2 Anemia Ferropriva

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Marina Cardoso 
Hematologia 
 
 
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Introdução 
A carência de ferro é mais comum é mais prevalente 
em países em desenvolvimento, onde a alimentação 
é pobre nesse metal e rica em cereais (dificultam a 
absorção de intestinal de ferro). 
Importante! Anemia ferropriva nunca deve ser o 
diagnóstico final. Quase sempre há uma doença de 
base que determina uma perda crônica de sangue 
de pequena intensidade: pode ser uma doença de 
pouca morbidade, como um leiomioma uterino ou uma 
hemorroida, mas pode se tratar de uma condição 
grave e de início insidioso como adenocarcinoma de 
cólon. 
 
Metabolismo do Ferro 
A quantidade total de ferro no organismo humano 
é de cerca de: 
Homem: 50mg/kg de peso corporal 
Mulher: 35mg/kg de peso corporal 
A divisão desse contingente de ferro no corpo ocorre 
em três grandes grupos e com as seguintes 
proporções: 
75% Hemácias Ligado ao grupo heme 
da hemoglobina 
25% Ferritina e 
Hemossiderina 
Formam os 
“compartimentos 
armazenadores de 
ferro” nas células da 
mucosa intestinal, nos 
macrófagos de baço e 
na M.O. 
2% Transferrina Circulando no plasma 
ligado à molécula de 
transferrina sérica 
 
As três proteínas citadas (ferrina, hemossiderina e 
transferrína) são capazes de se ligar ao ferro e 
podem ser encontradas no plasma ou no meio 
intracelular. 
• Ferritina 
A apoferritina é sintetizada pelo fígado (reagente 
de fase aguda), quando ligada ao ferro recebe o 
nome de ferritina. Essa proteína é a principal 
responsável pelo armazenamento de ferro do 
organismo. Ela é capaz de armazenar, manter uma 
reserva para mais estoque e ainda mobiliza 
rapidamente grandes quantidades de ferro quando 
necessário. 
A ferritina que é medida no plasma na verdade é a 
apoferritina, “ferritina sérica”, sua concentração é 
diretamente proporcional às reservas de ferro do 
organismo e varia de 20 a 200ng/dl. 
• Hemossiderina 
É o derivado da ferritina após proteólise por 
enzimas lisossomais, também serve de “reserva de 
ferro”, mas de liberação mais lenta. 
• Transferrina 
Proteína sintetizada pelo fígado é a responsável 
pelo transporte de ferro no plasma. Apesar do 
pequeno percentual de armazenamento (2%) ela é 
muito importante pois age como “link” entre os 
depósitos armazenadores e o setor eritroide da 
MO, assim, às hemácias, como você vai entender 
adiante, no ciclo do ferro. 
 
Ciclo do Ferro 
• Na Mucosa Intestinal 
O ferro alimentar é absorvido apenas em duas 
regiões: duodeno e jejuno proximal. A absorção desse 
ferro, contudo, nunca ultrapassa 50% do ingerido, 
na prática, só 10-30%. Esse percentual de 
absorção sofre grande influência de três fatores: 
 
i. Do tipo de alimento que contém o ferro: 
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O ferro alimentar se apresenta em duas formas: 
Heme (própria molécula heme) e Não heme (íon 
ferroso Fe 2+). A forma heme vem dos alimentos de 
origem animal, enquanto a não heme, de origem 
vegetal. A forma heme, encontrada em alimentos 
como carne vermelha, frango, frutos do mar e 
miúdos é melhor absorvida que a forma não heme e 
não sofre influência de outras substâncias 
alimentares. 
ii. Dos outros alimentos que são ingeridos junto 
Como a absorção do ferro é altamente dependendo 
do pH ácido (conversão de Fe3+ em Fe2+, sendo o 
segundo melhor absorvido), ácidos como o ácido 
ascórbico (Vit C) e outros ácidos orgânicos 
melhoram sua absorção. As proteínas da carne 
também melhoram a absorção, mas o mecanismo 
não é conhecido. 
Os alimentos que prejudicam a absorção do ferro 
são listados a seguir: 
Fitatos (presentes em fibras dietéticas e cereais); 
- Compostos fenólicos (encontrados em bebidas 
como chá preto, mate, café e refrigerantes); 
- Fosfato (presente em ovos e leite); 
- Proteínas dos ovos (albumina) e leite (caseína); 
- Aditivos (EDTA); 
- Minerais (Ca, Zn, Cu, Co, Mn). 
iii. Da necessidade do organismo 
O ferro da dieta tem dois caminhos: (1) incorporado 
na ferritina das próprias células intestinais (2) 
transportado através da célula intestinal pela 
ferroportina (transportador da membrana 
basolateral) e se liga à trasferrina plasmática. 
Assim, o ferro absorvido só será repassado à 
trasferrina (e dela para todo o organismo) se 
houver necessidade corpórea desse metal. Caso não 
seja necessário, o ferro permanece no interior da 
célula intestinal e é eliminado no próprio processo de 
descamação e renovação celular, sendo eliminado 
pela via fecal. 
A regulação desse processo de transporte do ferro 
do enterócito à trasferrina é feita por um hormônio 
sintetizado no fígado, a hepcidina. Ela se liga à 
ferroportina inibindo o transporte de ferro pela 
membrana basolateral do enterócito. A hipóxia inibe 
a sítese de hepcidina, enquanto ferro e citocinas 
inflamatórias estimulam sua produção. 
• No Plasma 
A transferrina é a responsável pelo transporte de 
para praticamente todo o ferro plasmático. É ela 
que leva o ferro das células da mucosa intestinal 
para a medula óssea, chagando, assim, aos 
precursores eritroides, os quais possuem grande 
quantidade de receptores de transferrina em sua 
membrana. 
 
