Guia plantao

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Dr. Campos Machado. 2014
 
1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO, parte 1
 
 
INTRODUÇÃO
O fator determinante que me fez tomar a decisão de escrever a série "1001 dicas de Pronto-
socorro", com 4 volumes, foram as “besteiras” que fiz quando comecei a fazer plantões.
Desconhecia totalmente “a rotina” de um médico de Pronto-socorro!
Se eu tivesse tido uma orientação, por menor que fosse, teria errado bem menos e passado menos
vergonha por não saber, sequer, fazer certa uma simples exérese de unha, uma sutura, prescrever
um medicamento, fazer um pedido de exame, realizar pequenos procedimentos cirúrgicos, etc.
Tenha sempre um bom relacionamento com as enfermeiras e técnicas de enfermagem. Nunca se
esqueça de que elas podem facilitar as coisas para você. Sempre se aprende algo com elas. Quando
eu era plantonista do Hospital das Clínicas de São Paulo atendi um caso que realmente, não tenho
vergonha em dizer, não sabia nem por onde começar.
Chamei a enfermeira mais antiga, e lhe fiz humildemente a seguinte pergunta: Como você acha que o
professor resolveria esse caso? Imediatamente ela começou a me ensinar tudo, passo a passo.
É óbvio que ela nunca tinha feito tais procedimentos, mas havia presenciado tantos, que sabia
exatamente como resolvê-los. Comecei a respeitá-la também quanto aos seus conhecimentos. Antes,
eu a considerava apenas uma companheira de trabalho.
Achava que apenas trabalhávamos juntos, mas nossas funções eram diferentes: eu era o médico, e ela
era a enfermeira. No PS isso não existe. Estamos no mesmo barco, e é assim que o barco navega em
qualquer lugar do Brasil!
Quem pode ser médico plantonista?
Não são todos os médicos que podem. Só os preparados. Ser médico plantonista é ter coragem
acima de tudo, principalmente aqui em nosso País onde tudo é difícil e complicado.
A dificuldade começa na Faculdade, quando não temos Ensino suficiente para termos autoconfiança
para atender bem um paciente, principalmente no Pronto-socorro quando não nos deixam fazer nada,
só olhar. Alguns dizem que estou errado, mas a realidade é essa, doa a quem doer.
A complicação começa no local de trabalho, completamente diferente do que nós vimos no Hospital-
escola (quando existe).
MUITOS MÉDICOS NÃO DÃO PLANTÃO, MESMO PRESSIONADOS PELA FAMÍLIA,
PORQUE SABEM QUE NÃO VÃO CONSEGUIR, TÊM MEDO, PASSAM MAL SÓ DE PENSAR
NO ASSUNTO, MAS NÃO SE PREPARAM (FAZENDO UM CURSO DE ACLS E ATLS E
APRENDENDO A ROTINA DE UM MÉDICO DE PRONTO-SOCORRO QUE, COM MUITA
HONRA, PUBLICO NESSES E-books), E PREFEREM DESISTIR!
Não estou aqui fazendo qualquer crítica, mesmo porque, não tenho esse direito. Já presenciei médico,
literalmente, fugindo do plantão e mesmo assim não o critiquei porque sei como é difícil… E muito!
Talvez isso pudesse ter sido evitado, se o tal médico tivesse um mínimo de formação voltada para o
paciente de Pronto-socorro.
É o que pretendo com essa série de E-books. NÃO IMPORTA SUA IDADE OU EXPERIÊNCIA -
NÃO DESISTA!
Por outro lado, acho um absurdo o fato de médico que nunca fez um plantão de PS (geralmente é
especialista em alguma coisa), quando é chamado ao PS para um parecer (a famosa retaguarda),
maltrate o plantonista em todos os sentidos, tendo como escudo o pouco que sabe da sua
especialidade.
ESPERO QUE ENTENDAM QUE O OBJETIVO DESSE LIVRO NÃO É ENSINAR MEDICINA!
VOCÊ JÁ É MÉDICO! ALGUNS LEMBRETES FORAM INSERIDOS (em todos os volumes) PARA
FACILITAR A COMPREENSÃO DAS DICAS!
Este volume contém dicas verdadeiramente valiosas, numa linguagem simples, fáceis de memorizar,
mas são de muita importância no Pronto-socorro e na UPA:
1-Como intubar (ou entubar) um paciente;
2-Como fazer exame físico no PS;
3-Como pedir exames radiológicos;
4-Como fazer uma receita comum;
5-Como preencher corretamente o receituário tipo B azul;
6-Como fazer pequenas cirurgias: suturas, reparação de ferimentos atingindo nervos ou vasos,
tenorrafia, retirada de lipoma, retirada de cisto sebáceo; exérese de verrugas e outras lesões de pele;
7-Como um médico retira um berne (larva da mosca dermatobia hominis);
8-Como um médico retira um anzol;
9-Como drenar um abscesso;
10-Como fazer exérese de unha;
11-Como fazer cantoplastia (devido onicocriptose);
12-Como e quando retirar um corpo estranho;
13-Como tratar uma cefaleia;
14-Como tratar uma crise hipertensiva.
 
