Consequências e Tratamento do Câncer de Boca

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CONSEQUÊNCIAS E TRATAMENTO DE 
CÂNCER DE BOCA 
 
O paciente deve vir com toda a documentação necessária. Deve-se mostrar ao paciente: existência de tratamento e 
prognóstico da doença, lembrando que o paciente deve vir acompanhado se possível para que o acompanhante o 
conforte, indicar o estado e explicar o tipo de doença. É importante já encaminhar o paciente para o tratamento. Dar 
ênfase ao pensamento positivo, já que isso influência positivamente no prognostico. Tratamento paliativo é quando o 
paciente está fora da possibilidade de tratamento e serve para uma terapia de suporte para dar uma mínima qualidade 
de vida. 
TIPOS DE TRATAMENTO 
Enquanto o paciente estiver realizando a quimioterapia ele pode ter complicações. a radioterapia pode surtir efeitos 
colaterais na boca quando feita na região de cabeça e pescoço. Comparado com a quimioterapia (que depois de 1 
mês, tende a voltar ao normal), a radioterapia tem efeitos mais duradouros. As terapias oncológicas podem ser 
realizadas de forma isolada ou em combinação, e vai ser definida de acordo com o médico, avaliando o tipo de câncer 
e o estágio da doença. 
Cirurgia: usada principalmente quando o tumor está em estágio inicial e em condições favoráveis para sua retirada. 
Quimioterapia: medicamentos extremamente potentes são utilizados no combate ao câncer, esses medicamentos 
agem destruindo, controlando ou inibindo o crescimento das células neoplásicas. 
Radioterapia: é utilizada para tumores localizados que não podem ser retirados por cirurgia (ressecados) totalmente, 
ou para tumores que costumam retornar ao mesmo local após a cirurgia. 
Hormonioterapia: impede a ação dos hormônios que fazem as células cancerígenas crescerem. A hormonioterapia 
age bloqueando ou suprimindo os efeitos do hormônio sobre o órgão alvo. 
Terapia Oral: Do ponto de vista técnico-assistencial, não há necessidade de acesso venoso, nem de internação do 
paciente. Muitas terapias orais atualmente são usadas de forma contínua, com resultados animadores e em termos 
de custos de tratamento oncológico, há inúmeros estudos que apontam para um impacto positivo desses tratamentos, 
independentemente do estágio e de seu caráter. 
Terapia Alvo: em sua definição mais simples, a terapia alvo implica em um tratamento que tem um alvo molecular 
específico. Essa terapia deveria agir sobre um processo biologicamente importante, preferencialmente um processo 
que seja central na fisiopatologia da neoplasia. É importante que testes laboratoriais sejam feitos. 
Os medicamentos utilizados podem ser: (1) Ciclo-inespecíficos: aqueles que atuam nas células que estão ou não no 
ciclo proliferativo.(2) Ciclo-específicos: os quimioterápicos que atuam somente nas células que se encontram em 
proliferação, como é o caso da ciclofosfamida. (3) Fase-específicos: aqueles que atuam em determinadas fases do 
ciclo celular, como, por exemplo, o metotrexato (fase S), o etoposídeo (fase G2) e a vincristina (fase M). 
As principais drogas utilizadas no tratamento do câncer incluem os aquilantes polifuncionais (cisplatina, 
ciclosfonamida), os antimetabólitos, os antibióticos antitumorais e os inibidores mitóticos. Na literatura, cerca de 40% 
dos pacientes oncológicos submetidos ao tratamento quimioterápico apresentam complicações bucais, decorrentes 
de estomatotoxicidade direta ou indireta. A maioria dos pacientes em tratamento quimioterápico apresentou algum 
tipo de manifestação oral; as alterações bucais mais encontradas foram a xerostomia, seguida de alterações no paladar 
(disgeusia) e infecções – as fúngicas (candidíase) e as virais (herpes simples recorrente) –; e houve maior incidência de 
pacientes do gênero feminino em tratamento quimioterápico e acima de 50 anos em ambos os gêneros. 
 
