SP3 Geriatria T4

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS
UNIDADE BÁSICA DAS BIOCIÊNCIAS
CURSO DE MEDICINA
“MEU MUNDO CAIU..."
Carolina Procath Cunha
Flávia de Melo Carvalho
Gabriela Pereira Valadares
Giovanna Casagrande
Isabela Soares
Isadora da Silva Gomes
Jéssica Thayna Resende Figueiredo
Késsia Gomes
Laressa Brunna Couto
Luma Gabriella Santos Toledo
Pollyana Nonato
Tânia Pacheco dos Santos
Thalia Araujo dos Santos
Mineiros-GO
2019
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS
UNIDADE BÁSICA DAS BIOCIÊNCIAS
CURSO DE MEDICINA
“MEU MUNDO CAIU..."
Relatório apresentado à disciplina de Tutoria da Unidade II, do 3º período, do curso de medicina, como requisito parcial para obtenção de nota, sob orientação da Professora Dra. Roseane.
Mineiros-GO
2019
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO	4
2. OBJETIVOS	5
2.1 Objetivo geral	5
2.2 Objetivos específicos	5
3. COMPREENDER AS ALTERAÇÕES DO ENVELHECIMENTO DO SISTEMA OSTEOARTICULAR	6
3.1 Reconhecer o envelhecimento fisiológico do sistema muscular e osteoarticular	6
3.2 Descrever as alterações fisiológicas da senescência do sistemamuscular e osteoarticular	10
Descrever o processo de mineralização óssea e os hormônios envolvidos	11
Descrever a fisiopatologia da perda óssea e a ocorrência de osteoporose	13
Caracterizar a osteoartrite e descrever a fisiopatologia e suas alterações articulares bem como no idoso	15
Reconhecer os aspectos biopsicossociais oriundos da perda e deambulação do idoso	18
Reconhecer a epidemiologia e o aumento da incidência de fraturas e doenças articulares na terceira idade	19
Descrever as principais medidas farmacológicas e não farmacológicas no tratamento da osteoartrite	20
Explicar os riscos do uso prolongado de antiinflamatórios esteroidais (AIES) e antiinflamatórios não esteroides (AINES) 	22
3.10 Descrever as principais medidas de prevenção para quedas e fraturas em idosos	26
Conceituar avaliação de risco cirúrgico nos idosos (ASA) 	30
 Discutir alterações laboratoriais comum na osteoartrite	36
 Discutir as alterações laboratoriais comum na osteoartrite	37
 Descrever os exames laboratoriais essenciais para a avaliação de risco cirúrgico	40
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS	43
REFERÊNCIAS	44
1. INTRODUÇÃO 
O presente relatório tem como objetivo geral reconhecer o envelhecimento fisiológico do sistema muscular e osteoarticular. Vamos abranger as alterações fisiológicas da senescência do sistema muscular e osteoarticular, o processo de mineralização óssea e os hormônios envolvidos. Verificaremos a fisiopatologia da perda óssea e a ocorrência da osteoporose, da osteoartrite e das alterações articulares comuns dos idosos.
Discutiremos os aspectos biopsicossociais oriundos da perda/limitação da deambulação do idoso, a epidemiologia e o aumento da incidência de fraturas e doenças articulares da terceira idade, as principais medidas farmacológicas e não farmacológicas no tratamento da osteoartrite. O relatório também explica os riscos do uso prolongado de antinflamatórios esteroidais e AINES, as principais medidas de prevenção para quedas e fraturas em idosos. Conceituaremos avaliação de risco cirúrgico nos idosos (ASA) bem como os exames que avaliam isso, discutiremos a atenção a idosos dependentes de cuidados especiais eas alterações laboratoriais presentes na osteoartrite.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Compreender as alterações do envelhecimento do sistema osteoarticular.
2.2 Objetivos Específicos
· Reconhecer o envelhecimento fisiológico do sistema muscular e osteoarticular;
· Descrever as alterações fisiológicas da senescência do sistemamuscular e osteoarticular;
· Descrever o processo de mineralização óssea e os hormônios envolvidos;
· Descrever a fisiopatologia da perda óssea e a ocorrência de osteoporose;
· Caracterizar a osteoartrite e descrever a fisiopatologia e suas alterações articulares bem como no idoso;
· Reconhecer os aspectos biopsicossociais oriundos da perda e deambulação do idoso;
· Reconhecer a epidemiologia e o aumento da incidência de fraturas e doenças articulares na terceira idade;
· Descrever as principais medidas farmacológicas e não farmacológicas no tratamento da osteoartrite;
· Explicar os riscos do uso prolongado de antiinflamatórios esteroidais (AIES) e antiinflamatórios não esteroides (AINES);
· Descrever as principais medidas de prevenção para quedas e fraturas em idosos;
· Conceituar avaliação de risco cirúrgico nos idosos (ASA);
· Discutir alterações laboratoriais comum na osteoartrite;
· Discutir as alterações laboratoriais comum na osteoartrite;
· Descrever os exames laboratoriais essenciais para a avaliação de risco cirúrgico.
3. COMPREENDER AS ALTERAÇÕES DO ENVELHECIMENTO DO SISTEMA OSTEOARTICULAR
3.1 Reconhecer o envelhecimento fisiológico do sistema muscular e osteoarticular
O tecido ósseo é um sistema orgânico em constante remodelação, fruto dos processos de formação (pelos osteoblastos) e reabsorção (pelos osteoclastos). Nas duas primeiras décadas de vida, predomina-se a formação e um incremento progressivo da massa óssea; após a soldadura das epífises, persiste ainda um predomínio construtivo, no entanto, este ocorre em menor ritmo, tendo-se a obtenção do “pico de massa óssea” por volta da quarta década de vida. A partir daí, praticamente, estabiliza-se a taxa de formação, enquanto a de reabsorção aumenta. Por conseguinte, passa a ocorrer perda progressiva de massa óssea, sendo tal processo denominado de osteopenia.
Desde a fase do nascimento até a formação completa do esqueleto, em um indivíduo normal, há um acúmulo de cálcio pelo organismo, fazendo com que ocorra o processo de calcificação completa do esqueleto cartilaginoso. Acredita-se que por volta dos 18/21 anos de idade é que esta calcificação esteja completa sendo, nesta fase, atingida a quantidade máxima de cálcio dentro do organismo, ou seja, o valor máximo de massa óssea. Esta quantidade máxima tende a persistir até ao redor da quarta década da vida, quando então se inicia a perda pela idade. Quanto maior é o pico de massa óssea atingida pelo indivíduo, maior será a sua reserva de cálcio para o envelhecimento, e menor será a sua suscetibilidade a fraturas. 
Admite-se que o pico de massa óssea é uma característica de cada indivíduo, sendo influenciado na sua formação, por alguns fatores como: Patrimônio genético, ingesta de cálcio, atividade física, ingesta proteica e hormônios sendo estes os grandes determinantes do valo máximo da massa óssea do adolescente. Acredita-se que pelo menos 50% do pico de massa óssea seja atingido ainda na adolescência, sendo que a maior velocidade de ganho de massa óssea ocorre no início da segunda década da vida, no momento da puberdade, e atinge um platô por volta dos 18 anos se mantendo por um longo período. Costuma-se aceitar que os homens possuem um pico de massa óssea superior ao das mulheres, quando em estudos comparativos de altura e peso.
A atrofia óssea com o envelhecimento não se faz de modo homogêneo, pois, antes dos 50 anos, perde-se, sobretudo osso trabecular (principalmente trabéculas de menor importância estrutural) e, após essa idade, principalmente osso cortical (lamelas de menor importância estrutural, localizadas na superfície endosteal).
A perda de massa óssea por involução ocorre na mulher pós-menopausada, ocorrente pela baixa hormonal, principalmente referente ao estrogênio, o que possibilita a voracidade osteoclástica e consequente aumento da reabsorção óssea. Em idosos esta perda é evidenciada em ambos os sexos, apresentando como mecanismo predominante a menor formação óssea, em que se sobressai a atuação do paratormônio e de vitamina D, levando ao consequente processo mediado pelos osteoclastos.
Os idosos são potencialmente vulneráveis a um balanço cálcico negativo e à osteopenia/osteoporose em decorrência da hipovitaminose D. Essa, por sua vez, é obtida por meio de uma alimentação adequada e pela produção endógena da pele sob exposição solar. No entanto, com o envelhecer, tem-se mudança nos centros de fome e alterações nas papilas gustativas e células olfatórias,levando a um prejuízo direto sobre a ingesta adequada nesta idade. Além disso, a institucionalização, a menor mobilidade, o uso de vários agasalhos, a menor exposição voluntária ao sol e o maior tempo em interiores contribuem para a redução da vitamina D disponível no organismo.
Assim como os ossos, as cartilagens também são danificadas com o processo de envelhecimento. A cartilagem articular (CA), produto de secreção dos condrócitos, é formada por uma matriz de colágeno tipo II altamente hidratada, conjuntamente com agregados de proteoglicanos (complexos de proteínas-mucopolissacarídios). A composição e a organização estrutural entre colágeno e proteoglicanos é o que possibilita as características de resistência, elasticidade e compressibilidade da CA, tecido que amortece e dissipa forças recebidas, além de reduzir a fricção.
O envelhecimento cartilaginoso traz consigo um menor poder de agregação dos proteoglicanos, aliado a uma menor resistência mecânica da cartilagem; o colágeno adquire menor hidratação, maior resistência à colagenase e maior afinidade pelo cálcio. De tal forma, a rede colágena torna-se cada vez mais rígida, exercendo sua funcionalidade com menor eficácia.
