muito utilizada para ca-
sos menos graves. 
Prostin 10 mcg + Fentolamina 1 mg + Papaverina 30 mg (Trimix): 
também muito utilizada, principalmente nos casos mais graves. 
Leitura recomendada
1. Glina S e col. Disfunção Sexual Masculina. Instituto H. Ellis, 2002.
2. European Association of Urology: Guidelines on Male Sexual Dysfunction, EUA Guidelines 
Office, 2011.
223
Capítulo 58 - DAEM - Distúrbio Androgênico 
do Envelhecimento Masculino
Fernando Nestor Facio Junior
Introdução 
A longevidade tornou-se uma busca incessante do homem e trou-
xe à tona uma realidade preocupante; apesar de estar vivendo mais, ohomem não tem tradição de cuidado com sua saúde, cuidado esse que 
necessita de orientação e tratamento para que ele possa viver com quali-
dade de vida o envelhecimento. O envelhecimento nos homens se acom-
panha de progressivo, mas variável, declínio na produção de testostero-
na, o que pode resultar na ocorrência de sintomas como: 
• diminuição da libido;
• disfunção erétil;
• sudorese;
• mudança no humor, depressão e fadiga;
• diminuição da atividade intelectual;
• alteração da orientação espacial;
• diminuição da massa muscular;
• diminuição dos pêlos corporais e alterações cutâneas;
• modificações do padrão do sono;
• aumento da gordura visceral.
A testosterona sérica apresenta um declínio gradual e progressivo 
com o envelhecimento. Aproximadamente 8% dos homens entre 40 e 49 
anos têm níveis de testosterona abaixo do normal, aumentando para 12% 
entre 50 e 59 anos, 19% entre 60 e 69 anos, 26% entre 70 e 79 anos e 49% 
dos homens acima de 80 anos. (SBU-SP)
224
Diagnóstico
Para o diagnóstico de DAEM, é necessário, além dos critérios clínicos, 
a avaliação laboratorial da testosterona, realizando a dosagem da testos-
terona plasmática. A testosterona encontra-se ligada à globulina carrea-
dora de hormônio sexual (SHBG) ou ligada à albumina e na forma livre. 
A forma ativa que irá desempenhar seu papel nos tecidos é chamada de 
testosterona biodisponível, que é composta pela testosterona ligada à 
albumina e a forma livre.
Durante o envelhecimento, além da diminuição dos níveis sanguí-
neos de testosterona, temos um aumento da SHBG, o que irá causar uma 
diminuição da testosterona biodisponível.
Os valores de referência podem variar entre os laboratórios devido 
ao tipo de teste que cada um utiliza para a quantificação. Os valores nor-
mais da testosterona total variam entre 350 ng/dl e 1.000 ng/dl. Hoje em 
dia, para termos um resultado mais fidedigno e melhorar nossa avaliação, 
fazemos a dosagem da testosterona total, e do SHBG e por meio do cálcu-
lo criado por Vermeulen e cols., (www.issam.ch/freetesto.htm) determina-
mos a testosterona biodisponível. Essa fórmula é mais fidedigna do que 
o uso da testosterona livre como parâmetro, pois a forma de identificá-la 
usada nos laboratórios apresenta grande chances de erros na dosagem.
Para o diagnóstico de DAEM, foram desenvolvidos e validados três 
questionários: Questionário ADAM da Universidade de St. Louis; Aging 
Male Survey; MMAS (Massachusetts Male Aging Study). Os dois primeiros 
abordam os sintomas e o último mescla sintomas com dados epidemio-
lógicos. Estes questionários são úteis como ferramenta de triagem, mas 
apresentam limitações como método diagnóstico.
Diagnóstico diferencial 
Os sinais e sintomas decorrentes de DAEM são considerados ines-
pecíficos e podem estar presentes em outras condições clínicas como as 
síndromes depressivas e algumas doenças neurológicas.
225
Fatores de Risco
Vida sedentária; obesidade; tabagismo; alcoolismo; síndrome meta-
bólica (hiperlipidêmia + diabetes).
Condutas
O objetivo da reposição hormonal é restabelecer os níveis séricos 
fisiológicos (Eugonadal) da testosterona atenuando os sintomas relacio-
nados ao hipogonadismo.
Andrógenos orais
A fluoximetazona e a metiltestosterona são preparados 17a-alquila-
dos que são modificados para diminuir o rápido metabolismo hepático, 
no entanto conferem a esses preparados uma grave hepatotoxicidade, 
não sendo, portanto, indicados para o tratamento de reposição. Não é 
aconselhável o uso dessas medicações devido ao potencial de toxicidade 
que elas apresentam.
Andrógenos transdérmicos
A via transdérmica oferece uma reposição mais fisiológica. Está dis-
ponível amplamente pelo mundo em adesivos escrotais, não escrotais e 
géis. Os adesivos transdérmicos são de fácil utilização e, após uma aplica-
ção noturna, proporcionam níveis fisiológicos de testosterona, mimeti-
zando a variação circadiana dos adultos jovens; ao mesmo tempo, permi-
tem a interrupção imediata do tratamento quando necessário. A principal 
desvantagem dos adesivos é a associação com irritação local da pele em 
cerca de 1/3 dos pacientes, proporcionando uma taxa de abandono do 
tratamento de cerca de 10% a 15%. Os géis de testosterona são prepara-
ções hidroalcoólicas capazes de elevar rápida e eficientemente os níveis 
de testosterona dentro dos limites da normalidade. Geralmente são bem 
tolerados e podem ser aplicados diariamente no mesmo local sem desen-
cadear qualquer reação dermatológica. Os efeitos clínicos atingidos com 
doses de 50 mg, 75 mg e 100 mg por dia são semelhantes, concluindo 
226
que, uma vez atingidos os limites inferiores da normalidade dos níveis 
de testosterona, os efeitos clínicos desejáveis são evidentes. A principal 
vantagem desse gel é o fato de não ter efeito estrogênico. Por não ser um 
andrógeno aromatizável, não produz ginecomastia, nem hiperplasia da 
próstata. Proporciona efeitos androgênicos esperados e é seguro a curto 
prazo, tornando-se uma alternativa interessante para o tratamento do hi-
pogonadismo de homens idosos.
Andrógenos subcutâneos
Os implantes subcutâneos proporcionam níveis estáveis e fisiológi-
cos de testosterona. São utilizados na dose de seis vezes 100 mg a cada 
quatro ou seis meses. Não estão indicados para uso em idosos, pois a ex-
trusão e a infecção local ocorrem em cerca de 5% a 10% dos casos.
227
Capítulo 59 - Ejaculação Precoce
Eduardo Berna Bertero
Definição e confirmação diagnóstica
International Society for Sexual Medicine (ISSM) concluiu pela se-
guinte definição de ejaculação precoce (EP): “Disfunção sexual masculina 
caracterizada pela ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre antes 
da penetração ou em até um minuto após a penetração. Esta disfunção 
é acompanhada de consequências pessoais negativas, como frustração 
pessoal desconforto no relacionamento e inibição à intimidade sexual.” 
Classificação
EP pode ser dividido em duas categorias distintas: primária (toda 
vida sexual presente) e adquirida.
Conduta
De acordo com revisão sistemática recente há forte evidência de que 
Inibidores da Recaptação Seletiva da Serotonina (ISRS- Paroxetina, Sertra-
lina, Citalopram, Fluoxetina) são primeira opção de tratamento medica-
mentoso para EP, assim como Dapoxetina, ainda não disponível no Brasil 
(NE 1a). Evidência para utilização de inibidores da fosfodiesterase tipo 5, 
antagonista alfa-1 ou tramadol para tratar EP ainda é muito fraca (NE 4d). 
Na literatura há evidência modesta que suporte intervenção psicológica 
ou comportamental no tratamento de EP (NE 2b). Quando o tratamento 
psicológico é associado a terapia medicamentosa os resultados são mais 
consistentes (NE 2a). Com respeito ao tratamento tópico com anestésicos 
existe forte evidência científica de sua eficácia, embora não tenhamos ne-
nhum produto disponível no Brasil (NE 1b).
228
Leitura recomendada
1. Althof SE, Abdo CHN, Dean J, Hackett G, McCabe M, McMahon CG, Rosen RC, Sadovsky R, 
Waldinger M, Becher E, Broderick GA, Buvat J, Goldstein I, El-Meliegy AI, Giuliano F, Hellstrom WJG, 
Incrocci L, Jannini EA, Park K, Parish S, Porst H, Rowland D, Segraves R, Sharlip I, Simonelli C, and 
Tan HM. International Society for Sexual Medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of 
premature ejaculation. J Sex Med 2010;7:2947–2969.
2. McMahon CG and Porst H. Oral agents for the treatment of premature ejaculation: Review 
of efficacy and safety in the context of the recent international society for sexual medicine criteria 
for lifelong premature ejaculation. J Sex Med 2011;8:2707–2725.
229
Capítulo 60 - Disfunção Orgásmica
Celso Gromatzky
Confirmação diagnóstica
“Orgasmo” está definido no MESH do PubMed como “O momento 
crítico da excitação sexual tanto em humanos como em animais”. A mes-
ma fontedefine “Ejaculação” como “A emissão de sêmen para o exterior, 
resultante da contração dos músculos que envolvem os ductos uroge-
nitais masculinos”. Fisiologicamente o orgasmo e a ejaculação ocorrem 
de forma simultânea, o que motiva com frequência a confusão entre os 
termos quando pacientes formulam suas queixas sexuais.
As disfunções orgásmicas englobam situações clínicas diversas. A 
ejaculação precoce é tema de outro capítulo. Vamos aqui relacionar as 
outras disfunções do orgasmo.
Anorgasmia
Clínica: Paciente não consegue obter orgasmo na relação sexual. 
Aqui a ejaculação pode ou não ocorrer.
Etiologia: Psicogênica fundamentalmente. O hipogonadismo pode 
ser fator etiológico. Doses elevadas de antidepressivos também podem 
provocar o distúrbio.
Anejaculação
Clínica: Paciente obtém orgasmo, mas não há saída de sêmen (or-
gasmo seco).
Etiologia: Diabetes, lesões raquimedulares, prostatovesiculectomia 
radical, outras cirurgias pélvicas extensas, esclerose múltipla, obstrução 
de ductos ejaculadores.
230
Ejaculação retrógrada
Clínica: Orgasmo presente com ausência de expulsão do sêmen (or-
gasmo seco).
Etiologias mais comuns: Diabetes, RTU de próstata e outras interven-
ções sobre o colo vesical, cirurgias pélvicas extensas, lesão raquimedular, 
medicamentosa (alfa bloqueadores, neurolépticos).