ACLS e ATLS
Todo médico que queira fazer plantões em Pronto-socorro ou Unidade de Pronto Atendimento (UPA),
como quer o Governo, deve fazer esses cursos.
Como tudo no Brasil é pago, resolveram terceirizar e cobrar (muito) do médico a aquisição desses
conhecimentos, como se os médicos fossem usá-los em seus consultórios para auferirem lucros.
Será que nunca vão entender que esse conhecimento sempre será direcionado ao atendimento de
urgência/emergência da população em geral, e deve ser considerado um bem público?
Será que nunca vão entender que o ACLS ou ATLS deve ser considerado obrigatório no “revalida”?
Será que nunca vão entender que o ACLS ou ATLS não deve ser considerado um curso, e sim um
programa curricular obrigatório? Pensem, e me deem a resposta quando puderem ou souberem.
Não é possível aprender o ACLS ou ATLS em único curso! Faça vários, até entender toda a dinâmica
do Curso. Quem disse que fez uma vez e aprendeu tudo, mentiu…!
Digo isso porque muitos médicos, mesmo após terem feito esses cursos, me fazem perguntas
diversas, mas uma me chamou a atenção: Você pode me ensinar a intubar? Imediatamente eu
respondi com outra pergunta: “Ao vivo e a cores”? De todo o Curso, você só não sabe isso? Para
minha surpresa, a resposta foi “sim”.
Como um dos objetivos do "1001 DICAS" é esse, vamos em frente:
Em primeiro lugar, gostaria de salientar que não há como ensinar a intubar (segundo o Caldas Aulete,
“entubar” também está certo) “ao vivo e a cores” por vários motivos; o principal é que eu precisaria
estar junto de você quando aparecesse um caso no PS que realmente necessitasse desse
procedimento.
Em segundo lugar, eu tentaria intubar o mais rapidamente possível, e não poderia perder tempo
ensinando você, com risco de perder o paciente.
Em terceiro lugar, enquanto eu estivesse tentando intubar, você não iria ver e nem entender nada
porque a visão de quem está intubando é muito restrita, e não dá para parar e mostrar o que se está
fazendo, com risco de perder a manobra.
A manobra que se faz para intubar um paciente de Pronto-socorro é bem diferente do que um
anestesista faz para uma cirurgia eletiva. Muito diferente, por motivos óbvios! Portanto, ninguém
pode ensinar você a intubar um paciente de PS, nem um anestesista! Você tem que aprender
sozinho!
 
COMO INTUBAR UM PACIENTE DE PS
 
Imagine um paciente de PS que já chega na pior condição física possível, nível de saturação de
oxigênio baixo e caindo cada vez mais, etc.
Você está sozinho no plantão e se ele não for intubado rapidamente, morre! O que você precisa saber
para, pelo menos, tentar intubar? As dicas são:
1ª-Uma base teórica forte, fortíssima, do procedimento (esta é a principal dica). Você deve sempre
se imaginar fazendo uma intubação seguindo essas dicas.
2ª-Colocação de um coxim (existe coxim específico, mas não são todos os PS que têm. Se não tiver,
improvise com travesseiro, etc.) interescapular, mais ou menos ao nível de T1 (primeira vértebra
torácica) para fazer a extensão moderada do pescoço. Se você estender demais, vai estreitar, mais
ainda, a orofaringe.
3ª-Com a mão esquerda, tracione a ponta da língua utilizando gazes abertas para não escorregar,
num movimento conjunto com a lâmina curva e comprida do laringoscópio que está sendo dirigida
pela sua mão direita, forçando a base da língua para cima e para o lado esquerdo.
Quando a língua estiver bem tracionada para fora e para a esquerda, solte a ponta da língua e segure
o conjunto todo (gaze, lâmina e língua) com a mão esquerda.Não segure só pelo cabo do laringoscópio porque vai escapar tudo, e você terá que começar tudo
de novo.
Com a mão direita, agora livre, pegue a sonda endotraqueal (com fio guia) e com a própria
iluminação do laringoscópio, que agora está sendo dirigido pela sua mão esquerda (se necessário,
peça mais iluminação para a enfermeira, mas não afrouxe a mão esquerda), introduza-a na traqueia,
e não no esôfago que é o PRIMEIRO ORIFÍCIO A SER VISUALIZADO, por isso muitos erram aí!
A traqueia está um pouco mais anterior e para cima.
4ª-Retire o fio guia, e faça a ausculta pulmonar bilateral para ter certeza que a sonda está na traqueia
e não dentro de um brônquio (geralmente o esquerdo, devido à anatomia), e se estiver, tracione um
pouco para fora. Insufle o balão de contenção (5 a 7 ml), e pronto: VOCÊ INTUBOU! Nunca mais
você vai se esquecer de como se faz uma intubação!
Esta explicação parece um tutorial, e é! LEIA E RELEIA ATÉ MEMORIZAR. Uma pergunta a você:
Alguém consegue ensinar isso?
 