Os condrócitos sofrem a ação reguladora de mediadores pré-catabólicos (metaloproteases e citocinas que promovem a degradação cartilaginosa) e pró-anabólicos (fatores de crescimento que ativam mecanismos de regeneração). Os principais agentes da degradação cartilaginosa são as metaloproteases (MMP), enzimas zinco-dependentes distribuídas em 3 grupos: colagenase, gelatinase e estromelisina; bloqueando suas ações temos os inibidores tissulares das MMP. Das citocinas, destaque-se a ação catabólica da interleucina-1 (a mais importante!), da interleucina-6 e do TNF-a (fator de necrose tumoral alfa). Dos fatores anabólicos, destaquem-se as ações do IGF-1 (insulin-like-growth factor-1) e do TGF-b (transforming growth factor-b) na formação de cartilagem articular e na síntese de proteoglicanos.
O envelhecimento, por sua vez, leva a uma descompensação entre o anabolismo e o catabolismo, aumentando, por sua vez, os processos catabolizantes, aumentando-se, assim, a degradação da cartilagem.
A articulação diartrodial, caracterizada pela presença de membrana sinovial, é a sede dos processos reumáticos da velhice. Tal membrana, é constituída por um liquido denominado sinóvia; esse, por sua vez é responsável por lubrificar a articulação e nutrir a cartilagem articular. Com o passar dos tempos, aumenta-se a deposição de colágeno em tal região acoplado a alterações composicionais do líquido, acarretando, assim, a lubrificação e nutrição desta articulação, tendo-se consequentemente, complicações para os indivíduos acometidos.
O processo de senescência também acomete a musculatura óssea, em que há uma diminuição lenta e progressiva da massa muscular, sendo o tecido nobre paulatinamente substituído por colágeno e gordura. Tal perda tem sido demonstrada:
· Pela excreção da creatinina urinária, que reflete o conteúdo de creatina nos músculos e a massa muscular total;
· Pela tomografia computadorizada, pela qual se observa que, após os 30 anos de idade, diminui a secção transversal dos músculos, há maior densidade muscular e maior conteúdo gorduroso intramuscular (alterações que são mais pronunciadas na mulher do que no homem);
· Por analise histológica, tendo-se em destaque uma atrofia muscular às custas de uma perda gradativa e seletiva das fibras esqueléticas.
Tal declínio está diretamente relacionado à diminuição da força muscular, acarretada pelo envelhecimento, sendo tal processo de perda denominado de sarcopenia. Apresenta-se, ainda, relação inversa entre a força muscular e a velocidade de deambulação em ambos os sexos, sendo comum em idosos a deambulação lenta devido a redução da forca muscular.
Apresenta-se, ainda, alterações nos nervos, em que se tem a diminuição da velocidade de condução nervosa, aumento do balanço postural, diminuição dos reflexos ortostáticos, aumento do tempo de reação, perda do olhar fixo para cima e ocasional prejuízo dos movimentos dos tornozelos e da sensibilidade vibratória dos pés. O centro de gravidade das pessoas idosas muda para trás do quadril além do aumento do número de fibras nervosas periféricas que apresentam alterações morfológicas (degeneração axônica; desmielinização segmentar). A disfunção dos nervos periféricos está intimamente ligada à idade avançada, acarretando o comprometimento da forca distal e a sensação espacial, além de determinar ataxia e hipotrofia muscular; consequentemente, essa disfunção associa-se com anormalidades da marcha, vindo a contribuir para o declínio funcional do indivíduo.
Musculatura
A força muscular é máxima por volta dos 25-30 anos, a partir daí ocorre um declínio constante e universal. Entretanto a força do diafragma sofre pouca alteração, enquanto musculatura da panturrilha diminui bastante. A estatura diminui, os músculos atrofiam, diminui a inervação gerando menor força de contração. Diminuição da espessura dos discos articulares. Reabsorção é aumentada, sendo mais reabsorvido o osso cortical, diferente dos ossos que é o esponjoso o mais absorvido. O colágeno perde a hidratação e vai tendo maior depósito de cálcio na cartilagem. No músculo esquelético a perda da força chama-se sarcopenia, o que acarreta a fragilidade óssea, devido a perda de massa óssea e perda de massa muscular. Tem achatamento das vértebras, diminuição dos discos vertebrais, cifose, entre outros, o que promove a redução do tamanho. Assim, a altura diminui 1 cm a cada 10 anos até os 70 anos.O idoso terá osteoartrose, osteoporose, sarcopenia. 
Sarcopenia: é uma síndrome caracterizada por progressiva e generalizada perda de massa e força muscular com risco de eventos adversos, como incapacidade física, perda da qualidade de vida e morte. Como critérios para diagnóstico utiliza-se a diminuição da massa muscular e a diminuição da função muscular. Os principais fatores que desencadeiam a sarcopenia é a falta de atividade física, a baixa ingesta calórica e proteica, assim como modificações hormonais e alterações nos níveis de citocina que ocorrem a partir do envelhecimento.
O declínio da massa muscular com o envelhecimento leva a uma perda progressiva da força e da resistência aeróbia no idoso. Já o pico de força muscular é atingido por volta da 2a e 3a décadas de vida, com declínio lento e imperceptível, até aproximadamente os 50 anos. Porém, após esse tempo, ocorre diminuição de 12 a 15% por década, com perdas ainda maiores acontecendo depois dos 65 anos. Por último, a força muscular dos idosos é comprometida pelo enrijecimento dos seus tendões, pois prejudica a desaceleração da massa corpórea, interferindo assim na prevenção de quedas. Desta maneira, torções e luxações são causadas por perdas na elasticidade nos tendões e ligamentos (SHEPHARD, 2003).
Gallahue e Ozmun (2005) indicam que alterações na força muscular pode afetar os grupos musculares que auxiliam a respirações, influenciando, pois, a função pulmonar. Essa redução na massa muscular decorre provavelmente de uma perda preferencial das fibras musculares do tipo II (contrações rápida).
3.2 Descrever as alterações fisiológicas da senescência do sistema muscular e osteoarticular
Durante o envelhecer, o nosso corpo experimenta diversas mudanças fisiológicas. Quando se fala de tecido ósseo, estamos englobando uma serie de remodelação efetuada pelos osteoblastos (formação) e osteoclastos (degradação/ absorção). 
Nas duas primeiras décadas de vida, predomina-se a formação e um incremento progressivo da massa óssea; após a soldadura das epífises, persiste ainda um predomínio construtivo, no entanto, este ocorre em menor ritmo, tendo-se a obtenção do “pico de massa óssea” por volta da quarta década de vida. A partir daí, praticamente, estabiliza-se a taxa de formação, enquanto a de reabsorção aumenta. Por conseguinte, passa a ocorrer perda progressiva de massa óssea, sendo tal processo denominado de osteopenia.
O pico de massa é desde a fase do nascimentoaté a formação completa do esqueleto. Acredita-se que por volta dos 18/21 anos de idade é que esta calcificação esteja completa sendo, nesta fase, atingida a quantidade máxima de cálcio dentro do organismo, ou seja, o valor máximo de massa óssea. Esta quantidade máxima tende a persistir até ao redor da quarta década da vida, quando então se inicia a perda pela idade. Quanto maior é o pico de massa óssea atingida pelo indivíduo, maior será a sua reserva de cálcio para o envelhecimento, e menor será a sua suscetibilidade a fraturas. Admite-se que o pico de massa óssea é uma característica de cada indivíduo, sendo influenciado na sua formação, por exemplo, ingestão de cálcio, fatores genéticos, hormônios. 
A perda de massa óssea por involução ocorre, sobretudo na mulher pós-menopausada, ocorrente pela baixa hormonal, principalmente referente ao estrogênio, o que possibilita a voracidade osteoclástica e consequente aumento da reabsorção óssea. Em idosos esta perda é evidenciada em ambos os sexos, apresentando como mecanismo predominante a menor formação óssea, em que se sobressai a atuação do paratormônio e de vitamina D, levando ao consequente processo mediado pelos osteoclastos.
O processo de senescência também acomete a musculatura óssea, em que há uma diminuição lenta e progressiva da massa muscular, sendo o tecido nobre paulatinamente substituído por colágeno e gordura.
Tal declínio está diretamente relacionado à diminuição da força muscular, acarretada pelo envelhecimento, sendo tal processo de perda denominado de sarcopenia. Apresenta-se, ainda, relação inversa entre a força muscular e a velocidade de deambulação em ambos os sexos, sendo comum em idosos a deambulação lenta devido a redução da forca muscular. 
Sarcopenia: é uma síndrome caracterizada por progressiva e generalizada perda de massa e força muscular com risco de eventos adversos, como incapacidade física, perda da qualidade de vida e morte. Como critérios para diagnóstico utiliza-se a diminuição da massa muscular e a diminuição da função muscular. Os principais fatores que desencadeiam a sarcopenia é a falta de atividade física, a baixa ingesta calórica e proteica, assim como modificações hormonais e alterações nos níveis de citocina que ocorrem a partir do envelhecimento.
3.3 Descrever o processo de mineralização óssea e os hormônios envolvidos
O tecido ósseo tem dois componentes básicos: células e matriz orgânica, sobre a qual se depositam os componentes inorgânicos. Nos processos de formação, reabsorção, manutenção e remodelação óssea, participam quatro tipos celulares distintos que derivam de duas linhagens: uma relacionada à formação e manutenção: osteoblastos, células de revestimento ósseo e osteócitos, e outra à reabsorção: osteoclastos.
Osteoblastos são células mononucleadas, de origem mesenquimal, que se apresentam como células polarizadas, com núcleo esférico e citoplasma basófilo. São cubóides ou ligeiramente alongadas e formam uma camada celular contínua sobre a superfície óssea que está sendo formada (osteóide). São as células responsáveis pela produção da matriz orgânica do osso bem como pela sua mineralização. Quando ativas, possuem um citoplasma rico em organelas de síntese e secreção, como retículo endoplasmático rugoso (RER) e complexo de Golgi desenvolvidos, grânulos de secreção, mitocôndrias, vesículas de transporte, vesículas endossômicas, lisossoma, além das proteínas do citoesqueleto. Sintetizam a matriz orgânica, constituída de várias proteínas colágenas e não colágenas, tais como colágeno tipo I, osteocalcina, osteopontina, proteoglicanas, fosfoproteínas e citocinas. 
