Protocolos Terapêuticos na Odontologia

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PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS  
 
Diante de um quadro clínico específico, teremos que analisar as possibilidades de tratamento, escolhendo                            
aquele que melhor se enquadra naquela situação, correspondendo ao mais eficaz e seguro para aquele                              
paciente. O tratamento poderá ser uma cirurgia, uma orientação ou uma prescrição de medicamento, por                              
exemplo.   
 
Com o intuito de facilitar e padronizar a prescrição de medicamentos, criaram-se protocolos que devem ser                                
seguidos para cada caso, tendo em mente, entretanto, que deve-se considerar o quadro clínico do paciente,                                
como hepatopatias, insuficiência renal, outras interações com medicações em uso, a eficácia, as                          
contraindicações, a posologia e dosagem, histórico de alergia pregressa, os efeitos adversos ou se é uma                                
criança, idoso ou gestante, por exemplo.   
 
A droga de eleição para cada situação é aquela que apresenta maior segurança e o profissional deverá estar                                    
familiarizado com ela, prescrevendo sempre o nome genérico, orientação de dosagem e posologia adequada,                            
esclarecendo as limitações e riscos da automedicação, permitindo incluir orientações e precauções. Além                          
disso, deve estar escrito de forma legível, para evitar confusões na compra, servindo também como                              
documento legal.   
 
Como escolher o melhor tratamento para determinado quadro?  
1. Defino o problema : coleta-se informações do paciente na anamnese, investiga-se e interpreta sinais                            
clínicos e sintomas apresentados, chegando ao diagnóstico.   
2. Objetivos terapêuticos : o que eu quero para aquele paciente? Como alcançar? pode ser um tratamento                                
cirúrgico, medicação ou ou orientação.   
3. Selecionar o tratamento : o mais eficaz e seguro para aquele paciente.   
4. Definir medidas medicamentosas e não medicamentosas : prescrever se for o caso e analisar qual é o                                  
melhor momento para aquela prescrição.   
5. Informar o paciente : sobre a terapêutica selecionada e combinar retorno.   
6. Monitoramento do tratamento proposto : acompanhamento.   
 
TERAPIA ANTIFÚNGICA  
Essa terapia poderá ser utilizada como diagnóstico terapêutico a fim de chegar a um diagnóstico conclusivo                                
quando há dúvidas entre lesões, como uma candidíase e um trauma, por exemplo.   
 
1º PASSO: corrigir os fatores predisponentes básicos que levaram a condição (principalmente candidíase).   
Fatores locais: uso de próteses (pede-se reembasamento, higienização mais eficiente).   
Fatores sistêmicos: pacientes imunodeprimidos (investigar HIV, diabetes, uso prolongado de                    
antibiótico de amplo espectro).   
 
1ª ESCOLHA: uso tópico .   
Vantagens: são mais efetivos e possuem menos efeitos adversos, excetuando ocasiões de                        
interações medicamentosas.   
 
2ª ESCOLHA ou CASOS MAIS GRAVES: uso sistêmico .   
Algumas vezes, são mais efetivos contra a Candida, porém pode estar associado aos efeitos                            
adversos ou interações medicamentosas mais intensas. É utilizado em todos os tipos de candidíase                            
(pseudomembranosa - junto com a raspagem, eritematosa, atrófica central e estomatite protética).   
 
Estomatite protética : é a candidíase associada ao uso de próteses removíveis mal higienizadas.   
Como eliminar esse fator predisponente? Misturar um copo de água filtrada com uma colher de sopa de água                                    
sanitária (hipoclorito de sódio) e imergir a prótese por no mínimo 30 minutos, duas vezes por semana. A água                                      
sanitária age sobre as hifas que estão impregnadas na próteses. Não tira a necessidade da escovação normal.   
Queilite angular : uso de miconazol 20mg (daktarin® ) em forma de gel ou creme oral por uso tópico, aplicando                                    
no local afetado quatro vezes ao dia durante 7 dias ou 10 dias. Deve-se limpar o local antes da aplicação.   
 