• Na Medula Óssea 
Ao chegar na medula óssea, a transferrina se liga 
aos receptores nas membranas dos eritroblastos. 
O complexo transferrina-ferro-receptor é 
internalizado, o ferro se dissocia e a transferrina é 
exocitada da célula para ser novamente 
aproveitada. 
O ferro incorporado pelas células medulares tem 
dois caminhos (1) armazena pela ferritina das 
próprias células da medula (2) captado pelas 
mitocôndrias dessas células e introduzido a uma 
protoporfirina, para formar o heme e tomar parte 
da composição da hemoglobina. 
 
• No baço 
Quando as hemácias se tornam senis são 
fagocitadas pelos macrófagos nos sinusoides do 
baço. Os fagócitos rompem a membrana das 
hemácias e as moléculas de hemoglobina são 
dissociadas em globina e heme. O heme é quebrado 
em ferro e biliverdina. O ferro dentro dos 
macrófagos do baço tem dos caminhos (1) estocado 
pela ferritina e hemossiderina dos próprios 
macrófagos (2) liberado no plasma associado à 
transferrina, sendo novamente captada pelos 
eritroblastos na M.O. Aqui, a hepcidina pode inibir a 
liberação de ferro dos macrófagos para a 
transferrina plasmática. Dessa forma, o baço 
também configura como um compartimento 
“armazenador” de ferro. 
 
 Laboratório do Ferro 
Por ser muito comum em todas as idades e por 
poder se associar às demais anemias, a deficiência 
de ferro deve ser investigada em todo paciente 
anêmico. Os exames do “laboratório do ferro” estão 
associados às dosagens do ferro e de suas proteínas 
de ligação: transferrina e apoferritina (“ferririna 
sérica”). 
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• TIBC (“Capacidade total de ligação de 
ferro) 
Para a compreensão desse exame, dois 
pressupostos básicos são postos: 
(1) todo o ferro do sangue circula ligado à 
transferrina 
(2) a transferrina não é uma molécula única, mas 
um conjunto de moléculas contendo múltiplos “sítios 
ligados” ao ferro e múltiplos “sítios livres”. 
Desse modo, entendemos que o ferro sérico dosado 
(60-150 mcg/dl normalmente) reflete a 
concentração dos “sítios ligados” da transferrina. 
O TIBC, por sua vez, representa o somatório de 
todos os sítios de ligação de todas as moléculas de 
transferrina circulante, ou seja, o somatório dos 
“sítios ligados” + “sítios livres”. No fim das contas, 
TIBC traduz a capacidade que a massa total de 
transferrina sérica tem de abarcar o ferro. 
Um ponto importante é compreender que o TIBC 
não vai sofrer interferência direta das variações na 
concentração de ferro sérico (Eu entendi que é como 
se ele marcasse exatamente os sítios de ligação que 
existem, e não importa se o ferro estará ou não 
ligado) de modo que, ele representa de forma 
indireta a concentração de transferrina sérica (e foi 
para isso que ele foi criado, é mais barato dosar o 
TIBC do que a transferrinasérica). 
Você entendeu, então, que o TIBC = “Sítios ligados” 
+ “Sítios livres”. Sabendo que o ferro sérico dosado 
representa o total dos “Sítios ligados” temos como 
é calculado o TIBC: 
 