Estes componentes interagem entre si e organizam-se, fornecendo um arcabouço que permite a deposição de sais minerais, além do fato de algumas destas moléculas atuarem diretamente na mineralização. Osteoblastos e pré-osteoblastos exibem níveis elevados da enzima fosfatase alcalina na superfície de suas membranas citoplasmáticas, a qual, quando liberada, contribui para o início da mineralização e o progressivo crescimento dos cristais de hidroxiapatita. No processo inicial de formação do tecido ósseo, os osteoblastos, após secretarem a primeira camada de matriz orgânica, parecem assumir um importante papel na sua mineralização. A partir dos osteoblastos adjacentes à matriz orgânica óssea recentemente sintetizada, brotam pequenas vesículas de sua superfície. Estas vesículas desprendem-se dos osteoblastos e, portanto, são observadas entre os constituintes orgânicos da matriz óssea. 
Assim, são estruturas arredondadas, que se originam da membrana plasmática dos osteoblastos, sendo denominadas de vesículas da matriz. Estas vesículas, que permanecem na matriz extracelular totalmente dissociadas das células, contêm glicoproteínas e exibem forte marcação em sua membrana para a fosfatase alcalina. A fosfatase alcalina é uma família de enzimas que hidrolisam os íons fosfatos, fornecendo-os para o interior das vesículas. Ocorre, também, um aumento da concentração de íons cálcio no interior dessas vesículas, provavelmente através dos fosfolipídios em suas membranas. Sendo assim, ocorre uma supersaturação de fosfato e cálcio, resultando na precipitação de fosfato de cálcio no interior das vesículas. 
Posteriormente, ocorre o rompimento da membrana das vesículas e a mineralização espalha-se pela matriz. Este processo é característico dos locais onde está ocorrendo pela primeira vez a formação e mineralização do tecido ósseo. Deve-se ressaltar que as vesículas da matriz também são liberadas pelos condrócitos durante a mineralização da cartilagem. 
Os osteoblastos também funcionam como receptores e transmissores de sinais para remodelação, pois possuem receptores para hormônios, como o da tireóide, da paratireóide (PTH), estrogênios, glicocorticóides, insulina, Vitamina D (1,25 Dihidroxivitamina D3). Secretam fatores de regulação como Interleucina-6 (IL-6) e fatores de crescimento como TGF-β que são fatores locais que agem na proliferação, diferenciação e atividade osteoblástica. 
Além disso, os osteoblastos têm a capacidade de modificar a matriz adjacente, removendo ou alterando as proteoglicanas ou glicoproteínas. Iniciam, então, a mineralização da matriz, através da secreção de vários reguladores como IL-6, TGF-β e Interferon-γ (INF-γ) . Assim, os fatores sistêmicos e locais controlam a proliferação, atividade e sobrevivência dos osteoblastos. Alguns estudos mostram que os osteoblastos e/ou osteócitos podem sofrer apoptose, em conseqüência, por exemplo, a trauma mecânico ou deficiência de estrogênio. 
3.4 Descrever a fisiopatologia da perda óssea e a ocorrência de osteoporose
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define osteoporose como uma doença esquelética sistêmica com diminuição da massa óssea e deterioração microarquitetural do tecido ósseo, tendo como consequência a fragilidade óssea e risco de fratura. Estimase que no Brasil cerca de 35% das mulheres com mais de 45 anos são afetadas pela osteoporose. Osteoporose afeta mais de 200 milhões de pessoas no mundo inteiro, uma em cada três mulheres e um em cada oito homens irá desenvolver a osteoporose. Devido à sua importante prevalência no mundo, a osteoporose é considerada um grave problema de saúde pública associada com incapacidade e dor. 
A fisiopatologia da osteoporose é um desequilíbrio entre a reabsorção e formação óssea. A reabsorção óssea ocorre em maior medida do que a formação, portanto, um saldo negativo ocorre com uma perda líquida de osso e um risco que acompanha o aumento de fraturas, resultando em deformidade e dor crônica. A dor nociceptiva é considerada crônica quando ele está presente há pelo menos 3 meses. O desequilíbrio entre a formação óssea e reabsorção óssea pode ocorrer como resultado de um ou da combinação de um dos seguintes fatores: aumento da reabsorção óssea dentro de uma unidade de remodelação; diminuição da formação óssea dentro de uma unidade de remodelação (acoplamento incompleto).
O envelhecimento do tecido ósseo leva a uma perda óssea considerável de matriz extracelulare admite-se que entre 20 e 80 anos uma mulher perde de 30 a 50% de sua massa óssea. A diminuição da densidade mineral óssea (DMO) com a idade é um fenômeno fisiológico universal, atingindo todas as raças e culturas, não patológico na maioria dos indivíduos, mas que se constitui no substrato para o desenvolvimento da osteoporose (OP) e, como consequência, um maior risco de fraturas. De fato, a redução da DMO deve ser considerada como um fator independente para o risco de fraturas, além de idade, sexo, raça, entre outros. 
O metabolismo ósseo ou remodelagem é caracterizado no adulto por atividade de reabsorção e formação óssea estritamente acoplados no tempo e espaço e caracterizam histologicamente uma unidade de remodelação óssea. Esta atividade é determinada por uma fase de reabsorção da antiga matriz óssea pelos osteoclastos, seguido de uma fase de formação da matriz orgânica pelos osteoblastos. Com a idade, ocorre um desacoplamento destes processos, e a reabsorção passa a superar a formação óssea. Isso pode estar ligado a uma deficiente formação ou a uma atividade aumentada dos osteoclastos. Os mecanismos implicados são diferentes em função do sexo, idade e estado hormonal. A quantidade de osso formada pelos osteoblastos diminui progressivamente com o avançar da idade. Têm-se relatos ainda que a profundidade das lacunas de reabsorção também diminui com a idade, porém menos que a formação, resultando num balanço final negativo. O adelgaçamento das trabéculas, que evoluem para perfuração e perda de conectividade seriam produtos finais deste desbalanço, com aumento da fragilidade óssea e do risco de fraturas.
OSTEOPOROSE SENIL (TIPO II). Os níveis plasmáticos de paratormônio (PTH) aumentam mais de 50% entre os 20 e os 80 anos de idade. Esse hiperparatireoidismo secundário está associado ao aumento da reabsorção óssea que ocorre neste período da vida. Acredita-se que este aumento do PTH seria uma resposta a uma reduzida disponibilidade de cálcio, seja por uma ingesta deficiente, comum em idosos com intolerância à lactose, seja por uma reduzida absorção intestinal de cálcio. A absorção ativa de cálcio pela mucosa intestinal está diretamente relacionada à presença da 1,25-dihidroxivitamina D3. Em indivíduos idosos, essa carência é observada com frequência. Uma produção diminuída de colecalciferol na pele a partir de seus precursores na presença de raios ultravioleta ocorreria, especialmente, por uma baixa exposição solar. Além disto, uma diminuição na atividade 1a hidroxilase renal também pode ser observada nos indivíduos idosos.
3.5 Caracterizar a osteoartrite e descrever a fisiopatologia e suas alterações articulares bem como no idoso
	Osteoartrite (OA) é o mesmo que osteoartrose, artrose ou doença articular degenerativa, que se caracteriza pelo desgaste da cartilagem articular e por alterações ósseas, entre elas os osteófitos, conhecidos, vulgarmente, como “bicos de papagaio”. É uma doença crônica, multifatorial, que leva a uma incapacidade funcional progressiva. A osteoartrite é a forma mais comum de doença articular e afeta principalmente quadris, joelhos, mãos e pés. Também é uma afecção dolorosa das articulações que ocorre por insuficiência da cartilagem, ocasionada por um desequilíbrio entre a formação e a destruição dos seus principais elementos, associada a uma variedade de condições. 
OA tem certa preferência pelas mulheres, mas há localizações que ocorrem mais no sexo feminino, por exemplo mãos e joelhos, outras no masculino, como a da articulação coxofemoral (do fêmur com a bacia). Ela aumenta com o passar dos anos, sendo pouco comum antes dos 40 e mais frequente após os 60. Pelos 75 anos, 85% das pessoas têm evidência radiológica ou clínica da doença, mas somente 30 a 50% dos indivíduos com alterações observadas nas radiografias queixam-se de dor crônica. 
A cartilagem é um tecido vivo que está sempre em renovação, havendo em situações normais um equilíbrio entre a formação (anabolismo) e a destruição (catabolismo) da sua estrutura e uma pronta e eficaz resposta à reparação em caso de lesão. Com o envelhecimento, a cartilagem vai perdendo o seu conteúdo em água e a atividade metabólica do condrócito diminui, resultando a artrose principalmente da falência e perda da cartilagem. Na evolução da doença cria-se um desequilíbrio entre o anabolismo e o catabolismo da cartilagem, com predomínio do catabolismo, que vai favorecer a destruição progressiva da cartilagem.
A produção excessiva de enzimas proteolíticas pelos condrócitos parece ser ainda mais importante do que a redução da atividade metabólica. O condrócito está sujeito a vários estímulos que o levam a produzir diversos mediadores de inflamação, nomeadamente citocinas, prostaglandinas e monóxido de azoto. Um dos seus principais estímulos implicados na degradação dos vários constituintes da cartilagem é a interleucina-1, citocina que promove a secreção de enzimas. Estas células influenciam o equilíbrio dinâmico entre síntese e catabolismo da matriz através de metaloproteínas (MMP), citocinas e fatores de crescimento que sintetizam. Esta capacidade de síntese depende de diversos fatores, tais como a carga a que está sujeita a articulação, a lesão da mesma, a expressão de determinados genes e outros fatores ainda pouco esclarecidos. 