COMO FAZER EXAME FÍSICO NO PS
 
Muitas vezes, o próprio paciente ao dar entrada no Pronto-socorro já dá uma pista importante sobre
seu diagnóstico. Observe tudo: “fácies”, lesões de pele, claudicação, se ele está com a mão no local
da dor, seu olhar, seus movimentos… Etc.
Ao iniciar a anamnese (se possível), considerando que você já tem os dados sobre pressão arterial,
pulso e temperatura, lembre-se do que viu, e dirija sua atenção para esses pontos.
O exame físico tem que ser rápido porque você está num Pronto-socorro, e não no seu consultório
particular.
Aqui, vamos dividir o exame (bem diferente da faculdade) em cinco regiões anatômicas: Cabeça,
pescoço, tórax, abdome e membros.
CABEÇA: Simetria, lesões, abaulamentos, afundamentos, pressão intraocular (palpe levemente com
os dedos—deve ser proporcional à Pressão Arterial), pupilas e conjuntivas (hemorragia
subconjuntival sugere trauma de tórax).
TEMPO: 15 SEGUNDOS.
PESCOÇO: Pele, palpação observando desvio da traqueia, carótidas e jugulares, abaulamentos,
retrações, mobilidade (sempre que há lesão, há espasmo muscular).
TEMPO: 15 SEGUNDOS.
TÓRAX: Nunca faça a ausculta do tórax com o estetoscópio por cima da roupa do paciente. Já é
difícil sem a roupa, imagine dessa maneira.
Aproveite para observar se há sinais de traumatismos ou alguma lesão de pele, tipo hemangioma, na
região dorsal. Muitas lesões passam despercebidas pelo paciente e podem ser graves. O
Hemangioma maligno é uma delas.
Divida a ausculta em 6 pontos do tórax dorsal: superior, médio e inferior. Tórax anterior: Vá
rapidamente para os pontos de ausculta valvares, verificando ritmo (principalmente) e sopros.
Não examine como um cardiologista, e sim como médico de Pronto-socorro. O que interessa é o
momento e não o futuro! Encaminhe, depois, ao cardiologista.
TEMPO: 60 SEGUNDOS.
ABDOME: Palpar rapidamente todos os órgãos como aprendeu na Faculdade. A ausculta é
obrigatória. NÃO SE ESQUEÇA de palpar e auscultar a aorta abdominal. Muitos pacientes chegam
com dor consequente à rotura da aorta por aneurisma. O fim vocês já sabem!
TEMPO: 60 SEGUNDOS.
MEMBROS: Verificar pulso, temperatura local, mobilidade ativa e passiva. Exame neurológico só
se o caso exigir, não deve ser prioridade. Encaminhe para o neurologista, depois! TEMPO: 15
SEGUNDOS.
TEMPO TOTAL: 2 MINUTOS e 45 SEGUNDOS.
O “restante” do tempo aproveite para ESTABILIZAR O PACIENTE, porque esta é a PRIORIDADE do
médico plantonista.
Note bem: estas condutas não são estanques, podem e devem ocorrer ao mesmo tempo. Exatamente
por isso que ser médico plantonista não é para qualquer um!
 
COMO PEDIR EXAMES RADIOLÓGICOS?
 
