ESTUDOS SP 4

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SITUAÇÃO PROBLEMA 4
1. Reconhecer o processo fisiológico de envelhecimento do sistema geniturinário masculino e feminino;
À medida que as pessoas envelhecem, ocorrem uma série de mudanças no trato geniturinário.
Mudanças nos rins relacionadas à idade
À medida que as pessoas envelhecem, há uma diminuição lenta, porém constante, do peso dos rins. Depois dos 30 a 40 anos, cerca de dois terços das pessoas (mesmo as que não sofrem de doença renal) manifestam uma diminuição gradual da velocidade com que os rins filtram o sangue. No entanto, a velocidade não se altera no terço restante dos idosos, o que sugere que existem outros fatores, além da idade, que podem afetar a função renal.
À medida que as pessoas envelhecem, as artérias que suprem os rins ficam estreitas. Como as artérias mais estreitas não podem mais suprir sangue suficiente para os rins com tamanho normal, o tamanho do rim pode diminuir. As paredes das pequenas artérias que seguem para os glomérulos se espessam, o que diminui a função dos glomérulos restantes. Juntamente com estas perdas, há uma diminuição na capacidade dos néfrons em excretar os resíduos e muitos medicamentos e uma incapacidade de concentrar ou diluir a urina e de excretar ácido.
No entanto, apesar das alterações relacionadas com a idade, a função renal conserva-se o suficiente para satisfazer as necessidades do organismo. As alterações que se manifestam com a idade não provocam diretamente qualquer doença, ainda que reduzam a quantidade da função renal de reserva disponível. Em outras palavras, ambos os rins podem precisar trabalhar próximos de sua capacidade total para realizar todas as funções renais normais. Dessa forma, mesmo danos pequenos a um ou ambos os rins podem resultar em perda da função renal.
Mudanças nos ureteres relacionadas à idade
Os ureteres não se alteram muito com a idade, mas a bexiga e a uretra sofrem algumas alterações. O volume máximo de urina que a bexiga pode conter diminui. A capacidade de uma pessoa em retardar a micção após a primeira sensação de necessidade de urinar também diminui. A velocidade do fluxo de urina para fora da bexiga para a uretra diminui.
Durante toda a vida, ocorrem contrações esporádicas dos músculos das paredes da bexiga, independente da necessidade ou oportunidade apropriada para urinar. Nas pessoas mais jovens, a medula espinhal e os controles cerebrais bloqueiam a maior parte destas contrações, mas a quantidade de contrações esporádicas que não são bloqueadas aumenta com a idade, algumas vezes resultando em episódios de incontinência urinária. A quantidade de urina que permanece na bexiga após a micção (urina residual) aumenta. Como resultado, as pessoas podem ter que urinar com maior frequência e apresentam um risco maior de infecções do trato urinário.
Mudanças na uretra relacionadas à idade
Nas mulheres, a uretra encurta e seu revestimento fica mais fino. Essas alterações na uretra diminuem a capacidade do esfíncter urinário de se fechar firmemente, aumentando o risco de incontinência urinária. O motivo para essas alterações na uretra da mulher iniciarem parece ser uma diminuição no nível de estrogênios durante a menopausa.
Mudanças na glândula prostática relacionadas à idade
Nos homens, a glândula prostática tende a aumentar com a idade, bloqueando gradualmente o fluxo de urina (Hiperplasia prostática benigna). Se não for tratado, o bloqueio pode ficar quase completo ou completo, causando retenção urinária e, possivelmente, danos aos rins.
2. Reconhecer o processo fisiológico de envelhecimento do sistema endócrino masculino e feminino;
O sistema endócrino é composto por um grupo de glândulas e órgãos que regulam e controlam várias funções do organismo por meio da produção e secreção de hormônios. Os hormônios são substâncias químicas que afetam a atividade de outra parte do corpo. Em essência, os hormônios atuam como mensageiros que controlam e coordenam as atividades em todo o corpo.
A concentração da maioria dos hormônios diminui com o envelhecimento, mas a concentração de alguns hormônios permanece no mesmo nível que o de adultos jovens, e alguns até mesmo aumentam. Mesmo quando não ocorre uma diminuição das concentrações hormonais, a função endócrina normalmente diminui com a idade, porque os receptores hormonais se tornam menos sensíveis.
Alguns hormônios, cuja concentração diminui, incluem
· Estrogênio (em mulheres)
· Testosterona (em homens)
· Hormônio do crescimento
· Melatonina
Nas mulheres, o declínio da concentração de estrogênio dá origem à menopausa. Nos homens, em geral ocorre uma redução gradativa da concentração de testosterona. Uma baixa concentração do hormônio do crescimento pode causar uma redução da massa muscular e da resistência. Uma redução na concentração de melatonina pode ser uma das principais causas da perda dos ciclos normais de sono e vigília (ritmos circadianos) à medida que a pessoa envelhece.
Os hormônios cuja concentração costuma permanecer inalterada ou sofrer apenas uma pequena redução incluem
· Cortisol
· Insulina
· Hormônios tireoidianos
Os hormônios cuja concentração pode aumentar incluem
· Hormônio folículo-estimulante
· Hormônio luteinizante
· Noradrenalina
· Adrenalina, em pessoas muito idosas
· Hormônio da paratireoide
Embora a terapia de reposição hormonal pareça ser benéfica para pessoas idosas que apresentam uma redução da função, essa terapia, em geral, não parece reverter o envelhecimento nem prolongar a vida e, em alguns casos (por exemplo, a reposição de estrogênio em algumas mulheres mais velhas), ela pode até mesmo ser prejudicial. 
3. Descrever as alterações fisiológicas da senescência do sistema endócrino;
Hormônio do crescimento
O hormônio do crescimento (GH, growth hormone) é secretado pela hipófise, sob estímulo hipotalâmico positivo pelo GHRH (growth hormone releasing hormone), e negativo pelo SRIF (somatotropin-release inhibiting factor). Este último recebe feedback positivo do próprio GH e do IGF-1 (insulin-like growth factor-1 – realizador dos efeitos do GH), produzido tanto no fígado com posterior ação hormonal, como em diversos tecidos periféricos, com ação local. Somatostatina, de produção hipotalâmica, inibe a produção de GHRH, sob influência de neuropeptídios (CCK, VIP, glucagon), endorfinas e neurotransmissores (acetilcolina, serotonina). A produção de GHRH é estimulada positivamente pela grelina, um peptídio orexígeno hipotalâmico e gástrico, e pela arginina, que antagoniza os efeitos da somatostatina, que faz feedback negativo sobre GHRH. Estímulos adrenérgicos podem estimular (via receptores alfa) ou inibir (via beta) a secreção de GH. Via alfa, clonidina, exercício, arginina, L-dopa e hipoglicemia são capazes de estimular GH (Melmed et al., 2012). O fenômeno da hipoglicemia estimulando GH – um hormônio contrarregulador – é a base para o teste padrão para avaliação de deficiência de GH, o ITT (insulin tolerance test), contraindicado em idosos, cardiopatas e epilépticos (Jallad e Bronstein, 2008).
Outros estímulos fisiológicos para a produção de GH são atividade sexual, sono profundo e jejum. Inibitórios: ácidos graxos livres (AGL), cortisol, hiperglicemia, hipotireoidismo e obesidade (Melmed et al., 2012). A obesidade poderia contribuir para menor secreção de GH tanto por estar associada a maiores níveis de AGL, quanto pela maior secreção de leptina (o que não ocorre no idoso, em que está diminuída) (Isidori et al., 2000), pois leptina reduz produção de GH em animais. A obesidade, também, se associada a apneia do sono, poderia induzir alterações diretas na oxigenação hipofisária, levando à hipofunção. Além disso, a hiperinsulinemia levaria a maior produção de IGF-1 e redução de IGFBP1 (que inibe a ação do IGF-1), aumentando o feedback inibitório sobre a produção de GH (Lordelo et al., 2007).
No idoso, a secreção de GH está alterada. No entanto, a relevância clínica disto ainda é tema de discussão. Em termos fisiológicos, está inalterada a resposta hepática ao GH (produção de IGF-1) (Veldhuis, 2013). A resposta fisiológica aos agentesestimuladores (GHRH, arginina, grelina), assim como a pulsatilidade hormonal e o ritmo circadiano estão mantidos. O que se altera é a intensidade dos pulsos, de sorte que a área sob a curva da secreção hormonal, refletindo a secreção total diária, está diminuída (Veldhuis, 2013; Sattler, 2013). A queda se dá em 14% a cada década após a puberdade. Em homens de 60 anos, a prevalência de deficiência de GH pode chegar a 35% (Rudman et al., 1990).
No entanto, esses dados não são substrato para uma ampla e indiscriminada reposição de GH na população idosa. É difícil discernir entre causa e consequência dessas alterações. Os sintomas de deficiência de GH (DGH) são bastante inespecíficos, além de serem tangíveis pela maioria da população em decorrência do estilo de vida mais prevalente. A DGH causa redução em massa magra, aumento de adiposidade visceral, redução de síntese proteica, redução na lipólise e oxidação de AGL, resistência à insulina, aumento de LDL, hipertensão, redução da fração de ejeção cardíaca, anemia, redução de vigor/vitalidade, redução da capacidade aeróbica para o exercício, queda na qualidade de vida e depressão (Rudman et al., 1990). Como se vê, são todas alterações compatíveis com as consequências de um estilo de vida de privação de sono, lazer, atividade física e dieta inadequada. Atividade física e adiposidade central, como previamente citado, são reguladoras da secreção de GH.
Os benefícios da eventual reposição de GH seriam relativos a parâmetros metabólicos e de ganho funcional muscular/qualidade de vida (Molitch et al., 2011) enquanto os riscos repousam, mormente, sobre aumento de incidência de malignidades e alterações glicêmicas (Sattler, 2013).
