Avaliação e Intervenção em Pacientes Oncológicos

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AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO EM PACIENTES ONCOLÓGICOS 
COMUNICAÇÃO DO DIAGNÓSTICO 
Alertar para a existência de tratamento, individualizar o prognóstico, falar que para receber o diagnóstico deve vir 
acompanhado, falar tudo de bom que seja verdade para amenizar a situação, uso das palavras “tumor” e “neoplasia”, 
depois diz que é maligno e então falar a palavra câncer que pode ser um impacto. Dar ênfase no tratamento e fazer o 
paciente pensar de forma positiva. Encaminhar para o que for necessário e dar todo suporte. Tratamento de CCE é a 
cirurgia e se precisar também pode usar o tratamento de radioterapia ou radioterapia com quimioterapia. Tratamento 
paliativo é quando o paciente está fora da possibilidade de tratamento e serve para uma terapia de suporte para dar 
uma mínima qualidade de vida. 
TIPOS DE TRATAMENTO 
Enquanto o paciente estiver fazendo quimioterapia, independente do tipo de câncer, pode ter complicações bucais 
conforme o tipo das drogas e então causar problemas na boca, devido ao efeito sistêmico. A radioterapia pode surtir 
efeito na boca somente quando realizada na cabeça e no pescoço). Os efeitos da radioterapia, comparados com a 
quimioterapia, demoram mais para cessar os efeitos, podendo até ser permanentes. Diferente da quimioterapia que 
depois de 1 mês a tendência é voltar ao normal. As terapias oncológicas podem ser realizadas de forma isolada ou em 
combinação, e vai ser definida pelo médico segundo o tipo de câncer e o estágio da doença. 
Cirurgia: usada principalmente quando o tumor está em estágio inicial e em condições favoráveis para sua retirada. 
Quimioterapia: medicamentos extremamente potentes são utilizados no combate ao câncer, esses medicamentos 
agem destruindo, controlando ou inibindo o crescimentos das células neoplásicas. 
Radioterapia: é utilizada para tumores localizados que não podem ser retirados por cirurgia (ressecados) totalmente, 
ou para tumores que costumam retornar ao mesmo local após a cirurgia. 
Hormonioterapia: impede a ação dos hormônios que fazem as células cancerígenas crescerem. A hormonioterapia 
age bloqueando ou suprimindo os efeitos do hormônio sobre o órgão alvo. 
Terapia Oral: Do ponto de vista técnico-assistencial, não há necessidade de acesso venoso, nem de internação do 
paciente. Muitas terapias orais atualmente são usadas de forma contínua, com resultados animadores e em termos 
de custos de tratamento oncológico, há inúmeros estudos que apontam para um impacto positivo desses 
tratamentos, independentemente do estágio e de seu caráter. 
Terapia Alvo: em sua definição mais simples, a terapia alvo implica em um tratamento que tem um alvo molecular 
específico. Essa terapia deveria agir sobre um processo biologicamente importante, preferencialmente um processo 
que seja central na fisiopatologia da neoplasia. É importante que testes laboratoriais sejam feitos. 
Os medicamentos utilizados podem ser: (1) Ciclo-inespecíficos: aqueles que atuam nas células que estão ou não no 
ciclo proliferativo.(2) Ciclo-específicos: os quimioterápicos que atuam somente nas células que se encontram em 
proliferação, como é o caso da ciclofosfamida. (3) Fase-específicos: aqueles que atuam em determinadas fases do 
ciclo celular, como, por exemplo, o metotrexato (fase S), o etoposídeo (fase G2) e a vincristina (fase M). 
As principais drogas utilizadas no tratamento do câncer incluem os aquilantes polifuncionais (cisplatina, 
ciclosfonamida), os antimetabólitos, os antibióticos antitumorais e os inibidores mitóticos. Na literatura, cerca de 40% 
dos pacientes oncológicos submetidos ao tratamento quimioterápico apresentam complicações bucais, decorrentes 
de estomatotoxicidade direta ou indireta. A maioria dos pacientes em tratamento quimioterápico apresentou algum 
tipo de manifestação oral; as alterações bucais mais encontradas foram a xerostomia, seguida de alterações no paladar 
(disgeusia) e infecções – as fúngicas (candidíase) e as virais (herpes simples recorrente) –; e houve maior incidência de 
pacientes do gênero feminino em tratamento quimioterápico e acima de 50 anos em ambos os gêneros. 