Esta é uma pergunta que quase todos os médicos plantonistas, iniciantes ou não, fazem. Os aparelhos
de RX diferem quanto ao tamanho e à potência (50 mA, 500 mA etc.). Quanto maior a potência,
maior a nitidez da imagem. Alguns só fazem extremidades. No PS geralmente é o menor, quando tem!
Considere, para efeito didático, dois elementos: Um emissor de raios-X e um receptor (filme).
Tipos:
RX simples: realizados sem contraste
RX contrastado: Geralmente com Bário (uso oral) e com compostos iodados (uso endovenoso).
Tomografia: com ou sem contraste
INCIDÊNCIAS PARA RX SIMPLES (ABREVIATURAS):
AP =Ântero-posterior
PA=Póstero-anterior
P=Perfil direito (PD) ou esquerdo (PE) ou simplesmente (P).
O =Oblíqua direita (OD) ou esquerda (OE) ou simplesmente (O).
T=Tangencial
A=Axial
Incidência: significa o sentido do raio ao penetrar na região a ser examinada.
 
RX (PA): Os raios-X entram pela região posterior (paciente em posição anatômica) e saem pela
região anterior, sensibilizando o receptor (filme) que está encostado na região anterior.
Como a região posterior está “mais distante do filme” sua imagem aparecerá ampliada.
Exemplo: Se você quiser visualizar os pulmões, deve pedir incidência em PA e não em AP, porque
desta maneira os pulmões estarão “mais distantes” do filme e a imagem aparecerá ampliada. Em PA,
as costelas posteriores também aparecerão ampliadas.
RX (AP): Exatamente o inverso de PA.
Como fazer o pedido: Num receituário comum escreva o nome do paciente, e mais abaixo, o tipo de
exame que você quer:
Exemplos:
RX de Tórax (PA + P)
RX de Crânio (AP + P)
RX de coluna cervical (AP + P) ou (AP + P +OD +OE) + AP com a “boca aberta” para visualizar a
apófise odontoide. Muitas fraturas dessa vértebra passam despercebidas, com consequências
desastrosas.
RX da coluna dorsal ou torácica (AP + P)
RX da coluna lombar (AP + P)
RX da transição lombo-sacral (AP + P). Anatomicamente, não existe coluna lombo-sacra!
RX do sacro (AP + P)
RX da perna direita (AP + P)
RX do antebraço esquerdo (AP + P)
RX dos seios paranasais (NM+FN). NM=apoio da cabeça (sobre o filme) no nariz (naso) e queixo
(mento). FN=apoio da cabeça no osso frontal (fronto) e no nariz (naso). A incidência é, obviamente,
sempre PA.
RX do calcâneo direito(D) (P + Axial). Não é possível ser feita em AP ou PA.
Nota: para extremidades, utilizam-se sempre AP + P, mas no PS é feita a incidência “possível”.
*Sempre pedir incidência em perfil. Algumas patologias só podem ser vistas no perfil.
*Perfil direito ou esquerdo? Depende de qual imagem você quer ver ampliada.
Nunca escreva: RX dos pulmões. Os motivos são óbvios: os pulmões estão dentro do tórax, e não
há como isolar o resto das estruturas que também são visíveis ao RX. Nunca escreva RX da tíbia,
RX do rádio, RX da cabeça, etc. Exceções: calcâneo, fêmur, e clavícula.
 