Ejaculação dolorosa
Clínica: O paciente apresenta dor perineal, genital e/ou pélvica no 
momento do orgasmo.
Etiologia: A origem psicogênica é predominante. A literatura reporta 
causas orgânicas como prostatite crônica e outras infecções urogenitais, 
pós cirurgia de reparo de hérnia inguinal e prostatectomia radical.
Ejaculação retardada
Clínica: Dificuldade e demora em obter o orgasmo em uma relação 
sexual, provocando sofrimento ao paciente e sua parceira. Parte dos 
pacientes pode apresentar em concomitância um estilo masturbatório 
idiossincrático (padrão personalizado de masturbação que leva ao orgas-
mo, mas difícil de ser reproduzido numa atividade sexual com a parceira). 
Etiologia: À semelhança da anorgasmia, as causas psicogênicas têm 
prevalência elevada. O uso de antidepressivos também é frequentemen-
te relacionado com a ejaculação retardada. A ação de depressores do sis-
tema nervoso central pode retardar o orgasmo, como álcool e drogas. O 
hipogonadismo também pode contribuir como fator etiológico.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial entre as disfunções orgásmicas nem sem-
pre é muito fácil. Os pacientes utilizam, com frequência, terminologia 
confusa para definir o seu desconforto sexual e muitas vezes não sabem 
distinguir orgasmo de ejaculação com clareza.
231
Essencialmente a anamnese detalhada é fundamental para um cor-
reto diagnóstico, e deve incluir os fatores sociais, familiares, religiosos, 
psicodinâmicos e ligados ao relacionamento afetivo e sexual do casal.
Os exames complementares podem ser úteis em algumas situações:
- Pesquisa de espermatozóides na urina após a masturbação: Pode 
permitir o diagnóstico diferencial entre anejaculação e ejaculação re-
trógrada.
- Dosagem de Testosterona total, livre calculada, SHBG, Prolactina: 
permite avaliar possibilidade de envolvimento de hipogonadismo e pato-
logias associadas na etiologia de alguns distúrbios orgásmicos.
- Exames de imagem como ultrassonografia transretal de próstata e 
vesículas seminais, tomografia computadorizada e ressonância magnéti-
ca destas estruturas para avaliar possibilidade de processos inflamatórios, 
obstrutivos ou alterações constitucionais que possa interferir com a pro-
dução de sêmen.
Conduta
Anorgasmia
Nos casos psicogênicos está indicada psicoterapia. A reposição de 
testosterona tem indicação nos casos confirmados de hipogonadismo. 
Nas situações causadas por doses elevadas de antidepressivos pode-se 
conversar com o psiquiatra do paciente avaliando possibilidade de dimi-
nuir a dosagem. 
Anejaculação
Nos pacientes com obstrução dos ductos ejaculadores, a cirurgia 
pode corrigir o problema. Nas outras etiologias não há tratamento possí-
vel para restaurar a ejaculação.
Ejaculação retrógrada
A ejaculação pode ser obtida com administração de drogas alfa 
adrenérgicas porém o sucesso terapêutico é baixo com efeitos colaterais 
232
significativos. Pacientes que planejam gravidez da parceira, pode-se co-
lher espermatozoides da urina após o ejaculado.
Ejaculação dolorosa
O tratamento é baseado na etiologia. Nos casos de infecção, a tera-
pêutica antibiótica habitualmente é resolutiva. Nos outros casos, o uso 
de analgésicos, relaxantes musculares e outras medicações utilizadas em 
tratamento de dor neuropática podem ser úteis. Fisioterapia pélvica e psi-
coterapia também podem estar indicados.
Ejaculação retardada
Nos casos decorrentes do uso de antidepressivos, a diminuição da 
dosagem (em acordo com o psiquiatra), ou “drug holiday” (suspender o 
uso por 3 dias para atividade sexual) podem melhorar o sintoma. Algu-
mas drogas são relatadas na literatura como passíveis de melhorar o re-
tardo ejaculatório: Bupropiona, Yohimbina, Oxitocina, dentre outras.
233
Capítulo 61 - Peyronie - Tratamento Clínico
Álister de Miranda Cará 
Definição
A doença de Peyronie (DP) é uma doença benigna, adquirida que resul-
ta na formação de nódulos ou placas fibrosas na túnica albugínea do pênis.
Confirmação diagnóstica
O diagnóstico é realizado por meio da história clínica e do exame 
físico. Na fase aguda (inflamatória) a DP é caracterizada por dor, normal-
mente durante a ereção, com a formação de um ou mais nódulos com ou 
sem curvatura peniana.
Os exames de imagem não contribuem de forma significativa para 
a decisão terapêutica, mas podem ser úteis na evolução do tratamento 
e em protocolos clínicos. A ecografia peniana pode ser utilizada na aná-
lise objetiva da placa fibrótica (tamanho e localização), entretanto, para 
quantificar a curvatura peniana usamos frequentemente a autofotogra-
fia, o penograma e o teste de ereção fármaco-induzido. O Doppler dos 
corpos cavernosos auxilia na avaliação da permeabilidade vascular e da 
função erétil peniana e o Raio X peniano pode demonstrar a presença de 
calcificação.
Diagnóstico diferencial
Estenose de uretra, trombose e fibrose pós-traumática do corpo ca-
vernoso, tumores penianos.
Conduta
O tratamento clínico pode ser indicado na fase aguda da doença 
e estão classificadas em terapias: oral ou local (intralesional ou tópica). 
234
A maioria dos estudos clínicos é de natureza não-controlada e sem pa-
dronização metodológica. Entretanto, os medicamentos mais utilizados 
tem sido vitamina E (Tocoferol 400 a 600 UI/dia), colchicina (1,5 mg/dia/
em 2 a 3 doses) e para-aminobenzoato de potássio (Potaba 12 g/dia/ em 
4 a 6 doses). 
A monoterapia com vitamina E, colchicina e potaba não demons-
trou diferença significativa quando comparada com placebo no que se 
refere a dor, curvatura e tamanho da placa peniana. Porém, uma análise 
comparativa entre ibuprofeno (400 mg/dia) ou tocoferol mais colchicina 
demonstrou diminuição do tamanho da placa e da curvatura do pênis 
apesar da indiferença na melhora da dor.
O tocoferol é desprovido de efeitos colaterais, entretanto a colchici-
na apresenta como principais efeitos colaterais diarreia, náuseas, aumen-
to das enzimas hepáticas e leucopenia.
O tamoxifeno, inibidor da TGF-B pelos fibroblastos, com efeito, an-
tiinflamatório e a pentoxifilina que previne e suprime a produção de co-
lágeno foram sugeridos como possível opção terapêutica no tratamento 
clinico da DP, entretanto os resultados não demonstraram evidências que 
supere o placebo. 
Recomendo o uso da associação de tocoferol (600 mg/dia) e col-
chicina (1,5 mg/dia) durante a fase aguda da doença de Peyronie e até 
o momento, frente aos poucos estudos com maior evidência científica, 
podemosafirmar que o uso isolado de vitamina E, colchicina ou para-
-aminobenzoato de potássio não tem indicação na fase inicial da doença.
Tratamento intralesional
O tratamento intralesional pode ser realizado com a injeção de Vera-
pamil, interferon e mais recentemente de colagenase.
O verapamil, bloqueador de canais de cálcio, foi popularizado por 
Levine et al. em 1994. Uma revisão com 156 pacientes em estudo não-
-randomizado, demonstrou que a administração intralesional de 10 mg 
235
de verapamil, promoveu melhora da dor, redução da curvatura e da placa 
peniana em 97%, 62% e 34%, respectivamente.
O interferon alfa-2B também tem sido sugerido e estudado na tera-
pia intralesional da doença de Peyronie, entretanto, estudos recentes de-
monstraram que o interferon isolado ou em associação com o Tocoferol 
não proporcionou melhora significativa quando comparada com placebo.
Mais recentemente, estudos randomizados não controlados mostra-
ram uma melhora em mais de 50% dos pacientes tratados com a injeção 
intralesional de colagenase, fazendo com que este método seja aprovado 
pelo FDA já neste ano.
Outros métodos menos invasivos como a LECO e a tração peniana 
foram utilizados no tratamento dos pacientes com DP. Entretanto, a maio-
ria dos estudos é limitado não controlado, sem seguimento longo e sem 
padronização metodológica.
Embora existam inúmeras opções terapêuticas não há um tratamen-
to clínico padrão para a DP. Faltam estudos randomizados, controlados, 
prospectivos e duplos-cegos, com casuísticas adequadas. Assim, a terapia 
oral e local deverá ser oferecida ao paciente com doença instável e não 
candidato a terapia cirúrgica.
Leitura recomendada
1. Lawrence L e cols. La Peyronie’s Disease, penile trauma and gender reassignment surgery. 
In Montorsi e col, Sexual Medicine, 2010. 
2. Levine LA, Estrada CR. Intralesional verapamil for the treatment of Peyronie´s disease: A 
review. Int J Impot Res 2002;14:324-8.
Temas Gerais 
62 - Profilaxia de Trombose Venosa Profunda
63 - Preparo para a Biópsia de Próstata
64 - Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia Urológica
65 - Cateterismo Intermitente Limpo
66 - Sonda Vesical de Demora (Complicações e Estratégias de Pre-
venção)
67 - Terapia Antálgica de Pacientes com Câncer Terminal no Con-
sultório
68 - Paciente Diabético no Perioperatório
69 - Paciente Anticoagulado no Perioperatório
70 - Choque Anafilático
71 - Tratamento da Cistite Actínica
72 - Ressonancia Magnética - Fibrose Nefrogênica Sistêmica
73 - Cuidados com Estomias
74 - Medicamentos em Urologia - Dosagem e Posologia
239
A Trombose Venosa Profunda (TVP) é assintomática em até 50% das 
vezes. O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é a causa de morte evitável 
mais frequente em pacientes internados. O termo Tromboembolismo Ve-
noso (TEV) abrange estas duas patologias.
Nossa função como cirurgiões é encontrar um ponto de equilíbrio 
entre a diminuição da incidência de TEV e evitar o uso desnecessário de 
anticoagulantes e assim de complicações como sangramento além de 
gasto desnecessário.