Deste modo, um excesso de citocinas pode conduzir a uma perda de colágeno e uma depleção de agrecano, resultando numa natural degradação da matriz, com perda da rigidez compressiva tão essencial na articulação. A renovação do material da cartilagem realiza-se, desta forma, através da criação de uma estrutura de menor qualidade, que por si só não vai ser capaz de absorver o impacto, de reduzir o atrito na articulação, promovendo a sua continuada degradação.
Definimos esta patologia como uma síndrome degenerativa que resulta de eventos mecânicos e biológicos que destabilizam o normal equilíbrio dinâmico entre a degradação e síntese da cartilagem articular, condrócitos, matriz extracelular e osso subcondrial. Estes eventos podem ser desencadeados por múltiplos fatores, incluindo genéticos, de desenvolvimento, metabólicos e traumáticos. 
A OA envolve todos os tecidos articulares, nomeadamente a membrana sinovial, a cápsula articular, músculos e tendões periarticulares e ligamentos, manifestando-se sobretudo por dor, rigidez e perda de mobilidade, sendo altamente incapacitante. Embora clinicamente não haja, em geral, manifestações inflamatórias além da dor, por vezes ocorrem episódios de inflamação mais intensa, com os sinais clínicos característicos e sem manifestações sistémicas. 
Deste modo, verificam-se alterações morfológicas, bioquímicas, moleculares e biomecânicas das células e da matriz, conduzindo a uma perda da cartilagem hialina, espessamento e esclerose da placa óssea subcondrial, estreitamento do espaço articular, crescimento excessivo de osteófitos nas margens articulares, distensão da cápsula articular, sinovite ligeira e fraqueza dos músculos. Todas as articulações podem ser atingidas no processo osteoartrósico, mas as localizações mais frequentes são as grandes articulações de carga, nomeadamente o joelho, a anca e a coluna vertebral, podendo contudo manifestar-se com frequência nas pequenas articulações da mão (trapézio-metacárpica, articulações interfalângicas dos dedos das mãos), bem como a primeira metacarpofalângica ao nível do pé (joanete). 
Relativamente à etiologia, pode ser primária ou idiopática – mas que está claramente associada ao envelhecimento –, constituindo esta a de maior expressão, ou secundária quando a origem é identificada, constituindo exemplos desta os traumatismos, os distúrbios metabólicos e endócrinos, os fatores congênitos, entre outros. Relativamente à idade, considera-se que a senescência ou envelhecimento do condrócito altera a sua capacidade de resposta aos inúmeros estímulos mecânicos, inflamatórios e traumáticos a que a cartilagem está sujeita, levando ao desequilíbrio das suas funções biossintéticas e, consequentemente, ao desenvolvimento e progressão da OA.Os sinais mais importantes que caracterizam a OA são: pontos dolorosos nas margens da articulação; sensibilidade exagerada na articulação; tumefação articular; crepitações (atritos); derrame intra-articular; movimentos restritos e dolorosos; atrofia muscular periarticular; rigidez matinal de curta duração da articulação; instabilidade articular. A doença pode evoluir sem apresentar sintomas. A dor constitui o sintoma mais reportado nesta patologia. 
Contudo, a cartilagem é uma estrutura aneural, pelo que este sintoma está associado às fibras nocicetivas das estruturas vizinhas. Os sintomas mais caraterísticos são a dor relacionada com o exercício físico, posteriormente a dor com o repouso e mais tarde a dor noturna. Surge uma rigidez após inatividade (tempo parado) e durante o período da manhã com uma duração não superior a 30 minutos, implicando a consequente perda progressiva de movimento e sensação de insegurança ou de instabilidade. Este quadro resulta em limitação funcional e incapacidade, comprometendo a vida profissional, pessoal e social do doente.
3.6 Reconhecer os aspectos biopsicossociais oriundos da perda e deambulação do idoso
A OMS define qualidade de vida como: “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”.
A qualidade de vida na velhice, segundo Lawton , está relacionada a uma multiplicidade de aspectos e influências referentes ao processo de envelhecimento. O autor define quatro dimensões inter-relacionadas: ambiente, competência comportamental, qualidade de vida percebida e bem-estar subjetivo.
Refletindo a partir da definição da OMS e de Lawton, pode-se dizer que a qualidade de vida na velhice está diretamente relacionada à interação de vários fatores construídos ao longo da vida; e que essas construções se fazem através de comportamentos aprendidos e comportamentos que temos a aprender. Essa é uma questão central, tanto para um envelhecimento e desenvolvimento pessoal saudável e satisfatório como para uma atenção sócio sanitária de qualidade.
Percebeu-se que grande parte dos indivíduos acometidos por doenças crônicas apresentam limitações no desempenho funcional advindas de possíveis deformidades e sintomas como dor, fadiga, rigidez e desgaste articular, diminuição de amplitude de movimento, redução de força, crepitações, edema, dentre outros. Todos estes aspectos impactam fortemente no cotidiano, gerando limitações durante a realização de tarefas do dia a dia. Pode-se observar que a queixa mais frequentemente apresentada pelos participantes é a dor, a qual dificulta e, em alguns momentos, impede o indivíduo de realizar, de forma satisfatória, suas atividades cotidianas. A dor configura-se como um fenômeno multidimensional, referida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real, e, quando evolui para o estado crônico, torna-se um problema de saúde pública.
 De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), a dor crônica acomete cerca de 30 a 40% dos brasileiros, constituindo-se na principal causa de licenças médicas, indenização trabalhista e baixa produtividade no trabalho. A dor crônica, quando não tratada, pode gerar complicações como depressão, alterações no sono, apetite, irritabilidade, agressividade, ansiedade, alterações de energia, diminuição da capacidade de concentração, atenção e memória (comprometimento da função cognitiva), isolamento social e até mesmo incapacidades e diminuição da qualidade de vida.
 Percebe-se, desta forma, que a dor crônica pode gerar dificuldades funcionais, afetivas, comportamentais e sociais, impactando na execução de atividades de vida diária, trabalho e lazer. Além disso, a perda da deambulação faz do idoso que sempre fora ativo, um indivíduo dependente, o que leva a limitação da autonomia do mesmo na execução de atividades diária. Tal fato associa-se intimamente com a redução da qualidade de vida, aumento do risco de quedas e mudanças na perspectiva familiar. 
3.7 Reconhecer a epidemiologia e o aumento da incidência de fraturas e doenças articulares na terceira idade
As quedas nas pessoas idosas são comuns e aumentam progressivamente com a idade em ambos os sexos e em todos os grupos étnicos e raciais. Representa um problema de saúde pública. A queda pode significar que houve o declínio das funções fisiológicas (visão, audição, locomoção), ou ainda representar sintomas de alguma patologia específica. Os acidentes por quedas podem provocar fraturas, traumatismos cranianos e morte, dependendo do caso. Afetam a qualidade de vida do idoso por consequências psicossociais, provocam sentimentos como medo, fragilidade e falta de confiança.
No Brasil cerca de 30% dos idosos caem pelo menos uma vez no ano:
· A frequência de quedas é maior em mulheres;
· O risco de fraturas decorrentes de quedas aumenta com a idade;
· Estudos mostram que 40% das quedas em mulheres com mais de 75 anos e 28% das quedas em homens da mesma idade resultam em fraturas;
· 5 a 10% das quedas resultam em ferimentos importantes;
· O risco de quedas aumenta com o avançar da idade e pode chegar a 51% em idosos acima de 85 anos;
· Mais de dois terços daqueles que têm uma queda cairão novamente nos seis meses subsequentes;
· 70% das quedas em idosos ocorrem dentro de casa.
OSTEOPOROSE: A osteoporose é uma redução relacionada a idade em massa e densidade óssea que, em ultima analise, aumenta a suscetibilidade de uma pessoa de fraturas. 10 milhões de pessoas têm osteoporose no Brasil; A partir dos 50 anos, 30% das mulheres podem sofrer algum tipo de fratura por osteoporose; As mulheres podem perder até 20% da massa óssea nos 5 a 7 anos após a menopausa; Evidencia atual indica que três fatores ambientais acelerar a perda óssea: inatividade física; insuficiente de nutrientes e ingestão de cálcio; redução dos hormônios reprodutivos femininos.
OSTEOARTROSE: incide, predominantemente, no sexo feminino, na idade adulta entre a 4ª e 5ª décadas e no período da menopausa, sendo que esta incidência aumenta com a idade. A incidência desta patologia aumenta com a idade, estimando-se atingir 85% da população até os 64 anos sendo que, aos 85 anos é ela universal.
3.8 Descrever as principais medidas farmacológicas e não farmacológicas no tratamento de osteoartrite
Osteoartrite é uma doença das articulações caracterizada por degeneração das cartilagens acompanhada de alterações das estruturas ósseas vizinhas. As mais atingidas são as articulações das mãos, joelhos, coxofemurais e da coluna. Um dos sinais da enfermidade é o aumento de conteúdo líquido no interior do tecido cartilaginoso em uma ou mais articulações.
Osteoartrite é a mais comum das doenças reumáticas que se manifesta em ambos os sexos. Cerca de 80% a 90% das pessoas acima de 40 anos mostram sinais de osteoartrite ao raio X, embora grande parte delas não apresente sintomas. A intensidade das queixas aumenta progressivamente com a idade. A doença se instala em mulheres e homens na mesma proporção.
Tratamento 
Não existe tratamento que retarde a evolução ou reverta o processo patológico que conduz à osteoartrite, mas o condicionamento físico através de exercícios aeróbicos é uma medida importante para controle dos sintomas.
Na verdade, o principal objetivo do tratamento é aliviar os sintomas e permitir que os portadores levem vida normal, sem dor ou limitações de movimento. Para tanto, a indicação de analgésicos é útil, embora sua ação seja pouco duradoura. Já o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) deve restringir-se à eventualidade de instalar-se um quadro inflamatório no local.
Em casos selecionados, o tratamento é cirúrgico. As intervenções mais frequentes são: artroplastia (substituição parcial ou total da parte destruída por uma prótese), artrodese (fusão cirúrgica de dois ossos, usada principalmente na coluna), osteoplastia (retirada e limpeza cirúrgica da parte óssea deteriorada) e osteotomia (mudança do alinhamento ósseo através da secçãode partes ósseas).