RX Tangencial: incidência mais usada para visualizar estruturas que podem ficar sobrepostas
dificultando o diagnóstico, exemplo: fratura de clavícula.
RX Axial: Idem… Exemplo: fratura do calcâneo
RX Oblíquas: Idem… Fratura de coluna, fratura de costela, espondilólise lombar, etc.
RX CONTRASTADO
Nesse caso, você pode pedir o exame do órgão:
Exemplos:
RX contrastado EED = do esôfago, estômago, e duodeno.
RX Enema opaco= enema usando geralmente o bário como contraste para visualizar o reto, sigmoide
e parte do intestino grosso.
RX Trânsito esôfago-gastro-intestinal = Estudo radiológico usando bário por via oral.
RX Deglutograma= Estudo radiológico usando contraste iodado (geralmente) via oral para
diagnosticar disfagia orofaríngea.
RX contrastado das vias urinárias: ureterografia, urografia, etc.
Exames radiológicos mais solicitados no PS:
RX de tórax (PA+P)
RX de costelas (PA ou AP +O) - lembre-se do conceito PA e AP
RX de crânio (AP+P)
RX dos seios da face (NM+FN+P) = naso-mento, fronto-naso e perfil (para visualizar melhor o seio
frontal).
RX de bacia (AP): não existe perfil de bacia. Em casos especiais, uma oblíqua.
RX de coxofemoral (AP+P) ou RX quadril (AP+P).
RX de coxa (AP+P).
RX de perna (AP+P).
RX de joelho (AP+P) - existe a incidência para túnel intercondíleoem casos especiais (visualização
de “corpo livre intra-articular”, fratura de côndilo femoral, hemartrose com AP+P normais, etc.).
RX de tornozelo (AP+P).
RX do pé (AP+OBLÍQUA) - não existe perfil de pé. Dá para visualizar todos os dedos e
metatarsianos em (AP + O).
RX de ombro (AP com rotação externa do braço + AP com rotação interna) para visualização do
colo do úmero. Não existe perfil de ombro. O pedido pode se feito assim: RX do ombro AP+RI+RE.
RX do braço (AP com Rotação interna(RI) e AP com rotação externa(RE))-não existe perfil.
RX do cotovelo (AP+P).
RX do antebraço (AP+P).
RX do punho (AP+P) ou (AP+P+O) - para visualizar melhor os ossos do carpo. A oblíqua é feita
com o punho na posição do ato de escrever.
RX de mão (AP+O) - não existe perfil de mão.
RX de um dedo específico (AP+P) - 1º dedo=polegar........... 5º dedo=mínimo.
RX de clavícula (AP+TANGENCIAL) - não existe perfil de clavícula.
RX de coluna cervical (AP+P) ou (AP+P+OD+OE). OD=oblíqua direita. OE=oblíqua esquerda.
RX de coluna torácica ou dorsal (AP+P).
RX de coluna lombar (AP+P).
RX de coluna sacral ou sacro (AP+P).
 
COMO FAZER UMA RECEITA COMUM?
 
Para toda medicação há uma reação—lembre-se sempre disso. O melhor medicamento é aquele
que você tem experiência em usá-lo!
A- Nome completo do paciente, escrito de forma legível.
B- Uso interno = via oral.
 - Uso externo = todos os injetáveis, colírios, e via retal.
 - Uso tópico = cremes, pomadas, etc.
C- Nome do medicamento, legível.
Obs.: Eu sempre faço uma receita utilizando:
Uso interno>>ministração por via oral.
Uso externo >> todas as outras.
Acho constrangedor para o paciente, escrever “Uso retal” ou “Uso vaginal”, por exemplo.
Prefiro escrever e explicar a maneira de usar. Também escrevo na seguinte ordem: primeiro os
injetáveis, depois os de via oral, por último os de uso retal, e os tópicos.
 
EXEMPLOS DE RECEITA: Para o Sr (a): ABC
Uso externo
XYZ 100 mg....................................... 5 amp.
Aplicar 01 ampola IV ou IM por dia... 5 dias
XYZ colírio.................................................. 1 fr.
Pingar 2 gotas no olho direito 3 x (ou vezes) por dia... por 10 dias
XYZ 150 mg supositórios.................................... 1 cx.
Aplicar 01 x à noite... 7 dias
XYZ creme................................................................... 1 Tb.
Passar no local 4 x (ou vezes) por dia... 10 dias
XYZ creme vaginal......................................... 1 Tb.
Aplicar 1 x à noite
Uso interno
XYZ 500 mg.................................................... 28 caps.
Tomar 01 cápsula V.O cada 6 horas... 7 dias
Note que essa receita é autoexplicativa, não há necessidade de constranger o paciente usando duas
vezes a mesma palavra. Curiosidade: Pacientes do sexo feminino preferem balconistas da farmácia
também do sexo feminino. ESTAMOS NO BRASIL!
 
COMO PREENCHER CORRETAMENTE O RECEITUÁRIO TIPO B, AZUL?
 
NO CAMPO “Medicamento ou substância”: escreva apenas o nome genérico, ou não. Exemplo:
Diazepam ou Vallium. Não escreva mais nada.
NO CAMPO “Quantidade e forma farmacêutica”: escreva, de forma abreviada (note o sinal de
igual "="), o número de caixas, de comprimidos, de ampolas, etc. Exemplos: 03 cx = comp. ou 02 cx
= amp. //// 30 comprimidos ou 10 ampolas. Não escreva mais nada.
NO CAMPO “dose por unidade posológica”: escreva a concentração (o quanto tem) do
medicamento em cada comprimido, ampola, etc. Exemplo: 10 mg. Não escreva mais nada neste
campo.
NO CAMPO “posologia”: escreva a dose diária. Exemplo: 1 comp., VO, 3 x (vezes) por (ao dia)
dia. Circule a via de ministração. Não escreva mais nada.
NO CAMPO “Identificação do emitente”: apenas coloque seu carimbo se estiver em branco.
Normalmente já está impresso o nome do emissor.
No “Canhoto”: escreva apenas o número do prontuário do paciente, e coloque seu carimbo para
não perder tempo! No seu consultório preencha tudo, e guarde os canhotos (quando terminar o bloco
de 50 folhas) no seu arquivo. Não jogue fora.
NO CAMPO “data”: escreva a data no formato: xx de xx de 20xx.
NO CAMPO “assinatura do emitente”: coloque seu carimbo e assine, mesmo que no campo
“Identificação do emitente” esteja impresso o nome do Hospital.
NOS CAMPOS: “Identificação do comprador” e “carimbo do fornecedor”: não escreva nada, e
não rasure.
 
