Distúrbios da marcha no idoso

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Distúrbios da marcha no idoso
Por James O. Judge, MD, Associate Clinical Professor of Medicine, University of Connecticut School of Medicine; Senior Medical Director, Optum Complex Population Management
Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/geriatria/distúrbios-da-marcha-no-idoso/distúrbios-da-marcha-no-idoso#v1136897_pt
 
Alterações normais relacionadas com a idade na marcha
Alguns elementos da marcha normalmente mudam com o envelhecimento; outros não.
 
A velocidade da marcha (velocidade de caminhada) se mantém estável até cerca de 70 anos, depois declina cerca de 15% por/década para a velocidade normal e 20% por/década para a velocidade máxima. A velocidade da marcha é um preditor poderoso de mortalidade—tão poderoso quanto o número de condições médicas crônicas e hospitalizações de uma pessoa idosa. Aos 75 anos, aqueles em que o andar é lento morrem ≥ 6 anos antes daqueles que têm uma velocidade normal de caminhada e ≥ 10 anos mais cedo do que aqueles com velocidade rápida. A velocidade de marcha é menor porque as pessoas idosas dão passos mais curtos na mesma frequência (cadência). A razão mais provável para o encurtamento do comprimento da passada (distância a partir do apoio do calcanhar ao próximo) é a fraqueza dos músculos da panturrilha, que impulsionam o corpo para a frente; a força muscular da panturrilha é significativamente diminuída nos indivíduos idosos. No entanto, esses indivíduos parecem compensar a menor potência da panturrilha, usando o flexor do quadril e músculos extensores mais do que os adultos jovens.
 
Cadência (registrado como passos/minuto) não altera com o envelhecimento. Cada pessoa tem uma cadência preferida que está relacionada ao comprimento dos membros inferiores e, geralmente, representa o ritmo mais eficiente em termos energéticos. As pessoas mais altas têm passos mais longos com uma cadência mais lenta, as pessoas mais baixas têm os passos mais curtos com uma cadencia mais rápida.
 
Tempo de duplo apoio (i. e., o tempo com ambos os pés no chão durante a deambulação — a posição mais estável para mover o centro de massa para a frente) aumenta com a idade. A porcentagem de tempo de duplo apoio varia de 18% em adultos jovens para ≥ 26% em idosos saudáveis. O aumento do tempo de duplo apoio reduz a fase de balanço que a perna tem para avançar e encurta o comprimento da passada. Pessoas idosas podem aumentar ainda mais o tempo de duplo apoio quando andam em superfícies irregulares ou escorregadias, quando têm o equilíbrio prejudicado ou quando têm medo de cair. Podem parecer como se estivessem andando sobre gelo escorregadio.
 
A postura da marcha apenas se altera ligeiramente com a idade. Os indivíduos idosos andam em posição ereta, sem inclinação para a frente. No entanto, caminham com maior rotação (para baixo) pélvica anterior e aumento da lordose lombar. Essa alteração da postura ocorre geralmente devido à combinação do enfraquecimento dos músculos abdominais e dos flexores de quadril apertado associada como acúmulo de gordura abdominal. O indivíduo idoso também anda com suas pernas lateralmente rotadas (dedos do pé para fora) em cerca de 5°, possivelmente devido a uma perda de rotação interna do quadril ou para aumentar a estabilidade lateral. A liberação do pé em balanço é mantida inalterada com a idade.
 
O movimento articular altera pouco com a idade. A flexão plantar do tornozelo é reduzida na fase final de apoio (pouco antes de o pé de trás decolar). O movimento geral do joelho é inalterado. A flexão e a extensão do quadril estão inalteradas, mas existe aumento da adução. O movimento pélvico é reduzido em todos os planos.
 
Alterações anormais relacionadas à marcha
Causas
Inúmeros distúrbios podem contribuir para uma marcha com características disfuncionais ou inseguras. Eles particularmente incluem
· Distúrbios neurológicos
· Distúrbios musculoesqueléticos (p. ex., estenose espinhal [ Estenose do canal medular lombar])
 
A causa dos distúrbios neurológicos incluem demências ( Demência), distúrbios do movimento e cerebelares ( Transtornos de movimento e cerebelares) e neuropatias sensoriais ou motoras ( Neuropatias hereditárias).
 