Medicamentos
Ácido acetilsalecílico e analgésicos comuns, como acetaminofeno ou dipirona podem ser úteis para tratar episódios isolados de dor, mas sua ação é pouco duradoura. O ácido acetilsalecílico pode alterar a coagulação e causar sangramentos.
Corticosteroides não são indicados. Em casos excepcionais, a injeção intra-articular está indicada para aliviar dores rebeldes, mas a repetição é capaz de lesar ainda mais os tecidos,agravando o quadro.
Anti-inflamatórios: embora osteoartrite seja considerada uma enfermidade não inflamatória, as alterações que ocorrem nas cartilagens articulares costumam atrair o quadro inflamatório para o local. Esse componente pode ser reduzido pelo tratamento com drogas que pertencem à classe dos anti- nflamatórios não esteroides (AINEs).
Recomendações
· Repousar por algum tempo durante o dia e depois de atividades que solicitem a articulação acometida pela osteoartrite;
· Adotar uma postura cuidadosa ao sentar-se, levantar objetos e andar, para evitar posições forçadas que sobrecarreguem as articulações;
· Evitar atividades que promovam impactos repetitivos e carregar pesos;
· Usar sapatos confortáveis que ofereçam boa base de apoio;
· Praticar exercícios isométricos que fortaleçam a musculatura para conferir estabilidade às articulações;
· Controlar o ganho de peso;
· Usar bengala ou andadores; certamente esses objetos lhe darão maior independência de locomoção;
· Utilizar sempre os corrimãos das escadas e as alças de apoio no banheiro.
3.9 Explicar os riscos do uso prolongado de antiinflamatórios esteroidais (AIES) e antiinflamatórios não esteroides (AINES)
	
Os medicamentos analgésicos e os anti-inflamatórios estão entre os mais utilizados no Brasil. Como não exigem receita médica, eles fazem parte do dia a dia para as dores. No geral, o uso abusivo de anti-inflamatórios pode estar associado a problemas como gastrite, úlceras, insuficiência renal e hepatite medicamentosa. A dosagem máxima segura para o consumo de antiinflamatórios vai depender do medicamento e da sensibilidade individual para essa substância. Em algumas pessoas, um único comprimido de anti-inflamatório já pode provocar efeitos gástricos (gastrite com risco de sangramento), mas naquelas que não forem hipersensíveis, o medicamento pode ser tomado com frequência, respeitando sempre a dosagem máxima recomendada.
Os antiinflamatórios não esteroides (AINEs) encontram-se entre os medicamentos mais prescritos em todo o mundo. São utilizados principalmente no tratamento da inflamação, dor e edema, como também nas osteoartrites, artrite reumatoide e distúrbios músculo-esqueléticos. 
Efeitos cardiovasculares. Com base em experimentos animais, observação de registros e ensaios clínicos, propôs-se que as mais importantes consequências da inibição seletiva da COX-2 em relação ao coração são a propensão à trombose, pelo desvio do balanço pró-trombótico/antitrombótico na superfície endotelial, além da perda do efeito protetor da regulação superior da COX-2 na isquemia miocárdica e no infarto do miocárdio.
Hipertensão arterial. Duas grandes meta-análises, englobando mais de 90 ensaios clínicos, demonstraram que os AINEs podem elevar a pressão arterial. O aumento da pressão arterial provocado pelos AINEs associou-se ao declínio significante das concentrações de prostaglandinas e renina. Na meta-análise os dados mostraram que os AINEs aumentaram a pressão arterial supina média em cerca de 5,0 mmHg. O piroxicam induziu o aumento mais elevado (6,2 mmHg). Aspirina, sulindac e flubiprofeno apresentaram a menor elevação da pressão arterial; indometacina e ibuprofeno exerceram efeitos intermediários.
Eventos cérebro-vasculares. Nos ensaios clínicos, o uso dos AINEs inibidores seletivos da COX-2 associaram-se ao risco aumentado de eventos cardiovasculares e morte. Concluíram os autores que, na população geral, o risco de AVC foi maior com o uso corrente de AINEs seletivos, porém não limitado a estes, pois ocorre também com os AINEs não seletivos.
Insuficiência cardíaca. A adição de um AINE ao esquema terapêutico de paciente em uso de diurético para controle de doença cardiovascular, associada a retenção de sódio e água, aumenta a probabilidade de desenvolvimento de insuficiência cardíaca. 
Efeitos gastrointestinais. Os efeitos colaterais mais importantes dos AINEs ocorrem no aparelho gastrointestinal. Aproximadamente 20% dos pacientes não toleram o tratamento com AINEs devido a tais efeitos, incluindo dor abdominal, azia e diarreia. O tratamento em longo prazo pode causar erosões e úlceras gástricas e duodenais. Embora muitos desses pacientes não tenham sintomas, apresentam risco alto de desenvolver complicações graves, como sangramento e perfuração do estomago. O risco anual dessas complicações graves é de 1% a 4% no tratamento crônico com AINEs. São mais suscetíveis de apresentá-los os pacientes idosos, do sexo feminino, com artrite reumatoide, história prévia de sangramento gastroduodenal, em uso de agentes antitrombóticos ou corticosteroides, altas doses de AINEs e presença de doença sistêmica grave. Esses efeitos colaterais resultam do bloqueio da COX-1 na mucosa gastrointestinal e na consequente inibição da produção de prostaciclina, PGE2 e PGD2 no estômago. Essas prostaglandinas servem como agentes citoprotetores da mucosa gastrointestinal; inibem a secreção ácida pelo estomago, aumentam o fluxo sanguíneo local e a secreção de muco citoprotetor. 
Efeitos renais. Prostaglandinas homeostáticas - prostaciclina, PGE2 e PGD2 -, geradas por ação da COX-1 em distintas regiões dos rins, dilatam a vasculatura, diminuem a resistência vascular renal e aumentam a perfusão do órgão. Isso leva à redistribuição do fluxo sanguíneo da córtex renal para os néfrons na região intramedular. A inibição desses mecanismos tende a diminuir a perfusão renal total e redistribuir o fluxo sanguíneo para o córtex, processo que culmina em vasoconstrição renal aguda, isquemia medular e, em certas condições, insuficiência renal aguda. Retenção de sódio e água e edema são efeitos colaterais dos AINEs, mas são habitualmente leves e subclínicos. A prevalência de edema sintomático é de 3% a 5%. Outra reação potencialmente adversa induzida pelos AINEs é a hipercalemia. Os AINEs atenuam a liberação de renina mediada pelas prostaglandinas, reduzem a formação de aldosterona e, em consequência, diminuem a excreção de potássio. As complicações renais induzidas pelos AINEs são reversíveis com a supressão desses fármacos. Entretanto, em presença de condições adversas associadas, podem, embora raramente, provocar disfunção renal aguda, síndrome nefrótica, nefrite intersticial ou necrose papilar renal. 
Os anti-inflamatórios esteroides (AIEs) ou corticosteroides exercem potente efeitoanti-inflamatório (glicocorticoide). Sua ação mineralocorticoide deve ser considerada na escolha do fármaco, uma vez que pode provocar retenção de água e sal, hipertensão e perda de potássio. Corticosteroides com grande efeito mineralocorticoide são úteis na insuficiência suprarrenal, mas esta característica impede seu uso para doenças que necessitem de tratamento por tempo prolongado. Neste caso, como nas doenças reumáticas (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras), prefere-se aqueles com pouco efeito mineralocorticoide.
Em algumas condições clínicas em que são usados por longo prazo, os efeitos adversos podem superar os problemas causados pela doença. Estes efeitos alteram-se na dependência das doses empregadas e da duração do tratamento. Para reduzi-los a terapia deve ser realizada pelo período mais curto possível e na menor dose clinicamente necessária. Da mesma forma, doses únicas diárias pela manhã (há maior supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal em administração noturna) ou em dias alternados devem ser preferidas a outros esquemas de tratamento. Entretanto, o uso em dias alternados é adequado somente em certos casos e para corticosteroides com pouca atividade mineralocorticoide e duração de ação relativamente curta.A utilização de corticosteroides por longo prazo causa supressão da atividade da glândula suprarrenal, que pode persistir por anos depois da interrupção do tratamento. A retirada abrupta subsequente ao uso por um período prolongado pode provocar insuficiência suprarrenal aguda, hipotensão ou até óbito. Outros sinais e sintomas possíveis são febre, mialgia, artralgia, rinite, conjuntivite, nódulos cutâneos dolorosos e pruriginosos e perda de peso. A retirada gradual da terapia sistêmica com corticosteroides é necessária se tiverem sido administrados: cursos repetidos recentemente, um curso curto em 1 ano depois da interrupção de tratamento prolongado, mais de 40 mg por dia de prednisolona (ou equivalente), doses repetidas no final do dia ou mais de 3 semanas de tratamento. Também deve ser considerada na vigência de outras possíveis causas de supressão suprarrenal.
O uso prolongado de corticosteroides pode causar imunossupressão, aumentando a possibilidade de infecções e sua gravidade. As infecções podem se apresentar de forma atípica ou subclínica, dificultando o seu reconhecimento mesmo em estádios avançados da doença. A utilização, especialmente em altas doses, pode provocar transtornos do humor, distúrbios de comportamento, reações psicóticas e pensamentos suicidas. É necessário cuidado especial em pacientes com história pessoal prévia ou familiar de doenças psiquiátricas.
Outros efeitos adversos do uso em longo prazo incluem inibição do crescimento em crianças sem possibilidade de reversão, distúrbios do balanço hidreletrolítico (levando a edema, hipertensão e hipopotassemia), afinamento da pele, osteoporose, fratura espontânea, glaucoma, miopatia, úlcera péptica e diabete melito. Altas doses podem causar também necrólise avascular do colo femoral e síndrome de Cushing, a qual é caracterizada por face de lua, estrias e acne. Esta é usualmente revertida com a descontinuação do tratamento, que deve ser gradual.