COMO FAZER PEQUENAS CIRURGIAS
 
Materiais e equipamentos necessários para qualquer procedimento:
1-campo fechado;
2-campo fenestrado;
3-luvas esterilizadas,
4-fio absorvível;
5-fio inabsorvível tipo mononylon ou equivalente, nºs 000,0000,00000: 3-0, 4-0, 5-0 (leia 3 zero,4
zero,5 zero), com agulha traumática (secção triangular). Com agulha atraumática (secção cilíndrica)
só em alguma eventualidade;
6-anestésico local com vasoconstritor (adrenalina ou epinefrina);
7-anestésico local sem vasoconstritor;
8-seringa comum ou tipo carpule;
9-soro fisiológico;
10-povidine degermante ou equivalente;
11-porta-agulhas;
12-pinça traumática (tipo dente-de-rato);
13-pinça atraumática;
14-pinça tipo Kelly;
15-pinça tipo Kocher;
16-pinça tipo Bakaus;
17-foco de luz.
 
COMO FAZER UMA SUTURA
 
Considero aqui, 5 tipos de ferimentos e uma terminologia que pode não ser comum a todos os
médicos:
1-FERIMENTO CORTANTE.
2-FERIMENTO CORTO-CONTUSO.
3-FERIMENTO LÁCERO-CONTUSO.
4-FERIMENTO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA.
5-FERIMENTO DESCOLANTE.
Obs.: todos os tipos podem atingir planos profundos
Procedimento padrão (para todos os tipos de sutura ou pequena cirurgia):
Coloque luvas esterilizadas, aplique o degermante com uma ou duas compressas de gaze no local que
você pretende aplicar a anestesia, aplique o anestésico (não use com vasoconstritor em
extremidades), e a seguir lave bem o ferimento com água corrente e sabão líquido. Se não for
possível, lave com soro fisiológico (não economize soro).
Troque de luvas, aplique novamente o degermante, coloque primeiro o campo fenestrado (para isolar
a microárea), a seguir coloque os campos fechados para isolar toda a área que achar necessária para
evitar contaminação. Prenda os campos com Bakaus.
Verifique se a área está anestesiada, se não, complete a anestesia (utilize sempre a menor quantidade
possível de anestésico—lembre-se de que ele será absorvido).
Examine com a ponta dos dedos se existe mais alguma coisa que você não viu, por exemplo:
ferimento na cabeça com afundamento do crânio, corpo estranho, etc.
 
1 E 2 – FERIMENTO CORTANTE E CORTO-CONTUSO:
Examine o ferimento, sempre com o foco de luz, para determinar a extensão e se atingiu planos
profundos ou alguma estrutura “nobre”: vasos, tendões, nervos, e ossos. Não se esqueça de palpar o
fundo do ferimento!
 
A- FERIMENTO SUPERFICIAL:
 
Faça sutura simples com pontos separados utilizando o fio mononylon com agulha triangular
(traumática) (o calibre do fio é medido em ordem inversa, quanto maior o número, menor é o calibre)
que você acha que terá uma boa resistência. Exemplos: Ferimento na face: mononylon 00000(ou 5-0).
Outros locais: mononylon 0000 (ou 4-0) ou 3-0 (000).
 
B-FERIMENTO ATINGINDO O TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO:
Sutura simples tipo Donatti (este tipo é considerado isquemiante, e como abrange uma área maior,
deve ser usado). Não aperte muito, apenas o suficiente para manter uma boa aproximação das bordas
teciduais. O objetivo da sutura é APROXIMAÇÃO PERFEITA e não AMARRAÇÃO! O processo de
cicatrização completará seu trabalho, não se preocupe!
 