Manifestações
Existem muitas manifestações de alterações anormais da marcha. Algumas ajudam a sugerir certas causas. (Demonstrações em vídeo de marchas anormais específica estão disponíveis para visualização here.)
 
Perda de simetria do movimento e do tempo entre os lados esquerdo e direito geralmente indica distúrbio. Quando saudável, o corpo se movimenta simetricamente; comprimento do passo, cadência, movimento do tronco e tornozelo, joelho, quadril e o movimento da pelve são iguais nos lados direito e esquerdo. A assimetria regular ocorre com distúrbios neurológicos unilaterais ou musculoesqueléticos (p. ex., mancar por causa de um tornozelo dolorido). Uma cadência de marcha imprevisível ou altamente variável, comprimento ou amplitude da passada indicam perda do controle motor da marcha devido a uma síndrome do lobo frontal ou cerebelar.
 
Pode ocorrer dificuldade em iniciar ou manter a marcha. Quando os pacientes iniciam o andar, os pés podem parecer colados no chão, tipicamente devido aos pacientes não ajustarem o peso de um pé para permitir que o outro avance. Esse problema pode representar insuficiência isolada de iniciação da marcha, doença de Parkinson ou doença frontal ou subcortical. Uma vez que a marcha é iniciada, as passadas deveriam ser contínuas, com pouca variabilidade no tempo das passadas. Congelamento, interrupção ou quase parando geralmente sugere um andar cauteloso, medo de cair ou um distúrbio frontal da marcha. O ato de arrastar os pés não é normal (é um fator de risco de tropeçar).
 
A retropulsão é caracterizada pelo andar para trás quando se inicia a marcha ou a ficar para trás durante a caminhada. Isso pode ocorrer com distúrbios frontais da marcha, parkinsonismo, sífilis do SNC e paralisia supranuclear progressiva.
 
O pé caído causa arrastamento do dedo do pé ou interrupção da marcha (i. e., elevação exagerada da perna para evitar pegar o dedo do pé). Isso pode ser secundário à fraqueza dos músculos tibiais anteriores (p. ex., causado por trauma do nervo peroneal no aspecto lateral do joelho ou mononeuropatia peroneal geralmente associada a diabetes), espasticidade dos músculos da panturrilha (gastrocnêmio e sóleo) ou abaixamento da pelve devido à fraqueza muscular dos músculos proximais nas laterais de apoio (especialmente o glúteo médio). Pouco movimento do pé (p. ex., devido à redução da flexão do joelho) pode se assemelhar ao pé caído.
 
O comprimento curto da passada é inespecífico e pode representar medo de cair ou problema neurológico ou musculoesquelético. O lado com o comprimento curto da passada normalmente é o lado saudável e a passada curta geralmente é devida a um problema na fase de apoio da perna (problema) oposta. Por exemplo, um paciente com a perna esquerda fraca ou dolorida gasta menos tempo em posição única na perna esquerda e desenvolve menos potência para movimentar o corpo para a frente, resultando em menor tempo de balanço para a perna direita e encurtamento da passada certa. A perna direita normal tem duração normal de apoio, resultando em tempo normal de rotação para a perna esquerda anormal e comprimento mais longo da passada para a perna esquerda do que para a direita.
 
A marcha baseada na amplitude (incremento da amplitude da passada) é determinada pela observação da marcha do paciente sobre um chão com um piso de 30 cm. A marcha é considerada ampla baseada no fato de o exterior do pé do paciente não permanecer dentro da amplitude do piso. Com a diminuição da velocidade da marcha, a amplitude da passada aumenta ligeiramente. A marcha baseada na amplitude pode ser causada por doença cerebelar ou doença bilateral do joelho ou doença do quadril. A amplitude variável da passada (oscilações de um lado ou do outro) sugere pouco controle motor que pode ser devido a alterações frontais ou subcorticais da marcha frontais.
 
A circundução (mover o péem arco em vez de em uma linha reta quando se realiza um passo à frente) ocorre em pacientes com fraqueza muscular pélvica ou dificuldade de flexionar o joelho. Espasticidade dos músculos extensores do joelho é uma causa comum.
 
A inclinação para frente pode ocorrer com cifose e com a doença de Parkinson ou distúrbios com características parsonianas associados a demência (demência vascular e particularmente demência do corpo de Lewy).
 