O risco de desenvolvimento de TEV envolvem o paciente, o procedi-
mento e a recuperação. São considerados fatores de risco para TEV: idade; 
história prévia de TVP, AVC, IAM, abortamento recorrente; Doenças Ativas: 
ICC, DPOC, Doença Inflamatória Intestinal, câncer, doença reumática ativa, 
insuficiência arterial periférica, traumatismos graves, infecção, paralisia, 
obesidade, síndrome nefrótica, varizes e insuficiência venosa; Medica-
ções/substâncias: tabagismo, anticoncepcionais, terapia de reposição hor-
monal e quimioterapia; Intrínsecas da cirurgia: cirurgias de grande porte; 
cirurgias pélvicas, cirurgias oncológicas, posição de litotomia prolongada, 
imobilização prolongada no pós operatório; gravidez e puerpério.
Para adotarmos a melhor conduta, podemos caracterizar os pacien-
tes conforme o risco. As condutas serão dadas conforme a tabela 1.
Esquema 1: 
- heparina não fracionada (HNF) 5000 UI subcutânea (SC) 12/12 hs; 
- enoxaparina 20 mg SC uma vez ao dia; 
- fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia; 
Capítulo 62 - Profilaxia de Trombose 
Venosa Profunda
João Paulo da Cunha
240
- delteparina 2500 UI SC uma vez ao dia; 
- nadroparina 1900*UI SC uma vez ao dia.
Esquema 2:
- HNF 5000 UI SC 8/8 hs; 
- enoxaparina 40 mg SC uma vez ao dia; 
- fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia;
- delteparina 5000 UI SC uma vez ao dia; 
- nandroparina 2850* UI SC uma vez ao dia.
*ou corrigido pelo peso.
A duração da profilaxia poderá durar até a alta hospitalar se o pa-
ciente estiver deambulando. Em pacientes com história de TEV, cirurgias 
oncológicas extensivas ou dificuldade de mobilização o risco deve ser in-
dividualizado e a duração poderá durar de 1 a 4 semanas.
Contraindicações absolutas: sangramento ativo e hipersensibilida-
de às drogas usadas.
Contraindicações relativas: punção para coleta de LCR há menos de 
24h; alteração das plaquetas ou provas de coagulação; cirurgia craniana 
ou ocular recente; HAS descontrolada.
Quando contraindicada a profilaxia medicamentosa deve ser realiza-
da profilaxia mecânica.
Podemos iniciar com profilaxia mecânica quando houver risco de 
sangramento e transicionar para farmacológica quando houver diminui-
ção do risco ou vice versa. Podemos associar profilaxia medicamentosa 
e mecânica no mesmo paciente. Paciente com risco muito elevado para 
TEV que serão submetidos às cirurgias grandes os mecanismos farmaco-
lógicos e mecânicos devem ser associados.
A profilaxia mecânica é contraindicada quando: infecções ou lesões 
de pele graves em membros inferiores; fratura exposta; ICC grave ou obs-
trução arterial em membros inferiores.
241
Em profilaxia farmacológica o controle das plaquetas deverá ser rea-
lizado a cada dois dias. Quando houver queda plaquetária (queda maior 
de 50% da inicial), deverá ser suspensa a prescrição do anticoagulante.
Não deverá ser utilizado HBPM quando houver insuficiência renal. O 
AAS não deverá ser usado com objetivo de prevenção de TEV.
Tabela 1
Baixo risco: 
- cirurgias em pacientes menores de 40 anos sem fatores de risco.
- cirurgias de pequeno porte, sem necessidade de repouso prolongado.
- procedimentos laparoscópicos com duração até uma hora.
- RTU de próstata.
Risco moderado: 
- cirurgias de médio e grande porte em pacientes 40-60 anos sem fatores de risco.
- cirurgias de médio e grande porte em pacientes com menos de 40 anos tomando estrógeno.
Risco elevado:
- cirurgias de médio e grande porte em pacientes com mais de 60 anos.
- cirurgias de médio e grande porte em pacientes 40-60 anos com fatores de risco.
- cirurgias oncológicas extensivas.
- cirurgias de médio e grande porte em pacientes com hipercoagulabilidade ou história de TEV.
Início 
O mais rápido possível.
-2 hs antes se anestesia geral.
-2 hs após se houver raquianestesia ou peridural.
-2 hs antes (HNF) ou 12h(HBPM) se anestesia geral.
-2 hs após se houver raquianestesia ou peridu-
ral.**
Farmacológico
 ø
Esquema 1
Esquema 2
Mecânico
Deambulação
Meia elástica*/ 
deambulação
Botas de compres-
são pneumática/ 
deambulação
Baixo risco
Médio risco
Alto risco
*A meia elástica deve ser de compressão gradual (30-40 mmHg), ajustada adequadamente pelo 
tamanho do membro inferior do paciente.
**A retirada de um cateter de peridural deverá ser realizado 12 hs após a a última dose da medicação.
Leitura recomendada
1. Geerts WH e cols. Prevention of venous thromboembolism. ACCP Evidence-Based Clinical 
Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:381S-453S.
2. Diretrizes TVP. Normas de orientação clínica para prevenção, o diagnóstico e o tratamento 
da trombose venosa profunda. J Vasc Br2005;4(Supl.3):S205-S220.
242
Capítulo 63 - Preparo para a Biópsia de 
Próstata
João Carlos Cardoso AlonsoApesar de ser considerada procedimento seguro, a biópsia prostáti-
ca transretal (BPTR) pode ser acompanhada de complicações infecciosas 
e hemorrágicas.
Embora as infecciosas sejam bem conhecidas, não há padronização 
sobre o melhor esquema antibiótico. Diversos estudos comprovaram que 
a profilaxia é eficaz na prevenção de complicações infecciosas.
Entre as classes de antibióticos que podem ser usadas, as quinolonas 
(destacando-se a ciprofloxacina) é a melhor, com o maior número de es-
tudos. Não há dados definitivos para confirmar que o uso de antibióticos 
por três dias seja superior aos tratamentos por um dia. A opção preferida 
na maioria dos trabalhos é por três dias.
Outras drogas que podem ser utilizadas para esse fim são as cefalos-
porinas de 1ª, 2ª e 3ª geração, os aminoglicosídeos associados a metroni-
dazol ou clindamicina, e ainda aztreonam associado a metronidazol ou 
clindamicina. Essas opções podem ser utilizadas em comunidades onde a 
resistência às fluoroquinolonas é alta, ou em situações em que o paciente 
não pode usar esta medicação (alergia).
A via de administração (oral ou parenteral) não interfere na ação do 
antibiótico como profilaxia. Isoladamente, a Escherichia coli é o germe 
mais frequentemente encontrado nos casos de infecção após biópsia.
O uso de enema intestinal, associado ao antibiótico em esquema 
profilático, diminui a incidência de episódios de bacteremia.
Orientações gerais
O paciente deverá vir acompanhado, trazer o pedido de biópsia do 
médico e exames de PSA ou biópsias anteriores, caso já tenha feito.
243
Não é necessário jejum, se exame apenas sob anestesia local.
Medicações de uso habitual:
Tomar os medicamentos de rotina para hipertensão arterial.
Suspender, caso faça uso, os seguintes medicamentos:
- antiagregantes plaquetários: sete dias antes do exame
- anticoagulantes: 15 dias antes do exame
Hipoglicemiantes orais: suspender 12 horas antes do exame
Profilaxia antibiótica (programar dose uma hora antes do exame)
Ciprofloxacina 500 mg - 6 comprimidos.
Início no dia anterior e manter de 12 em 12 horas.
Levofloxacina 500 mg - 3 comprimidos.
Início no dia anterior e manter uma vez ao dia.
Preparo intestinal: (retal ou oral + retal)
Fleet enema® ou Phospoenema®:
Dois frascos por via retal, duas horas antes do procedimento.
Dulcolax®: dois comprimidos por via oral na noite anterior e suposi-
tório de glicerina três horas antes do procedimento.
Posicionamento do Paciente
Geralmente posicionado em decúbito lateral esquerdo, com os joe-
lhos e quadris flexionados a 90 graus e um travesseiro entre os joelhos. As 
nádegas devem ser alinhadas com o fim da maca para permitir a manipu-
lação do transdutor. Se necessário, decúbito lateral direito ou posição de 
litotomia pode ser usado.
Anestesia (local ou sedação)
Anestesia local: 
Infusão de 20 ml de lidocaína geléia no reto, com seringa, seguida de 
punção com agulha 22 G (7 polegadas), periapical e peribasal prostática, 
244
bilateralmente, guiado pelo ultrassom, por meio de guia ao longo do trans-
dutor. Injeta-se lidocaína 2% sem vasoconstritor sendo 2,5 ml para cada 
punção, num total de 10 ml. A anestesia de infiltração em torno dos feixes 
nervosos com anestésico local proporciona excelente controle da dor.
Sedação: 
Técnica, drogas e jejum, à critério do anestesista. 
Complicações
Habituais:
Sangramento:
- nas fezes, geralmente temporário, em pequena quantidade.
- hematúria macroscópica, por até duas semanas.
- hematospermia, por até 60 dias.
Disúria, normalmente por até 7 dias.
Procurar pronto-socorro:
Febre (> 37,8 ºC) ou calafrios. Em caso de prostatite, pode ser ne-
cessária internação e uso de antibióticos parenterais, com cobertura para 
gram negativos e anaeróbios.
Orientações após o exame:
- Orientar sobre as possíveis complicações.
- Alimentação: habitual.
Atividade física: evitar por dois dias.
Atividade sexual: manter abstinência por 3 dias.
Medicação: manter o uso das medicações habituais e do antibiótico.
Leitura recomendada
1. European Association of Urology (EUA) 25th Anual Congress: Abstract 171. Apresentado 
em 17/04/2010: www.auanet.org/eforms/hpbrief/view.cfm?i=867&a=220.
2. Trabulsi EJ, Halpern EJ, Gomella LG. Ultrasonography and Biopsy of the Prostate, Chapter 
97. In: Campbell’s Walsh Urology 10a Edição, Elsevier – Saunders, Philadelphia, USA, 2011.
245
Capítulo 64 - Profilaxia Antimicrobiana 
em Cirurgia Urológica 
Pedro Henrique Oliveira Cabral
Princípios fundamentais e aspectos relevantes
Conceito: administrar um agente com ação antimicrobiana antes da 
incisão e por um tempo limitado, para reduzir a contagem bacteriana no 
sítio cirúrgico abordado, prevenindo assim infecções após procedimen-
tos terapêuticos ou diagnósticos.
A administração da primeira dose mais de duas horas antes ou após 
a incisão é conceitualmente incorreta e associada clinicamente à perda 
de eficácia da profilaxia. Deste modo, para a maioria das cirurgias, a pri-
meira dose deve ser administrada entre 30 e 120 minutos antes do início. 