MUCOSITE: 
 A mucosite bucal pode ser definida como uma reação tóxica inflamatória por exposição a agentes quimioterápicos ou 
radiação ionizante. Esta toxidade age diminuindo ou inibindo a divisão das células epiteliais da camada basal da boca, 
podendo ter mecanismo direto (sofrem transformações diretas) ou indiretas (invasão das células fragilizadas 
secundariamente por bactéria gram-negativas e fungos). Tanto a quimioterapia quanto à radioterapia podem interferir 
no crescimento e na maturidade das células epiteliais, causando mudanças na transformação celular normal e sua 
morte. Os pacientes podem ter diminuição das funções orais básicas, como deglutição, fala e mastigação, o que 
prejudica a qualidade de vida. 
A manifestação mais precoce é o desenvolvimento de uma coloração esbranquiçada pela ausência de descamação 
suficiente da ceratina. Isto logo é seguido pela perda desta camada, com reposição pela mucosa atrófica, a qual é 
edemaciada, eritematosa e friável. Subsequentemente, áreas de ulceração desenvolvem-se com a formação de uma 
membrana superficial fibrinopurulenta, amarelada e removível. A dor, ardência e desconforto são sintomas 
significantes, que podem se acentuar durante a alimentação ou higienização oral. A aparência clínica das lesões que 
podem ser eritematosas ou ulcerações e o primeiro sinal da mucosite bucal é a presença de eritema no palato mole, 
mucosa bucal, ventre de língua e assoalho bucal, seguido de edema e ulceração. 
 
Pode ser provocada tanto pela rádio quanto pela quimioterapia. Pode ser que a pessoa fique sem fazer a terapia 
(quimioterapia e radioterapia) por conta de complicações decorrentes da mucosite, pois é indicada a suspensão do 
tratamento. O lazer pode ser feito de forma preventiva (laser de baixa potência, feito antes de começar a terapia;) ou 
terapêutica (trata a mucosite que já apareceu). É indicado a higiene oral rigorosa, com o enxague bucal com leite de 
magnésio ou benzidamina, utilizando antissépticos bucais sem álcool. Bochechos com morfina podem ser 
recomendados como prevenção em pacientes que receberão quimiorradiação. Outra alternativa de prevenção é a 
crioterapia para pacientes que receberam elevadas doses de melfalano. Recomendar ingerir alimentos frios em 
temperatura ambiente e que não sejam ácidos, picantes ou muito salgados, sendo fáceis de mastigar e engolir. 
 
 
 
OSTEORRADIONECROSE: 
A radiação compromete o potencial de vascularização dos tecidos, e essa condição de hipóxia, redução de nutrientes 
e de células de defesa prejudicam a capacidade reparativa do tecido, sua atividade celular e formação de colágeno, e 
com isso o tecido vai sofrendo degeneração. A osteorradionecrose (ORN) é definida como a exposição de um osso não 
vital que persiste por mais de três meses na ausência de doença neoplásica. A maioria dos casos de ORN ocorre em 
pacientes que receberam mais de 60 Gy , a maioria ocorrendo entre quatro meses e três anos após o termino da 
radioterapia, podendo estar associada a um trauma secundário como uma extração ou tratamento endodôntico. Há 
predileção pela mandíbula. As áreas de osso afetadas revelam áreas radiolúcidas mal definidas que podem 
desenvolver zonas de radiopacidade relativa conforme o osso não vital se separa das áreas vitais residuais. Podem 
estar presentes dor intratável, perfuração cortical, formação de fístula, formação de ulceração e fratura patológica. 
O desenvolvimento geralmente é assintomático, inicialmente, e muitas vezes demora anos para que os primeiros 
sintomas se desenvolvam aparecendo quando o tecido ósseo necrótico entra em contato com o meio bucal através 
de algum fator, como uma extração dentária, periodontite, infecção periapical, e outros. Clinicamente pode haver 
apresentação de fístulas intra e extra-orais, infecções, drenagem purulenta, halitose, fraturas e exposição óssea. Os 
sintomas incluem trismo, dor e dificuldade mastigatória. Radiograficamente apresenta-se como uma área com perda 
da densidade óssea, destruição da cortical e perda do trabeculado na porção esponjosa. 
O paciente não tem tempo de esperar o tratamento odontológico, então tem que fazer a adequação do meio bucal (e 
instrução de higiene rigorosa) para ter certezaque alguma coisa na boca não vai interferir e causar outras coisas como 
a osteorradionecrose. Sempre avaliar porque mesmo o problema odontológico sendo menor que o problema 
oncológico, tem que avaliar os seguintes fatores para que não haja piores complicações devido o tratamento do 
câncer: 
 