MUCOSITE 
A mucosite bucal pode ser definida como uma reação tóxica inflamatória por exposição a agentes quimioterápicos ou 
radiação ionizante. Esta toxidade age diminuindo ou inibindo a divisão das células epiteliais da camada basal da boca, 
podendo ter mecanismo direto (sofrem transformações diretas) ou indiretas (invsão das células fragilizadas 
secundariamente por bactériam gram-negativas e fungos). Tanto a quimioterapia quanto à radioterapia podem 
interferir no crescimento e na maturidade das células epiteliais, causando mudanças na transformação celular normal 
e sua morte. Os pacientes podem ter diminuição das funções orais básicas, como deglutição, fala e mastigação, o que 
prejudica a qualidade de vida. 
A manifestação mais precoce é o desenvolvimento de uma coloração esbranquiçada pela ausência de descamação 
suficiente da ceratina. Isto logo é seguido pela perda desta camada, com reposição pela mucosa atrófica, a qual é 
edemaciada, eritematosa e friável. Subsequentemente, áreas de ulceração desenvolvem-se com a formação de uma 
membrana superficial fibrinopurulenta, amarelada e removível. A dor, ardência e desconforto são sintomas 
significantes, que podem se acentuar durante a alimentação ou higienização oral. A aparência clínica das lesões que 
podem ser eritematosas ou ulcerações e o primeiro sinal da mucosite bucal é a presença de eritema no palato mole, 
mucosa bucal, ventre de língua e assoalho bucal, seguido de edema e ulceração. 
 
Indicado a suspensão da quimioterapia/radioterapia dependendo da gravidade da mucosite. Laser pode ser feita de 
forma preventiva (antes de começar a terapia, aplica laser de baixa potência para evitar de ter ou ter o grau mais 
atenuado) ou terapêutica (trata a mucosite que já apareceu). É indicado a higiene oral rigorosa, com o enxague bucal 
com leite de magnésio ou benzidamina, utilizando antissépticos bucais sem álcool. Bochechos com morfina podem ser 
recomendados como prevenção em pacientes que receberão quimiorradiação. Outra alternativa de prevenção é a 
crioterapia para pacientes que receberam elevadas doses de melfalano. Recomendar ingerir alimentos frios em 
temperatura ambiente e que não sejam ácidos, picantes ou muito salgados, sendo fáceis de mastigar e engolir. 
OSTEORRADIONECROSE 
A radiação compromete o potencial de vascularização dos tecidos, e essa condição de hipóxia, redução de nutrientes 
e de células de defesa prejudicam a capacidade reparativa do tecido, sua atividade celular e formação de colágeno, e 
com isso o tecido vai sofrendo degeneração. A osteorradionecrose (ORN) é definida como a exposição de um osso não 
vital que persiste por mais de três meses na ausência de doença neoplásica. A maioria dos casos de ORN ocorre em 
pacientes que receberam mais de 60 Gy , a maioria ocorrendo entre quatro meses e três anos após o termino da 
radioterapia, podendo estar associada a um trauma secundário como uma extração ou tratamento endodôntico. Há 
predileção pela mandíbula. As áreas de osso afetadas revelam áreas radiolúcidas mal definidas que podem 
desenvolver zonas de radiopacidade relativa conforme o osso não vital se separa das áreas vitais residuais. Podem 
estar presentes dor intratável, perfuração cortical, formação de fístula, formação de ulceração e fratura patológica. 