C- FERIMENTO ATINGINDO PLANO MUSCULAR:
Neste caso, obviamente a fáscia muscular foi cortada, suture-a com fio inabsorvível com pontos em
“U”, apertando até que haja boa aproximação das bordas do músculo.
NÃO SUTURE O MÚSCULO.
Se não houver uma boa aproximação, há necessidade de MIORRAFIA- chame um ortopedista.D- FERIMENTO ATINGINDO NERVOS:
 
NÃO FAÇA NADA, chame um neurocirurgião que fará a neurorrafia (bainha ou funicular). No caso
de ferimento na mão, um ortopedista cirurgião de mão, poderá fazê-la.
SE VOCÊ PRECISAR FAZER A NEURORRAFIA (por você e o paciente, não terem alternativa)
faça da seguinte forma:
Dê 2 pontos cardeais na bainha seguindo o “vasa nervorum” como referência para que os funículos
fiquem alinhados.
Não corte os fios. Inverta os fios e tracione-os para rodar a bainha. Dê mais dois pontos, sempre
seguindo o “vasa nervorum”.
Feito isso, complete a sutura usando mononylon 5-0 ou 6-0 com agulha cilíndrica (atraumática),
pontos em “U”.
Pelo menos se evita o “neuroma”, e tudo ficará mais fácil se o neuro cirurgião precisar refazer.
Só a sutura da bainha (bem realizada) em nervos com calibre maior como o N.radial, N.ulnar,
N.mediano, etc., é suficiente para a recuperação total do nervo!
 
E- FERIMENTO ATINGINDO VASOS:
 
A- ARTERÍOLAS: Faça a ligadura com fio inabsorvível, dê um ponto transfixante (a agulha penetra
transversalmente na arteríola) como garantia de que a ligadura não irá se soltar. CERTIFIQUE-SE de
que não haverá comprometimento da irrigação. EXEMPLO: a artéria digital NÃO É UMA
ARTERÍOLA.
 
B- ARTÉRIA: Duas vias de acesso com abbocath de maior calibre possível, para Soro Fisiológico,
etc. Chame o cirurgião vascular.
Enquanto espera, se não tiver a pinça bulldog, pare a hemorragia da seguinte forma: Corte 2 (dois)
pedaços do equipo de soro, encape as pontas de um Kelly e faça a hemostasia sem apertar muito,
apenas o suficiente (a pressão exercida tem que ser ligeiramente maior que a pressão arterial). Os
pedaços do equipo evitam traumatizar a artéria.
O garroteamento usando esfigmomanômetro pode ser uma alternativa, mas por pouco tempo.
 
Obs. Se a artéria atingida for de grande calibre, como a ARTÉRIA FEMURAL, por exemplo, trata-
se de uma emergência e só existe uma alternativa: a compressão digital. Coloque rapidamente
uma luva, introduza o dedo no local do ferimento e comprima a artéria até bloquear o
sangramento. Se não conseguir, amplie o ferimento sem anestesia mesmo, pois esta é a última
chance que o paciente terá para sobreviver. O cirurgião vascular decidirá o que fazer depois.
 
3: FERIMENTO LÁCERO-CONTUSO
 
Procedimento inicial igual ao tipo anterior (procedimento padrão). Como neste tipo as bordas são
irregulares, você tem que suturar dando uns pontos “cardeais” para definir uma reconstrução como se
fosse um quebra-cabeça.
 
4: FERIMENTO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA
 
Procedimento inicial igual aos outros (procedimento padrão). Obviamente, se houver grande perda
é necessária a presença de um cirurgião plástico e outros. Não é um caso para você, se tiver
retaguarda.
Se não tiver, faça a aproximação dos tecidos da melhor maneira e depois encaminhe com cobertura
antibiótica.
Coloquei este item visando uma lesão que ocorre muitas e muitas vezes num Pronto-socorro, e o
médico plantonista tem enorme dificuldade.
Trata-se da PERDA TRANSVERSAL DA POLPA DIGITAL, FALANGE DISTAL E PARTE DA UNHA.
Esta lesão, a princípio, não tem como ser reparada a não ser que você utilize uma técnica simples de
ROTAÇÃO DE RETALHO chamada VY.
Basicamente, é feita da seguinte maneira:
Você faz uma incisão em “V” na polpa digital que sobrou, com a ponta do “V” voltada em direção à
prega digital distal e a parte de cima do “V” vai ficar alinhada com a parte que sobrou da unha.
Descole, um pouco, esse retalho com a ponta do bisturi (em ângulo de 45º) até você conseguir
suturar este retalho na unha com mononylon 3-0.
Fique tranquilo porque a agulha triangular atravessa com facilidade a unha.
Utilize ponto em “U”, geralmente um ponto só é suficiente. Dê o nó sobre a unha.
Faça a sutura do que sobrou do “V” com mononylon 4-0. Observe que a sutura terá a forma de um
“Y”, por isso: “VY”.
Obs. Pode ser usada em qualquer região anatômica.
 