TERAPIA ANTIVIRAL  
Gengivoestomatite herpética : é a infecção primária pelo vírus HSV com apresentação de sintomas. Refere-se                            
a um quadro bastante agressivo, devido a quantidade de lesões na cavidade oral. Deve ser acompanhado e                                  
direcionado para a regressão das lesões. Por se tratar de um processo sintomático em que poderá estar                                  
acompanhado de edema local, febre, prostração, linfadenopatia cervical e náuseas, precisa-se prescrever uma                          
terapia de suporte com analgésicos, antitérmicos, antissépticos sem álcool para evitar acúmulo de placa, dieta                              
fria, nutritiva, líquida e pastosa, hidratação além de anestésicos tópicos para aliviar a dor. O diagnóstico é                                  
clínico tendo como sinal prodrômico o ardor, prurido, calor, pontadas ou eritema na região onde aparecem                                
vesículas que, após romperem, dão lugar a lesões ulceradas. Nesse primeiro momento, como o vírus já está                                  
disseminado, não há necessidade do uso de antivirais. Quando utilizado (atuam acelerando o ciclo viral,                              
reduzindo o curso da doença e dar dor), o aciclovir é o antiviral indicado, sendo prescrito através de                                    
comprimido ou suspensão oral em pacientes saudável; em pacientes imunocomprometidos o uso é avaliado,                            
podendo ser intravenoso.   
 
Herpes simples recorrente (labial) : assim como na gengivoestomatite herpética, o diagnóstico da herpes                          
simples recorrente é clínico, apresentando um período prodrômico (dor, prurido, eritema etc) que refere-se ao                              
melhor momento para indicar o uso de um antiviral, pois reduz o curso da doença, fazendo com que as vezes                                        
nem entre na fase ativa. Após isso tem o período clínico ativo que é o mais infeccioso com presença de                                        
vesículas) e o reparatório (crosta). A terapia indicada é o uso do creme de penciclovir (mais efetivo e barato                                      
que o aciclovir com biodisponibilidade maior, usado a cada 2 horas na região da lesão) ou aciclovir em                                    
suspensão oral ou comprimido. Uso sistêmico para pacientes imunocomprometidos.   
 
Herpes intrabucal : é comum em locais mais queratinizados, sendo eles: palato duro e gengiva. É comum                                
confundir com as aftas, porém essas ocorrem em locais menos queratinizados. A história clínica é igual a da                                    
herpes labial.Há dificuldade de usar um gel ou pomadas na região, então pode-se usar a laserterapia com a                                      
aplicação de azul de metileno (terapia fotodinâmica) quando está na fase de bolhas.   
 
A maioria dos tratamentos alcança o benefício máximo quando usado no estágio precoce (período                            
prodrômico) e a maioria das infecções virais agudas se resolvem naturalmente, mas nas pessoas                            
imunocomprometidas podem ser severas, disseminadas, persistentes e mais graves que o normal. A                          
resistência antiviral está se tornando um significativo problema para as pessoas imunocomprometidas,                        
especialmente as com severo defeito imune.   
 
TERAPIA IMUNOCONTROLADORA: CORTICOIDES TÓPICOS  
Refere-se a uma terapia imunomoduladora, ou seja, os corticóides suprimem a resposta imunológica devido o                              
excesso de medicamento no local. São indicados em lesões erosivas e ulceradas: aftas, líquen plano ( reticular,                                
erosivo e bolhoso), lúpus eritematoso, pênfigo vulgar e penfigóide. Além disso, são divididos em média, alta e                                  
super potência, podendo ser localmente usados sobre uma lesão com spray, gel ou creme ou ainda como                                  
enxaguante bucal, se o sítio da lesão for extenso. Há necessidade de entrar em contato com a mucosa por                                      
alguns minutos para ter um efeito significante, então não deve comer nem ingerir líquidos por no mínimo 1                                    
hora após o uso, a fim de prolongar o contato do remédio com a mucosa. Sempre começar com o de média                                          
potência e aumentar se necessário.   
 
Líquen plano : uso de elixir de dexametasona (bochecho de 5 ml de solução sem diluir - 0,5%) na região                                      
afetada durante 10 minutos, 3 vezes ao dia por 15 dias. Deve-se orientar para não engolir o medicamento, a                                      
fim de evitar os efeitos colaterais dos corticóides. Além disso, não deve ingerir alimentos ou líquidos até 1h                                    
para prolongar o contato do remédio com a mucosa.   
 