Festinação é a tendência involuntária a dar passadas curtas que aceleram a marcha (geralmente com inclinação para a frente) em que os pacientes podem entrar em uma corrida para evitar cair para a frente. A festinação pode ocorrer com a doença de Parkinson e raramente como efeito adverso de medicamentos bloqueadores da dopamina (antipsicóticos típicos e atípicos).
 
A inclinação do tronco para o lado que é consistente e previsível para o lado da perna de apoio pode ser uma estratégica para reduzir a dor nas articulações em decorrência de artrite de quadril ou, menos comumente, do joelho (marcha antálgica). Na marcha hemiparética, o tronco pode se inclinar para o lado mais forte. Neste padrão, o paciente se inclina para levantar a pélvis do lado oposto, de modo que se permita ao membro com a espasticidade (incapacidade para fletir o joelho) desmarcar o chão durante a fase de balanço.
 
A instabilidade irregular e imprevisível do tronco pode ser causada por disfunção dos gânglios cerebelar, subcortical ou basal.
 
Os desvios do caminho são fortes indicadores de déficits de controle motor.
 
Os distúrbios de oscilação do braço podem ser reduzidos ou estar ausentes em doença de Parkinson e demências vasculares. Os distúrbios de oscilação do braço podem também representar efeitos adversos dos medicamentos bloqueadores da dopamina (antipsicóticos típicos e atípicos).
 
Avaliação
O objetivo é o de se determinar todos os potenciais fatores que contribuem para os distúrbios da marcha. Uma ferramenta de avaliação da mobilidade orientada ao desempenho pode ser útil ( Avaliação da mobilidade orientada ao desempenho), assim como podem outros testes clínicos (p. ex., triagem cognitiva para pacientes com problemas de marcha, possivelmente devido a síndromes do lobo frontal).
Avaliação da mobilidade orientada ao desempenho
	 
Componente
 
	 
Achados
 
	 
Escore*
 
	 
Significado clínico
 
	 
Início da marcha (imediatamente após lhe ser dito para iniciar)
	 
Qualquer hesitação ou muitas tentativas de iniciar
	 
0
	 
Doença de Parkinson
 
Insuficiência isolada de iniciação da marcha (AVE ou demência)
 
Distúrbio frontal de marcha
	 
 
	 
Sem hesitar
	 
1
	 
 
	 
Comprimento e altura do passo direito (balanço do pé direito)
	 
Não ultrapassa o pé esquerdo ou não toca completamente o solo com o passo
	 
0
	 
Artrite
 
Problemas nos pés
 
AVE
	 
 
	 
Ultrapassa o pé esquerdo
	 
1
	 
 
	 
 
	 
Sai completamente do chão
	 
1
	 
 
	 
Comprimento e altura do passo esquerdo (balanço do pé esquerdo)
	 
Não ultrapassa o pé direito ou não toca completamente o solo com o passo
	 
0
	 
Artrite
 
Problemas nos pés
 
AVE
	 
 
	 
Ultrapassa o pé direito
	 
1
	 
 
	 
 
	 
Sai completamente do chão
	 
1
	 
 
	 
Simetria do passo
	 
Comprimento do passo direito e do esquerdo não é igual (estimado)
	 
0
	 
Unilateral
 
Déficit musculoesquelético ou neurológico focal
	 
 
	 
Comprimento do passo direito e do esquerdo é igual (estimado)
	 
1
	 
 
	 
Continuidade do passo
	 
Interrupção ou descontinuidade entre os passos
	 
0
	 
Distúrbio da marcha frontal
 
Medo de cair
	 
 
	 
Os passos parecem contínuos
	 
1
	 
 
	 
Direção (estimada em relação ao piso que tem 30 cm de largura; excursão de um pé observada durante cerca de 3,05 m)
	 
Desvio significativo
	 
0
	 
Distúrbio da marcha frontal
	
	 
Desvio leve a moderado ou uso de apoio para caminhar
	 
1
	 
 
	
	 
Linha reta, sem uso de apoio para caminhar
	 
2
	 
 
	 
Tronco
	 
Oscilação significativa ou uso de apoio para caminhar
	 
0
	 
Disfunção dos gânglios cerebelar, subcortical e basal
 
Marcha antálgica (artrite de quadril ou joelho)
	 
 
	 
Sem balanço, mas flexão de joelhos, dores nas costas ou braços estendidos ao caminhar
	 
1
	 
Medo de cair
	 
 
	 
Sem balanço, sem flexão, sem o uso dos braços e sem uso de apoio para caminhar
	 
2
	 
 
	 
Largura da passada (amplitude da passada)
	 
Calcanhares afastados durante a caminhada
	 
0
	 
Doença de quadril
 
Doença cerebelar
 
Hidrocefalia com pressão normal
	 
 
	 
Calcanhares quase se tocam ao caminhar
	 
1
	 
 
	 
*O escore perfeito é 12. O escore < 10 é geralmente associado a limitações de mobilidade relacionadas à função.
 