O desenvolvimento geralmente é assintomático, inicialmente, e muitas vezes demora anos para que os primeiros 
sintomas se desenvolvam aparecendo quando o tecido ósseo necrótico entra em contato com o meio bucal através 
de algum fator, como uma extração dentária, periodontite, infecção periapical, e outros. Clinicamente pode haver 
apresentação de fístulas intra e extraorais, infecções, drenagem purulenta, halitose, fraturas e exposição óssea. Os 
sintomas incluem trismo, dor e dificuldade mastigatória. Radiograficamente apresenta-secomo uma área com perda 
da densidade óssea, destruição da cortical e perda do trabeculado na porção esponjosa. 
O paciente não tem tempo de esperar o tratamento odontológico, então tem que fazer a adequação do meio bucal (e 
instrução de higiene rigorosa) para ter certeza que alguma coisa na boca não vai interferir e causar outras coisas como 
a osteorradionecrose. Sempre avaliar porque mesmo o problema odontológico sendo menor que o problema 
oncológico, tem que avaliar os seguintes fatores para que não haja piores complicações devido o tratament do câncer: 
De forma geral, a pessoa que foi submetida a radiação pode ficar sempre susceptível. O protocolo é pedir para o 
paciente ficar sem fazer procedimentos invasivos por pelo menos no mínimo 5 anos, com maior risco de 
osteorradionecrose entre 4 meses e 3 anos, sempre avaliando o risco e o benefício, podendo fazer antibioticoterapia 
e a oxigenação hiperbárica para evitar que ocorra a osteorradionecrose antes, durante ou após a radioterapia em 
pacientes em tratamento de câncer, isso tudo depende do grau de acometimento. Esse conjunto proporciona meio 
adequado para que ocorra a cicatrização dos tecidos lesados pela radiação. Em pacientes que tem osteorradionecrose 
é o debridamento cirúrgico, oxigenação hiperbárica e antibioticoterapia como TRATAMENTO e não como prevenção. 
Em casos mais graves até uma ressecção pode ser requerida. 
CÁRIE POR RADIAÇÃO 
A cárie de radiação (CR) é um tipo particular de cárie aguda altamente destrutiva e de progressão rápida que surge 
entre dois meses e um ano após o início do tratamento radioterápico. Apesar dos diversos efeitos da radiação, a CR não 
é causada diretamente pela radiação, mas em decorrência de mudanças no fluxo, qualidade e composição salivar. Os 
pacientes submetidos a radioterapia normalmente apresentam hipossalivação, redução da capacidade de 
tamponamento e do aumento da viscosidade da saliva. Além disso, o pH salivar, após radioterapia, diminui 
drasticamente de 7 para 5 tornando-se cariogênico, favorecendo um microbioma patogênico que tende a persistir 
pelo menos até 3 meses após o termino das sessões de radioterapia. Caracteriza-se por sua localização ao redor das 
margens cervicais dos dentes. Essas alterações tendem a evoluir rapidamente, circundando os dentes e ocasionando 
uma verdadeira “amputação” das coroas atingidas pelo processo. Além disso, o dente apresenta aspecto quebradiço, 
com lascas de esmalte que podem ser deslocadas com facilidade. A radioterapia em região de cabeça e pescoço 
também afeta os tecidos duros de dente, aumentando sua suscetibilidade a desmineralização, enfraquecendo as 
junções entre esmalte e dentina, levando a fraturas dessas estruturas. O tratamento quimioterápico também afeta as 
glândulas salivares levando a xerostomia, e contribuindo para cárie. A radioterapia também tem efeito direto sobre 
os odontoblastos, diminuindo a capacidade de produção de dentina reacional. 
Clinicamente: carie de radiação afeta superfícies lisas (paciente de alto risco) → Começa na superfície vestibular no 
terço cervical dos dentes → Ocorre mudanças na translucidez e cor (marrom-preto) levando ao aumento 
da friabilidade, seguida pelo desgaste das superfícies incisal e oclusal e pode levar a destruição coronária total. 