 
Ulcerações aftosas recorrentes : em um quadro mais pontual utiliza-se acetonida de triancinolona 0,1%                          
(Omcilom) por se tratar de uma lesão única, aplicando-se com o dedo de uma a duas vezes na lesão, dando                                        
conforto ao paciente. Em casos generalizados, usa-se o elixir de dexametasona. Recomendar que não use                              
soluções caseiras, pois podem aumentar e piorar a lesão.   
 
O elixir de dexametasona (forma de bochecho) é utilizado para lesões mais extensas e generalizadas, como                                
múltiplas aftas recorrentes, líquen plano e pênfigo, por exemplo.   
 
Os efeitos negativos são mínimos para os pacientes que usam os corticóides tópicos, porque não entram na                                  
corre sanguínea. Porém, seu uso prolongado poderá resultar em uma pequena absorção sistêmica, sendo                            
necessário alertar sobre essa possibilidade. Em casos mais avançados, pode ser aplicado com moldeira de                              
plástico a noite para o tratamento de gengivites descamativas (pênfigo, líquen plano e o lúpus eritematoso).                                
Em pacientes usando esteróides potentes, associa-se com um antifúngico, levando em consideração que um                            
quadro de baixa imunidade poderia levar ao aparecimento de candidíase.   
 
TERAPIA IMUNOCONTROLADORA: CORTICOIDES SISTÊMICOS  
Usado para controle de casos mais graves, como: pênfigo com manifestação na boca e pele, ulcerações bucais                                  
severas e resistentes, em condições vesico-bolhosas e doenças autoimunes sistêmicas (líquen plano, eritema                          
multiforme e penfigóide com envolvimento oral, genital e cutâneo).   
 
ANTICONVULSIVANTES: NEURALGIAS  
São usados para o tratamento de neuralgia trigeminal idiopática, usado de forma específica e pontual. A                                
carbamazepina é o medicamento padrão, mas a fenitoína ou narcóticos podem ser requeridos se a dor não for                                    
controlada. Podem causar displasias sanguíneas e disfunções hepáticas . O medicamento vai sendo testado                          
através de um diagnóstico terapêutico para poder aumentar a dose se a dor não resolver (até 1800 mg no                                      
máximo).   
 
HIPOSSALIVAÇÃO  
O diagnóstico clínico da hipossalivação é uma saliva espessa e espumosa (formando fios), lábios, língua e                                
mucosa ressecados (a luva gruda na região), cáries atípicas e candidíase oral, podendo ser concluído pelo                                
teste de sialometria. Sua causa é variada, podendo estar associado: a Síndrome de Sjogren, pacientes que                                
usam três ou mais medicamentos associados ou que causem hipossalivação, radioterapia em região de                            
cabeça e pescoço e Síndrome de ardência bucal. O protocolo terapêutico refere-se às recomendações para                              
estimular a salivação, sendo elas o aumento da ingestão de líquidos, fazer refeições em horários regulares,                                
mastigar bem os alimentos e entre as refeições usar um sialogogo (goma de mascar sem açúcar, gengibre).                                  
Deve-se evitar também bebidas com cafeína (café, refrigerante etc), bebidas alcoólicas e cigarro. O tratamento                              
também poderá estar associado à prescrição de uma saliva artificial manipulada ou comercial.   
 
OUTROS PROTOCOLOS ESPECÍFICOS  
 
Queilite actínica (lábios ressecados) : deve-se evitar a exposição prolongado e constante ao sol, fazendo o                              
uso de chapéus e bonés. O uso de protetor labial com FPS acima de 15 de 3 em 3 horas e sempre que sentir                                                
os lábios ressecados. Em casos de lábios muito ressecados, aplicar emoliente (vaselina ou bepantol associado                              
ao protetor) durante o dia (caso não tenha exposição ao sol) e a noite, sempre se atentando a exposição aos                                        
raios solares. Lembrando que é uma lesão com potencial de malignização e devemos analisar a possibilidade                                
de biópsia, sempre acompanhando o paciente e a progressão da lesão.   
 
Hemangioma : manobra de vitropressão e podemos usar o protocolo de escleroterapia com bom resultado de                              
regressão da lesão, sempre reavaliando o caso até o final.   
 
O laser de baixa terapia poderá ser utilizado para tratamento de algumas condições, levando seu efeito                                
analgésico, anti-inflamatório e bioestimulante.