Adaptado de Tinetti M: Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of the American Geriatrics Society 34:119-126, 1986; usada com permissão.
 
A avaliação é melhor abordada em quatro partes:
· Discutindo as queixas do paciente, medos e metas reacionadas com a mobilidade
 
· Observando a marcha com e sem equipamento de assistência (se for mais seguro)
 
· Avaliando todos os componentes da marcha ( Avaliação da mobilidade orientada ao desempenho)
 
· Observando a marcha novamente com conhecimento dos componentes da marcha
 
 
História
Além do histórico médico padrão, os pacientes idosos deveriam ser interpelados sobre questões relacionadas com a marcha. Primeiro, eles são convidados a responder um questionário de perguntas abertas a respeito de qualquer dificuldade com o andar, equilíbrio ou ambos, incluindo se eles caíram (ou temem cair). Então as capacidades específicas são avaliadas; incluindo se os pacientes podem subir e descer escadas; entrar e sair de uma cadeira, chuveiro ou banheira; e andar conforme o necessário para comprar e preparar os alimentos e realizar as tarefas domésticas. Caso relatem quaisquer dificuldades, os detalhes do início, duração e progressão são procurados. O histórico de sintomas neurológicos e musculoesqueléticos e distúrbios conhecidos são importantes.
 
Exame físico
O exame físico completo é feito com ênfase no exame musculoesquelético ( Avaliação do paciente com doença articular : Exame físico) e neurológico ( Introdução ao exame neurológico).
 
A força das extremidades inferiores é avaliada. A força muscular proximal é testada quando o paciente se levanta da cadeira sem usar o suporte dos braços da cadeira. A força da panturrilha é medida com o indivíduo de frente para a parede, colocando as palmas das mãos na parede e ficando na ponta dos pés, primeiro com os dois pés apoiados no chão e em seguida apoiando apenas um. A força de rotação interna do quadril é avaliada.
 
Avaliação da marcha
A avaliação de rotina da marcha pode ser feita pelo médico de cuidados primários; um especialista pode ser necessário para distúrbios complexos da marcha. A avaliação requer um corredor em linha reta, sem distrações ou obstruções, e um cronômetro.
 
Os pacientes deveriam estar preparados para o exame. Eles deveriam ser convidados a usar calças ou shorts acima dos joelhos e serem informados de que várias observações podem ser necessárias, mas que serão autorizados a descansar caso se sintam cansados.
 
Os dispositivos de assistência ou apoio fornecem estabilidade, mas também afetam a marcha. O uso de andadores muitas vezes resulta em postura flexionada e marcha descontínua, especialmente se o andador não tiver rodas. Caso seja seguro fazê-lo, o médico deveria estar com o paciente sem dispositivo de apoio, mantendo-se perto ou caminhando com o paciente com um cinto de marcha para a segurança. Caso o paciente use bengala, o médico pode andar com ele ao lado da bengala ou apoiar seu braço e caminhar com ele. Os pacientes com suspeita de neuropatia periférica deveriam andar tocando o antebraço do médico. Caso a marcha melhore com esta intervenção, a propriocepção para o braço está sendo usada para complementar a ausência da propriocepção da perna; esses pacientes geralmente se beneficiam do uso da bengala, que transmite informações sobre o tipo de superfície ou piso pelo apoio da bengala.
 
O equilíbrioé avaliado mediante mensuração do tempo em que o paciente fica apoiado em ambos os pés em posição paralela (calcanhar aos dedos); o normal é ≥ 5 s.
 
A velocidade da marcha é medida usando um cronômetro. Os pacientes são cronometrados ao caminhar uma distância fixa (preferencialmente, 6 ou 8 m) na velocidade preferida do paciente. O teste pode ter que ser repetido com o paciente andando o mais rápido possível. A velocidade normal da marcha em idosos saudáveis varia de 1,1 a 1,5 m/s.
 