Depreendem-se de estados de hipofunção do eixo somatotrófico as consequências a longo prazo da falta da ação do GH em uma eventual “somatopausa”. Na síndrome de Laron, com deleção do gene do GH, ocorre maior resistência à insulina, aumento de rugas e diabetes, contudo sem aumento de disfunção endotelial e com aumento de sobrevida (Laron, 2005), redução de neoplasias (Shevah et al., 2005), e, apesar de aumento de LDL e proteína C reativa, redução da espessura média intimal e ausência de alterações ecocardiográficas (Menezes et al., 2006). Em centenários, há aumento de mutações que levam a resistência ao IGF-1, o que poderia contribuir para maior sobrevida (Suh et al., 2008). Por outro lado, é sabido que em pacientes com mutação no receptor de GH, apesar de menor ocorrência de diabetes e neoplasias, não há aumento de sobrevida, sendo a média desta de 65 anos (Guevara-Aguirre et al., 2011). Adultos com deficiência de GH sem reposição têm redução na expectativa de vida, e a reposição leva a mortalidade aos níveis da população geral, apesar de maior benefício ser observado em homens (Pappachan et al., 2015).
Em estudos de reposição de GH em idosos saudáveis, os efeitos colaterais se sobrepuseram aos potenciais efeitos benéficos. Houve aumento de massa magra e redução de adiposidade visceral, mas aumento marginal de força apenas quando associada testosterona ao GH em homens. Não houve melhora da massa óssea. Os principais efeitos colaterais foram edema, artralgia, síndrome do túnel do carpo e disglicemia.
Estudos promissores quanto ao restabelecimento da função do eixo somatotrófico têm sido realizados com a utilização de análogos do GHRH (tesamorrelina). A proposta seria que, ao contrário do que ocorre na administração do próprio GH, o estímulo seria mais fisiológico, permitindo adequado feedback pelo IGF-1. Destes trabalhos, em não idosos obesos foi constatada redução da gordura visceral, melhora dos triglicerídios, proteína C reativa e espessura média de carótida, sem piora glicêmica (Makimura et al., 2012). Em idosos ou adultos (idade média 68 anos) com comprometimento cognitivo leve, o uso da medicação por 20 semanas comparada ao placebo levou a melhora de parâmetros de função executiva, memória verbal e visual (Baker et al., 2012). Esses resultados, no entanto, ainda não fundamentam a aplicação clínica deste recurso.
O diagnóstico de DGH no idoso segue as mesmas recomendações do adulto. A análise inicial da dosagem de IGF-1 não é suficiente, posto que se normal não descarta DGH, e se baixa não define diagnóstico. Na análise do IGF-1 é necessário recordar causas secundárias de baixo valor: diabetes descompensado, insuficiência hepática e terapia oral com estrogênios. O diagnóstico de DGH pode ser estabelecido via IGF-1 apenas se este se encontrar diminuído na presença de mais de duas outras deficiências hormonais de origem pituitária (Molitch et al., 2011).
Na suspeita de DGH, um teste de estímulo se faz necessário, sendo que, dentre os testes disponíveis, o GHRH-arginina desponta como o mais apropriado na população idosa. Nele, valores de GH após estímulo menores que 4,1 μg/ℓ diagnosticam a condição. Na presença de IGF-1 baixo, nesse caso, provavelmente se está diante de um paciente que virá a melhor se beneficiar do tratamento. Alguns trabalhos têm mostrado que o valor de corte no teste do GHRH-arginina poderia variar conforme IMC, sendo 11,5 μg/ℓ se IMC < 25 kg/m2, 8,0 μg/ℓ se IMC = 25 a 30 kg/m2 e 4,2 μg/ℓ se IMC > 30 kg/m2 (Molitch et al., 2011). O ITT, que induz hipoglicemia para verificar a atividade do eixo, está contraindicado em idosos, cardiopatas e epilépticos (Molitch et al., 2011). O teste do glucagon, que se baseia na queda reflexa da glicemia (sem hipoglicemia) após o estímulo hiperglicêmico pela substância como estímulo ao eixo, é indicado no idoso (Molitch et al., 2011). Entretanto, publicações recentes destacam que efeitos colaterais mais pronunciados podem ser desencadeados nessa população, como hipotensão grave (Tavares et al., 2015). Esse efeito colateral fica mais compreensível se lembrarmos que o glucagon tem efeito sobre secreção de catecolaminas e era indicado até pouco tempo como teste de estímulo em diagnóstico de feocromocitoma. Vale ressaltar que o teste do GHRH-arginina pode não desmascarar a DGH de início recente (10 anos) se esta for de origem hipotalâmica, já que o restante do eixo ainda pode se encontrar responsivo (Molitch et al., 2011).
Os pacientes a serem investigados são aqueles que tiverem lesão estrutural hipotalâmica ou hipofisária, cirurgia ou irradiação nesses locais, história de trauma craniano ou evidência de outras disfunções hormonais hipofisárias (Molitch et al., 2011). Pacientes com doença neoplásica ativa não devem ter o diagnóstico investigado, pois a terapia é contraindicada nesses casos (Molitch et al., 2011).
O tratamento no idoso (> 60 anos) deve ser realizado com doses mais baixas de GH do que no adulto jovem, posto que a frequência e a intensidade de efeitos colaterais são maiores (Nguyen e Misra, 2009). A dose inicial é de 100 a 200 μg/dia (comparativamente, no jovem a dose é de 400 a 500 μg/dia), sendo titulada a cada 1 a 2 meses (em aumentos de 100 a 200 μg/dia), objetivando manter o IGF-1 na metade superior do limite da normalidade ajustado para a idade. Um fator que pode levar à necessidade de reposição com maiores doses de GH é o uso de reposição oral de estrogênio, pois este inibe a geração hepática de IGF-1 (Molitch et al., 2011).
O acompanhamento da reposição de GH deve ser feito mensalmente até que se atinja o alvo de IGF-1, sempre atentando para efeitos colaterais/sintomas, além de alterações metabólicas. Uma vez atingido o alvo, deve-se observar o paciente a cada 6 meses. Os efeitos do tratamento sobre qualidade de vida, parâmetros de composição corporal e metabólicos podem levar mais de 6 meses para tomarem forma. Em caso de insucesso, não há razão para manter o tratamento; assim como não há motivo para suspendê-lo se houver sucesso. Não há tempo máximo de tratamento estabelecido (Molitch et al., 2011).
O monitoramento da densitometria óssea deve ser feito a cada 1,5 a 2 anos, sendo verificada a necessidade de tratamentos adicionais individualmente. A DGH sabidamente aumenta o risco de fraturas (Wüster, 2000), e sua reposição pode levar a menor taxa de fraturasanuais (Mo et al., 2015).
Em pacientes com múltiplas deficiências hormonais, particularmente hipotireoidismo e hipocortisolismo, a dose destas deve ser observada e ajustada se necessário, pois o GH aumenta a conversão periférica do hormônio tireoidiano de T4 em T3, via deiodinase 2, assim como aumenta a conversão de cortisol em cortisona (inativa) por estimular a 11-beta-hidroxiesteroide-desidrogenase-tipo 2 (Molitch et al., 2011).
Hipogonadismo masculino
O eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG) masculino é regido pela secreção hipotalâmica de GnRH, a qual controla os pulsos de hormônios luteinizante (LH) e foliculoestimulante (FSH) pituitários, que por sua vez estimulam as funções gonadais de produção de testosterona e espermatogênese. No testículo, sua maior parte e correspondente volume são constituídos pelos ductos seminíferos – lar das células de Sertoli, estimuladas pelo FSH – e o restante pelas células de Leydig, estimuladas pelo LH, produtoras de testosterona (Melmed et al., 2012).
A secreção de GnRH é influenciada por aferências hormonais e integrações neurais hipotalâmicas. No núcleo arqueado, subpopulações neuronais sensíveis à kisspeptina integram sinais de inflamação, nutrição e estresse (Araújo e Wittert, 2011). Assim, aferências somáticas podem delimitar alterações na pulsatilidade do GnRH. A kisspeptina é modulada também pela leptina (Menezes et al., 2006), a qual está reduzida em idosos. A leptina exerce papel fundamental na modulações do eixo gonadal, e está associada, por exemplo, a amenorreia em quadros de extrema magreza (Park e Ahima, 2015).
O feedback hormonal se dá em níveis hipotalâmicos e hipofisários. No hipotálamo, a testosterona inibe a pulsatilidade do GnRH, assim como a secreção de gonadotrofinas na hipófise. Na hipófise, há a ação da ativina (feedback positivo) e da inibina B (feedback negativo). Produzidas nas células de Sertoli sob estímulo do FSH, modulam a secreção de seu estimulador. A inibina é antagonista do receptor de ativina na hipófise (Araújo e Wittert, 2011) e principal moduladora do FSH (Melmed et al., 2012).
Os efeitos da testosterona determinando feedback negativo são modulados pelo estrogênio. A testosterona é convertida a estrógeno antes de realizar sua ação hipotalâmico-hipofisária. Contudo, as células produtoras de GnRH não contêm receptores estrogênicos. Os efeitos estrogênicos são exercidos, assim como pela leptina, via sistema kisspeptina-GPR54 (Melmed et al., 2012). À parte do feedback negativo, assim como na mulher o estrógeno sensibiliza o eixo para o pico de LH, testosterona/estrógeno sensibilizam a hipófise para manutenção da frequência fisiológica de secreção de LH, como também determinam a intensidade dos picos (Araújo e Wittert, 2011).
A produção de testosterona decai com a idade, conforme observado em estudos populacionais (Feldman et al., 2002; Harman et al., 2001; Wu et al., 2008). No European Male Aging Study (EMAS), realizado em homens entre 40 e 79 anos, a testosterona total (TT) apresentou queda de 0,4% ao ano, enquanto a testosterona livre (TL) teve queda de 1,3% ao ano (Wu et al., 2008). No Baltimore Longitudinal Study of Aging (Harman et al., 2001), a proporção de pacientes com diagnóstico laboratorial de hipogonadismo (testosterona total < 325 ng/dℓ) foi de 20, 30 e 50% para homens entre 60 e 69, 70 a 79 e 80 a 89 anos, respectivamente. No European Male Aging Study (EMAS), também foi demonstrada queda em TT e TL, maior na TL, e foi mais acentuada quando associada à obesidade (Wu et al., 2008).