TIBC = (Ferro Sérico) + (Capacidade de 
ligação ao ferro) 
O valor normal do TIBC é de 250-360mcg/dl 
 
• Saturação de transferrina 
Sabendo que o dado de saturação de transferrina 
representa o percentual de todos os sítios da 
massa total de transferrina que estão ligados ao 
ferro, de posse do valor do TIBC fica fácil calcular 
a saturação de transferrina: 
 
𝑆í𝑡𝑖𝑜𝑠 𝑑𝑎 𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑒𝑟𝑟𝑖𝑛𝑎 𝑙𝑖𝑔𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑎𝑜 𝑓𝑒𝑟𝑟𝑜
𝑆í𝑡𝑖𝑜𝑠 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑖𝑠 𝑑𝑎 𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑒𝑟𝑟𝑖𝑛𝑎
 
Ou seja: 
𝐹𝑒𝑟𝑟𝑜 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜
𝐹𝑒𝑟𝑟𝑜 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜 + 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑙𝑎𝑡𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑑𝑒 𝑓𝑖𝑥𝑎çã𝑜
 
Isso é, a saturação de transferrina = 
 
𝐹𝑒𝑟𝑟𝑜 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜
𝑇𝐼𝐵𝐶
 
 
• Ferritina 
É a grande proteína de depósito de ferro, quanto 
maior a quantidade de ferro nos estoques celulares, 
maior será o valor da ferritina sérica. 
 
O quadro a seguir traz os valores de referência e 
as situações clínicas de alteração dos exames 
laboratoriais relacionados ao ferro: 
Ferro Sérico 
Valor normal 60-150mcg/dl 
Quando aumenta Hemocromatose 
Talassemia 
Hepatite aguda grave 
Uso de ACO a base de 
progesterona 
Quando diminui Anemia ferropriva 
Anemia de Doença Crônica 
Síndrome nefrótica 
 
Transferrina Sérica 
Valor normal 200-400mg/dl 
Quando aumenta Anemia ferropriva 
Gestação 
Uso de ACO a base de 
progesterona 
Quando diminui Anemia de doença 
crônica 
Hemocromatose 
S. nefrótica 
Hipertireoidismo 
Desnutrição 
 
TIBC 
Valor normal 250-360mcg/dl 
(para alguns 300-
400) 
Quando aumenta = transferrina sérica 
Quando diminui =transferrina sérica 
 
 
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Saturação de Transferrina 
Valor normal 30-40% 
Como calcular Ferro sérico/TIBC 
Quando aumenta Hemocromatose 
Talassemia 
ACO de progesterona 
Ingesta excessiva de 
ferro 
Quando diminui Anemia ferropriva 
Anemia de doença 
crônica 
S. urêmica 
 
Ferritina Sérica 
Valor normal 20-200ng/ml 
Quando aumenta Condições que cursam 
com aumento de ferro 
corporal total: 
Ingesta excessiva 
Hemocromatose 
A. de doença crônica 
Quando diminui Condições que cursam 
com esgotamento de 
ferro corporal total: 
Anemia ferropriva 
(<15ng/ml) 
 
 
Etiologia das Anemias Ferroprivas 
• Em adultos 
Nos adultos, os que desenvolvem carência de ferro 
são principalmente: Mulheres que menstruam e 
indivíduo com perda sanguínea crônica. Além desses, 
ainda há os casos em que há má absorção desse 
metal. 
Má Absorção 
de ferro 
- Após gastrectomia subtotal 
com anastomose a Bilroth II: 
há o “by-pass” do duodeno, 
importante sítio de absorção 
de ferro. 50% desenvolve 
ferropenia em alguns anos. 
- Enteropatias que acometem 
jejuno proximal e duodeno 
(principal: Doença Celíaca). 
- Populações com baixa ingesta 
de ferro. 
Perdas de 
ferro 
- Hipermenorreia: uma das 
causas mais comuns. Lembre 
de encaminhar ao GO para 
investigar presença de 
leiomioma ou pólipo uterino 
- Gestação: a perda média de 
ferro pode chegar a 4mg/dia = 
aumento da massa de 
hemácias, perda para o feto, 
perdas durante o parto (rotina 
de suplementação com sulfato 
ferroso durante a gestação). 
- Hemodiálise e exames 
frequentes de sangue 
(internações longas) 
- Vermes: Necatur americanus 
e Ancylostoma duodenale (Mais 
comuns do Basil) habitam o 
duodeno e se alimentam de 
sangue. 
- Hemorragia crônica pelo 
TGI: homens e indivíduos 
>50anos, as causas são: 1º 
Hemorroida, 2º Ulcera péptica 
e 3º CA de cólon. 
 