A cadência é medida no formato de passos/min. A cadência varia com o comprimento da perna em cerca de 90 passos/min para adultos altos (1,83 m) para cerca de 125 passos/min para adultos baixos (1,5 m).
 
O comprimento da passada pode ser determinado pela medida da distância percorrida em passos de 10 e dividindo esse número por 10. Devido às pessoas mais baixas realizarem passos mais curtos e o tamanho do pé estar diretamente relacionado com a altura, o comprimento normal da passada é de três comprimentos do pé, e o comprimento anormal da passada é < 2 comprimentos do pé. Uma regra de ouro é que, se pelo menos um metro de comprimento é visível entre as passadas do paciente, o comprimento da passada é normal.
 
A altura da passada pode ser avaliada por meio da observação da oscilação do pé; se tocar no chão, em particular no meio da fase de balanço, os pacientes podem tropeçar. Alguns pacientes com medo de cair ou com síndrome da marcha cautelosa propositadamente deslizam os pés sobre a superfície do piso. Este padrão de marcha pode ser seguro em uma superfície lisa, mas é uma estratégia arriscada ao caminhar sobre tapetes, pois os pacientes podem tropeçar.
 
A assimetria ou variabilidade do ritmo da marcha pode ser detectada quando o indivíduo sussurra “dum...dum...dum” para si mesmo em cada passo. Alguns profissionais têm melhor ouvido do que visão para o ritmo da marcha.
 
Exames
São algumas vezes necessários.
A tomografia computadorizada ou a imagem de ressonância magnética é frequentemente realizada, especialmente quando se inicia uma marcha ruim, cadência caótica ou a aparência da marcha parece rígida. Estes exames ajudam a identificar infartos lacunares, doença da substância branca e atrofia focal e podem auxiliar na possibilida de se considerar hidrocefaliatade pressão normal.
 
Tratamento
· Treinamento de força
 
· Treinamento de equilíbrio
 
· Dispositivos de assistência
Muito embora seja importante determinar se o padrão de marcha é anormal, as intervenções para se alterar a marcha não são sempre indicadas. Uma redução, esteticamente anormal da marcha, pode permitir que a pessoa idosa caminhe de forma segura e sem assistência. Entretanto, algumas intervenções de tratamento podem induzir melhora por meio de exercícios, treino de equilíbrio dispositivos de apoio ( Tratamento dos distúrbios da marcha).
 
Tratamento dos distúrbios da marcha
	 
Problema comum
 
	 
Tratamento
 
	 
Comentários
 
	 
Estrutura óssea
 
	 
Postura cifótica decorrente de fraturas por compressão da coluna torácica ou postura inadequada
	 
Extensão torácica, rotação do ombro, exercícios com o queixo
 
Tratamento da osteoporose para evitar novas fraturas
	 
Fratura de compressão pode ser diagnosticada por radiografia, e a osteoporose pode ser identificada por testes de densidade mineral óssea.
	 
Diferenças no comprimento da perna
	 
Calcanhar elevado
	 
Normalmente, a correção do calcanhar elevado não é completa.
	 
Joelho varo ou valgo grave
	 
Órteses, suporte, fortalecimento de quadríceps
	 
Os critérios para reconstituição do joelho devem ser revistos.
	 
Anormalidade ou dor no pé
 
Hálux valgo (joanete)
 
Perda do arco longitudinal
	 
Órteses, cuidado podiátrico, sapatos sob medida
	 
O teste para neuropatia plantar com monofilamento de nylon é geralmente feito para detectar o risco de ulceração plantar.
	 
Amplitude de movimento articular
 
	 
Redução da rotação interna do quadril
	 
Alongamento dos adutores, fortalecimento dos abdutores
	 
A tentativa de aumentar a rotação interna por alongamento geralmente não é eficaz, mas pode prevenir maior perda da amplitude de movimento.
	 
Redução da extensão do quadril
	 
Alongamento dos flexores do quadril, fortalecimento dos extensores do quadril
	 
Deitar-se em pronação e realizar a extensão torácica geralmente é recomendado.
	 
Redução da dorsiflexão do tornozelo
	 
Alongamento dos músculos da panturrilha
	 
Redução da altura dos sapatos de saltos altos.
	 
Hálux rígido (perda da dorsiflexão do hálux)
	 
Encaminhamento podiátrico ou ortopédico
	 
Uma órtese deve ser considerada.
	 
