FICHA DE ANAMNESE AMANDA

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Ficha de Anamnese
DADOS PESSOAIS DATA:___/___/___ 
NOME COMPLETO:___________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:___/___/___ ____ SEXO: ( )FEMININO, ( )MASCULINO 
ENDEREÇO:__________________________________________ Nº____ BAIRRO:___________ 
CIDADE:______________ UF:___ CPF:____________-___ PROFISSÃO:___________________ 
ESTADO CIVIL:_________________ CONTATO PESSOAL:___________-______
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:
NOME (GRAU PARENTESCO):_________________________________ TEL:_________________
NOME (GRAU PARENTESCO):_________________________________ TEL:_________________
HISTÓRICO DO PACIENTE
MOTIVO DA VISITA:_____________________________________________________________
ESTÁ EM ALGUM TRATAMENTO MÉDICO, ESTÉTICO OU COSMÉTICO?__________________________________________________________________
FAZ USO DE MEDICAMENTO CONTINUO:___________________________________________________________________
POSSUI ANTECEDENTES ALÉRGICOS?_______________________________________________
JÁ REALIZOU ALGUM PROCEDIMENTO ESTÉTICO?____________________________________________________________________
REALIZOU ALGUM PROCEDIMENTO CIRURGICO AO LONGO DA VIDA?________________________________________________________________________
POSSUI ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS?____________________________________________
PATOLOGIAS:
HIPERTENSÃO: ( )SIM ( )NÃO DIABÉTES: ( )SIM ( )NÃO EPILEPSIA: ( )SIM ( )NÃO
ESTRESSE: ( )SIM ( )NÃO ANSIEDADE: ( )SIM ( )NÃO DEPRESSÃO: ( )SIM ( )NÃO 
DISFUNÇÕES: ( )RENAL, ( )HEPÁTICA, ( )CARDÍACA, ( )RESPIRATÓRIA, ( )NENHUMA
CICATRIZAÇÃO: ( )BOA, ( )RUIM POSSUI QUELÓIDE: ( )SIM ( )NÃO COAGULAÇÃO: 
( )RÁPIDA ( )MODERADA ( )LENTA
HÁBITOS
PRATICA ATIVIDADE FÍSICA: ( )SIM ( )NÃO QUAL?___________________________________________
Fumante: ( )SIM ( )NÃO
INGERE BEBIDA ALCOOLICA: ( )MUITO ( )MODERADO ( )SEM CONSUMO
EXPOSIÇÃO AO SOL: ( )MUITO ( )MODERADO ( )POUCO
ALIMENTAÇÃO BALANCEADA: ( )SIM ( )NÃO
USA ALGUM PRODUTO DIÁRIO: ( )SIM ( )NÃO QUAL?_____________________________________________________________________________
CONSUMO DE ÁGUA: ( )MUITO ( )MODERADO ( )POUCO
EXCLUSIVO PARA O SEXO FEMININO:
GESTANTE ( )SIM ( )NÃO
LACTANTE: ( )SIM ( )NÃ0
CARACTERISTICAS PESSOAIS:
PESO:________ ALTURA:______________
FOTOTIPO CUTÂNEO:____________ ACNE:_______________ GRAU:_________
ESPESSURA CUTÂNEA:___________________ TEXTURA CUTÂNEA:___________________
MANCHAS (SARDAS, MELANOSES, ETC):__________________________________________________
ALTERAÇÕES VASCULARES (ROSÁCEA, ERITEMA, ETC:_______________________________________
DERMATITE:________________________________________________________________________
MILLIUM:__________________________________________________________________________
HISTÓRICO FAMILIAR DE CALVICE:______________________________________________________
Observações:
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TERMO DE RESPONSABILIDADE:
DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERIDICAS NÃO CABENDO Á BIOMÉDICA A RESPONSABILIDADE POR QUAISQUER INFORMAÇÕES OMITIDAS. ASSIM COMO COMPROMETO-ME A SEGUIR COM AS ORIENTAÇÕES A MIM PASSADAS.
ASSINATURA DO PACIENTE