3.10 Descrever as principais medidas de prevenção para quedas e fraturas em idosos
Fatores ambientais podem aumentar o risco de cair, particularmente nos idosos com problemas de equilíbrio corporal e marcha. Os idosos com história de quedas recorrentes apresentam maior número de fatores de risco intrínsecos, como fraqueza muscular, alterações visuais, somatossensoriais e vestibulares, menor funcionalidade física de membros inferiores, dor, depressão, distúrbios de sono e incontinência urinária, dentre outros. Quando a demanda sobre o controle do equilíbrio e da marcha durante a realização de tarefas excede a capacidade físico-funcional o risco de cair aumenta.
Idosos frágeis em geral caem dentro de casa ao realizar tarefas básicas como levantar da cama, da cadeira, da poltrona ou do vaso sanitário e andar de um cômodo ao outro. Em contrapartida idosos ativos tendem a cair não só realizando tarefas domésticas mais complexas como arrumação e limpeza da casa, como também em ambientes externos tais como ruas, calçadas esburacadas, desniveladas e sem pavimentação adequada, em escadas e no transporte público.
Lord et al. (2006) discutem que maior número de fatores de risco ambientais nos domicílios não significa necessariamente maior número de quedas. Dos estudos transversais incluídos em revisão, apenas dois observaram maior prevalência de quedas em idosos cujas residências apresentavam maior número de riscos ambientais. No entanto, em estudos prospectivos, ao se realizarem análises em grupos de idosos de acordo a saúde e o estado funcional, observou-se que, apesar de os idosos frágeis caírem com maior frequência, o ambiente aumentou o risco de cair apenas nos idosos mais ativos e robustos. Idosos ativos tendem a atribuir suas quedas a fatores ambientais, enquanto idosos mais frágeis, a fatores intrínsecos.
Baseado no modelo pessoa-ambiente que leva em conta as competências individuais para lidar com os riscos ambientais, Chandler et al. (2001) observaram que em homens idosos após 6 meses de seguimento aqueles com menor escore de competência funcional-ambiente caíram mais, independentemente da idade, do estado cognitivo e da mobilidade. Isto reforça que a presença de riscos ambientais no domicílio só é importante se a capacidade funcional estiver diminuída em domínios específicos que tornem o manejo daquela característica do ambiente um problema. Por exemplo, a falta de barras de segurança no boxe seria um fator de risco apenas para idosos com instabilidade na posição de pé e com dificuldade na integração das informações sensoriais.
A intervenção ambiental no domicílio para redução de fatores de risco ambientais tem se mostrado efetiva como uma parte de estratégias multifatoriais combinadas ou de forma isolada em idosos com alto risco de cair e quando estas modificações foram implementadas por terapeutas ocupacionais por meio de visitas domiciliares. Outro estudo denominado FallsHIT (Home Intervention Team) Program (Nikolaus e Bach, 2003), que realizou visitas domiciliares a idosos frágeis com alta hospitalar recente, nas quais os fatores de risco ambientais foram identificados e os idosos e seus cuidadores foram treinados a usar equipamentos de segurança e dispositivos de auxílio para mobilidade, mostrou uma redução de 37% nas quedas e foi mais efetiva no grupo de idosos que haviam relatado quedas recorrentes no último ano. A avaliação domiciliar foi feita com o idoso ainda internado por dois membros da equipe multiprofissional (enfermeira, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta) e cerca de 3 visitas (total de 8 h de duração) foram necessárias para a discussão e implantação das recomendações. A assistente social deu suporte para que os participantes pudessem adquirir os produtos recomendados e identificar formas de custeio das modificações propostas.
Intervenções ambientais não devem fazer parte de estratégias abrangentes para reduzir o risco de quedas em idosos comunitários, mas devem ser parte integrante de programas destinados a idosos frágeis que residem tanto na comunidade quanto em instituições de longa permanência (Gillespie et al., 2012).
O ministério da saúde preconiza ainda algumas mudanças no ambiente em que o idoso reside:
No quarto
· Coloque uma lâmpada, um telefone e uma lanterna perto de sua cama;
· Durma em uma cama na qual você consiga subir e descer facilmente (cerca de 55 à 65 cm);
· Os armários devem ter portas leves e maçanetas grandes para facilitar a abertura, assim como iluminação interna para facilitar a localização dos pertences;
· Dentro do seu armário, arrume as roupas em lugares de fácil acesso, de preferência evitando os locais mais altos;
· Substitua os lençóis e o acolchoado por produtos feitos por materiais não escorregadios, como por exemplo, algodão e lã;
· Instale algum tipo de iluminação ao longo do caminho da sua cama ao banheiro; 
· Não deixe o chão do seu quarto bagunçado. 
Na sala e corredor	
· Organize os móveis de maneira que você tenha um caminho livre para passar sem ter que ficar desviando muito;
· Mantenha as mesas de centro, porta revistas, descansos de pé e plantas fora da zona de tráfego;
· Instale interruptores de luz na entrada das dependências de maneira que você não tenha que andar no escuro até que consiga ligar a luz. Interruptores que brilham no escuro podem servir de auxílio;
· Ande somente em corredores, escadas e salas bem iluminadas;
· Não acumule ou deixe caixas próximas do caminho da porta ou do corredor;
· Deixe sempre o caminho livre de obstáculos; 
· Mantenha fios de telefone, elétricos e de ampliação fora das áreas de trânsito, mas nunca debaixo de tapetes;
· Não deixe extensões cruzarem o caminho; reorganize a distribuição dos móveis;
· Coloque nas áreas livres tapetes com as duas faces adesivas ou com a parte de baixo não deslizante;
· Não sente em uma cadeira ou sofá muito baixo, porque o grau de dificuldade exigido para se levantar é maior, sendo que estes devem ser confortáveis e com braços;
· Concerte imediatamente as áreas em que o carpete está desgastado;
· Remova peitoril de porta maior que 1,3 m.
Na cozinha
·Remova os tapetes que promovem escorregões;
· Limpe imediatamente qualquer líquido, gordura ou comida que tenham sido derrubados no chão;
· Armazene a comida, a louça e demais acessórios culinários em locais de fácil alcance;
· As estantes devem estar bem presas à parede e ao chão para permitir o apoio do idoso quando necessário; 
· Não suba em cadeiras ou caixas para alcançar os armários que estão no alto;
· No piso, utilize ceras que após a aplicação não deixem seu piso escorregadio;
· A bancada da pia deve ter de 80 a 90 cm do chão para permitir uma posição mais confortável ao se trabalhar. 
Na escada
· Não deixe malas, caixas ou qualquer tipo de bagunça nos degraus;
· Interruptores de luz devem estar instalados tanto na parte inferior quanto na parte superior da escada. Uma outra opção é instalar detectores de movimento que fornecerão iluminação automaticamente;
· A iluminação deverá permitir a visualização desde o princípio da escada até o seu fim, assim como as áreas de desembarque; 
· Mantenha uma lanterna guardada em algum lugar próximo em caso de apagão; 
· Remova os tapetes que estejam no início ou fim da escada;
· Carpete fixo na escada: selecione um carpete que tenha uma cor sólida (sem desenhos ou muitas formas) através do qual seja possível visualizar claramente as bordas dos degraus;
· Coloque tiras adesivas anti-derrapantes em cada borda dos degraus;
· Instale corrimãos por toda a extensão da escada e em ambos os lados. Eles devem estar em uma altura de 76 cm acima da escada;
· Repare imediatamente as áreas em que o carpete esteja desgastado (principalmente as bordas dos degraus). 
No banheiro
· Coloque um tapete anti-derrapante ao lado da banheira ou do box para sua segurança na entrada e saída.;
· Instale na parede da banheira ou do box um suporte para sabonete líquido;
· Instale barras de apoio nas paredes do seu banheiro;
· Duchas móveis são mais adequadas; 
· Mantenha algum tipo de iluminação durante as noites;
· Use dentro da banheira ou no chão do box tiras anti-derrapantes;
· Substitua as paredes de vidro do box por um material não deslizante;
· Ao tomar banho, utilize uma cadeira de plástico firme com cerca de 40 cm, caso não consiga se abaixar até o chão ou se sinta instável.
3.11 Conceituar avaliação de risco cirúrgico nos idosos (ASA)
Ao avaliar clinicamente o idoso, deve evidenciar a reserva funcional, levando em conta os órgãos principais para manter esta, como por exemplo, os rins, o coração, os pulmões, o fígado e o pâncreas. Assim, o objetivo principal da avaliação pré-cirúrgica é estabelecer o risco/benefício do procedimento, inclusive estabelecendo a margem, ainda que empírica, da reserva funcional. Leva-se em consideração a seguinte fórmula:
	A busca em estabelecer bases para avaliação pré-operatória resultou, em 1961, na classificação do risco anestésico pela ASA. O ASA é o melhor preditor de resultados do que a idade isoladamente. O escore ASA é uma classificação simples destinada a revisar informações médicas, história clínica, exame físico e que não necessita de testes diagnósticos especiais.
 **OBS: A categoria I não é a realidade geriátrica; a categoria II é a ideal; a III é potencial de risco; na V a cirurgia é a única salvação.
**OBS: O estado físico é um dos principais fatores de risco cirúrgico. A população idosa apresenta maior morbimortalidade pré-operatória. A redução funcional também contribui para complicações pré-operatórias.
	Com relação aos idosos, estes apresentam taxas elevadas de morbidade e mortalidade pré-operatórias quando comparada à de menor idade. O estado físico é um dos principais fatores de risco cirúrgico nesses pacientes. Há evidências de que a ocorrência de complicações pós-operatórias significativas tem aumento pouco expressivo em pacientes acima dos 65 anos, na ausência de doenças sistêmicas ou quando estas estão sob manuseio adequado, isto é, pacientes com estados físicos 1 e 2 do ASA. Por outro lado, o impacto negativo provocado por piores condições clínicas, pacientes com estados físicos 3 e 4 do ASA, sobre o prognóstico pré-operatório é mais contundente na população idosa.