 
A parte clínica do tratamento odontológico deve ser o mais rápido possível, pois não convém adiar o tratamento 
oncológico. Devem ser removidos dentes com grande destruição por cárie, doença periodontal, dentes 
decíduos com risólise fisiológica, dentes com comprometimento pulpar, lesões periapicais extensas, restos 
radiculares, dentes impactados parcialmente e dentes próximos ao tumor. Dentes desvitalizados sem lesão 
periapical podem ser tratados endodonticamente. Em molares inferiores, apicectomias com obturação 
retrógrada são indicadas, por causa do alto índice de ORN nesta região e problemas frequentes com tratamento 
endodôntico em dentes multirradiculares. Dentes com granulomas periapicais devem ser tratados com 
apicectomias. Devem ser realizados raspagem e alisamento coronoradicular, as restaurações e próteses devem 
ser polidas de maneira que não fiquem superfícies rugosas na boca, as quais poderiam traumatizar a mucosa 
inflamada. Restaurações em excesso devem ser eliminadas, para que se removam fatores de retenção de placa. 
As cáries são removidas e restaurações defeituosas substituídas. Para evitar a cárie o paciente deve realizar 
aplicações tópicas de flúor em gel a 1%, em moldeiras próprias, além de bochechos diários com flúor por toda 
a vida. Para evitar infecções oportunistas, inclusive candidíase, o paciente deve fazer bochechos diários com 
digluconato de clorexidina 0,2% ou 0,1% em solução aquosa, de acordo com a tolerância do paciente, por tempo 
determinado. Quando forem necessárias exodontias, durante a radioterapia, recomenda-se a utilização de 
oxigenação hiperbárica (HBO), com o objetivo de melhorar a vascularização do tecido e sua capacidade de 
regeneração. Qualquer programa odontológico deve ser voltado, principalmente, à educação e à 
conscientização do paciente em relação à saúde bucal. 
 
O tratamento mais eficaz nesses casos é a prevenção. Assim o paciente deve ser orientado quanto à higiene bucal, 
diminuição da ingestão de alimentos cariogênicos, uso de saliva artificial ou goma de mascar para estimular a secreção 
salivar e então a remineralização, aplicação tópica de flúor ou bochechos com soluções remineralizadoras. Outra 
opção é a aplicação do Diamino Fluoreto de Prata a 10%, que no nicho da placa dental inibe a formação de cárie de 
radiação, sendo um meio eficaz de prevenção. A substituição das restaurações de resinas compostas com cimento de 
ionômero de vidro também são recomendadas para a adequação do meio bucal, já que o CIV é o material de escolha 
para prevenção de cáries secundárias, uma vez que tem aderência química a estrutura dentária, libera flúor e não tem 
sua adesão interferida pela radiação como a resina composta que favorece a infiltração. 
XEROSTOMIA E HIPOSSALIVAÇÃO 
Xerostomia é a sensação subjetiva de boca seca, podendo ser associada ou não a hipossalivação, que se refere a 
escassez de produção de saliva pelas glândulas salivares. O paciente com xerostomia tipicamente demonstra a 
secreção salivar reduzida, e a saliva produzida se apresenta espumosa ou espessa e formando fios. A mucosa se 
apresenta seca, o que propicia a adesão da luva de procedimento a superfície da mucosa. Além disso, o dorso da língua 
pode estar fissurado e com atrofia das papilas filiformes. Pode haver queixa de dificuldade na mastigação e deglutição, 
ou até mesmo a adesão dos alimentos na mucosa oral. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar secreção 
salivar e lubrificação da cavidade oral normais. E outros podem não queixar sintomas, mesmo apresentando boca 
seca. Nos pacientes com alteração na secreção salivar, pode-se realizar a medição do fluxo salivar estimulado ou não. 