Ocorre uma elevação reacional de FSH e LH com a idade, conforme demonstrado (Feldman et al., 2002) no estudo de Massachussets, em que houve aumento de 0,9% ao ano de LH e 3,1% de FSH. No European Male Aging Study (EMAS), também houve aumento de FSH e LH proporcional à faixa etária. Desse modo, parece haver um fator gonadal primordialmente determinando déficit de testosterona. Contudo, não há uma reação proporcional de gonadotrofinas a ponto de compensar essa disfunção. Essa menor reação se dá por inibição ao sistema hipotálamo-hipófise de origem diversa, a qual, por exemplo, no EMAS foi a obesidade (Wu et al., 2008). No idoso, contudo, outras doenças que gerem estresse crônico podem ser as responsáveis pela modulação do eixo.
Os fatores presentes no idoso que levam à progressiva supressão do eixo são:
■Maior taxa de tecido adiposo no idoso, levando a maior conversão periférica pela aromatase com consequente inibição do eixo (Araújo et al., 2011)
■Hiporresponsividade relativa da secreção de LH frente à redução nos níveis de testosterona, visto que mesmo em jovens seu aumento não é pronunciado na vigência de queda nos níveis de andrógenos (Woerdeman et al., 2010)
■Resistência à leptina (Chou e Mantzoros, 2014), nos casos associados a obesidade
■Aumento da SHBG (proteína ligadora de testosterona), o que reduz a fração livre de testosterona, isto é, sua forma ativa.
Sabendo dos fatores interferentes no eixo, passamos ao diagnóstico do hipogonadismo. O rastreio somente é recomendado (Bhasin et al., 2010) na presença de sintomas de alta suspeição, a saber: redução de libido ou número de ereções espontâneas, ginecomastia, redução dos pelos corporais ou da frequência do ato de se barbear, redução progressiva do volume testicular, infertilidade/azoospermia, baixa massa óssea, fogachos (os quais só ocorrem em situações de queda rápida hormonal, não usual no idoso).
No entanto, sintomas mais inespecíficos podem ser causados pelo hipogonadismo, para os quais também é recomendada a coleta de testosterona como triagem. Contudo, como no idoso, tais sintomas podem ocorrer como apanágio do processo de envelhecimento, resta importante viés. São estes sintomas (Bhasin et al., 2010): falta de energia/motivação/autoconfiança, tristeza, depressão, distimia, perda de memória e concentração, alterações do sono, anemia leve normo-normo (dentro da faixa de normalidade para mulheres), perda de força, aumento gordura corporal e IMC, redução da capacidade de trabalho.
Diante deste cenário de incerteza diagnóstica clínica, alguns escores foram propostos para o diagnóstico clínico, sendo o mais sensível – 88% – e específico – 60% – o ADAM (Androgen Deficiency in the Aging Male) (Moreira, 2012; Mohamed et al., 2010). Considera-se positivo o escore a resposta para as questões 1 ou 7 for afirmativo, ou se a resposta para três ou mais das outras respostas:
■Tem observado redução de libido?
■Tem observado falta de energia?
■Percebeu diminuição de força muscular?
■Perdeu altura?
■Perdeu a alegria de viver?
■Fica triste ou rabugento com frequência?
■Percebe que as ereções são menos vigorosas?
■Tem diminuído a capacidade para atividades esportivas?
■Sente sonolência após o jantar?
■Tem percebido piora no desempenho profissional?
Uma vez bem fundamentada hipótese clínica, o teste de triagem inicial é a testosterona da manhã. Deve ser coletada neste horário, pois, apesar de esta faixa etária ter menores picos de T, a coleta em outros horários por vezes gera falso-positivos de hipogonadismo, em pacientes que teriam valores normais pela manhã (Brambilla et al., 2007). Recomenda-se a coleta na ausência de doença aguda ou subaguda que possa alterar testosterona (Bhasin et al., 2010). No caso de resultado com níveis compatíveis com hipogonadismo, a dosagem deve ser repetida para confirmação (Mohamed et al., 2010).
A testosterona total representa a somatória da fração livre no soro, a ligada à albumina e a ligada à SHBG (sex hormone binding globulin). Sua dosagem deve ser realizada por espectroscopia de massa. Devem ser levadas em consideração alterações da testosterona causadas por redução de SHBG, tantos as que reduzem – obesidade – síndrome nefrótica, hipotireoidismo, uso de corticoides, andrógenos e progestógenos, acromegalia e diabetes melito –, quanto as que aumentam SHBG – envelhecimento, cirrose hepática e hepatite, hipertireoidismo, uso de anticonvulsivantes, estrógenos e AIDS. Na suspeita de falsos valores de testosterona por quaisquer destas condições, prega-se a avaliaçãoda testosterona livre ou biodisponível (Bhasin et al., 2010).
Os níveis de testosterona total a serem considerados para diagnóstico variam bastante, mas a maioria considera valores menores que 240 ng/dℓ como diagnóstico de certeza, faixa duvidosa entre 241 e 300 ou 241 e 350 ng/dℓ. A testosterona livre < 6,5 ng/dℓ é indicativa de hipogonadismo (Bhasin et al., 2010; Moreira, 2012).
Constatado hipogonadismo, o diagnóstico diferencial entre primário (falência gonadal) e secundário (origem hipotalâmico-hipofisária) é necessário. Para tanto, avaliam-se FSH e LH. Se altos, sugerindo falência gonadal, cariótipo deve ser solicitado, na suspeita de síndrome de Klinefelter. Se baixos ou normais, triagem para hemocromatose e dosagem de prolactina são mandatórias para descartar causas secundárias de hipogonadismo. Demais basais hipofisários devem ser avaliados para verificar outras deficiências de origem pituitária. Em caso de testostetona total < 150 ng/dℓ (hipogonadismo grave), pan-hipopituitarismo, hiperprolactinemia persistente, sintomas ou sinais de efeito de massa tumoral (cefaleia, alteração visual) deve ser solicitada ressonância magnética da região selar para verificar integridade da estrutura e presença de eventuais lesões (Bhasin et al., 2010).
O tratamento está indicado para os pacientes com hipogonadismo sintomático e diagnóstico laboratorial da condição, observando-se as contraindicações. Objetiva-se melhora dos sintomas não sexuais, manutenção dos caracteres sexuais secundários, massa óssea e melhora da função sexual (Bhasin et al., 2010).
Função adrenal
A glândula adrenal é dividida em córtex e medula. No córtex, há as zonas glomerular (produção de aldosterona), fasciculada (cortisol – sob comando do hormônio adrenocorticotrófico [ACTH]) e reticulada (DHEA e androstenediona – andrógenos). Na medular, ocorre a produção de epinefrina.
Em teoria, diversos sintomas inespecíficos e déficits (como perda de massa muscular e cognição) poderiam ser atribuíveis a ou remotamente compatíveis com deficiências dos hormônios desta glândula. Há terapêuticas sendo sugeridas e indicadas indiscriminadamente, sugerindo reposição ou modulação hormonal. Vamos abordar as principais deficiências que podem ser alvo de debate no idoso.
Quanto à produção de cortisol, é sabido que ela aumenta ou se mantém com a idade, sendo a média de cortisol sérico de 24 h aumentada em ambos os sexos (Van Cauter et al., 1996), a resposta aumentada ao ACTH em idosas (Parker et al., 2000), a resposta ao jejum inalterada comparada aos jovens (Bergendahl et al., 2000), o nadir noturno mais alto e precoce em idosos (Van Cauter et al., 1996; Bergendahl et al., 2000), além da resposta ao estresse, mais prolongada no idoso (Sherman et al., 1985). Tais alterações são correlacionáveis com alterações no sono – menor nadir noturno (Bergendahl et al., 2000), ou fraturas em ambos os sexos (Seeman e Robbins, 1994), contudo esses pacientes não possuem síndrome de Cushing, provavelmente são alterações fisiológicas próprias do envelhecimento.
A produção de andrógenos adrenais se dá na forma de DHEA (di-hidroepiandrosterona) e seu sulfato – DHEAS, além de androstenediona. Quantitativamente, são produzidos mais DHEA e DHEAS, sendo o último o de maior produção pela adrenal. A androstenediona, embora quantitativamente menor, tem conversão periférica a andrógenos mais potentes com maior frequência, tendo potência, pois, maior. A produção de DHEA, estimulada em uníssono com o cortisol sob estímulo do ACTH, obedece a padrão circadiano semelhante. O DHEAS, por manter menor taxa de depuração, apresenta concentrações estáveis ao longo do dia. O DHEA pode ser formado a partir do DHEAS pré-formado; sendo assim, este compõe seu estoque (Lois et al., 2014).
A produção total de andrógenos é composta por 40 a 60% de origem adrenal em mulheres, mas somente 5% em homens. Sua ação periférica pode se dar tanto em receptores estrogênicos, após conversão via aromatase (Labrie, 2004), quanto em androgênicos, após conversão a andrógenos mais potentes. Essas conversões ocorrem em nível celular, de modo que o DHEA tem caráter de pré-hormônio, e age sobre os tecidos ao sabor da tendência do tecido em captá-lo. Não só age por receptores androgênicos ou estrogênicos, mas também por via de receptores específicos em membrana ligados à proteína G, modulando eNOS (Traish et al., 2011) (produção fisiológica de óxido nítrico), dentre outras substâncias. Além disso, pode agir sobre outros receptores intranucleares, como PPAR-alfa, tendo efeito anti-inflamatório (Poynter e Daynes, 1998).
Há queda de produção de DHEA/DHEAS ao longo da vida, em torno de 2 a 5% ao ano, com nadir ao redor de 70 a 80 anos, representando queda de 80 a 90% em relação ao pico de produção da juventude. Essa queda é atribuída à menor atividade 17,20-liase, a enzima que na esteroidogênese dá origem tanto ao DHEA quanto à androstenediona (Baulieu, 2002). Outra justificativa seria pela perda de volume da zona reticulada (Parker, 1999).