	Outra forma de avaliação categorizou os procedimentos buscando correlacionar alguns dados específicos da operação, como a intensidade da perda sanguínea, a probabilidade de transfusão de fluidos, a localização somática do procedimento e a intensidade do tratamento pós-cirúrgico. Classificaram-se, assim, como procedimentos de baixo risco aqueles que minimamente invasivos com perda sanguínea menor do que 200 ml; moderado risco aqueles com alguma transfusão de fluidos, perda potencial de até 1000 ml de sangue e moderada morbimortalidade relacionada com o procedimento; os de alto risco são os que envolvem abdome superior ou caixa torácica, perda sanguínea acima de 1000 ml com maior potencial de transfusão de fluidos, maior demanda de suporte cardiopulmonar pós-operatório e significante morbimortalidade relacionada com o procedimento.
	50% de todas as cirurgias de emergência foram realizadas em idosos, sendo as mais comuns de intestino grosso (25%), parede abdominal (17%), estômago (17%), vias biliares (11%), intestino delgado (10%).
Avaliação pré-operatória
	A avaliação pré-operatória é feita dependendo de alguns aspectos, assim, pode ser realizada pelo cirurgião, anestesiologista, cardiologista, geriatria. O cirurgião deve conhecer o paciente, a família buscando ter uma noção abrangente do caso que possam interferir na cirurgia e no pós-cirúrgico. O anestesiologista deve conhecer a reserva funcional. O cardiologista é o profissional que faz essa avaliação com maior frequência. O geriatra pode trabalhar melhor alguns aspectos por acompanhar o idoso.
	Algumas perguntas na avaliação pré-operatória fornecem uma boa noção do idoso cirúrgico, que mais do que uma classificação numérica, deve ser uma realidade integral:
· Como se encontra o estado mental do paciente? – paciente com demência ou déficit cognitivo tem maior delirium no pós-operatório, assim, deve reduzir estes por meio de medicamentos, alterações no ambiente.
· Como estão as atividades de vida diária? – paciente com boa AVD tem boa condição cirúrgica, o que não se encontra no idoso fragilizado.
· O paciente tem doença cardíaca? – a diminuição da reserva funcional cardíaca pode ser fator limitante tanto do procedimento cirúrgico quanto do anestésico. Idosos com baixo débito cardíaco podem apresentar congestão pulmonar ou infarto agudo do miocárdio no perioperatório. Todo idoso com problemas cardíacos precisa de screening. O American College of Cardiology e a American Heart Association publicaram uma diretriz baseada em evidências que recomenda a associação de vários métodos de investigação para avaliação cardiovascular do paciente que serão submetidos a uma cirurgia não cardíaca. Partindo da história clínica, do exame físico e do eletrocardiograma de repousa, busca-se identificar de qualquer dado sugestivo de doença arterial coronariana, ICC, instabilidade elétrica do coração, assim como situação e o tratamento das doenças cardíacas conhecidas e daquelas que acometem outros órgãos e sistemas.
· O paciente é hipertenso? – a manutenção dos níveis pressóricos dentro da normalidade faz com que o idoso diminua seus riscos no que concerne à chance de acidentes isquêmicos cerebrais e cardíacos no transoperatório e pós-operatório.
· Qual a reserva funcional? – dita a capacidade do órgão em responder a uma maior demanda; indivíduos com reserva cognitiva diminuída podem ter na internação cirúrgica o estopim de um processo de demência até então oculto.
· O paciente tem doença pulmonar? – história clínica, exame físico minucioso podem avaliar, de maneira eficaz, muitos dos fatores de risco para complicações pulmonares pós-cirúrgicas, como tabagismo, doença pulmonar e idade avançada. A realização de raio-x de tórax no pré-operatório deve ser solicitada na presença de doença pulmonar ou cardíaca e nas cirurgias torácicas. Os testes de função pulmonar são bem indicados na contingência de uma cirurgia queenvolva o pulmão. Algumas estratégias podem contribuir para redução do risco de complicações pulmonares perioperatórias como: cessação do tabagismo ao menos 8 semanas, tratar a obstrução do fluxo respiratório nos doentes com asma e DPOC, utilizar antibióticos e postergar a cirurgia em caso de infecção pulmonar, educação pré-operatória, usar broncodilatadores.
· O paciente tem doença hepática ou renal? – alterações hepáticas têm significativa influência na metabolização de determinados medicamentos e no risco de sangramento, aumentando a susceptibilidade a infecções. Utiliza-se o CTP e o MELD como formas de avaliação. A taxa de filtração glomerular diminui para 80ml/min em idosos com 60 anos e para 60ml/min aos 80 anos.
· O paciente tem doença endócrina, reumática ou hematológica? – diabete melito, hipotireoidismo e artrite reumatoide podem repercutir negativamente sobre a incidência de complicações perioperatórias em função do acometimento de diversos órgãos (cérebro, coração, rins), assim como acarretar dificuldades técnicas no ato anestésico-cirúrgico com potencial de ocasionar consequências drásticas ou mesmo óbito.
· O paciente está desnutrido? – uma perda de peso recente (3 meses) é mais importante, para a cirurgia, do que uma perda ponderal mais demorada, além disso, a evidência de desnutrição associada a prejuízo funcional é mais temerosa que a desnutrição isoladamente. O estado nutricional pode ser classificado em 3 grupos antes da cirurgia: Grupo I (perda de peso de menos de 10% nos últimos 3 meses), Grupo II (perda de peso de mais de 10% mas sem prejuízo funcional), Grupo III (perda de peso de mais de 10% associada a prejuízo funcional).
· O paciente foi submetido a outros procedimentos cirúrgicos? – leva-se em consideração reações a medicamentos, complicações anestésicas, problemas no pós-cirúrgico, reações anafiláticas e anafilactoides, entre outros problemas.
· O paciente faz uso de alguma medicação? – a interação medicamentosa no idoso submetido pode ser decisiva ao ato anestésico e suas complicações.
3.12 Discutir a atenção a idosos dependentes de cuidados especiais
O Conselho Nacional do Idoso é responsável pela viabilização do convívio, integração e ocupação do idoso na sociedade, através da sua participação na formulação das políticas públicas, projetos e planos destinados à sua faixa etária. Suas diretrizes priorizam o atendimento domiciliar, o estímulo à capacitação dos médicos na área da gerontologia, criação de serviços alternativos de saúde, como casas-lares e hospitais-dia, embora a lei se expresse com clareza, infelizmente nem sempre é cumprida, pois diariamente defronta-se com descaso, desrespeito e violência para com os idosos. O próprio sistema de aposentadoria adotado no Brasil reforça muitas injustiças e desigualdades sociais, impossibilitando-os, devido á quantia irrisória que recebem de desfrutar uma vida com qualidade, com atendimento médico hospitalar adequado, habitação e alimentação. 
A Lei 10.741/2003, que dispõe sobre o Estatuto do Idoso, estabelece prioridade no atendimento para o idoso, garantindo atendimento preferencial imediato (entende-se que tal deve ser feito antes de qualquer outra pessoa) e individualizado junto aos órgãos públicos e privados prestadores de serviços à população. Ainda que paire dúvida acerca da aplicação dos direitos consagrados no referido Estatuto, entendemos que o Estatuto do Idoso garante, entre outros direitos, a prioridade no atendimento em órgãos privados prestadores de serviços, sejam eles de natureza alimentar, jurídica, médica/saúde, educação, cultura, esporte e/ou lazer. Outrossim, muito embora o Estatuto do idoso não garanta qualquer atendimento preferencial aos que estejam acompanhando o idoso, face ao espírito da lei, o bom senso nos leva a crer que aquele que o esteja assistindo durante a refeição (ou seja, na qualidade de cuidador, e não mero acompanhante) igualmente estaria beneficiado pelo mesmo direito. 
Já a lei federal nº 10.098/2000 obriga estabelecimentos como bancos, repartições públicas e concessionárias de serviços públicos a ter guichês especiais para as pessoas portadoras de deficiência, os idosos com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, as gestantes, as lactantes e as pessoas acompanhadas por crianças de colo. De outra sorte, em que pese referida lei não ser expressa e clara em relação aos bares e restaurantes (e ainda não haver jurisprudência firmada, o que poderia causar a reversão do posicionamento em tela), por analogia, nosso entendimento é de que os estabelecimentos comerciais prestadores de serviços devem também dar prioridade no atendimento às pessoas especificadas na Lei nº 10.098/2000. 
Analisando as legislações vigentes, constata-se que através da nº Lei 10.741/2003 ao idoso é conferido atendimento preferencial imediato e individualizado, enquanto que aos demais sujeitos protegidos pela Lei nº 10.098/2000 o atendimento dispensado é caracterizado apenas como prioritário. 
Algumas leis foram criadas para promover ações para a população de idosos do país, como a versão atualizada da Política Nacional de Saúde do Idoso, Portaria nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Esta constitui um marco constitucional histórico, pelo envolvimento de todas as esferas administrativas e governamentais responsáveis pelas ações a serem garantidas à população idosa.
Em 2002, o Ministério da Saúde criou mecanismos para a organização e implantação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso, com o objetivo de atender às necessidades dos idosos com qualidade e de forma estruturada para cada nível assistencial. O incentivo à implantação de serviços que possam referenciar as demandas das regiões é fundamental para atingir a população idosa em seus diversos aspectos, através de uma equipe multiprofissional.
As redes estaduais de assistência à saúde do idoso (Portaria GM/MS nº 702/2002 e Portaria SAS/MS nº 249/2002) são compostas por hospitais gerais e centros de referência em Assistência à Saúde do Idoso. As modalidades que as representam são: internação hospitalar, atendimento ambulatorial especializado, hospital dia e assistência domiciliar.