Adequação do meio previamente a terapia oncológica é muito importante. O paciente deve ter todos os canais 
comprometidos tratados assim como qualquer outra pulpopatias, pois com infecções, a osteorradionecrose se torna 
de difícil controle. 
De forma geral, o paciente pode a vida inteira desenvolver a osteorradionecrose, portanto, se evita por 5 anos fazer 
procedimentos invasivos como enxertos e implantes. Há maior risco entre 4 meses e 3 anos. Deve-se avaliar o risco e 
o benefício, podendo fazer antibioticoterapia e a oxigenação hiperbárica antes de fazer o procedimento para evitar a 
osteorradionecrose ou sua piora. Esse conjunto proporciona meio adequado para que ocorra a cicatrização dos tecidos 
lesados pela radiação. Em pacientes que tem osteorradionecrose é o debridamento cirúrgico, oxigenação hiperbárica 
e antibioticoterapia como TRATAMENTO e não como prevenção. 
Em casos mais graves até uma ressecção pode ser requerida. 
 
CÁRIE POR RADIAÇÃO. 
A cárie de radiação (CR) é um tipo particular de cárie aguda altamente destrutiva e de progressão rápida que surge 
entre dois meses e um ano após o início do tratamento radioterápico. Apesar dos diversos efeitos da radiação, a CR 
não é causada diretamente pela radiação, mas em decorrência de mudanças no fluxo, qualidade e composição 
salivar. Os pacientes submetidos a radioterapia normalmente apresentam hipossalivação, redução da capacidade de 
tamponamento e do aumento da viscosidade da saliva. Além disso, o pH salivar, após radioterapia, diminui 
drasticamente de 7 para 5 tornando-se cariogênico, favorecendo um microbioma patogênico que tende a persistir 
pelo menos até 3 meses após o termino das sessões de radioterapia. Caracteriza-se por sua localização ao redor das 
margens cervicais dos dentes. Essas alterações tendem a evoluir rapidamente, circundando os dentes e ocasionando 
uma verdadeira “amputação” das coroas atingidas pelo processo. Além disso, o dente apresenta aspecto 
quebradiço, com lascas de esmalte que podem ser deslocadas com facilidade. A radioterapia em região de cabeça e 
pescoço também afeta os tecidos duros de dente, aumentando sua suscetibilidade a desmineralização, 
enfraquecendo as junções entre esmalte e dentina, levando a fraturas dessas estruturas. O tratamento 
quimioterápico também afeta as glândulas salivares levando a xerostomia, e contribuindo para cárie. A radioterapia 
também tem efeito direto sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de produção de dentina reacional. 
Clinicamente: carie de radiação afeta superfícies lisas (paciente de alto risco) →Começa na superfície vestibular 
no terço cervical dos dentes →Ocorre mudanças na translucidez e cor (marrom-preto) levando ao aumento da 
friabilidade, seguida pelo desgaste das superfícies incisal e oclusal e pode levar a destruição coronária total. 
O tratamento mais eficaz nesses casos é a prevenção. Assim o paciente deve ser orientado quanto à higiene bucal, 
diminuição da ingestão de alimentos cariogênicos, uso de saliva artificial ou goma de mascar para estimular a secreção 
salivar e então a remineralização, aplicação tópica de flúor ou bochechos com soluções remineralizadoras. Outra 
opção é a aplicação do Diamino Fluoreto de Prata a 10%, que no nicho da placa dental inibe a formação de cárie de 
radiação, sendo um meio eficaz de prevenção. As substituições das restaurações de resinas compostas com cimento 
de ionômero de vidro também são recomendadas para a adequação do meio bucal, já que o CIV é o material de escolha 
para prevenção de cáries secundárias, uma vez que tem aderência química a estrutura dentária, libera flúor e não tem 
sua adesão interferida pela radiação como a resina composta que favorece a infiltração. 
 
XEROSTOMIA E HIPOSSALIVAÇÃO: 
Xerostomia é a sensação subjetiva de boca seca, podendo ser associada ou não a hipossalivação, que se refere a 
escassez de produção de saliva pelas glândulas salivares. O paciente com xerostomia tipicamente demonstra a 
secreção salivar reduzida, e a saliva produzida se apresenta espumosa ou espessa e formando fios. A mucosa se 
apresenta seca, o que propicia a adesão da luva de procedimento a superfície da mucosa. Além disso, o dorso da língua 
pode estar fissurado e com atrofia das papilas filiformes. Pode haver queixa de dificuldade na mastigação e deglutição, 
ou até mesmo a adesão dos alimentos na mucosa oral. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar secreção 
salivar e lubrificação da cavidade oral normais. E outros podem não queixar sintomas, mesmo apresentando boca 
seca. Nos pacientes com alteração na secreção salivar, pode-se realizar a medição do fluxo salivar estimulado ou não. 
 