Alguns estudos buscaram encontrar relação entre a baixa de andrógenos adrenais e doenças próprias da senescência. Foram encontradas correlações com maior taxa de hospitalização (Forti et al., 2012), fraqueza muscular (Valenti et al., 2004), fragilidade (Leng et al., 2004). Outros mostraram aumento de obesidade (Baulieu et al., 2000), disfunção sexual (Lasley et al., 2011). No entanto, não se sabe se são causas ou consequências de um processo de envelhecimento patológico. Sugerindo que sejam marcadores de boa saúde, temos trabalhos mostrando melhor sensação de saúde e bem-estar associados a maior DHEAS (Kroboth et al., 1999).
No entanto, apesar de as associações citadas existirem, não houve benefício terapêutico sobre as mesmas em estudos recentes. Estes variam amplamente nas dosagens utilizadas, mas não mostraram melhora na síndrome de fragilidade (Baker et al., 2011), função sexual feminina, humor ou qualidade de vida, composição corporal (Nair et al., 2006; Kritz-Silverstein et al., 2008), cognição (Grimley et al., 2006), massa óssea (Lois et al., 2014) ou resistência insulínica (Basu et al., 2007). Dados laboratoriais, como melhora angiográfica de aterosclerose (Herrington, 1995) e melhora na função endotelial (Kawano et al., 2003), dão margem a futuras pesquisas visando observar melhora de desfecho cardiovascular, mas não há embasamento para delinear conduta clínica por ora (Lois et al., 2014).
Ademais, vale lembrar que, sendo o DHEA um pró-hormônio, e podendo, em tese, estimular tumores sensíveis a esteroides sexuais, a American Cancer Society recomenda não utilizá-lo em pacientes com certos subtipos de câncer de mama, próstata e endométrio (ACS, 2015).
Conforme exposto, não existe base científica para reposição de DHEA por ora, para qualquer que seja indicação. Tal posicionamento está de acordo com as evidências apontadas e reforçado pela guideline da Endocrine Society de outubro de 2014 sobre uso de andrógenos em mulheres (Wierman et al., 2014).
Assim como em outros órgãos e sistemas, o envelhecimento normal do sistema endócrino é caracterizado por perda progressiva das reservas funcionais, tendo como conseqüência a redução da capacidade de adaptação às demandas do ambiente. Embora a perda ou redução da regulação homeostática, que acompanha o envelhecimento normal, reflita alterações importantes na síntese, no metabolismo e na ação hormonal, estas alterações podem não ser clinicamente relevantes sob condições habituais. Realmente, as concentrações de muitos hormônios e substratos metabólicos estão inalteradas em indivíduos idosos normais; a glicemia de jejum, por exemplo, é pouco modificada pelo envelhecimento; porém, os níveis glicêmicos, após um teste de tolerância à glicose, mostram-se muito mais altos em idosos saudáveis do que em adultos jovens. Em contrapartida, em algumas circunstâncias, a função endócrina de um organismo envelhecido é mantida pela secreção compensatória de outros hormônios, de tal sorte que, através de mecanismos de retro alimentação, mantém-se a funçãoem questão dentro de parâmetros organicamente aceitáveis. É o caso dos níveis de testosterona em muitos homens idosos, que são mantidos dentro da faixa de normalidade graças ao aumento compensatório da secreção de hormônio luteinizante. Em outros casos, porém, mecanismos compensatórios não são capazes de manter os níveis normais de produção e concentração hormonais, como é o caso do declínio da aldosterona e da dehidroepiandrosterona (DHEA). De maneira semelhante ao que acontece com outros sistemas orgânicos, as manifestações dos distúrbios endócrinos em pacientes idosos são, freqüentemente, inespecíficas ou atípicas. Por exemplo, o hipertireoidismo e o hipotireoidismo podem-se apresentar com sintomas inespecíficos, tais como perda de peso, fadiga, fraqueza, constipação intestinal e depressão; o diabetes mellitus pode ter como primeira manifestação um estado hiperosmolar não cetótico, e indivíduos com tireotoxicose podem apresentar-se apáticos e deprimidos, com retardo psicomotor, característicos do 'hipertireoidismo apatético'. A frequência da secreção pulsátil da prolactina não é alterada pelo envelhecimento normal, sugerindo que o gerador de pulso está intacto. No entanto, homens idosos tornam-se hiperprolactinêmicos, e seu ritmo circadiano de secreção da prolactina está alterado, com redução ou ausência da elevação noturna normal da secreção deste hormônio e redução da amplitude dos pulsos secretórios, quando comparados com controles jovens. É provável que estes efeitos sejam produtos do aumento do tono dopaminérgico que acompanha o envelhecimento, já que a dopamina inibe a secreção da prolactina pela pituitária. Da mesma forma que a dopamina, a norepinefrina está aumentada no líquido céfalo-raquidiano de indivíduos idosos normais, e ambas exercem importante influência sobre a secreção pituitária, tanto da já citada prolactina quanto dos demais hormônios nela produzidos, tais como GH, TSH e LH. Grande número de fatores pode produzir hiperprolactinemia, entre os quais as doenças hipotalâmicas, o hipotireoidismo, os traumas, e o uso de algumas drogas - fenotiazinas, cimetidina, opiáceos, metoclopramida e estrógenos. As manifestações clínicas da hiperprolactinemia são sutis e, muitas vezes, passam despercebidas. São elas: o hipogonadismo secundário com disfunção sexual, a galactorréia, a ginecomastia e a aceleração da perda óssea associada à idade. O lobo posterior da hipófise produz o hormônio antidiurético (ADH) , um dos fatores importantes no controle da volemia e da osmolalidade. Há evidências de que o envelhecimento normal leva a um estado relativo de excesso de ADH, com níveis basais normais a elevados, liberação aumentada de ADH após estímulo osmótico e diminuição da inibição da sua secreção pelo álcool, quando comparado com indivíduos adultos jovens. Vários fatores predispõem pessoas idosas a apresentar poliúria noturna, entre os quais as alterações, associadas à idade, do ritmo circadiano do ADH circulante, com perda do aumento noturno dos seus níveis e aumento dos níveis plasmáticos do hormônio natriurético atrial. Quanto ao eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), ele permanece relativamente preservado em indivíduos idosos. O ritmo circadiano do ACTH e do cortisol está intacto. Embora a amplitude do ritmo do cortisol esteja diminuída, há um avanço de fase no seu ritmo com a antecipação do nadir e do pico de secreção deste hormônio. Talvez a anormalidade do eixo HHA mais consistentemente demonstrável seja a resposta do cortisol ao estresse. Após estímulo estressante, tal como cirurgia, os níveis de cortisol se elevam mais e permanecem elevados por mais tempo, quando comparados com indivíduos jovens, indicando, provavelmente, sensibilidade do eixo alterada aos estímulos com retroalimentação negativa. O sistema renina-angiotensina-aldosterona sofre alterações importantes como conseqüência do envelhecimento normal. Os níveis de aldosterona de idosos na nona década declinam em torno de 30%, provavelmente associados à redução em torno de 50% na atividade plasmática de renina. Clinicamente, este estado de hipoaldosteronismo hiporreninêmico associado ao envelhecimento predispõe à perda de sódio que, em combinação com a diminuição da sensação de sede e a redução da resposta renal ao ADH, aumenta o potencial de depleção de volume e de desidratação na população geriátrica. O hormônio do crescimento (GH) tem sua secreção regulada pelos peptídeos hipotalâmicos - o hormônio de liberação do hormônio de crescimento (GHRH) e a somatostatina - que exercem efeitos estimuladores e inibidores, respectivamente. Evidências experimentais sugerem que a secreção do GH é controlada principalmente pela inibição tônica induzida pela somatostatina. Os níveis circulantes de GH são muito baixos, exceto nos momentos dos vários pulsos que ocorrem em resposta ao GHRH nas primeiras horas de sono, com a ingestão de alimentos, ou por ocasião de exercícios. Em homens adultos jovens, a maior parte do GH é secretada durante as primeiras quatro horas de sono, com pulsos de grande amplitude, durante as fases de sono profundo. Por outro lado, os níveis de IGF-1 permanecem estáveis durante todo o período de 24 horas. O GH, após atingir seus níveis máximos de secreção na puberdade, começa a sofrer declínio progressivo, de aproximadamente 14% por década de vida; em torno dos 80 anos, metade dos indivíduos não tem qualquer secreção significativa de GH e de IGF-1, fenômeno conhecido como somatopausa. A deficiência de GH em adultos com doença hipotálamo-hipofisária responde adequadamente à reposição deste hormônio. No entanto, é controverso seu uso em indivíduos idosos normais, com baixos níveis de GH, já que, aparentemente, tais fenômenos não podem ser considerados equivalentes. Vários fatores contribuem para as alterações na função reprodutiva do homem idoso, entre os quais os fatos de a redução na produção testicular de testosterona não ser completamente compensada pela redução do seu catabolismo e da variação circadiana normal dos níveis de testosterona, observada em homens jovens, ser perdida com o envelhecimento. O controle hipotálamo-hipofisário da função testicular está comprometido e, embora os níveis de gonadotrofina estejam aumentados até próximo ao nível superior de normalidade, no homem idoso com hipogonadismo associado ao envelhecimento, observamos padrão típico de testosterona baixa e go - nadotrofina normal.
4. Descrever as alterações fisiológicas da senescência genito-urinário masculino e feminino;
Envelhecimento renal
É antiga a observação de que a função renal declina com a idade, o que vem sendo reforçado por dados de continentes distintos como Ásia, América (Tonelli e Riella, 2014) e Europa (Chudek et al., 2014) e a ciência vem há algum tempo montando os quebra-cabeças do processo multifatorial do envelhecimento humano, no sentido de melhor interpretar esse evento biológico e produzir alternativas de prevenção e tratamento das disfunções orgânicas relacionadas ao envelhecimento. A análise desse processo em um órgão como o rim e em suas modificações pode também auxiliar na abordagem terapêutica do grupo etário em questão, sabendo-se da participação desse órgão na manutenção do meio interno, no processamento e na posterior excreção de substâncias administradas com fins terapêuticos e/ou de investigação clínica, como os contrastes radiológicos. Esses estudos, no entanto, enfrentam dificuldades em separar o envelhecimento fisiológico daquele associado a doenças, pelas inúmeras comorbidades que o idoso pode apresentar, além da ação de fatores ambientais, como o tabagismo e a obesidade, que têm conhecida ação deletéria sobre a função renal. Outros estímulos ambientais de ação deletéria questionável são o pronunciado consumo de álcool e sal, hábitos mais comuns nas sociedades ocidentais.