 
O paciente submetido a tratamento quimioterápico apresenta a xerostomia/hipossalivação devido a ação das drogas 
antineoplásicas. As drogas levam a redução da amilase salivar e IgA, aumentando a viscosidade salivar causando 
dificuldade de deglutição, por exemplo. A xerostomia é mais frequente com a terapia com a doxorrubicina, porém 
outros medicamentos não relacionados à quimioterapia, mas que o paciente possa estar usando, como hipertensivos, 
antidepressivos, tranquilizantes, anti-histamínicos, diuréticos podem produzi-las também. O paciente submetido ao 
tratamento radioterápico, apresenta a xerostomia/hipossalivação devido às glândulas salivares ficarem dentro do 
campo de radiação e receberem uma dose que leva a alteração no parênquima da glândula e, consequentemente, a 
redução da secreção salivar. Em casos de quimioterapia, em 15 dias a saliva normal se recupera, porque é uma 
modificação química estrutural da saliva que só está presente na presençado medicamento. Nos casos de 
radioterapia, o defeito é permanente pois atinge o parênquima das glândulas. 
A maioria dos pacientes podem somente aderir a terapia de estimulo de salivação (ingerir bastante água, mascar 
sialogogo, comer alimentos ricos em ácido ascórbico). Pacientes com destruição de parênquima podem não responder 
a terapias de estimulação da salivação e então precisam de salivas artificiais ou uso de medicamentos (pilocarpina 
sistêmica: agonista parassimpaticomimético). Laserterapia pode estimular a produção de mais saliva ao longo do ducto 
e da glândula. O uso de produtos de higiene oral (solução para bochecho, creme dental, gel, spray) que contenham 
lactoperoxidase, lisozima e lactoferrina (alívio dos efeitos da xerostomia e indução da produção de saliva) é uma das 
condutas mais aceitas pelo paciente. 
DISGEUSIA/HIPOGEUSIA 
A disgeusia é definida como alteração parcial (hipogeusia) ou até perda total do sabor dos alimentos (ageusia). As 
papilas gustativas, radiossensíveis, sofrem alterações ao receberem radiação cumulativa durante o tratamento 
radioterápico. Depois de 2 meses que parou a radioterapia que se intensifica pelo aumento da dose que então 
aumenta a destruição, mas durante é que começa a queixa (juntamente com o início do aparecimento de mucosites). 
Este sintoma requer uma atenção maior para eventuais consequências como a anorexia, pois o paciente diminui 
gradativamente sua ingesta alimentar devido ao incômodo gerado ao não distinguir corretamente o sabor, o que 
contribui para a perda de peso e deficiências nutricionais. 
Para o diagnóstico é necessário o teste de avaliação da função gustativa, através da percepção dos sabores normais 
onde se serve diversos alimentos de distintos sabores para recolher informações quando a descrição da sensação do 
paciente em análise. Além disso distinguir se a alteração é do paladar ou do olfato. A suplementação com zinco e 
cobre, preventivamente e ao longo de toda a radioterapia, até um período de tempo após o término do tratamento, 
pode reduzir a disgeusia. Tratamento não é necessário porque tende a recuperar com o tempo e a intervenção só é 
necessariamente se o paciente parou de comer e está com quadro de anorexia. Volta ao normal de 60 a 120 dias, e 
enquanto isso o paciente deve promover uma mudança de hábitos. 
OSTEONECROSE POR BISFOSFONATO 
Complicação de terapia medicamentosa para condições malignas (e outras doenças) para evitar metástases, mas 
acaba de um jeito não esperado, com um osteonecrose. A osteonecrose é uma condição clínica caracterizada pela 
necrose do osso, resultante de fatores sistêmicos e locais que comprometem a vascularização óssea. “Exposições 
ósseas que não cicatrizavam e pioravam quando se realizava procedimento cirúrgico para recobrimento ósseo, 
aumentando a área descoberta”. Sugerem que os BFs inibem a ação dos osteoclastos interrompendo a remodelação 
óssea e inibem o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e a formação de novos capilares. Após uma 
administração, por longo período, a incapacidade dos osteoclastos reabsorverem osso faz com que os osteoblastos e 
osteócitos morram deixando uma matriz acelular no osso com degeneração dos capilares, perda de vascularização e 
aumento da suscetibilidade de fraturas. Quando a função osteoclástica diminui, as microfraturas, então, se acumulam 
e a vida dos osteócitos aprisionados excede, criando áreas de osso vulnerável. São usados principalmente para 
retardar o envolvimento ósseo em várias condições malignas (mieloma múltiplo, carcinoma de mama ou próstata 
metastático), no tratamento da doença de Paget e para reverter a osteoporose. 