Força muscular
 
	 
Fraca extensão do quadril
	 
Exercícios de se levantar da cadeira
	 
Teste de se levantar da cadeira pode ser útil no diagnóstico.
	 
Fraca extensão do joelho
	 
Exercícios de se levantar da cadeira, extensão de joelho com sacos de areia no tornozelo, agachamento
	 
Teste de se levantar da cadeira pode ser útil no diagnóstico.
	 
Fraca flexão plantar do tornozelo
	 
Elevação dos calcanhares (usando o peso do corpo)
	 
Para aumentar a resistência durante as elevações do calcanhar, os indivíduos podem usar um colete, mochila ou cinto com pesos; podem precisar se estabilizar contra uma parede.
	 
Fraca dorsiflexão do tornozelo
	 
Fortalecimento muscular (p. ex., elevação do dedo do pé), ortóticos de tornozelo para o pé caído
	 
Os indivíduos colocam pesos de sacos de areia sobre seus metatarsos. Com as costas voltadas para a parede por segurança, sobem em seus calcanhares (i. e., levantam a ponta dos pés do solo)
	 
Fraca abdução do quadril
	 
Abdução do quadril com caneleiras, em decúbito lateral no chão
	 
—
	 
Sistemas sensoriais
 
	 
Sensação de posição ou equilíbrio reduzidas ou prejudicadas quando os olhos estão fechados durante o teste de Romberg
	 
Calçado apropriado
	 
Deve-se verificar o nível de vitamina B12.
	 
Redução ou prejuízo na sensação de toque plantar medida pelos monofilamentos de Semmes-Weinstein
	 
Calçado apropriado
	 
O paciente deve ser avaliado para diabetes e abuso de álcool.
	 
Tontura ou vertigem
	 
Tontura e vertigem : Tratamento
 
 
	 
—
	 
Controle motor/equilíbrio
 
	 
Postura em tandem ou postura unipodal < 5 s ou girar 360° (tanto para a direita como esquerda) exige > 10 passos ou o paciente está instável durante a rotação
	 
O treinamento de equilíbrio envolvendo equilíbrio estático e dinâmico, tai chi, ou equivalente
	 
A suplementação de vitamina D (1.000 — 2.000 UI, 1 vez/dia) para indivíduos idosos frágeis com exposição solar limitada reduz o risco de quedas e lesões.
	 
Inclinação para a frente
 
Bradicinesia
 
Hipertonia da perna
 
Sinais parkinsonianos
	 
A reabilitação física mantém ou melhora o controle motor/equilíbrio
	 
TC ou RNM pode detectar infartos lacunares ou doença da substância branca.
 
Deve-se verificar o nível de vitamina B12.
	 
Aptidão física e cardiovascular
 
	 
Tontura decorrente de hipotensão postural
	 
Revisão de medicamentos para possível causa, meias de compressão
	 
Tontura e vertigem Hipotensão ortostática.
	 
Fadiga, falta de ar, incapacidade para andar <400 m em um ritmo normal
	 
Programa regular de caminhada
	 
Os pacientes devem ser avaliados para angina, IC, doença pulmonar e claudicação.
 
Mede-se uma caminhada de 6 minutos.
 
 
Treinamento de força
Os idosos frágeis com problemas de mobilidade alcançam melhoras modestas com programas de exercícios. O indivíduo idoso com artrite, que caminha ou realiza exercícios com pesos, diminui a dor no joelho e pode melhorar a marcha.
 
Os exercícios com pesos podem melhorar a força e a velocidade da marcha, sobretudo em indivíduos frágeis com marcha lenta. Duas ou três sessões por semana geralmente são necessárias, os exercícios com pesos consistem em três séries de 8 a 14 repetições em cada sessão. A sobrecarga é aumentada a cada 1 ou 2 semanas até atingir um platô de força.
 
O leg press treina todos os grandes grupamentos musculares da perna e fornece o suporte pélvico e para as costas nas tarefas de se levantar. No entanto, essas máquinas nemsempre são acessíveis aos idosos. Uma cadeira para se levantar usando um colete com pesos ou pesos ligados à cintura (cintos) são uma alternativa. As instruções são necessárias para se reduzir o risco de lesões na coluna devido ao excesso de lordose lombar. A realização de passos em um step ou o ato de subir escadas com os mesmos pesos também são úteis. A flexão plantar do tornozelo pode ser realizada com os mesmos pesos.
 