Uma abordagem mais moderna do envelhecimento é a proporcionada pelos estudos de transcrição genética. O trabalho de Rodwell et al. (2004), avaliando 630 genes, foi capaz de identificar a associação de alguns deles com o envelhecimentorenal. Nesse estudo, foi observado que genes reguladores da idade determinam um perfil de envelhecimento para o córtex e a medula renais, sugerindo um mecanismo comum para o envelhecimento das duas estruturas, que têm origens embriológicas distintas. Acrescenta o autor que esses mesmos genes seriam não só marcadores do envelhecimento, mas também responsáveis pela saúde e fisiologia renais dos idosos. Esses estudos poderão no futuro contribuir para soluções precoces de diagnósticos, melhor controle do envelhecimento renal ou mesmo serem empregados no tratamento de doenças. Além de poder retardar e/ou evitar o ingresso dos pacientes com insuficiência renal crônica nos programas de terapêutica substitutiva renal (diálise e transplante), mantendo o paciente idoso em um prolongado tratamento conservador, o qual tem uma sobrevida semelhante aos que iniciaram os tratamentos dialíticos (Carson et al., 2009).
Quadro 65.1 Fatores que influenciam as mudanças renais relacionadas com o envelhecimento.
	Fatores biológicos
	Fatores patológicos
	Aterosclerose sistêmica
Hipertensão arterial
Intolerância à glicose
Obesidade
	Tabagismo
Ingestão proteica
Ingestão de sódio
Ingestão de álcool
■Modificações morfológicas
O rim sofre modificação no seu peso, que é de 50 g no nascimento e que, na fase adulta, varia de 230 a 250 g, proporcionalmente à área corporal do indivíduo. A partir da quarta década, inicia-se o processo de envelhecimento renal, com diminuição do seu peso, que pode chegar a cerca de 180 g, redução da área de filtração glomerular e, consequentemente, das suas funções fisiológicas, o que se detecta universalmente pela medida do ritmo de filtração glomerular, em geral quantificada na clínica pela depuração da creatinina endógena.
A dicotomia da embriologia renal com referência à origem do córtex e da medula também está representada na evolução do envelhecimento renal, em que a medula é relativamente preservada, em contraposição à progressiva perda das estruturas corticais. Essas perdas são heterogêneas das estruturas renais e podem condicionar graus diferentes de atrofia, esclerose e hiperplasia de vasos, glomérulos, túbulos e interstício renal. A consequência desse fenômeno de alterações heterogêneas é uma perda funcional que não leva à plena falência do órgão.
Conhecidos os efeitos, o modo como o envelhecimento se processa do ponto de vista biológico ainda é um assunto do campo da especulação. Algumas observações têm incluído insulin-like growth factor 1 (IGF-1) (Chou et al., 1997), apoptose, plasminogen activator factor 1 (PAF-1), epidermal growth factor (EGF) e alterações dos processos oxidativos como prováveis mediadores dessas alterações.
Vasos renais
Por serem intensamente vascularizados, os rins recebem cerca de 25% do débito cardíaco por minuto, que circula principalmente pelo córtex, para o processo de filtração glomerular. Esse é o ponto de partida da ação fisiológica renal, que promove depuração sanguínea de substâncias originárias do metabolismo e a manutenção do meio interno, por meio da regulação do equilíbrio hidreletrolítico e acidobásico.
A partir dos 40 anos, todos os vasos renais sofrem progressiva esclerose (Barton, 2005), levando a uma diminuição de seu lúmen, com consequentes modificações no fluxo laminar do sangue, o que facilita a deposição lipídica na parede vascular. Isso propicia a substituição de células musculares por depósitos de colágeno, o que causa a diminuição da sua elasticidade. Essas modificações vasculares parecem ser importantes na diminuição do peso dos rins, tanto em animais de experimentação como no ser humano. Em trabalho recentemente publicado, comparando-se vasos renais de jovens e idosos com base em critério de escores para as alterações, as diferenças arteriais foram observadas predominantemente nos vasos intrarrenais (artérias interlobulares e arqueadas). Além dessas alterações, os idosos, mesmo nos estágios iniciais da insuficiência renal crônica, podem apresentar alterações vasculares envolvendo mecanismos de lesão do tipo inflamatório e também disfunção endotelial.
Glomérulos
O número de glomérulos à época do nascimento varia entre 800 mil e 1 milhão, divididos entre os de localização cortical e justamedular, que têm características funcionais distintas. Esse número de glomérulos mantém-se constante até a quarta década, quando se inicia o processo de envelhecimento renal; a partir daí, há uma progressiva redução dessas estruturas, alcançando na sétima década cerca de 1/3 do número de glomérulos iniciais. Além da redução em número e volume, os glomérulos sofrem processos de modificações estruturais, envolvendo mudança da expressão de genes que levam à expansão das células mesangiais e a um acentuado espessamento da membrana basal por mecanismos inflamatórios, associado a alterações bioquímicas da mesma. A deterioração glomerular deve-se a estímulos extrínsecos e intrínsecos que podem limitar o número de replicação celular causada por encurtamento telomérico. A principal consequência dessas alterações é a diminuição da área de filtração e da permeabilidade glomerular, o que proporciona a diminuição do ritmo de filtração glomerular.
O aspecto histológico do rim senil exibe um padrão heterogêneo de comprometimento na evolução nas estruturas glomerulares, com diversos graus de acometimento: pode haver algumas unidades esclerosadas, outras hialinizadas, alguns glomérulos hipertrofiados e glomérulos de aspecto normal de permeio.
Uma outra característica da ação do tempo sobre os glomérulos é a distinta evolução que sofrem os glomérulos corticais e medulares, o que foi evidenciado no clássico trabalho de Takazakura et al. (1972), a partir de estudos microangiográficos. Resumidamente, os glomérulos corticais sofrem uma evolução para atrofia e desaparecimento completo, com perda total do polo vascular, desaparecendo, assim, ambas as estruturas, enquanto nos glomérulos justamedulares ocorre o desaparecimento do glomérulo, sem a perda dos segmentos das arteríolas aferentes e eferentes que dão origem a um shunt vascular.
Túbulos e interstício
Após o nascimento, mantém-se o processo de expansão e maturação dos túbulos renais, que, a partir da quarta década, passam a sofrer o processo contrário, com diminuição do seu comprimento e volume, provavelmente em decorrência de isquemia. Como consequência, há uma substituição por tecido conjuntivo sem grandes sinais inflamatórios associados (Costello-White et al., 2015). Tais alterações ocorrem antes do processo degenerativo que sofrem os glomérulos; portanto, esses dois processos parecem ser independentes (Yang e Fogo, 2014). Notam-se também modificações nas alças de Henle, principalmente, por diminuição do seu comprimento.
Com relação ao interstício, novamente se observam diferentes comportamentos entre o interstício cortical e o medular. No primeiro, o aumento do tecido conectivo não é tão marcante quanto na medula, onde também ocorre acentuado depósito gorduroso.
Nos estudos realizados pelos modernos métodos de diagnóstico por imagem, como a ultrassonografia e a tomografia axial computadorizada, foram identificadas essas alterações anatômicas dos rins dos idosos, o que possibilitou a criação de critérios para a representação daquelas alterações e facilitou a avaliação clínica do envelhecimento renal.
■Modificações fisiológicas
Em decorrência das modificações estruturais observadas com o envelhecimento renal, haverá algumas modificações funcionais que podem ser atribuídas ao denominado envelhecimento bem-sucedido, já que, apesar dessas perdas, são preservadas tanto as funções de equilíbrio do meio interno (Fliser, 2005), que é mantido em níveis de normalidade fisiológica, quanto as funções excretoras e endócrinas do rim. Desse equilíbrio resulta a preservação do metabolismo celular. Como citado anteriormente, as modificações funcionais são diretamente proporcionais à redução das medidas renais.
No entanto, trabalhos longitudinais, como o estudo no Bronx (Feinfeld et al., 1995), revelaram que essas perdas do envelhecimentonão são homogêneas, classificando os idosos em três categorias: de acentuada redução da filtração glomerular, de situação intermediária e sem comprometimento nessa função renal.
Em trabalhos recentes de comparação do curso da evolução do ritmo de filtração glomerular (RFG) entre uma população idosa urbana americana e outra de ameríndios de uma tribo de uma ilha do Panamá (Hollembreg et al., 1999), cujo consumo de proteínas é baixo, não se observou nessas populações nítida tendência para aumento da pressão arterial, bem como não houve influência dos fenômenos alimentares e de urbanização, como participantes únicos no envelhecimento renal.
Merecem atenção os resultados de um trabalho comparativo entre rins de doadores jovens e velhos para transplante renal que foram submetidos a biopsia e estudos fisiológicos com determinação da pressão oncótica, permeabilidade e área de filtração glomerular (clearance de creatinina; CC representa a filtração glomerular). Os autores concluíram que a filtração é comprometida pela redução do número de glomérulos funcionantes.
Fluxo sanguíneo renal
Os estudos sobre o fluxo sanguíneo renal (FSR) com o emprego do para-amino-hipurato evidenciaram uma diminuição do aporte de sangue, com redução de cerca de 700 mℓ/min medidos em adultos jovens, para próximo de 300 mℓ/min entre os idosos na nona década. Essas modificações seriam devidas às modificações funcionais do endotélio, com vasoconstrição, havendo pouco ou nenhum concurso das alterações estruturais dos vasos. Aqui, as modificações proporcionadas pelo envelhecimento também não são homogêneas, já que há uma diminuição mais acentuada do aporte sanguíneo para os glomérulos corticais em relação aos medulares, com menor prejuízo funcional para a medula renal.