Por outro lado, o uso pós-operatório prolongado é desvantajoso: além 
de associado à maior frequência de efeitos adversos, custos hospitalares 
elevados e ao surgimento de cepas resistentes, não traz ganho de eficácia 
na prevenção de infecções.
O intervalo de repetição da droga é diferente do utilizado quando 
o antibiótico é prescrito com intenção terapêutica, o que em geral causa 
alguma confusão. A repetição da dose deve ocorrer no intervalo de 2x 
a meia-vida da droga, permitindo assim que os níveis de concentração 
do antimicrobiano no sangue e no sítio cirúrgico permaneçam elevados 
e acima da concentração inibitória mínima durante todo o período de 
maior susceptibilidade ao contágio que o ato operatório representa.
O antibiótico escolhido deve ter ação direcionada à flora particular 
do sítio cirúrgico, com menor espectro, porém meia-vida mais longa. O 
conceito atual é que drogas de amplo espectro como fluoroquinolonas 
devem ser utilizadas com cautela e reservadas para o tratamento de in-
fecções. Tradicionalmente, as quinolonas eram os agentes mais usados, 
gerando taxas de resistência preocupantes e medidas com o intuito de 
246
limitar este fenômeno. Nas últimas diretrizes da Associação Europeia 
(EAU), as quinolonas não são mais a primeira opção em nenhum proce-
dimento endourológico, sendo substituídas por cefalosporinas ou ami-
nopenicilinas com inibidores de beta-lactamase. A diretriz da Associação 
Americana (AUA) é mais antiga (2008) e ainda inclui quinolonas entre as 
drogas preconizadas na endourologia, mas não para cirurgias abertas.
A classificação tradicional das cirurgias em limpas, potencialmente 
contaminadas, contaminadas e infectadas foi idealizada há 30 anos para 
cirurgias abertas e não se aplica àquelas mais frequentemente realizadas 
hoje: as endourológicas. Além disso, ainda existe discussão se cirurgias 
abertas que abrem o trato urinário devem ser classificadas como lim-
pas ou potencialmente contaminadas quando a urocultura é negativa. 
Recentemente, tais procedimentos foram considerados potencialmente 
contaminados porque o trato genitourinário é colonizado por microflora, 
mesmo na presença de urina estéril. 
São sete os principais fatores de risco para infecções pós-operató-
rias: status de saúde geral comprometido segundo escore da Sociedade 
Americana de Anestesiologia (ASA), desnutrição, idade avançada, imu-
nossupressão de qualquer etiologia (corticoides, doença imunológica e 
diabetes descompensado), presença de corpo estranho infectado, infec-
ção à distância e contaminação grosseira do campo cirúrgico. Em deter-
minados procedimentos, é a presença destes fatores de risco que indica a 
necessidade de antibioticoprofilaxia. Outros fatores são mencionadosde 
modo menos consistente na literatura e devem ser considerados apenas 
em situações especiais.
Não existe bom nível de evidência para profilaxia antimicrobiana em 
diversos procedimentos, gerando discordâncias. Considerando as duas 
principais e mais recentes diretrizes, existem três diferenças principais. Na 
RTU de bexiga por tumor e nas ureteroscopias, a AUA indica profilaxia 
para todos os pacientes, enquanto a EAU não recomenda profilaxia de 
rotina. Para litotripsia extracorpórea, a AUA preconiza administração de 
antibióticos para todos os casos, enquanto a EAU só em pacientes com 
cateter duplo J ou sonda de nefrostomia.
247
Qual a melhor: Norfloxacina ou Ciprofloxacina? Ambas têm basica-
mente o mesmo espectro, porém apenas a Ciprofloxacina tem atividade 
anti-pseudomônica. Assim, para infecções comunitárias, na ausência de 
hospitalização recente prévia, cateteres ou uso anterior de antimicrobia-
nos, a Norfloxacina é a droga de eleição, devendo-se reservar a Cipro-
floxacina para as situações de risco para infecção por Pseudomonas ou 
quando há necessidade de uso endovenoso (a Norfloxacina possui ape-
nas formulação VO). A Levofloxacina não tem maior eficácia antimicro-
biana para patógenos urinários em relação às duas outras quinolonas e 
não cobre Pseudomonas, possuindo apenas a vantagem da comodidade 
posológica de administração em apenas uma dose diária.
É essencial a intervenção da CCIH do hospital no sentido de moni-
torizar e limitar o fenômeno de resistência no hospital, disponibilizando 
antibióticos exclusivamente para uso profilático e elaborando diretrizes 
de acordo com o perfil de sensibilidade local.
Leitura recomendada
1. Classen DC e cols. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of 
surgical-wound infection. N Engl J Med. 1992, 326:281–286.
2. Grabe M e cols. European Association Guidelines on Urological Infections, 2012.
248
Capítulo 65 - Cateterismo Intermitente 
Limpo 
Daniel Carlos da Silva
A cateterização urinária tem por objetivo o adequado esvaziamento 
vesical quando não é possível realizá-lo de forma adequada devido desor-
dens na contratilidade detrusora ou fatores infravesicais. A quantidade 
exata do resíduo pós-miccional (RPM) no qual a drenagem vesical passa a 
ser indicada ainda não é consenso. Em geral, utiliza-se para pacientes com 
RPM superior a 150 ml, uma vez que a partir desse volume verificou-se 
maior incidência de infecções do trato urinário (ITU).
O Cateterismo Intermitente Limpo (CIL) pode proporcionar indepen-
dência aos pacientes e minimizar ou evitar os riscos associados à cateteri-
zação contínua. As principais vantagens são:
- Permite reestabelecer a função de armazenamento vesical, uma vez 
que o ciclo enchimento-esvaziamento pode ser mantido mesmo em vi-
gência de alterações da dinâmica miccional;
- Apresenta menores taxas de complicações, tais como lesão/erosão 
uretral, uretrite, litíase vesical, cistite, ITU repetição, incompetência do 
colo e câncer vesical.
Principais indicações
- Pacientes com desordens neurológicas (trauma raquimedular, mie-
lomeningocele, neuropatia diabética) que resultam em: a) retenção crô-
nica com impossibilidade total de esvaziamento vesical ou esvaziamento 
vesical incompleto; b) dissinergia detrusor-esfincteriana e elevadas pres-
sões miccionais com risco de deterioração do trato urinário alto;
- Hipocontratilidade detrusora associada a elevado resíduo pós-mic-
cional e ITU, secundária à falência detrusora (obstrução prostática crônica);
- Pacientes com dificuldade de esvaziamento vesical após procedi-
mentos cirúrgicos, seja no pós-operatório imediato (retenção pós-anesté-
249
sica ou pós-sling) ou em longo prazo (denervação secundária a cirurgias 
pélvicas extensas);
- Esvaziamento vesical em derivações urinárias continentes (conduto 
de Monti ou Mitrofanoff);
Aspectos técnicos
Pode ser realizado por um cuidador ou pelo próprio paciente (auto-
-CIL). Homens e mulheres de todas as idades estão aptas a relizar o auto-
-CIL , desde que haja destreza manual e capacidade cognitiva suficientes. 
É sempre importante a orientação inicial por um profissional qualificado. 
Dentre os aspectos técnicos destacam-se:
a) Número de vezes de utilização do mesmo cateter:
Não existe na literatura estudos com bons níveis de evidência mos-
trando superioridade do uso de novo cateter para cada cateterização sobre 
limpeza e reutilização do mesmo cateter. Não está determinado o tempo 
máximo que um catater pode ser reutilizado, mas recomenda-se a troca 
mínima semanal. Recomenda-se ferver o cateter antes de ser reutilizado.
b) Tipos e tamanhos de cateter:
Podem ser de látex, plástico ou silicone. Estudos mostram preferên-
cia dos pacientes na utilização de cateter hidrofílico devido menor grau 
de desconforto relacionado à introdução do cateter, manuseio, tempo 
gasto, satisfação geral e adequação à rotina. No entanto, não existem 
evidências para menor taxa de morbidades relacionadas ao uso desse 
tipo de cateter.
Os tamanhos utilizados em adultos variam de 10 a 14F, sendo 12F o 
calibre mais frequentemente indicado. Crianças utilizarão cateteres com 
menor diâmetro, de acordo com a faixa etária.
c) Lubrificação do cateter:
Recomenda-se lubrificação para minimizar risco de lesão uretral. 
Pode ser realizada diretamente sobre o cateter ou com instilação ure-
250
tral. Em geral, nos pacientes com sensibilidade preservada, é dado pre-
ferência por gel anestésico.
d) Frequência de cateterização:
Dependente de inúmeros fatores, como capacidade vesical, ingesta 
hídrica, RPM, complacência vesical. Pacientes com impossibilidade total 
de esvaziamento: iniciar quatro a seis vezes por dia e adequarde acordo 
com os achados de diário miccional de 24 horas. Pacientes com esvazia-
mento incompleto: ajustar de acordo com diário miccional e RPM, sendo 
essencial a cateterização após primeira e última micções do dia.
e) Terapias adjuvantes:
Utilizadas em associação com CIL para controle de elevadas pressões 
de armazenamento (hiperatividade detrusora ou baixa complacência ve-
sical). Dentre as opções temos os antimuscarínicos, toxina botulínica in-
travesical, neuromodulação sacral, ampliação vesical e rizotomia sacral.
Complicações
Complicações são infrequentes e estão, na sua maioria, relacionadas à 
técnica inadequada. A mais comum é a lesão uretral. Fatores de proteção 
são o auto-CIL e utilização de sondas com calibre igual ou superior a 12F. 
Em casos de lesões uretrais ou persistência dos episódios de infec-
ção sintomática a técnica do CIL deve ser revista. As infecções em pacien-
tes em CIL devem ser tratadas apenas quando sintomáticas
Qualidade de vida
Comparados a indivíduos com adequada função vesical, pacientes em 
CIL apresentam pior desempenho em todos os domínios de qualidade de 
vida estudados. No entanto, mostram-se superiores quando comparados 
com indivíduos com cateterização uretral ou supra-púbica contínua.
Leitura Recomendada (disponível em: www.icsoffice.org)
1. Wyndaele JJ e cols. Neurologic Urinary and Faecal Incontinence. Em: Incontinence – 4th 
International Consultation on Incontinence. Abrams P e cols. 2009: 815-17.
2. Cottenden A e cols. Management with Continence Products. Em: Incontinence – 3th 
International Consultation on Incontinence. Abrams P e cols. 2005: 192-3.