• Em crianças (❤️) 
Ferropenia é a causa mais comum de anemia em 
crianças, em algumas populações, metade das 
crianças apresenta esse distúrbio. 
Crianças nascidas a termo e com peso normal, em 
geral tem reservas de ferro até os 6 meses de 
idade. É nesse período também que o aleitamento 
materno exclusivo é recomendado. Apesar de o leite 
materno não ter grande quantidade de ferro, a 
absorção é muito boa, de até 50% (diferente da do 
leite de vaca, que não chega a 10%). É por esses 
motivos que a anemia ferropriva é incomum nessa 
faixa de idade. 
Já os prematuros e bebês com baixo peso ao nascer 
(PIG) têm mais chances de desenvolver a carência 
de ferro, tanto porque eles não têm estoques, 
quanto pelo crescimento mais acelerado da massa 
de hemoglobina no primeiro ano de vida. 
Dos 6-24 meses o período de maior incidência de 
anemia ferropriva na infância, as causas são: (1) 
pico de crescimento (2) esgotamento dos estoques 
(3) desmame sem suplemento de ferro. 
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Além do déficit alimentar, a perda sanguínea crônica 
também pode causar ferropenia na infância: (1) uso 
de leite de vaca está associado a perda oculta de 
sangue nas fezes – enteroproctocolite por alergia 
ao leite (2) infestação por ancilostomídeos, 
tricocefalíase (3) gastroenterites e ITUs. 
 
Manifestações Clínicas 
Os achados clínicos na anemia ferropriva são de 
duas naturezas: (1) relacionados à anemia (2) 
relacionados à ferropenia em si. 
1. Sinais e sintomas da anemia 
A anemia ferropriva é insidiosa, com isso, os 
sintomas demoram a aparecer. São eles: astenia, 
insônia, palpitações, cefaleia etc. Além disso, há 
descompensação de quadros de coronariopatias 
(causando angina), cardiopatias (insuficiência 
cardíaca), pneumopatias (dispneia) e 
cerebrovasculares (rebaixamento do nível de 
consciência). 
 
2. Sinais e sintomas da ferropenia 
- Glosite. 
- Quelite angular. 
- Unhas quebradiças e coiloníquia (unhas em colher). 
- Escleras de coloração azulada. 
- Discreta esplenomegalia (em 15%). 
- Perversão do apetite (desejo de comer amido, gelo, 
terra são os mais comuns). 
- Síndrome de Plummer-Vinson: disfagia pela 
formação de uma membrana fibrosa na junção entre 
hipofaringe e esôfago. 
- Fraqueza muscular desproporcional ao grau da 
anemia. 
- Em crianças: anorexia e irriatabilidade (mais 
comuns) pode ocorrer prejuízos no desenvolvimento 
psicomotor que pode ser irreversível. 
 
Achados Laboratoriais e Diagnóstico 
O diagnóstico de anemia ferropriva dele ser sempre 
suspeitado em vigência de anemia. Hemograma e 
esfregaço de sangue periférico ajudam, mas o 
diagnóstico só é dado a partir dos exames do 
“laboratório do ferro”: ferro sérico, TIBC e 
ferritina sérica. 
1. Hemograma 
As alterações da anemia ferropriva no hemograma 
tem duas fases: 
Na primeira fase: anemia leve a moderada com 
hemácias normocíticas e normocrômicas (sem 
alteração dos índices hematimétricos) 
Segunda fase: a anemia torna-se moderada a grave 
e passa a apresentar hemácias microcíticas e 
hipocrômicas. Hb= 4-11g/dl, VCM= 53-93fL e 
CHCM= 22-31g/dl. 
É comum na anemia ferropriva o aparecimento de 
trombocitose (500.000-600.000/mm³). 
O RDW está classicamente elevado >14%, em 
média, de 16%. 
Reticulócitos normais. 
 
2. Hematoscopia 
Fases iniciais: Somente anisocitose. 
Fases mais tardias: Microcitose e hipocromia. Na 
anemia grave há poiquilocitose com presença de 
hemácias em forma de charuto e micrócitos 
bizarros. A anemia ferropriva é a que mais se 
relaciona ao achado de anisopoiquilocitose. 
 
3. Ferro Sérico 
Encontra-se baixo, geralmente < 30mg/dl. 
 
4. Ferritina Sérica 
É o teste indicado para documentar a deficiência de 
ferro! 
Níveis a baixo de 15ng/ml são típicos de anemia 
ferropriva, enquanto valores maiores que 60ng/ml 
praticamente afastam o diagnóstico. 
 