Ritmo de filtração glomerular
O principal teste de avaliação da função renal é expresso pela medida do ritmo de filtração glomerular (RFG), que, na prática clínica corrente, utiliza a depuração da creatinina endógena na sua medida. A maioria dos autores refere como valores normais as variações entre 80 e 120 mℓ/min para uma área corpórea de 1,73 m2.
Os estudos do envelhecimento renal têm apontado para uma contínua perda da função renal: a partir da quinta década, é registrada uma perda de 1 mℓ/min do RFG ou 1% para cada ano de vida ou, de modo mais abrangente, uma perda de 10 mℓ do RFG para cada 10 anos de vida.
Como a medida do RFG emprega a depuração da creatinina endógena, que é um metabólito muscular, deve-se ter atenção quando se avalia o seu nível plasmático nos idosos. Neste grupo, como há uma diminuição da massa muscular, os níveis plasmáticos só se elevarão quando houver adiantado comprometimento da função renal, falseando a ideia de um nível de função renal normal quando se toma por base a avaliação exclusiva da creatinina plasmática. Contrariamente aos níveis da creatinina, observa-se um desproporcional aumento da ureia plasmática entre os idosos.
A importância clínica dessa mudança na interpretação dos valores plasmáticos da creatinina é marcante quando do uso de medicamentos de eliminação por via renal, cujas doses padrão devem merecer atenção, com vistas a uma necessária redução para poupar uma agressão ao rim.
A medida do RFG pela depuração da creatinina plasmática é um exame cuja realização demanda tempo, além de alguns cuidados que interferem na sua exatidão, especialmente entre os idosos, considerando-se as dificuldades que eles podem ter no aspecto cognitivo e operacional para a coleta completa da urina de 24 h, sem perdas. De modo a minimizar esses problemas de medida do RFG, foram criados novos exames para essa aferição, como o de cisteína C (Wassén et al., 2004) que, apesar de se mostrar promissor, não tem sido universalmente implantado nas rotinas laboratoriais. Outra maneira alternativa para a avaliação da função renal foi a criação de fórmulas estimativas do RFG que se consolidaram ao longo do tempo, como a de Cockroft e Gault (1976) e a MDRD (modification on diet in renal disease), para as quais não há necessidade da coleta da urina de 24 h. Essas fórmulas estimativas, embora usadas para avaliação da função renal de qualquer nível, apresentam aumento de sensibilidade quando o RFG é inferior a 60 mℓ/min, valor a partir do qual o nível de comprometimento do rim requer cuidados especiais para a preservação da função renal.
Sendo 140 e 72 duas constantes; idade – em anos; P – peso do paciente em kg; C – creatinina plasmática (mg/dℓ).
Para o sexo feminino, faz-se um ajuste, multiplicando-se o resultado por 0,85 devido à menor massa muscular.
MDRD: RFG =186 × C –1,154 × idade–0,203 × 0,742 (se mulher) e × 1,210 (se negro)
Com a observação de que idosos que, sem manifestações de uremia, apresentam frequentemente valores do RFG inferiores àqueles considerados normais, alguns grupos de estudo têm estabelecido novos critérios como o descrito pelo Australasian Creatinine Consensus Working Group, que atribui a pacientes de idade igual ou superior a 70 anos, clinicamente estáveis e sem evidência de lesão renal, um RFG entre 45 e 59 mℓ/min, o que seria considerado uma função renal típica desse grupo etário. Essas diferenças entre idosos e adultos mais jovens também têm levado à criação de modelos matemáticos e nomogramas (Fernandes et al., 2015) mais apropriados aos idosos.
Capacidade de reserva renal
Esta é uma medida fisiológica renal de instituição relativamente recente, em que se avalia a capacidade do rim em responder aos estímulos de trabalho da filtração glomerular. Na sua medida, emprega-se o cálculo do RFG antes e após um estímulo por oferta oral de proteínas ou venosa de aminoácidos. A capacidade de reserva renal (CRR) é obtida pela diferença entre a medida do RFG com e sem estímulo proteico. O resultado dessa medida é expresso em números absolutos.
Entre os idosos, a CRR é inferior àquela obtida entre os adultos de faixas etárias mais jovens (Fliser et al., 1993). A importância da preservação de parte da capacidade funcional entre os idosos é que esse grupo de pessoas ainda tem uma população de glomérulos recrutáveis, quando são submetidos a estímulos metabólicos que aumentem a necessidade de trabalho do rim, podendo mostrar uma função renal conservada em resposta a determinadas circunstâncias. Se presentes, situações de comorbidades, como hipertensão arterial, diabetes e doenças cardíacas, podem acentuar essas diminuições funcionais fisiológicas, como a CRR.
Função tubular
A ação do túbulo de modificar o filtrado glomerular, transformando-o em urina, conservando a água e eletrólitos e titulando o pH sanguíneo, está preservada nos idosos, embora em parâmetros discretamente diferentes dos observados em outros grupos etários.
Balanço do sódio
Os níveis plasmáticos de sódio dos idosos encontram-se nos limites da normalidade, havendo, no entanto, resposta mais lenta aos estímulos que impõem restrição ou sobrecarga salina. O padrão dos mecanismos envolvidos no controle do sódio que determinam ao final menor perda dessa substância na urina é: nível basal de renina e aldosterona reduzido; aumento dos níveis de fator natriurético atrial, o que favorece maior perda tubular de sódio e supressão parcial do sistema renina-angiotensina; e por fim, redução do RFG levando a maior perda de Na por unidade de glomérulo.
Balanço do potássio
O potássio tem sua fisiologia intimamente associada à do sódio. No idoso, a menor concentração de sódio nos túbulos renais leva a uma diminuição da sua troca pelo potássio, o que limita a sua eliminação e, consequentemente, possibilita o seu acúmulo no sangue. A importância desta alteração fisiológica é o risco de ocorrer hiperpotassemia, principalmente nos casos de uso de medicamentos como os diuréticos poupadores de potássio (amilorida, espironolactona, triantereno), hipotensores da classe inibidores da enzima de conversão da angiotensina e bloqueadores beta-adrenérgicos. Deve-se ter atenção também à concentração de potássio nos suplementos alimentares.
Mecanismos de concentração e diluição tubular
Os mecanismos envolvidosna concentração e diluição urinária dependem de fatores intra e extrarrenais integrados, a saber: (a) atividade do centro hipotalâmico da sede, que regula a ingestão de água; (b) efetivo ciclo de produção, liberação e ação tubular do hormônio antidiurético (HAD); (c) hipertonicidade da medula renal, sendo esses dois últimos comprometidos no envelhecimento (Sands, 2009).
É sabido que a sensibilidade à sede do idoso está diminuída em relação a pessoas mais jovens, proporcionando um estado potencial de desidratação. Quanto ao HAD, sua produção está aumentada em relação a segmentos mais jovens, porém a sua ação tubular, sujeita a múltiplos fatores, está prejudicada, provavelmente, no nível dos seus receptores renais. A comprometida participação medular no mecanismo de concentração e diluição tubular dos idosos é determinada pelo fator vascular, analisado anteriormente, responsabilizado por maior perfusão nesse segmento, com consequente diminuição da sua hipertonicidade.
Desse modo, os idosos se encontram em um estado homeostático que os torna mais vulneráveis aos estados de restrição de água, com chance de sofrer progressivos graus de desidratação.
Mecanismo de acidificação urinária
Parte integrante da manutenção do meio interno, os mecanismos de acidificação urinária e o consequente equilíbrio acidobásico do meio interno sofrem com o envelhecimento, de acordo com estudos de metanálise. Há uma tendência à acidose metabólica leve em decorrência de um aumento de cloretos plasmáticos, o que sugere que haja uma acidose metabólica leve do tipo tubular renal, com compensação respiratória.
Rim endócrino
Eritropoetina
A eritropoetina é um hormônio peptídio produzido principalmente pelo rim, cuja função é estimular a eritropoese. Alguns autores relataram casos de diminuição da sua produção em casos de anemia inexplicada nos idoso (Azar e Pichal 2008). Por outro lado, em idosos com insuficiência renal crônica, pode haver um comportamento paradoxal, com aumento da sua produção em vez de diminuição da sua produção (Adamson, 2008), ocorrendo nesses casos menor sensibilidade da medula óssea à eritropoetina, o que poderia ser mediado por fatores anti-inflamatórios (Musso et al., 2004), como a interleucina 6, levando à anemia.
Vitamina D
A vitamina D sofre a segunda hidroxilação nos rins, transformando-a na sua forma ativa. Atualmente se atribui a essa vitamina uma ação ampliada além da regulação do cálcio e fósforo ósseos, que é mediada pelos receptores da vitamina D, cuja deficiência pode determinar diversas manifestações osteomusculares no idoso. As atividades extraósseas, denominadas não calcêmicas, incluem regulação das funções renais, cardíacas, declínio cognitivo e modulação do sistema imunológico, com enorme repercussão no idoso.
Em estudo recente incluindo pessoas com e sem insuficiência renal crônica não foram observados níveis diferentes de vitamina D, mesmo quando foi envolvido o fator idade (Gessous et al., 2014).
Envelhecimento do ureter, da bexiga e da uretra
■Envelhecimento do ureter
Estudos morfológicos do envelhecimento do ureter realizados em humanos por necropsia e urografia (Takano et al., 2000) têm sinalizado um progressivo aumento do seu diâmetro desde a infância. Em outros estudos nos quais se avaliou o comportamento do ureter de coelhos condicionado à pressão em seu lúmen, observou-se que, sob essas condições, o ureter dos animais mais velhos sofria menos deformidade, tanto longitudinal como transversalmente, quando comparado ao ureter dos animais mais jovens.
Recentemente, em estudos utilizando espectrofotômetro de emissão atômica, foram analisadas as modificações relacionadas à idade em relação ao conteúdo dos seus eletrólitos, constatando aumento de ferro e sulfato e diminuição das concentrações de cálcio, ao contrário do observado na maioria dos órgãos.