 
O paciente submetido a tratamento quimioterápico apresenta a xerostomia/hipossalivação devido a ação das drogas 
antineoplásicas. As drogas levam a redução da amilase salivar e IgA, aumentando a viscosidade salivar causando 
dificuldade de deglutição, por exemplo. A xerostomia é mais frequente com a terapia com a doxorrubicina, porém 
outros medicamentos não relacionados à quimioterapia, mas que o paciente possa estar usando, como 
hipertensivos, antidepressivos, tranquilizantes, anti-histamínicos, diuréticos podem produzi-las também. O paciente 
submetido ao tratamento radioterápico, apresenta a xerostomia/hipossalivação devido às glândulas salivares 
ficarem dentro do campo de radiação e receberem uma dose que leva a alteração no parênquima da glândula e, 
consequentemente, a redução da secreção salivar. Em quimioterapia, após 15 dias, já consegue salivar normalmente 
pois a modificação química para juntamente com o cessamento do medicamento. Pacientes com destruição de 
parênquima podem não responder a terapias de estimulo da salivação, sendo necessário o uso de salivas artificiais. 
Tratamento: A maioria dos pacientes podem somente aderir a terapia de estimulo de salivação (ingerir bastante água, 
mascar sialogogo, comer alimentos ricos em ácido ascórbico). Pacientes com destruição de parênquima podem não 
responder a terapias de estimulação da salivação e então precisam de salivas artificiais ou uso de medicamentos 
(pilocarpina sistêmica: agonista parassimpaticomimético). Laserterapia pode estimular a produção de mais saliva ao 
longo do ducto e da glândula. O uso de produtos de higiene oral (solução para bochecho, creme dental, gel, spray) 
que contenham lactoperoxidase, lisozima e lactoferrina (alívio dos efeitos da xerostomia e indução da produção de 
saliva) é uma das condutas mais aceitas pelo paciente. 
DISGEUSIA/AGEUSIA: 
A disgeusia é definida como alteração parcial (hipogeusia) ou até perda total do sabor dos alimentos (ageusia). As 
papilas gustativas, radiossensíveis, sofrem alterações ao receberem radiação cumulativa durante o tratamento 
radioterápico. Depois de 2 meses que parou a radioterapia que se intensifica pelo aumento da dose que então 
aumenta a destruição, mas durante é que começa a queixa (juntamente com o início do aparecimento de 
mucosites). Este sintoma requer uma atenção maior para eventuais consequências como a anorexia, pois o paciente 
diminui gradativamente sua ingesta alimentar devido ao incômodo gerado ao não distinguir corretamente o sabor, o 
que contribui para a perda de peso e deficiências nutricionais. 
Para o diagnóstico é necessário o teste de avaliação da função gustativa, através da percepção dos sabores normais 
onde se serve diversos alimentos de distintos sabores para recolher informações quando a descrição da sensação do 
paciente em análise. Além disso distinguir se a alteração é do paladar ou do olfato. A suplementação com zinco e 
cobre, preventivamente e ao longo de toda a radioterapia, até um períodode tempo após o término do tratamento, 
pode reduzir a disgeusia. Tratamento não é necessário porque tende a recuperar com o tempo e a intervenção só é 
necessariamente se o paciente parou de comer e está com quadro de anorexia. Volta ao normal de 60 a 120 dias, e 
enquanto isso o paciente deve promover uma mudança de hábitos. 
 