251
Capítulo 66 - Sondagem Vesical de 
Demora (complicações e estratégias de 
prevenção)
Gustavo Cuck
A sondagem vesical de demora (SVD) é utilizada em homens e mu-
lheres para a drenagem de urina da bexiga e é um dos procedimentos 
mais realizados na prática médica. Normalmente é realizada por meio da 
uretra; no entanto, em caso da impossibilidade de utilização dessa via a 
SVD é realizada por meio de cistostomia suprapúbica. 
Possui inúmeras indicações comoretenção urinária aguda, pós-ope-
ratórios entre outras. No entanto, inúmeras complicacões têm sido relata-
das com esse procedimento. As complicacões podem ser didaticamente 
divididas em agudas e crônicas.
Complicações agudas
Dor: as principais causas são: lubrificação e analgesia insuficientes; 
calibre muito grosso da sonda vesical (SV); falso trajeto; insuflação do ba-
lão na uretra; obstrução por coágulo ou xilocaína.
Traumáticas: os traumas durante a SVD geralmente tem como con-
sequências: hematúria; dor; lesão do reto (principalmente com a utiliza-
ção inadequada do guia aramado de SV).
Infecciosas: as principais são, infecção do trato urinário, orquiepidi-
dimite, Síndrome de Fournier: principalmente em pacientes diabéticos, 
obesos e imunodeprimidos.
Pós-cistostomia por punção: lesão intestinal e retal com necessida-
de de colostomia; infecção no local da punção.
Complicações Tardias
Infecção urinária de repetição; estenose de uretra e meato uretral; 
erosão da uretra e meato uretral; bacteriúria assintomática; incrustação 
252
da sonda vesical (associada à infecção por Proteus mirabilis que levam à 
cristalização dos biofilmes da SV impedindo o esvaziamento do balão da 
SV); formação de cálculos vesicais; alterações funcionais da bexiga; indu-
ção à formação de tumores vesicais.
Para que essas complicacões possam ser evitadas ou pelo menos di-
minuídas alguns aspectos da SVD devem ser ressaltados.
Estratégias de prevenção:
1. Indicação: somente deve ser indicada a SVD após uma orientação 
médica.
2. Passagem da sonda (via uretral): deve ser realizada por profissio-
nal de enfermagem treinado. Em situações de dificuldade um médico, de 
preferência urologista, deverá realizar o procedimento.
3. Passagem da sonda em situações especiais (com guia de sonda-
gem ou realização de cistostomia suprapúbica): deve ser realizada so-
mente por urologista em ambiente hospitalar.
4. Cuidados com a sonda vesical: 
- testar o balão antes do procedimento.
- insuflar somente o volume recomendado pelo fabricante.
- o ideal é que o líquido insuflado seja água destilada. Evitar uso de 
líquidos formadores de cristais ou que possam destruir o latex/silicone 
do balão da SV.
- sistema coletor: deve ser fechado.
5. Técnica de Assepsia: asséptica
6. Analgesia: 
- deve ser realizada utilizando-se em torno de 10 ml (mulheres) a 20 
ml (homens) de xilocaína gel intrauretral.
- a passagem da sonda deve ser realizada de preferência 5 a 10 mi-
253
nutos após. Nesse intervalo, no caso masculino, o meato uretral deverá 
ser pressionado para evitar a saída do gel. Isso proporciona lubrificação e 
analgesia suficientes para uma SVD sem traumas. 
7. Esvaziamento vesical: deve ser lento, principalmente no caso de 
grande quantidade de urina na bexiga. Isso evita a ocorrência de fenôme-
nos vasovagais além de sinéquia das paredes da bexiga levando à hema-
túria macroscópica.
8. Antibioticoterapia profilática: principalmente no uso de SV por 
curto e médio períodos de tempo. Os antibióticos mais utilizados são: 
quinolona, sulfametoxazol+tripetropim ou cefalosporinas de primeira 
geração em dose única diária.
9. Troca da sonda vesical e sistema coletor fechado: deve ser realiza-
da a cada 4-6 semanas.
10. Cuidados com a assepsia do meato uretral: lavar diariamente 
com sabonete ou antissépticos.
11. Retirar a SV assim que possível ou introduzir esquema de catete-
rismo intermitente limpo.
254
Capítulo 67 - Terapia Antálgica de Pacien-
tes com Câncer Terminal em Consultório
Walter Antonio Melarato Júnior
As neoplasias urinárias desenvolvem metástases com frequência 
nos ossos (por exemplo, coluna vertebral, pelve ou crânio) e estas me-
tástases ósseas se associam a dor, fraturas patológicas, hipercalcemia e 
déficites neurológicos, o que ocasiona uma queda importante da qua-
lidade de vida.
A dor nos pacientes oncológicos pode ser secundária à evolução 
da própria patologia, infiltração tumoral, metástases ósseas, aos proce-
dimentos terapêuticos e de diagnóstico, e a aspectos psicoafetivos asso-
ciados a uma doença debilitante, progressiva e muitas vezes, terminal.
Hierarquia dos princípios gerais do tratamento da dor em 
câncer:
• Tratamento individualizado para cada paciente.
• Tratamento causal é preferível ao tratamento sintomático.
• Tratamento local é preferível ao tratamento sistêmico.
• Tratamento sistêmico com grau crescente de invasividade: escada 
da Organização Mundial de Saúde (OMS).
• Adesão com diretrizes paliativas.
• Orientação psicológica e fisioterapia desde o princípio.
A farmacoterapia com analgésicos é a base do tratamento da dor 
em câncer.
As drogas analgésicas podem ser divididas em três grupos: Anal-
gésicos não opióides; Analgésicos opióides; Analgésicos adjuvantes. Os 
analgésicos adjuvantes são drogas com outras indicações primárias que 
255
podem ser analgésicos eficazes em circunstâncias específicas. Existem 
três grupos de analgésicos adjuvantes: Corticosteróides; Neurolépticos; 
Benzodiazepínicos.
A OMS propôs uma abordagem útil para a seleção de drogas para 
dor no câncer, conhecida como “escada analgésica (Figura 1).
Fase 1
Analgésicos não opioides
+analgésicos adjuvantes
Fase 3
Analgésicos não opioides
+opioides fortes
+ analgésicos adjuvantes
Fase 2
Analgésicos não opioides
+opioides fracos
+analgésicos adjuvantes
Figura 1- ”Escada analgésica” da Organização Mundial de Saúde
O “primeiro degrau” propõe que analgésicos comuns e anti-infla-
matórios não-hormonais devam ser inicialmente empregados no com-
bate de dores de leve a moderada intensidade. Outros tipos de medica-
ções, chamadas de “drogas adjuvantes podem ser utilizadas a qualquer 
momento.
O “segundo degrau” é atingido quando a dor persistir ou aumentar, 
e nessa situação deve-se adicionar (e não substituir) ao esquema medi-
camentoso prévio drogas opiáceas fracas, tais como a codeína (30-60 mg 
4x ao dia, associado a paracetamol) e o tramadol (oral 50-100mg 4-6 x/
dia) entre outras.
Havendo persistência ou aumento da dor, o “terceiro degrau” é atin-
gido, com a introdução de opiáceos fortes ao esquema prévio, em subs-
tituição aos opiáceos fracos. Os medicamentos deste grupo são o sulfato 
de morfina e a metadona, contudo, há situações onde se faz necessário o 
uso de drogas mais potentes.
256
Nos pacientes com dores neuropáticas, em decorrência de infiltra-
ção ou compressão nervosa tumoral podemos usar amitriptilina ou nor-
triptilina (25-75 mg uma vez ao dia ,gabapentina (dose alvo, 600-1200mg 
três vezes ao dia) ou pregabalina ( 75mg duas vezes ao dia).
O tratamento multimodal da dor deve ser empregado sempre que 
possível, pois ajuda a aumentar a eficácia enquanto minimiza os efeitos 
adversos.
A cirurgia pode ser indicada nas situações em que o tumor está infil-
trando estruturas vizinhas ou plexos nervosos, mas deverá ser individua-
lizada de acordo com as condições do paciente.
A quimioterapia poderá apresentar resultados na diminuição da dor 
devido a diminuição do tumor primário e diminuição da compressão e 
infiltração tumoral.
Podemos utilizar técnicas físicas para otimizar a função nos pacien-
tes com dor oncológica e potencializar a analgesia mediante a aplicação 
de modalidades tais como estimulação elétrica, calor ou crioterapia.
O apoio psicológico forma parte integral da assistência dos pacien-
tes oncológicos com dor. 
Tratamento álgico das metástases ósseas
• Radioterapia externa: a radioterapia é um excelente tratamento 
paliativo para metástases ósseas sintomáticas isoladas, resultando em alí-
vio de dor completo ou parcial na maioria dos pacientes .
• Radio Isótopos: em pacientes com dor devido a metástases ósseas 
disseminadas podemos realizar aplicações endovenosas de radioisóto-
pos (estrôncio -89 ou samário-153).• Tratamento hormonal primário (próstata).
• Bifosfonatos: ácido zoledrônico.
O objetivo do tratamento analgésico nos pacientes oncológicos con-
siste em realizar analgesia com menores efeitos colaterais. As possibilida-
257
des terapêuticas disponíveis na atualidade produzem um alívio suficiente 
na imensa maioria dos casos. Os pacientes com dor intratável devem ser 
acompanhados por especialistas em tratamento de dor ou de cuidados 
paliativos para oferecer uma abordagem multidisciplinar.
Por último, alguns pacientes com câncer avançado cujo objetivo 
assistencial principal é o conforto podemos optar por uma sedação pro-
funda.
Leitura recomendada 
1. Diretrizes da Associação Européia de Urologia- 2010.
258
Capítulo 68 - Paciente Diabético no 
Perioperatório
Marcelo de Paula Galesso
Mais de 50% dos pacientes diabéticos têm chance de serem subme-
tidos a alguma cirurgia pelo menos uma vez na vida. O trauma cirúrgico, 
que se inicia na indução anestésica, acarreta um aumento dos hormônios 
da contrarregulação insulínica (catecolaminas, cortisol, glucagon e hor-
mônio do crescimento) que são responsáveis pelo intenso catabolismo 
observado no período pós-operatório. O estresse cirúrgico pode ainda 
desencadear cetose e cetoacidose, que por sua vez podem ocasionar ou-
tras condições, como desequilíbrio hidroeletrolítico e distensão abdomi-
nal. Além disso, o diabetes mal controlado predispõe a uma pior resposta 
à infecção, aumenta o risco de coagulopatia e prejudica os processos in-
flamatório e de cicatrização. 
Por outro lado, o risco de hipoglicemia, em consequência do jejum 
prolongado ou mesmo como complicação da insulinização intensiva, é 
outra complicação possível.