Com relação à investigação funcional do envelhecimento do ureter, tem sido relatada maior contratilidade, que, provavelmente, estaria associada a uma expansão da sua camada muscular em relação às outras camadas desse órgão.
Ainda em estudos com animais de experimentação, tem sido relatado um comportamento ambíguo com relação ao relaxamento do ureter, quando submetido a diferentes estímulos. A resposta de relaxamento ureteral é menor com emprego de betabloqueadores, provavelmente relacionada a uma diminuição na concentração de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP), ocorrendo, ao contrário, um aumento do relaxamento quando do emprego de nitroprussiato de sódio como estímulo, fato provavelmente associado ao aumento das concentrações de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP).
■Envelhecimento da bexiga
Órgão responsável pelo armazenamento da urina produzida pelo rim e por seu esvaziamento para o meio exterior, a bexiga é submetida, no envelhecimento, a alterações próprias do órgão e extravesicais (Haferkamp et al., 2004), que podem levar a uma exteriorização clínica, cujas repercussões ultrapassam a esfera biológica do indivíduo, podendo promover inúmeras limitações nos campos psíquico, social e profissional da pessoa idosa.
O envelhecimento da bexiga pode resultar no desarranjo do delicado equilíbrio entre os músculos estriados (voluntários) e liso (autônomo), controlado pela ação simpática, responsável pelo relaxamento e pela capacidade de armazenamento vesical, e o parassimpático, com ação predominante na contração da bexiga e expulsão da urina.
Morfologicamente, as alterações do envelhecimento da bexiga são representadas pela deposição de colágeno, com pronunciadas alterações histológicas observadas sob microscopia eletrônica nas três camadas do detrusor e consequente hiperatividade do mesmo, e pela progressiva esclerose dos vasa-vasorum, cuja consequência é a denervação da bexiga.
Um fator extravesical, como o processo de atrofia cerebral, pode, também, ser responsável por alterações na função da bexiga, de forma temporária ou definitiva.
Aspectos do envelhecimento diferenciado entre os sexos:
■A origem embriológica comum de bexiga, uretra, ureter e trato genital responde, na mulher, a estímulo estrogênico, cujo declínio de produção que acompanha o climatério pode trazer consequências fisiológicas, participando como facilitador do aparecimento, por exemplo, de infecções urinárias
■Nos homens, em associação aos processos degenerativos próprios, a bexiga está vulnerável, principalmente, ao aumento prostático e à consequente acentuação do prejuízo aos processos primários do seu envelhecimento.
■Envelhecimento da uretra
Órgão pouco comprometido pelo envelhecimento, a uretra apresenta entre as mulheres uma diminuição da pressão uretral máxima e do comprimento funcional.
Nos homens, o comprometimento principal é o extrínseco, promovido pela hipertrofia prostática.
5. Reconhecer a epidemiologia das doenças degenerativas genito-urinárias prevalentes no idoso;
Principais causas internação hospitalar e morte de idosos no SUS, Brasil, 2008
Doenças do aparelho geniturinário 138.400 6,3
Doenças do aparelho geniturinário 13.717 2,2 MORTE
6. Caracterizar as alterações gênito-urinárias prevalentes no idoso (masculino e feminino) e suas formas de prevenção e abordagem (Hiperplasia Prostática Benigna, CA de próstata e perda inv. de urina);
7. Hiperplasia prostática benigna
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é um dos processos mórbidos mais comuns que afetam o homem idoso. Na literatura médica há relatos de estimativas de que, em homens com 80 anos de idade ou mais, 90% deles apresentam evidências histológicas dessa condição, 81% têm sinais ou sintomas relacionados com a HPB e 10% desenvolvem retenção urinária aguda (Blanker et al., 2000). Devido à íntima relação anatômica entre próstata, uretra e colo vesical, qualquer aumento da próstata, permanente ou não, trará graus variáveis de obstrução ao fluxo urinário. Na dependência da intensidade desse fenômeno, sua duração, bem como reações de adaptação encontradas nos músculos detrusores da bexiga, o paciente poderá manter-se desde assintomático até apresentar situações de desconforto e gravidadevariados, tais como: sintomas do sistema urinário baixo (LUTS), antigamente denominados genericamente prostatismo (Collins et al., 1997). São também comuns sinais como hematúria, litíase vesical, incontinência urinária, infecções locais e insuficiência renal pós-renal. A análise epidemiológica da história natural da HPB mostra que os sintomas não são inexoravelmente progressivos. Um número significativo de pacientes experimenta, ao longo dos anos, sem tratamento, melhora clínica e, às vezes, completa resolução das suas queixas. Cerca de apenas 10% dos pacientes podem evoluir para retenção urinária e 50% deles podem permanecer assintomáticos por toda a vida (Kirby, 2004).
A idade e os hormônios androgênios atuantes são os maiores fatores de risco para o desenvolvimento da HPB. A doença não é diagnosticada em homens até 20 anos de idade ou em homens castrados antes da puberdade. Vários estudos epidemiológicos têm mostrado não haver relação estatisticamente significativa entre maior prevalência de HPB e outras variáveis como raça, fumo, obesidade, estados de hiperestrogenismo relativo, como na cirrose hepática, vasectomia e atividade sexual. O papel da hereditariedade parece ser relevante segundo alguns autores, que demonstraram risco 3 vezes maior da ocorrência de HPB entre gêmeos homozigóticos, quando um dos dois é portador dessa patologia, o que não se verificou entre gêmeos heterozigotos.
RECOMENDAÇÕES •Avaliação inicial dos pacientes com sintomas do trato urinário inferior relacionados à HPB deve ser composta por: história clínica, exame físico, exame digital da próstata, dosagem sérica do PSA (em pacientes selecionados) e exame de urina (elementos anormais e sedimentoscopia). • Dosagem sérica da creatinina e citologia urinária são exames laboratoriais opcionais na avaliação de pacientes com
Abordagem Clínica
Na história clínica deverão ser enfocados o início e evolução dos sintomas, antecedentes cirúrgicos, história familiar de câncer de câncer prostático, disfunção sexual, hematúria, infecções do trato urinário, doenças neurológicas, diabetes, estenose uretral, retenção urinária prévia, cálculo vesical e agravamento dos sintomas após o uso de medicações como anticolinérgicos ou alfa-agonistas. O IPSS (do inglês International Prostate Symptoms Score) permite uma quantificação dos sintomas, utilizando quatro questões relacionadas a obstrução e três questões relacionadas a sintomas irritativos. Os sintomas são classificados em leves (0-7 pontos), moderados (8-19) ou graves (20-35).
ABORDAGEM
Anamnese
É de fundamental relevância a coleta de uma história clínica detalhada, focalizando o sistema urinário, o estado geral de saúde, cirurgias prévias e o uso de medicamentos com potencial influência na dinâmica urinária, como, por exemplo, substâncias de ação anticolinérgica e substâncias de ação alfassimpaticomimética. Isso é de maior importância nos pacientes geriátricos, com ampla tendência à polifarmácia e à polipatologia. Deve-se, pois, pesquisar, ainda, a ocorrência de hematúria, infecções do sistema urinário, diabetes, doenças do sistema nervoso central, principalmente acidentes vasculares encefálicos e doença de Parkinson, doenças estenosantes da uretra, retenção urinária ou agravamento dos sintomas urinários na vigência de resfriados, sinusites e no uso de descongestionantes sistêmicos. Dentro da avaliação de sinais e sintomas anteriormente referidos como obstrutivos e/ou irritativos, a American Urology Association (AUA) validou a padronização de sistemas de pontuações de sintomas visando facilitar o dimensionamento desses sinais e sintomas para o paciente, e também facilitando regras para a padronização de pesquisas médicas sobre o assunto. A mais difundida internacionalmente é a pontuação internacional de sintomas prostáticos (I-PSS), que apresentamos no Quadro 66.3.
 
	Sintomas obstrutivos
	Sintomas irritativos
	Diminuição do jato urinário
Hesitação
Constrição abdominal
Gotejamento
Esvaziamento incompleto e intermitência
	Noctúria
Frequência
Urgência
Disúria
Incontinência
A análise desses resultados apresenta pontuações de 0 a 35, com pesos de 0 a 5 para cada uma das sete questões levantadas. São considerados leves os sintomas com pontuações de 0 a 7, moderados, de 8 a 19, e graves, de 20 a 35. Para melhorar a compreensão do impacto desses sintomas na qualidade de vida dos pacientes analisados, a Organização Mundial da Saúde elaborou uma questão complementar ao I-PSS, enfatizando a percepção do indivíduo sobre seus sintomas e o quanto esses sintomas pioram sua qualidade de vida: “Se você permanecer o resto de sua vida com a condição urinária atual, como você se sentirá?” As respostas: feliz, bem, em geral bem, regular, desconfortável, infeliz, terrível recebem pontuação de 0 a 6, nessa ordem, categorizando assim pacientes que devem ser discriminados quanto à necessidade de tratamento mais agressivo, incluindo cirurgia nos casos pertinentes.
Exame físico
São imprescindíveis o exame digital da próstata por toque retal e um exame urológico acurado. O toque retal se apresenta de grande valia na avaliação não só da HPB, mas, principalmente, na detecção precoce de nódulos ou endurações que sugiram a presença de carcinoma prostático. A despeito de dificuldades que o médico assistente possa enfrentar na disposição dos pacientes em se submeterem ao exame, é fundamental que os mesmos sejam esclarecidos da sua simplicidade, bem como de sua importância diagnóstica. Saliente-se, aqui, a necessidade clara de que o toque retal seja rotina nas consultas geriátricas, exigindo, pois, treinamento permanente para sua execução tanto pelo geriatra como pelo generalista ao abordarem pacientes dentro da população de risco para HPB e carcinoma de próstata. Segue-se, então, uma avaliação palpatória e ectoscópica dos genitais para excluir a presença de massas locais e sinais de estenose uretral.