Podem ser administrada por via oral ou intravenosa e possuem efeitos no osso diferentes dependendo da via de 
administração. Por via oral manifesta sintomas menos intensos do que aquela que a droga fica na corrente sanguínea. 
É Necessária a existência simultânea de três critérios para diagnóstico: a) tratamento com bifosfonatos atual ou prévio; 
b) necrose óssea na região maxilofacial que persista por mais de 8 semanas e c) inexistência de história de radioterapia 
local. A presença de sinais clínicos, como a exposição de osso necrosado, varia de 9 meses a 3 anos e pode estar 
associada a: quadros dolorosos, mobilidade dentária, fístulas, áreas de osso necrótico exposto, radiopacidade 
aumentada antes da evidência clínica em áreas de alta remodelação óssea (cristas alveolares), hiperplasia periosteal. 
Nos casos mais graves, a osteonecrose gera uma imagem radiolúcida mal definida, com aspecto de roído de traça, 
com ou sem sequestro radiopaco central. Clínica: ESTÁGIO I: com osso necrótico exposto, assintomático, sem infecção. 
(tratamento); ESTÁGIO II: com osso necrótico exposto com infecção evidenciada pela dor e eritema com ou sem 
drenagem purulenta. (tratamento); ESTÁGIO III: com osso necrótico exposto com infecção, dor e uma ou mais 
alterações como: fratura patológica, fístula extraoral e/ou osteólise. Tratamento: 
Paciente com osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos: objetivo principal do tratamento é minimizar 
a dor. A remoção agressiva do osso resulta em posterior necrose e a terapia com oxigênio hiperbárico tem mostrado 
benefícios nesse quesito. Em pacientes assintomáticos recomendar bochechos com clorexidina e monitoramento. Se 
houver borda áspera de osso exposto deve-se alisar e remover sequestros ósseos: remover. O osso exposto irritando 
tecidos adjacentes faz-se cobertura com placa macia (para alívio). Em pacientes sintomáticos faz antibioticoterapia 
sistêmica + uso de clorexidina. Se não aliviar a dor deve-se considerar a hospitalização para antibioticoterapia 
intravenosa. Casos refratários: debridamento cirúrgico do osso necrótico + administração sistêmica de antibióticos. 
OBS: os bifosfonatos têm meia vida longa, sua retirada não trará benefícios a curto prazo. 
 
Em pacientes com câncer avaliados antes do início da terapia com bifosfonatos devemos tomar os mesmos cuidados 
que com os pacientes que fazem/fizeram radioterapia, evitando procedimentos invasivos que possam irritar o tecido 
ósseo. Quando a intervenção cirúrgica é inevitável faz-se antibioticoterapia profilática iniciada um 1 dia antes e se 
estendendo 3 dias após qualquer procedimento invasivo 
 
Alternativa para minimizar o risco de osteonecrose sem a suspensão de bifosfonatos: minimizar a deposição óssea 
de bifosfonatos, assegurando que o soro está livre da medicação no período do procedimento cirúrgico e de 
cicatrização. Através da Administração intravenosa anual de ácido zoledrônico, aliando os procedimentos cirúrgicos 
dois meses após a infusão. Injeções bianuais de denosumab poderiam substituir a terapia com bifosfonatos pelo 
planejamento do procedimento cirúrgico para dois meses após a injeção. 
 
Pacientes com osteoporose: caso seja necessário, procedimentos restauradores, protéticos, endodônticos 
convencionais e periodontais podem ser realizados. O tratamento ortodôntico não é contraindicado, mas é necessário 
avaliar seu progresso após dois a três meses de terapia ativa. Se possível, evitar procedimentos como a cirurgia 
ortognática, casos extração dos pré-molares e ancoragem de mini-implantes.