OSTEONECROSE POR BISFOSFONATO: 
Complicação de terapia medicamentosa para condições malignas (e outras doenças) para evitar metástases, mas 
acaba de um jeito não esperado, com um osteonecrose. A osteonecrose é uma condição clínica caracterizada pela 
necrose do osso, resultante de fatores sistêmicos e locais que comprometem a vascularização óssea. “Exposições 
ósseas que não cicatrizavam e pioravam quando se realizava procedimento cirúrgico para recobrimento ósseo, 
aumentando a área descoberta”. Sugerem que os BFs inibem a ação dos osteoclastos interrompendo a remodelação 
óssea e inibem o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e a formação de novos capilares. Após uma 
administração, por longo período, a incapacidade dos osteoclastos reabsorverem osso faz com que os osteoblastos e 
osteócitos morram deixando uma matriz acelular no osso com degeneração dos capilares, perda de vascularização e 
aumento da suscetibilidade de fraturas. Quando a função osteoclástica diminui, as microfraturas, então, se acumulam 
e a vida dos osteócitos aprisionados excede, criando áreas de osso vulnerável. São usados principalmente para 
retardar o envolvimento ósseo em várias condições malignas (mieloma múltiplo, carcinoma de mama ou próstata 
metastático), no tratamento da doença de Paget e para reverter a osteoporose. 
 
Podem ser administrada por via oral ou intravenosa e possuem efeitos no osso diferentes dependendo da via de 
administração. Por via oral manifesta sintomas menos intensos do que aquela que a droga fica na corrente sanguínea. 
É Necessária a existência simultânea de três critérios para diagnóstico: a) tratamento com bifosfonatos atual ou prévio; 
b) necrose óssea na região maxilofacial que persista por mais de 8 semanas e c) inexistência de história de radioterapia 
local. A presença de sinais clínicos, como a exposição de osso necrosado, varia de 9 meses a 3 anos e pode estar 
associada a: quadros dolorosos, mobilidade dentária, fístulas, áreas de osso necrótico exposto, radiopacidade 
aumentada antes da evidência clínica em áreas de alta remodelação óssea (cristas alveolares), hiperplasia periosteal. 
Nos casos mais graves, a osteonecrose gera uma imagem radiolúcida mal definida, com aspecto de roído de traça, 
com ou sem sequestro radiopaco central. Clínica: ESTÁGIO I: com osso necrótico exposto, assintomático, sem infecção. 
(tratamento); ESTÁGIO II: com osso necrótico exposto com infecção evidenciada pela dor e eritema com ou sem 
drenagem purulenta. (tratamento); ESTÁGIO III: com osso necrótico exposto com infecção, dor e uma ou mais 
alterações como: fratura patológica, fístula extraoral e/ou osteólise. Tratamento: 
Paciente com osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos: objetivo principal do tratamento é minimizar 
a dor. A remoção agressiva do osso resulta em posterior necrose e a terapia com oxigênio hiperbárico tem mostrado 
benefícios nesse quesito. Em pacientes assintomáticos recomendar bochechos com clorexidina e monitoramento. Se 
houver borda áspera de osso exposto deve-se alisar e remover sequestros ósseos: remover. O osso exposto irritando 
tecidos adjacentes faz-se cobertura com placa macia (para alívio). Em pacientes sintomáticos faz antibioticoterapia 
sistêmica + uso de clorexidina. Se não aliviar a dor deve-se considerar a hospitalização para antibioticoterapia 
intravenosa. Casos refratários: debridamento cirúrgico do osso necrótico + administração sistêmica de antibióticos. 
OBS: os bifosfonatos têm meia vida longa, sua retirada não trará benefícios a curto prazo. 
Em pacientes com câncer avaliados antes do início da terapia com bifosfonatos devemos tomar os mesmos cuidados 
que com os pacientes que fazem/fizeram radioterapia, evitando procedimentos invasivos que possam irritar o tecido 
ósseo. Quando a intervenção cirúrgica é inevitável faz-se antibioticoterapia profilática iniciada um 1 dia antes e se 
estendendo 3 dias após qualquer procedimento invasivo 
Alternativa para minimizar o risco de osteonecrose sem a suspensão de bifosfonatos: minimizar a deposição óssea 
de bifosfonatos, assegurando que o soro está livre da medicação no período do procedimento cirúrgico e de 
cicatrização. Através da Administração intravenosa anual de ácido zoledrônico, aliando os procedimentos cirúrgicos 
dois meses após a infusão. Injeções bianuais de denosumab poderiam substituir a terapia com bifosfonatos pelo 
planejamento do procedimento cirúrgico para dois meses após a injeção. 
Pacientes com osteoporose: caso seja necessário, procedimentos restauradores, protéticos, endodônticos 
convencionais e periodontais podem ser realizados. O tratamento ortodôntico não é contraindicado, mas é necessário 
avaliar seu progresso após dois a três meses de terapia ativa. Se possível, evitar procedimentos como a cirurgia 
ortognática, casos extração dos pré-molares e ancoragem de mini-implantes.