Prevenção 
Para prevenir a hiperplasia prostática benigna, após os 40 anos de idade os homens devem procurar um urologista para averiguar se está tudo bem com sua saúde. A partir desta idade, é necessário fazer check-ups anuais, mesmo sem sintomas.
CÂNCER DE PRÓSTATA
Adenocarcinoma de próstata
A importância do adenocarcinoma de próstata reside tanto em sua alta incidência e prevalência em nosso meio e no mundo todo quanto na sua potencialidade em ser precocemente diagnosticado e tratado de forma curativa. À exceção dos cânceres dermatológicos, é o tipo de câncer mais comum no sexo masculino, representando, nos EUA, a segunda causa de morte por câncer, atrás somente do câncer de pulmão (American Cancer Society, 2009). Segundo dados brasileiros, corresponde, no estado de São Paulo, à terceira causa de morte em homens (Pompeo, 2005).
 
Etiologia
As pesquisas médicas na área molecular têm apresentado importantes avanços na compreensão dos eventos que contribuem para a transformação de uma célula prostática normal, androgênio-dependente, em uma célula anormal, de comportamento maligno, metastático e androgênio-independente (Bhasin et al., 2003). O crescimento do câncer da próstata depende assim da perda do equilíbrio entre a proliferação e a morte celular programada geneticamente. Em condições normais, estima-se um tempo de turnover celular de cerca de 500 dias. O surgimento de lesões precursoras do câncer, como lesões intraepiteliais (PIN), envolve aumento nos ritmos de proliferação e de morte celular, abrindo caminho para mutações genéticas, redução posterior da morte celular programada e consequente elevação da replicação celular displásica. Aproximadamente 9% de todos os cânceres prostáticos e 45% dos casos diagnosticados abaixo dos 55 anos de idade podem ser atribuídos à suscetibilidade genética, caracterizada pela presença de um alelo autossômico dominante. A presença de genes protetores, os oncossupressores, evita a ocorrência indiscriminada dessas transformações cancerígenas. Essa proteção é dada principalmente pelos genes p21, p53 e Rb, que, durante o envelhecimento, tendem a perder sua eficácia funcional, favorecendoo predomínio da replicação celular desordenada, disfunções na metilação do DNA celular, inativação da glutationa S-transferase, com posterior elevação do aumento da oxidação intranuclear, culminando com o surgimento do câncer.
Diagnóstico
É fundamental o diagnóstico precoce, sendo, pois, importantes os programas de detecção do câncer prostático em populações gerais, em especial indivíduos de maior risco, como familiares de portadores do câncer e negros (Steyerberg et al., 2007). A detecção do câncer depende, assim, de exame digital, dosagem sérica do PSA e ultrassonografia transretal. Outros recursos poderão ser utilizados como complementos para o estadiamento correto da lesão (Roemeling et al., 2007; Wolf et al., 2010).
Toque retal
Tendo sido no passado a modalidade básica de busca de endurações prostáticas a sugerirem a presença do câncer, o toque retal persiste hoje como importante método propedêutico, por sua simplicidade, baixo custo e ausência de complicações. Deverá ser realizado por profissional habilitado, médico internista, geriatra ou urologista, com o paciente em posição genupeitoral ou decúbito lateral, conforme habilidades individuais e limitações físicas do paciente. Saliente-se que a sensibilidade e a especificidade do toque retal no diagnóstico e estadiamento do câncer de próstata apresentam valores variáveis, porém muito abaixo dos desejáveis, ao redor de 83% e 50%, respectivamente. Estudos recentes avaliando mais de 6.000 pacientes em programas de rastreamento concluíram ser o toque retal capaz de detectar o câncer de próstata em apenas 55% dos casos (USPSTF 2008). Outra limitação do toque retal é a alta incidência de lesões falso-positivas, em torno de 33%, referentes a nódulos de hiperplasia prostática benigna, calcificações prostáticas, prostatites, bem como áreas de fibrose e infarto prostático. Ainda assim, no toque retal positivo, a presença de doença disseminada gira ao redor de 60 a 70% dos casos (Schroder et al., 2009).
Antígeno prostático específico
Como já citado anteriormente neste capítulo, o antígeno prostático específico (PSA) é uma proteína órgão-específica, e não câncer-específica. Dessa forma, a presença de outras patologias prostáticas que não o câncer, tais como as prostatites e a hiperplasia prostática benigna, poderá justificar elevações séricas consideráveis do PSA, com dúvidas diagnósticas muitas das vezes relevantes na faixa situada entre 2,5 e 10 ng/mℓ. Estima-se, entretanto, que cada grama de tecido hiperplásico benigno aumente em 0,3 ng/mℓ o PSA. Por outro lado, o aumento relacionado com o câncer é da ordem de 3 ng/mℓ de PSA por grama de tumor. O médico atento deverá lembrar-se ainda de situações importantes que modificam a dosagem do PSA, conforme já salientado, tais como: ejaculação recente, inflamações e infecções prostáticas, trauma perineal frequente (ciclistas), toque retal vigoroso ou massagem prostática, biopsia de próstata recente, uso de produtos para reduzir o volume prostático (finasterida/dutasterida), entre outros (Thompson, 2003). Alguns autores têm mostrado que o uso de medicações frequentes na prática clínica com pacientes idosos tais como estatinas, anti-inflamatórios não hormonais e tiazídicos chega a reduzir o PSA total em até 12% (Chan et al., 2010). Níveis de PSA acima de 10 ng/mℓ indicam alta probabilidade de câncer prostático, enquanto níveis abaixo de 2,5 ng/mℓ reduzem em muito tal possibilidade (< 10%). Para valores entre 2,5 e 10 ng/mℓ, tem-se maior superposição de etiologias diferentes, representando maior desafio diagnóstico, tanto com vistas a não se permitir detectar precocemente cânceres localizados, mas também não lesando os pacientes com biopsias prostáticas desnecessárias e de relativa morbidade (Catalona et al., 2011).
Visando ao aprimoramento da sensibilidade e da especificidade das medidas de PSA, várias formas de análise têm sido apresentadas (Guazzoni et al., 2011; Moul, 1999; Punglia, 2003):
PREVENÇÃO
Entre os fatores que mais ajudam a prevenir o câncer de próstata estão:
· Ter uma alimentação saudável.
· Manter opeso corporal adequado.
· Praticar atividade física.
· Não fumar.
· Evitar o consumo de bebidas alcoólicas.
Os pesquisadores continuam procurando alimentos que podem levar a um menor risco de câncer de próstata. Algumas substâncias no tomate (licopeno) e na soja (isoflavonas) ajudam a prevenir o câncer de próstata. Atualmente, os estudos estão analisando os possíveis efeitos destes compostos.
Também está em andamento o desenvolvimento de compostos relacionados para uso como suplementos dietéticos. Até agora, a maioria das pesquisas sugere que uma dieta equilibrada que inclua estes alimentos, assim como frutas e legumes, traz maiores benefícios do que ingerir essas substâncias como suplementos dietéticos.
Uma vitamina que pode ser importante na prevenção é a vitamina D. Alguns estudos determinaram que homens com altos níveis de vitamina D parecem ter um risco menor para a doença. Entretanto, globalmente, os estudos não concluíram que a vitamina D proteja contra a doença.
Muitas pessoas assumem que as vitaminas e outras substâncias naturais não causam nenhum dano, mas pesquisas recentes mostraram que altas doses podem ser prejudiciais, incluindo os suplementos comercializados especificamente para o câncer de próstata.
Algumas pesquisas sugerem que os homens que tomam uma aspirina diária por um longo período de tempo podem ter um risco menor de ter câncer de próstata. Ainda assim, são necessárias mais pesquisas para confirmar isso e mostrar que qualquer benefício supera os potenciais riscos, como a hemorragia.
Os pesquisadores também testaram medicamentos hormonais, como os inibidores da 5-alfa redutase, como forma de reduzir o risco de câncer de próstata.
PERDA INVOLUNTÁRIA DE URINA
O envelhecimento associa-se a uma série de alterações no trato urinário inferior que tornam o idoso mais suscetível a incontinência urinária. Entre elas destacam-se:
■Aumento nas fibras de colágeno na bexiga, acarretando diminuição da sua elasticidade
■Os receptores de pressão também se alteram, explicando o surgimento de contrações intempestivas durante a fase de enchimento vesical
■Hiperatividade do detrusor foi encontrada em 21% de idosos saudáveis e continentes na comunidade (Rahn e Roshanravan, 2009).
A uretra, por sua vez, torna-se mais fibrosa, menos flexível e com perda de sua densidade muscular, o que pode acarretar falha esfincteriana.
Na mulher, o hipoestrogenismo contribui para menor irrigação dos tecidos. A mucosa uretral se atrofia e resseca, tornando-se mais sensível a infecções, o que favorece irritação dos receptores de pressão (Frullani, 2014).
Na vagina, as carências hormonais, a diminuição ou mesmo a ausência de atividade sexual, assim como as sequelas do parto e das intervenções ginecológicas, interferem na qualidade dos tecidos vaginais, no pH e na flora, favorecendo infecções.
O períneo é fragilizado por diversas razões: envelhecimento muscular, carências hormonais, partos, gravidez, sequelas de intervenções uroginecológicas ou radioterapia pélvica. Alguns sintomas crônicos, tais como tosse e constipação intestinal, podem exercer pressão sobre essa fáscia muscular.
No homem a hipertrofia benigna da próstata, ou adenoma de próstata, constitui o principal fator relacionado com alterações do fluxo urinário. A formação de um obstáculo urinário pode se manifestar por jato fraco, gotejamento terminal, aumento na frequência e noctúria.
O envelhecimento renal provoca, por sua vez, diminuição do número de néfrons e, por consequência, uma redução da capacidade de concentrar urina. Esse fenômeno, junto com a diminuição da secreção de hormônio antidiurético, contribui para o aumento da frequência urinária (Rahn e Roshanravan, 2009).
A avaliação do paciente com incontinência urinária deve ser sistemática e incluir anamnese detalhada, exame físico e avaliação complementar.
■Anamnese
Importantes elementos a se considerar na história incluem características da perda urinária, quantidade, gravidade e sintomas