5. TIBC e Saturação de transferrina 
TIBC encontra-se elevado, >360mg/dl, quase 
sempre passa de 400mg/dl. 
Quanto à saturação de transferrina, valores <15% 
são consistentes com o diagnóstico de anemia 
ferropriva. 
 
6. Aspirado de medula óssea 
Exame de maior acurácia, mas só deve ser usado em 
casos duvidosos. A presença de qualquer ferro 
corável afasta a possibilidade de anemia ferropriva6 
 
Tratamento 
Melhorar a dieta ou cozinhar em panela de ferro 
não são tratamentos eficazes para anemia 
ferropriva! A suplementação de ferro elementar 
deve ser prescrita em vigência desse achado. 
 A dose recomendada para correção da anemia 
ferropriva é de 60mg de ferro elementar, 
equivalente a: 
300 mg de Sulfato Ferroso de 3 a 4x ao dia 
E em crianças: 
5mg/kg/dia dividido em 3 tomadas 
Devem ser tomados de 1-2 horas antes das 
refeições (absorve melhor de estômago vazio) de 
preferência acompanhado de vitamina C ou suco de 
laranja. 
Os efeitos colaterais são muito comuns e incluem 
náuseas, vômitos, desconforto epigástrico e 
diarreia. Somente em vigência desses sintomas a 
administração deve ser associada às refeições. 
A resposta ao tratamento deve ser observada 
avaliando-se a contagem de reiculócitos: ela 
aumenta nos primeiros dias de reposição com pico 
entre 5-10 dias. A Hb e o hematócrito começam a 
subir em 2 semanas e se normalizam em 2 meses. 
A reposição de ferro deve durar de 3-6 meses após 
a normalização do hematócrito (totalizando de 6-
12 meses), no intuito de repor os estoques. O 
controle deve ser feito com a ferritina sérica, que 
deve chegar a valores >50ng/ml. 
Em crianças, a terapia deve durar de 3-4 meses ou 
2 meses após normalização da hemoglobina. 
As causas de falha no tratamento incluem (1) 
diagnóstico etiológico errado (2) anemia 
multifatorial (3) má adesão (4) ritmo de 
sangramento crônico > da reposição empregada (5) 
doença celíaca, quando o ferro não é absorvido. Nos 
dois últimos casos é preciso empregar a terapia de 
ferro via parenteral. 
São indicações de terapia de reposição de ferro por 
via parenteral: 
a. Síndromes de má absorção jejunoduodenais 
(ex: Doença celíaca) 
b. Intolerância a preparações orais 
c. Anemia ferropriva refratária ao 
tratamento oral apesar de boa adesão 
d. Necessidade imediata de reposição de ferro 
Ferro-dextran (mais antigo e menos seguro), 
Gluconato de ferro sódico e Ferro-sucrose são as 
formas de ferro empregadas em terapia 
parenteral. As vias de administração podem ser 
endovenosa (preferencial) ou intramuscular (pode 
manchar a pele). 
A dose requerida é proporcional ao déficit de ferro 
na hemoglobina + quantidade necessária para repor 
os estoques, que é de 1000mg no homem e 600mg 
na mulher. 
O déficit de ferro na Hb é calculado da seguinte 
maneira: 
(15 – Hb) x peso (kg) x 2,3 
Dessa forma, para calcular o déficit TOTAL de 
ferro parenteral que deve ser administrada é só 
somar o déficit com a quantidade necessária para 
repor os estoques, assim: 
(15 – Hb) x peso (kg) x 2,3 + 1000 (Homem) 
(15 – Hb) x peso (kg) x 2,3 + 600 (Mulher) 
 
O déficit total de ferro pode ser administrado em 
dose única diluído em soro glicosado a 5%. Mas é 
preferível fracionar as doses. Quanto maior a carga 
férrica, mais lenta deve ser a infusão (>1hora). É 
comum o seguinte esquema: 
100mg de ferro parenteral – 1x/semana – 10 
semanas 
(Doses de até 100mg podem ser administrados 
IM sem prejuízos) 
 
O principal efeito colateral do ferro-dextran é a 
anafilaxia. Em vigência de dor torácica, sibilos, 
queda de PA etc. seu uso deve ser interrompido. 
Pode ocorrer febre baixa, artralgia e exantemas 
dias após a infusão, essas manifestações, contudo, 
não obrigam a interrupção do tratamento (trata-
se apenas de uma intoxicação aguda ao ferro, 
benigna e autolimitada).