O uso de máquinas de extensão de joelho ou a colocação de pesos no tornozelo fortalecem o quadríceps. O peso inicial habitual para os indivíduos frágeis é de 3 kg. A sobrecarga para todos os exercícios deveria ser aumentada a cada semana até que o paciente atinja um patamar de força.
 
Treinamento de equilíbrio
Muitos indivíduos com déficit de equilíbrio se beneficiam do treinamento de equilíbrio. A boa postura em pé e o equilíbrio estático são inicialmente ensinados. Os indivíduos são posteriormente ensinados a estar cientes do local de pressão sobre os pés e como a localização de pressão se movimenta com a inclinação lenta ou o giro do tronco para olhar para a esquerda ou direita. A inclinação para a frente (usando uma parede ou contador para apoio), para trás (com uma parede diretamente atrás) e para cada um dos lados é, em seguida, praticada. O objetivo é que o indivíduo seja capaz de ficar apoiado em uma perna durante 10 s.
 
O treinamento do equilíbrio dinâmico pode envolver movimentos lentos em uma única posição, movimentos simples de tai chi chuan, voltas durante a caminhada, andar para trás, andar sobre um objeto virtual (p. ex., uma faixa de 15 cm no chão), avançar lentamente para a frente e dançar com movimentos lentos. O treino de equilíbrio de multicomponentes é provavelmente o mais eficaz na melhora do equilíbrio.
 
Dispositivos de assistência
Os dispositivos de assistência podem ajudar a manter a mobilidade e qualidade de vida ( Dispositivos terapêuticos e auxiliares). Novas estratégias motoras deveriam ser aprendidas. Os fisioterapeutas deveriam estar envolvidos na escolha e treinamento com dispositivos de assistência.
 
As bengalas são particularmente úteis para indivíduos com dor causada pela artrite de joelho ou quadril ou com neuropatia periférica nos pés devido à bengala transmitir informações sobre o tipo de superfície ou piso pelo apoio da bengala. Um andador pode estabilizar a marcha, mas geralmente a torna lenta. É normalmente utilizada no lado oposto da perna dolorida ou fraca. Muitas bengalas comerciais são longas demais, mas a altura correta delas pode ser ajustada ( Altura correta da bengala.) cortando (bengala de madeira) ou movendo as configurações dos pinos (bengala ajustável). Para o apoio máximo, o comprimento da bengala deveria estar de acordo com uma flexão de 20 a 30° do cotovevo quando se segura o bastão.
 
O andador pode reduzir a força e dor na articulação com artrite mais do que uma bengala, assumindo como um braço adequado e força do ombro. O andador fornece boa estabilidade lateral e proteção moderada contra as quedas para a frente, mas pouco ou nada faz para auxiliar a prevenir quedas para trás em indivíduos com problemas de equilíbrio. Quando o andador é recomendado, o fisioterapeuta deveria considerar as necessidades às vezes conflitantes de proporcionar estabilidade e maximizar a eficiência (eficiência energética) da caminhada. Os andadores com rodas maiores e freios maximizam a eficiência da marcha, mas oferecem menos estabilidade lateral. Esses andadores têm a vantagem de um pequeno banco para sentar se o paciente ficar fatigado.
 
Prevenção
Embora não existam estudos prospectivos de larga escala confirmando o efeito do aumento da atividade física na marcha e independência, os estudos de coorte prospectivos fornecem evidências convincentes de que elevados níveis de atividade física ajudam a manter a mobilidade, mesmo em indivíduos com doenças.
 
Caminhadas regulares ou a manutenção de um estilo de vida fisicamente ativo são as recomendações mais importantes. Os efeitos adversos do descondicionamento e da inatividade não podem ser exagerados. Um programa regular de caminhada de 30 min/dia é a melhor atividade para manter a mobilidade; no entanto, um estilo de vida ativo, que inclui várias caminhadas mais curtas, é provavelmente equivalente a uma única caminhada de 30 min. Um percurso de caminhada seguro deveria ser recomendado. O indivíduo deveria ser instruído a aumentar a velocidade da marcha e a duração da caminhada ao longo de vários meses.
 
A prevenção também inclui exercícios com pesos e treinamento de equilíbrio. Os efeitos de um estilo d