A assistência domiciliar (AD), o Programa Acompanhante de Idosos (PAI) da Secretaria Municipal da Saúde da cidade de São Paulo e a instituição de longa permanência para idosos (ILPI) são modalidades de serviços que englobam as redes de assistência ao idoso. De acordo com a mudança do perfil demográfico e das características epidemiológicas encontradas no país, o cuidado domiciliar surgiu como uma modalidade alternativa de atenção à saúde. a AD busca garantir a humanização das ações em saúde e a preservação da capacidade funcional do indivíduo, além de sua contextualização em esferas socioculturais, psicológicas e de relações familiares. Contribui para a otimização dos leitos hospitalares e do atendimento ambulatorial, visando à redução de custos e complicações hospitalares.
Desenvolvido pela Secretaria Municipal de Saúde desde 2004, o PAI é uma modalidade de cuidado domiciliar destinado a pessoas idosas em situação de fragilidade e vulnerabilidade social, que se encontram isoladas, sem suporte familiar ou social, sem acesso aos serviços de saúde e com dependência funcional, visando ao provimento do apoio e suporte nas atividades de vida diária (AVDs) e das demais necessidades sociais e de saúde. Esse programa é vinculado a uma unidade de saúde da Rede Básica de Atenção, incluindo Unidade Básica de Saúde (UBS) e Estratégia Saúde da Família (ESF) ou Unidade de Referência à Saúde do Idoso (URSI).
No entanto, o envelhecimento da população e o aumento da sobrevivência de pessoas com redução da capacidade física, cognitiva e mental requerem que as instituições deixem de fazer parte apenas da rede de assistência social e integrem a rede de assistência à saúde.
3.13 Discutir as alterações laboratoriais comum na osteoartrite
O diagnóstico de AO (osteartrite) periférica se baseia não somente nas manifestações presentes, mas também na ausência de sinais e sintomas, e de alteraçõeslaboratoriais e radiológicas de outras artropatias. Na prática, o suporte para o diagnóstico é: hemograma e bioquímica normais; hemossedimentação (e outras provas de atividade infl amatória) normal ou discretamente alterada; líquido sinovial com viscosidade normal e número de células inferior a 2.000/mm3 . Já nas alterações radiológicas ocorrem diminuição do espaço articular, esclerose subcondral, osteofi tos, erosões e luxações.
O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) estabeleceu critérios de classifi cação e de relato de OA de mão, joelho e quadril, considerando os vários aspectos clínicos, laboratoriais e de imagem(10-12). A radiologia convencional é mais empregada para avaliação do diagnóstico, da intensidade e da evolução da OA(13-14). Mas a progressão da OA, que é lenta, tem a avaliação prejudicada pela radiologia convencional, que não capta as alterações em curtos períodos de evolução. Nos últimos anos, com o crescente aumento de pesquisas sobre novos medicamentos, surgiram novas necessidades no diagnóstico por imagem(15). A ressonância magnética e o ultra-som são os métodos que podem acrescentar sensibilidade às alterações mínimas num curto período na OA.
   Os critérios diagnósticos da osteoartrose de joelho criados pelo American College of Rheumatology (ACR) incluem elementos clínicos, parâmetros laboratoriais e/ou radiológicos (tabela 1).
Tabela 1. Critérios diagnósticos para Osteoartrose de Joelho do American College of Rheumatology (ACR)
A classificação proposta por Kellgren tem sido a mais amplamente utilizada na literatura até hoje, embora novas tecnologias de diagnóstico por imagem, como a radiografia microfocal, a ressonância magnética e o ultra-som articular, sejam mais precisas. Apesar do sistema proposto por este autor ser pouco específico e pouco sensível às mudanças clínicas, no que se refere à utilização da escala global para classificar o nível de gravidade da doença em leve, moderado e severo (tabela 2), a radiografia é a técnica mais econômica e adequada para estudos epidemiológicos.
Tabela 2. Gradação da Osteoartrose Kellgren-Lawrence
	Grau
	Classificação
	Características
	0
	Nulo
	Sem sinais de Osteoartrose.
	1
	Duvidoso
	Questionável diminuição do espaço articular e possível labiação osteofitária.
	2
	Leve
	Presença de osteófitos e diminuição duvidosa do espaço articular.
	3
	Moderado
	Diminuição do espaço articular, osteófitos, certo grau de esclerose e eventual deformidade óssea.
	4
	Severo
	Grande osteófitos, marcada diminuição do espaço articular, nítida esclerose subcondral e deformidades ósseas.
Portanto, não existem exames laboratoriais específicos para o diagnóstico de osteoartrite. Este se baseia na história clínica do paciente, no exame físico, em radiografia e, em alguns casos, no exame do líquido sinovial da articulação afetada. Podem ser realizados alguns exames para excluir outras doenças ou para avaliar a saúde geral da pessoa, como:
· Fator reumatoide e anticorpos antipeptídeos citrulinados 
· Análise do líquido sinovial – Para pesquisar infecções ou cristais de ácido úrico, que indicam gota, ou de pirofosfato de cálcio, que ocorre na osteoartrite.
· Velocidade de hemossedimentação – Para pesquisar inflamação, que aumenta na artrite reumatoide e se mantém normal na osteoartrite.
· Proteina C reativa – Pesquisar inflamação, que está aumentada na artrite reumatoide e normal na osteoartrite.
· Hemograma – Avaliar as células do sangue. Pode ser feito para detectar efeitos colaterais de alguns medicamentos usados na osteoartrite.
3.14 Descrever os exames laboratoriais essenciais para a avaliação de risco cirúrgico
Identificação dos fatores de risco do paciente que interferem no risco cirúrgico: anamnese, exame físico e exames laboratoriais. A anamnese e o exame físico bem feitos ainda são a melhor forma de se fazer o screening das doenças. O diagnóstico clínico é a base para a mudança nos planos operatórios. Durante o stress per operatório o aparelho cardiovascular é o mais sobrecarregado e deve ter prioridade na avaliação. 
Os pacientes assintomáticos ASA com idade até 40 anos não se beneficiam com a realização de exames laboratoriais. Não está definido se os pacientes assintomáticos ASA I com idade acima de 40 anos se beneficiam. Os pacientes que se beneficiam dos exames laboratoriais são aqueles que têm fatores de risco, sintomas ou dados na história que tornam os exames necessários por ter sido levantada alguma hipótese diagnóstica. 
Os exames pré operatórios anormais em pacientes assintomáticos possuem portanto um baixo valor preditivo ( que depende da probabilidade da doença na população) , ou seja, a porcentagem de pacientes assintomáticos que apresentam exames alterados e estão realmente doentes é pequena. Os requisitos que tornam o exame pré - operatório útil são os seguintes:
a) Deve indicar um grande risco de morbidade per operatória que pode ser reduzida pelo tratamento pré-operatório;
b) As alterações não são detectáveis pela anamnese e exame físico;
c) A patologia investigada tem prevalência suficiente na população para justificar o risco do screening;
d) Deve ter boa sensibilidade e especificidade para proporcionar boa relação custo / benefício. O que realmente importa é a existência de critérios para a seleção dos exames a serem realizados e a interpretação criteriosa dos resultados. Antes de optar-se pela não realização de exames pré operatórios é importante lembrar que a detecção de condições subclínicas em grupos de alto risco e otimização da terapia pode resultar em menor morbidade per operatória, menor número de mudanças nos planos per operatórios e melhores discussões dos riscos com os pacientes. 
RX de Tórax
Alterações significativas para o risco cirúrgico: desvios traqueais, compressões, massas mediastinais, nódulos pulmonares, aneurismas da Aorta, edema pulmonar, pneumonias , atelectasias, fraturas, dextrocardia, cardiomegalia. Essas alterações são raras em pacientes assintomáticos e na verdade os riscos dos exames radiológicos superam os benefícios em menores de 75 anos (assintomáticos). Sendo assim, o RX de tórax está indicado para: 
a) maiores de 75 anos; 
b) sintomáticos;
c) pacientes com fatores de risco para doença pulmonar. 
ECG
As seguintes alterações podem alterar a conduta per operatória: FA ou Flutter atrial, alterações de ST-T indicativas de isquemia ou TEP, ESV, ESSV, SVD, SVE, PR curto, QT longo, Q patológica , sinais de distúrbios hidreletrolíticos. As alterações do ECG são muito comuns e aumentam exponencialmente com a idade. 10% dos maiores de 40 anos e 25% dos maiores de 60 anos possuem tais alterações, embora estudos considerando apenas pacientes assintomáticos mostrem menor incidência. Sendo assim , recomenda-se o ECG nas seguintes situações: 
a) Homens acima de 40 anos submetidos a procedimentos B ou C 
b) Mulheres acima de 50 anos submetidos a procedimentos B ou C 
c) Deve-se repetir o ECG se o realizado foi feito há mais de 2 meses 
Hemoglobina, Hematócrito e Leucograma 
A policitemia é um fator que aumenta o risco cardiovascular dos pacientes. Não existe evidência de que a anemia normovolêmica aumente o risco cardiovascular. Não há dados que confirmem que o tratamento pré-operatório da anemia leve a moderada altere a morbidade ou a mortalidade per operatória. Níveis de Hb acima de 8,0 são considerados aceitáveis. Não há também dados na literatura que relatem aumento da morbimortalidade pe operatória relacionadoa a alterações do leucograma no pré operatório. Os níveis arbitrariamente aceitos são os seguintes:
Hematócrito – 29 a 53% para homens e 27 a 54% para mulheres. 
Leucograma - 2400 a 16000 Valores fora destes limites merecem avaliação específica. Assim conclui-se que o leucograma é raramente útil no pré-operatório. O eritrograma está indicado nas seguintes situações:
a) pacientes sintomáticos 
b) Acima de 64 anos de idade
Exames bioquímicos. 
Provas de coagulação e urina-rotina
Os exames bioquímicos cujos resultados são capazes de alterar a conduta são as provas de função hepática