Assim, as metas gerais a serem observadas no paciente diabético du-
rante a cirurgia são: prevenir hipoglicemia, cetoacidose e distúrbio hidro-
eletrolítico (grau de recomendação A), controlar hiperglicemia mantendo 
a glicemia idealmente entre 100 mg a 140 mg/dl (grau de recomendação 
B), agendar cirurgias eletivas pela manhã (grau de recomendação B) e 
reintroduzir alimentação por via oral tão logo seja possível (grau de re-
comendação B).
Pacientes insulinodependentes
O controle glicêmico com insulina venosa durante a cirurgia deve 
ser feito para todos os diabéticos insulinodependentes a serem subme-
tidos a procedimentos de grande porte (grau de recomendação A) e que 
necessitem de anestesia geral (grau de recomendação B) ou em cirurgias 
259
pequenas na presença de hiperglicemia ou cetose (grau de recomenda-
ção B). Deve-se realizar a monitorização horária da glicemia e corrigi-la 
com uma solução obtida pela diluição de 100 unidades de insulina re-
gular em 100ml de soro fisiológico 0,9% (1 ml da solução corresponde a 
uma unidade de insulina) conforme a tabela 1. Quando se instituir insu-
linização venosa, deve-se dar atenção especial ao potássio, pelo risco de 
hipocalemia. Recomenda-se a avaliação do potássio a cada duas a quatro 
horas. Quando necessário repor, fazê-lo com solução de até 20 mEq de 
cloreto de potássio 19,1% em 1000 ml soro glicosado 5%, à razão de 100 
ml/hora, desde que a função renal seja normal (Tabela 1).
Para os procedimentos de pequena duração ou que não necessitem 
de anestesia geral, usar um terço ou metade da dose habitual de insuli-
na de depósito utilizada. Monitorar glicemia capilar a cada duas a quatro 
horas, com reposição de insulina regular subcutânea ou análogo ultrarrá-
pido, conforme tabela 2.
Pacientes diabéticos tipo 2
Para os pacientes diabéticos tipo 2 é necessário suspender hipogli-
cemiantes orais 48-72 horas antes do procedimento (grau de recomen-
dação B), monitorar a glicemia capilar (grau de recomendação A) e, se 
necessário, aplicar insulina de depósito (grau de recomendação A) ou 
insulina regular via intravenosa ou subcutânea dependendo da glicemia 
no periperatório (grau de recomendação B - Tabela 2). No dia da cirurgia 
poderá ser feito um terço ou metade da dose de insulina de depósito, 
caso tenha sido utilizada previamente.
No pós-operatório se recomenda a monitorizacão da glicemia a cada 
três a quatro horas, com reposição de insulina regular ou análogo ultrar-
rápido via subcutânea conforme a tabela 3.
Assim, uma criteriosa avaliação pré-operatória aliada à monitoriza-
cão da glicemia e reposição de insulina no perioperatório acabam redu-
zindo a morbimortalidade dos procedimentos cirúrgicos realizados em 
pacientes diabéticos.
260
Tabela 1 - Esquema de insulinização venosa para correção da glicemia em pacien-
tes diabéticos insulinodependentes no perioperatório
Tabela 2 - Protocolo para correção com insulina regular ou ultrarrápida subcutâ-
nea no perioperatório em diabéticos insulinodependentes submetidos a procedi-
mentos de pequena duração ou diabéticos tipo 2
Tabela 3 - Protocolo para correção com insulina regular ou ultrarrápida subcutâ-
nea no pós-operatório em pacientes diabéticos tipo 2
GLICEMIA
< 70
70 a 100
101 a 150
151 a 200
201 a 250
251 a 300
301 a 350
> 401
GLICEMIA
< 120
120 a 160
161 a 200
201 a 250
251 a 300
> 300
GLICEMIA
< 120
120 a 160
161 a 200
201 a 250
251 a 300
> 300
INSULINA (Unidades/hora)
20 ml glicose 50%
0
1
2
4
6
8
Bolus de 0,1 U/kg
INSULINA
Não aplicar
1 unidade
2 unidades
4 unidades
6 unidades
Rever Insulinização Venosa
INSULINA
Não aplicar
2 unidades
4 unidades
6 unidades
8 unidades
Rever Insulinização Venosa
Leitura recomendada 
Preparo pré e pós-operatório do paciente com Diabetes Mellitus, Diretrizes da Sociedade 
Brasileira de Diabetes 2011, 190-194.
261
Capítulo 69 - Paciente Anticoagulado no 
Perioperatório
Edwaldo Edner Joviliano
O manuseio perioperatório de pacientes que recebem terapia anti-
coagulante baseia-se na avaliação de risco para tromboembolismo e na 
avaliação de risco perioperatório para sangramento. Tratar deste assunto 
é determinante para decidir se a terapia anticoagulante será interrom-
pida no momento da cirurgia ou procedimento e, se assim for, se a anti-
coagulação ponte deve ser considerada. As recomendações a seguir são 
um sumário da publicação do Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: 
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Gui-
delines (9th Edition):
- Em pacientes que necessitam de interrupção temporária de um 
anti vitamina K (AVK) antes da cirurgia, recomenda-se a suspensão do an-
ticoagulante oral (ACO) aproximadamente 5 dias antes da cirurgia.
- Em pacientes que necessitam de interrupção temporária de um AVK 
antes da cirurgia, recomenda-se retomar ACO cerca de 12 a 24 horas após 
cirurgia (à noite ou na manhã seguinte) quando há hemostasia adequada. 
- Em pacientes com válvula cardíaca mecânica, fibrilação atrial ou 
tromboembolismo venoso (TEV) com alto risco para novo tromboembo-
lismo, recomenda-se anticoagulação ponte durante a interrupção do AVK.
A anticoagulação ponte é realizada quando o INR atinge valores 
menores que 2,0 após a suspensão do AVK em pacientes com alto ris-
co tromboembólico. Pode-se administrar heparina não fracionada (HNF) 
endovenosa ou subcutânea, mas é mais comumente realizada com hepa-
rina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea (SC) pela comodidade 
posológica e não necessidade de monitorização, na dose de 1,5 mg/kg de 
enoxaparina ao dia (ou 1 mg/kg 12/12h). A última dose de HBPM deve ser 
administrada 24 horas antes da cirurgia.
262
- Em pacientes com válvula cardíaca mecânica, fibrilação atrial, ou 
TEV com baixo risco para novo tromboembolismo, não realizar anticoa-
gulação ponte durante a suspensão do AVK.
- Em pacientes com válvula cardíaca mecânica, fibrilação atrial, ou 
TEV de moderado risco para novo tromboembolismo, a realização de an-
ticoagulação ponte ou não, deve ser baseada na avaliação de cada indiví-
duo e de seusfatores de risco.
A tabela 1 resume a abordagem recomendada para pacientes em uso 
de anticoagulantes que necessitam da realização de um procedimento.
- Em pacientes de risco moderado a elevado para eventos cardiovas-
culares que estão recebendo a terapia com o ácido acetil salicílico (AAS) 
e requerem cirurgias não cardíacas, sugere-se não suspender a medica-
ção. Em pacientes com baixo risco de eventos cardiovasculares que estão 
recebendo o AAS, recomenda-se suspender o uso 7 a 10 dias antes da 
cirurgia.
- Em pacientes que estão recebendo o AAS com stents coronarianos 
que estão recebendo terapia antiplaquetária dupla e requerem cirurgia, 
recomenda-se adiar a cirurgia para pelo menos seis semanas após a colo-
cação de um bare-metal stent ( convencional) e para pelo menos 6 meses 
de um stent de eluição de medicamento (farmacológico) em vez de em-
preender cirurgia dentro desses períodos de tempo . 
- Em pacientes que necessitam de cirurgia dentro de 6 semanas de 
colocação de um stent de metal ou dentro 6 meses de colocação de um 
stent farmacológico, recomenda-se continuar a terapia antiplaquetária 
dupla em torno do tempo da cirurgia em vez de parar com os antiplaque-
tários 7 a 10 dias antes cirurgia.
- Em pacientes que estão recebendo anticoagulação ponte com 
dose terapêutica de HNF endovenosa (EV), recomenda-se parar com a 
HNF de quatro a seis horas antes da cirurgia.
- Em pacientes que estão recebendo anticoagulação ponte com 
dose terapêutica de HBPM SC (1,5 mg – 2,0 mg/kg dia de enoxaparina), 
263
recomenda-se administrar a última dose pré operatória de HBPM aproxi-
madamente 24 horas antes da cirurgia em vez de 12 horas antes da cirur-
gia como no caso da dose profilática.
- Em pacientes que estão recebendo anticoagulação ponte com 
dose terapêutica de HBPM SC e apresentam alto risco de sangramento 
cirúrgico, recomenda-se retornar a dose terapêutica no pós-operatório 
apenas com 48 a 72 horas após o término da cirurgia e não 24 horas de-
pois como nos casos habituais.
Pacientes em uso de varfarina e outros antitrombóticos e que reque-
rem cirurgia eletiva podem se beneficiar de protocolos padronizados em 
cada instituição.
Os novos anticoagulantes via oral disponíveis no mercado (rivaro-
xabana, dabigatrana e outros a serem lançados) ainda não fazem parte 
da maioria dos protocolos de anticoagulação, provavelmente pelo pou-
co tempo de utilização clínica, mas a sua utilização em maior escala, se 
consolidada, deverá facilitar o manejo da anticoagulação no periopera-
tório com a suspensão da medicação 24 horas antes do procedimento 
e reinicio 24 horas após, quando da utilização das doses plenas para 
anticoagulação.
Recomendações gerais
Avaliação de pacientes com pelo menos 7 dias antes da cirurgia para 
permitir o planejamento de anticoagulante no perioperatório, especial-
mente antes de cirurgia de grande porte.
• Fornecer aos pacientes um calendário delineando o tempo perio-
peratório de varfarina e/ou da droga antiplaquetária contendo a des-
continuação e retomada, além da dose e do tempo de HBPM SC quando 
da utilização da anticoagulação ponte. Em anexo deve ser estabelecido 
o cronograma da medição do tempo de protrombina (TP) ou tempo de 
atividade da protrombina (TAP) e seu derivado índice internacional nor-
malizado, também conhecido como razão normalizada internacional 
(IIN, RNI ou INR).
264
• Assegurar adequada orientação na administração das medicações 
com especial atenção para medicações subcutâneas.
• Teste de INR um dia antes da cirurgia para identificar pacientes com 
INRs elevados e permitir a utilização oral de vitamina K (1,0-2,5 mg) e as-
sim evitar transfusões ou adiamento de cirurgias.
• Avaliar a hemostasia no pós-operatório, de preferência no dia da 
cirurgia e no primeiro pós-operatório para facilitar a retomada segura dos 
anticoagulantes.
Tabela 1 - Conduta no pré-operatório de pacientes usuários de anticoagulantes 
orais, de acordo com o risco cirúrgico de sangramento e o risco de tromboem-
bolismo do paciente
Alto
Não suspender o 
cumarínico
Tromboprofilaxia com 
heparina necessária
Tromboprofilaxia com 
heparina necessária
Moderado
Não suspender o 
cumarínico
Considerar trombopro-
filaxia com heparina
Considerar trombopro-
filaxia com heparina
Baixo
Não suspender o 
cumarínico
Tromboprofilaxia com 
heparina não necessária
Tromboprofilaxia com 
heparina não necessária
Baixo
Moderado
Alto
Risco 
cirúrgico 
de sangra-
mento
Risco de tromboembolismo
Literatura recomendada
1. James D. Douketis, MD, FCCP. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. 
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest 
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S.
2. Douketis J.D. Perioperative management in patients who are receiving oral anticoagulant 
therapy: a practical guide for clinicians. Thrombosis research. 2003; v. 180: p.10.
265
Capítulo 70 - Choque Anafilático
Edgar Yugue
Definição: anafilaxia é a forma mais grave de reação alérgica e cons-
titui verdadeira emergência médica.
Diagnóstico
Critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia
A anafilaxia é altamente provável quando qualquer um dos critérios 
abaixo for preenchido:
Doença de início agudo (minutos a várias horas) com envolvimento 
da pele, tecido mucoso ou ambos (ex: urticária generalizada, prurido ou 
rubor facial, edema de lábios, língua e úvula), e pelo menos um dos se-
guintes:
• Comprometimento respiratório (ex.: dispneia, sibilância, broncoes-
pasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório [PFE] e hipoxemia).
• Redução da pressão arterial ou sintomas associados de disfunção 
terminal de órgão (ex.: hipotonia [colapso], síncope e incontinência). 
Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a expo-
sição a provável alergeno para um determinado paciente (minutos ou 
várias horas):
• Envolvimento de pele-mucosa (urticária generalizada, prurido e ru-
bor e edema de lábio-língua-úvula).
• Comprometimento respiratório (dispneia, sibilância-broncoespas-
mo, estridor e hipoxemia).
• Redução da pressão sanguínea ou sintomas associados (ex.: hipoto-
nia, síncope e incontinência).
266
• Sintomas gastrintestinais persistentes (ex.: cólicas abdominais, vô-
mitos).
Redução da pressão sanguínea após exposição à alérgeno conheci-
do para determinado paciente (minutos ou várias horas):
• Lactentes e crianças: pressão sistólica baixa (idade específica) ou 
30% de queda na pressão sistólica basal.
• Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do 
que 30% do seu basal.
Frequência dos sinais e sintomas na reação anafilática
A manifestação cutânea (rubor, urticária e angioedema) ocorre em 
mais de 90% dos casos. Os sintomas respiratórios são caracterizados por 
dispneia e sibilância (45% a 60%), estridor e disfonia (20% a 50%). Apare-
lho cardiovascular: dor torácica (6%), hipotensão (15% a 30%) e síncope 
e tonturas (30% a 35%). Os sintomas gastrointestinais: nauseas, vômitos, 
diarréia e dor abdominal (20% a 25%).
O início dos sinais e sintomas normalmente ocorre no prazo de 5 a 30 
minutos após o contato com o agente desencadeante, porém, em alguns 
casos, os sintomas podem ocorrer somente com o passar de algumas 
horas. Entre 5% e 20% dos pacientes podem apresentar recorrência da 
anafilaxia entre 8 e 12 horas do início da reação anafilática.
Diagnóstico Diferencial
Diversas situações podem mimetizar uma reação anafilática:
Hipotensão – Choque cardiogênico ou hipovolêmico; reação vaso-
-vagal (não cursam com manifestações cutâneas).
Rubor – Ingestão de bebida alcoólica, epilepsia, angioedema here-
ditário etc.
Desconforto respiratório – Asma, corpo estranho, disfunção das 
cordas vocais,histeria etc.
267
Tratamento
- Manter vias aéreas pérvias.
- Avaliar sinais vitais.
- Administrar ADRENALINA – concentração de 1:1000 – Aplicar de 0,2 
a 0,5 ml Via Intramuscular na face anterolateral da coxa com intervalos de 
5 a 10 minutos.
- Oxigenioterapia.
- Afastar o agende desencadeador, se possível.
Intervenções subsequentes
Anti-histamínicos – Difenidramina 1mg a 1,25 mg/Kg (máximo 50 
mg) Intravenosa (IV), intramuscular (IM) ou via oral (VO).
Corticoesteroides (ação anti-inflamatória tardia) - Hidrocortisona 1 
mg a 2 mg/kg IV ou metil-predinosolona 1 mg a 2 mg/Kg IV.
Broncodilatadores – Salbutamol spray 
Expansores de volume em casos de hipotensão refratária a adminis-
tração de adrenalina. A solução salina é a preferida na dose de 5 ml a 10 
ml/Kg até o máximo de 30 ml/Kg na primeira hora.
Agentes vasopressores podem ser indicados nos casos de hipoten-
são persistente, a droga de escolha é a dopamina.
Leitura recomendada
1. Patterson’s allergic diseases 2009, 7th ed, Lippincott Willians & Wikins, Philadelphia, pg 
197 – 219.
2. Bernd LAG, e cols. Anafilaxia: guia prático para o manejo, Ver. Bras. alerg. e imunopatol., 
vol. 29, nº 6, 2006, pag. 283 – 291.
268
Capítulo 71 - Tratamento de Proctite e 
Cistite Actinica 
Luiz Renato Montez Guidoni
A proctite e a cistite actínicas são caracterizadas pela inflamação 
crônica do reto e da bexiga induzida pela radiação, sendo uma compli-
cação que é vista em cerca de 1% a 20% dos pacientes submetidos à ra-
dioterapia da região pélvica. A mecânica dessa lesão tardia induzida por 
radiação é apenas parcialmente conhecida. Uma grande teoria sugere 
que a radiação provoque endarterite progressiva dos vasos sanguíneos 
pequenos, resultando em hipóxia e dano celular para os fibroblastos. Este 
dano inibe a capacidade do tecido irradiado para reparar-se, resultando 
em úlceras com difícil cicatrização. Em pacientes propensos a danos de 
radiação, é provável que as células estromais dos órgãos sejam incapazes 
de reparar os danos do DNA, resultando em um volume extremamente 
baixo de células-tronco e falta de cicatrização do tecido. Dentro da bacia, 
uma ferida radionecrótica pode progredir gradualmente para envolver o 
tecido circundante, frequentemente resultando em vaginite, proctite, cis-
tite, úlceras perineais, além de fístulas.
Proctite: Os principais sintomas são dor retal, tenesmo, urgência 
fecal, diarréia muco-sanguinolenta e algumas vezes incontinência fecal, 
além dos sintomas específicos de fístulas. 
O tratamento da proctite se inicia com medicamentos tópicos intra-
-retais como enemas de corticóide, sucralfato e 5-ASA, que têm resposta 
limitada aos casos de proctite leve e moderada. É comum a persistência 
dos sintomas por até vários anos após o início do tratamento. Vários es-
tudos demonstram uma melhora considerável dos sintomas com o uso 
de câmara hiperbárica. A necessidade de correção cirúrgica de fístulas 
relacionadas à necrose de radiação não só é tecnicamente difícil, como 
também de sucesso limitado por causa do suprimento sanguíneo com-
prometido na pele e retalhos miocutâneos. 
269
Acredita-se que 5% a 8% dos pacientes com proctite podem desen-
volver forma grave da doença com sangramento retal intenso que requer 
tratamento imediato. Tal complicação, conhecida como proctite actínica 
hemorrágica ou proctite actínica grau III segundo a classificação proposta 
por Aeberhard em 1990, é de difícil controle clínico e, na maioria das vezes, 
requer várias transfusões sanguíneas. O tratamento cirúrgico com ressec-
ção do segmento retal afetado tem mostrado resultados desanimadores, 
pois a manipulação dos tecidos submetidos à radiação bem como a con-
fecção de anastomoses intestinais estão sujeitas a grande probabilidade 
de complicações pós-operatórias como fístula e deiscência. Com isso, hoje 
se acredita que o uso de soluções de formalina intra-retal deva ser a pri-
meira opção no tratamento, visto que tem apresentado sucesso em parar 
o sangramento retal, sem complicações significativas, sendo de simples 
execução e de custo irrisório. Recentemente, tem sido descrito também 
na literatura o uso do argônio (argon plasma coagulation) com resultados 
iniciais animadores. No entanto, sem dúvida alguma, tanto a coagulação 
com laser bem como a com gás de argônio são tratamentos de alto custo 
que poucos centros do mundo dispõem ou poderiam dispor.
Cistite: a terapia de radiação crônica pode causar danos à submuco-
sa da bexiga, levando a necrose do endotélio vascular, espessamento da 
parede do vaso e endarterite obliterativa. Todas estas alterações resultam 
em hipóxia por hipovascularização e isquemia, o que pode induzir neo-
vascularização, com vasos que são frágeis e propensos a hemorragia.
Os principais sintomas da cistite actínica são hematúria, disúria, po-
laciúria, dor retropúbica e eventualmente incontinência urinária. A tera-
pia médica para casos leves é direcionada principalmente para a melhora 
dos sintomas. Na ausência de infecção, fenazopiridina (Pyridium) é apro-
priada para disúria, a oxibutinina para urgência urinária e flavoxato para 
espasmo da bexiga.
Porém até 15% dos casos podem seguir para cistite actínica hemor-
rágica, sendo que o uso concomitante de quimioterapia aumenta o risco. 
O intervalo médio para o desenvolvimento de hematúria após a conclu-
são da radioterapia é de três anos. A hidratação intravenosa vigorosa e 
270
agentes uroprotetores, incluindo mesna (Mesnex) e amifostina, têm 
demonstrado eficácia no tratamento dessa complicação, embora sejam 
estudos iniciais e realizados principalmente em pacientes submetidos a 
quimioterapia. Entre outros tratamentos estão os clínicos (estrógenos, 
vasopressina, polissulfato de sódio de pentosan e ácido aminocapróico 
oral, além da realização de câmara hiperbárica), intravesicais (irrigação 
da bexiga com soro fisiológico contínua, evacuação do coágulo, irrigação 
com alumen de potássio, nitrato de prata, formolização, coagulação a la-
ser endoscópica, injeção intramural de orgotein e distensão hidrostática), 
endovascular (embolização das artérias ilíacas), além das cirúrgicas con-
vencionais (derivação cirúrgica e cistectomia).
271
Figura: Algoritmo Cistite Actínica Hemorrágica
Prevenção
Hidratação
Mesna
Cistite 
Hemorrágica
Evacuação Coágulos
Sonda calibrosa
Irrigação salina contínua
Antibióticos
Cistoscopia 
Evacuação de coágulos 
Fulguração
Manutenção irrigação
Nitrato de Prata 1%
Alumen de Potássio
Formol
Embolização endovascular 
Câmara hiperbárica
Intervencão cirúrgica
Leitura recomendada
1. Martínez-Rodríguez R, Areal Calama J, Buisan Rueda O, González Satue C, Sanchez 
Macias J, Arzoz Fabregas M, Gago Ramos J, Bayona Arenas S, Ibarz Servio L, Saladié Roig JM. 
Practical treatment approach of radiation induced cystitis, Actas Urol Esp. 2010 Jul;34(7):603-9.
2. Nhue L. Do, Deborah Nagle, and Vitaliy Y. Poylin. Radiation Proctitis: Current Strategies in 
Management, Gastroenterol Res Pract. 2011; 2011: 917941. PMCID: PMC3226317.
272
Capítulo 72 - Ressonância Magnética - 
Fibrose Nefrogênica Sistêmica
Lorena Marçalo Oliveira
Confirmação diagnóstica
A seleção de técnicas de imagem em pacientes com insuficiência 
renal pode ser algo desafiador na prática clínica do Urologista. Histori-
camente, as aquisições de imagens por ressonância nuclear magnética 
(RNM) após administração de contraste contendo gadolínio eram con-
sideradas seguras em pacientes com insuficiência renal. No entanto, em 
2006, a comunidade médica foi alertada sobre a provável associação do 
gadolínio com o desenvolvimento de uma recém-descrita doença, a Fi-
brose Nefrogênica Sistêmica (FNS). Descoberta em 1997 e inicialmente 
considerada uma fibrose cutânea, percebeu-se que a FNS não era limita-
da à pele, mas acometiatambém órgãos internos e tecidos como pulmão, 
miocárdio, fígado e músculos estriados. A FNS tem etiologia desconhe-
cida e é descrita apenas em pacientes com insuficiência renal, com taxa 
de filtração glomerular menor do que 30 ml/min/1,73 m2. A incidência de 
FNS variou de 2% a 5% no período de 1997 a 2007, quando foram descri-
tos mais de 500 pacientes acometidos, porém graças aos novos protoco-
los para o uso do gadolínio em exames de RNM, praticamente não foram 
relatados novos casos entre 2008 e 2011.
 A latência entre a aplicação do gadolínio endovenoso e o desen-
volvimento da FNS é variável e pode ocorrer semanas ou meses após a 
aplicação. A confirmação diagnóstica ocorre por meio da apresentação 
clínica, análise histopatológica de fragmentos de pele (biópsia) e histórico 
detalhado da injeção de meios de contraste contendo gadolínio. 
Diagnóstico diferencial
A FNS apresenta-se por contratura, espessamento e endurecimento 
cutâneo, afetando principalmente extremidades e limitando mobilidade. 
273
A doença pode progredir até atingir órgãos internos e tem caráter irrever-
sível. As características histológicas da FNS a diferenciam de outras der-
matopatias associadas à insuficiência renal como xeroses, hiperpigmen-
tações e calcificações, pois as biópsias de pele mostram um padrão único 
de disposição de colágeno, mínimo processo inflamatório e depósito de 
íons gadolínio e mucina em áreas anormais de fibrose. 
Conduta
A medida mais importante para evitar a FNS é a prevenção. Para re-
duzir o risco, o clearance de pacientes com suspeita de perda de função 
renal deve ser determinado antes da realização da ressonância magnética 
contrastada com gadolínio. Nos pacientes com cleareance de creatinina 
menor do que 30 ml/min/1,73 m2, o gadolínio deve ser evitado, a não ser 
que a informação diagnóstica seja indispensável e não disponível por ou-
tras técnicas de imagem. Existe a restrição ao uso em pacientes com insufi-
ciência renal aguda (IRA) de qualquer severidade, bem como a relacionada 
à síndrome hepatorrenal ou no pós-operatório de transplante de fígado. 
Aquisições mais rápidas e com baixas doses de contraste (0,1mmol/
kg ou menos) devem ser preferenciais, lembrando que o efeito do gado-
línio está relacionado à dose cumulativa administrada ao paciente e não 
somente à dose do presente exame.
O valor da hemodiálise após a injeção do contraste paramagnético 
tem sido amplamente discutido. Estudos demonstram que a concentra-
ção sérica de gadolínio cai significativamente após sessões de hemodi-
álise (a excreção de gadolínio foi de 78%, 96% e 99% após a 1ª, 2ª e 3ª 
sessões de hemodiálise). Portanto, apesar de não haver dados na litera-
tura determinando a utilidade deste procedimento para prevenir a FNS, 
quanto mais cedo iniciada a hemodiálise, em pacientes já estabelecidos 
em terapia renal substitutiva, menor será o acúmulo do meio de contraste 
depositado nos tecidos.
O tipo de gadolínio utilizado parece ter influência no desenvolvi-
mento da FNS. Dependendo da apresentação química do quelato, existe 
274
diferença de estabilidade do gadolínio e de sua liberação tecidual. As nor-
matizações europeias determinam condutas conforme o tipo do agen-
te utilizado e sugerem que os seguintes contrastes à base de gadolínio 
- gadodiamida (Omniscan®), gadopentetato dimeglumina (Magnevist®) 
e gadoversetamida (Optimark®) - sejam contraindicados em pacientes 
com clearance de creatinina menor do que 30 ml/min/1,73 m2 e naqueles 
que foram ou serão submetidos a transplante de fígado. Recomenda-
-se, portanto, pesar os riscos e benefícios de uma RNM contrastada nos 
pacientes com insuficiência renal, usar o mínimo de gadolínio possível e 
escolher o meio de contraste considerado mais adequado, associado ou 
não à diálise precoce.
Tabela 1
Conduta 
Não recomendado uso de gadolínio.
Se gadolínio for essencial, uso de míni-
ma dose possível, com consentimento 
informado.
Diálise precoce, se em regime de 
hemodiálise.
Uso de minima dose/dose única de 
gadolínio.
Dose única de gadolínio.
Aspectos clínicos
• ClCr < 30 ou em diálise
• Sd. Hepatorrenal 
• Período perioperatório de 
transplante de fígado
• ClCr 30-60
• ClCr > 60
Categoria de risco
ALTO RISCO
BAIXO RISCO
RISCO INSIGNIFICANTE
275
Capítulo 73 - Cuidados com Estomias
Rodrigo Guerra da Silva
Na cirurgia urológica, a confecção de derivações urinárias é indicada 
por variados motivos clínicos, e comumente necessitamos confeccionar 
um estoma. Os estomas urinários, ou urostomias, podem ser decorrentes 
de derivações incontinentes (ex.: pielostomias, ureterostomias e vesicos-
tomias cutâneas, conduto ileal – Bricker, conduto colônico – Mogg) ou 
continentes (ex.: apendicovesicostomia – Mitrofanoff).
Algumas observações pré, trans e pós-operatórias devem ser segui-
das, com objetivo de conseguir o melhor resultado, o mínimo de compli-
cações e a melhor adaptação do paciente possível, após a realização do 
estoma, a médio e longo prazos.
Fase pré-operatória
O adequado esclarecimento do paciente quanto às características, 
vantagens e inconveniências do estoma proposto não deve ser relegado 
ao segundo plano, visto ser demonstrado que a falta de orientação am-
pla previamente tem relação com o grau de insatisfação com a derivação, 
impactando negativamente na qualidade de vida após o procedimento.
O paciente deve possuir grau cognitivo e destreza suficientes para 
que possa realizar autocateterismo pelo estoma, em casos de derivações 
continentes com reservatórios, como após ampliação vesical ou confec-
ção de neobexiga, com condutos cateterizáveis. A falta destes requisitos 
pode contraindicar a realização da derivação continente.
A posição do estoma no abdômen deve ser estudada com antece-
dência à cirurgia, com o paciente deitado, sentado e em pé. Deve ser 
acessível visualmente e à manipulação pelo paciente, além de suficien-
temente afastada de proeminências ósseas e dobras de pele, de modo a 
facilitar a fixação de bolsas coletoras à pele adjacente.
276
Técnica cirúrgica
O segmento exteriorizado no abdômen, para criação do estoma, 
deve conseguir chegar à pele com o mínimo de tensão possível, para que 
sua irrigação sanguínea seja adequada e diminuir a chance de complica-
ções, como a estenose do estoma.
O orifício feito na parede abdominal deve ser transmuscular (ex.: por 
meio de divulsão do m. reto abdominal) e de tamanho compatível com o 
segmento a ser por ali exteriorizado, ou seja, não deve ser excessivamen-
te largo a fim de evitar hérnias paraestomais. 
A fixação do segmento exteriorizado à parede abdominal/aponeu-
rose pode diminuir a chance de prolapso do estoma.
Nos estomas incontinentes, é desejável, durante a maturação junto à 
pele, que suas bordas sejam evertidas, de modo a ficarem mais elevadas 
que a pele circunjacente, com o intuito de conseguir boa adequação às 
bolsas coletoras.
Já nos continentes, o ideal seria um estoma plano, para torná-lo mais 
discreto e com o mínimo de mucosa aparente, diminuindo a produção de 
secreção devido ao contato das roupas com o local.
Fase pós-operatória e orientações ao paciente
O seguimento periódico com enfermeira estomaterapeuta é impor-
tante na orientação e adaptação iniciais do paciente, assim como na pre-
venção de complicações locais.
As bolsas coletoras devem ser adequadas ao armazenamento de 
urina, e seu tamanho deve ser compatível com o tamanho do estoma, 
com seu orifício justaposto a ele, ou no máximo 2 ou 3 mm mais largo, de 
modo a evitar contato excessivo de urina com a pele periestomal e sua 
irritação (dermatite amoniacal).
Esses dispositivos coletores devem ser esvaziados frequentemente, 
normalmente a partir de um terço de sua capacidade preenchida, para 
277
evitar que descolem da pele devido ao peso