5: FERIMENTO DESCOLANTE
 
Procedimento inicial padrão. Este tipo de lesão geralmente descola uma área grande do tecido
celular subcutâneo.
Neste caso você tem que deixar a lesão totalmente limpa, lave bem com soro fisiológico para retirar
restos de sangue. Retire todo o tecido necrosado, faça a hemostasia e suture sem deixar “espaço
morto”, portanto, comece aproximando com pontos separados usando fio absorvível de dentro para
fora: aproxime as partes mais profundas até chegar ao plano da pele.
Faça sutura da pele com Donatti simples para dar mais resistência, mas deixe o maior espaço
possível entre eles para facilitar a drenagem e absorção pelo algodão.
O curativo é muito importante. Tem que ser do tipo compressivo, utilizando gazes, algodão hidrófilo
sobre as gazes e atadura de crepe.
A compressão é feita pela quantidade de algodão e gazes que você coloca, e não pelo aperto na
atadura de crepe.
Não use algodão ortopédico, não é hidrófilo.
Não economize algodão!
A área que foi descolada precisa ficar pressionada para não acumular líquido seroso e sangue, e
evitar complicações.
 
COMO FAZER TENORRAFIA
 
É frequente no PS um ferimento, principalmente na mão, causando rompimento de um tendão.
O médico plantonista sempre pede ajuda a um ortopedista. Em muitos lugares do Brasil não há
ortopedista. O que fazer?
Em primeiro lugar você precisa diferenciar, anatômica e fisiologicamente, o que é um tendão
extensor, e o que é um tendão flexor porque as condutas são diferentes.
 
EXEMPLO 1: Ferimento corto-contuso na região posterior da mão (dorso da mão).
DIAGNÓSTICO: LESÃO DO TENDÃO EXTENSOR DO SEGUNDO DEDO (INDICADOR).
Conduta: Procedimento padrão (vide “como fazer uma sutura”).
Anestesia local. Observe atentamente se o periósteo foi atingido, e se houve fratura não deixe parte
do periósteo se interpondo no foco da fratura. Se necessário, amplie (em “Z”) o ferimento para
visualizar melhor porque isso é muito comum.
Aproxime (se possível) com 1 ponto “em U” as bordas do periósteo com fio absorvível. Não utilize
fio inabsorvível (mononylon) porque o periósteo é uma estrutura que causa dor (o fio inabsorvível
vai funcionar como corpo estranho). Essa é uma das causas de dor crônica que impedem a
fisioterapia, e acaba trazendo rigidez articular.
Faça a tenorrafia (sutura de tendão) utilizando mononylon 5-0, pontos pequenos em “U” sem apertar
muito porque o tendão extensor não é submetido a tensões exageradas, realiza apenas a extensão do
dedo.
Faça um teste, movimentando passivamente o dedo para ter certeza que o tendão não está aderido ao
periósteo. Sutura da pele com mononylon. Resumindo: São feitas 3 reparações cirúrgicas distintas
(periósteo, tendão e pele). Imobilização com férula de alumínio.
 
EXEMPLO 2: Ferimento cortante na região anterior da mão (palma da mão) com lesão de tendão
flexor.
Obs. Todas as lesões dos tendões flexores são difíceis de serem reparadas. Existe até um diagrama
da mão onde se podem ver os locais de maior dificuldade devido a sequelas (a bainha adere ao
tendão e ocorre impotência funcional, com perda total ou parcial do movimento). Esse é um dos
motivos de existir a especialidade “cirurgia da mão”.
Como nem sempre (quase nunca) é possível contar com essa especialidade, resolvi escrever este
artigo e espero seja de muita utilidade.
 
DIAGNÓSTICO: LESÃO DO TENDÃO FLEXOR DO SEGUNDO DEDO
Conduta: procedimento padrão (vide “como fazer uma sutura”)
Geralmente o periósteo não é atingido, mas se for, deixe como está! Não faça nada.
TENORRAFIA: Como se trata de um tendão que é submetido a fortes tensões, como todo tendão
flexor (por isso é contido por uma bainha), é bem possível que você tenha muita dificuldade em
encontrar a parte proximal, porque esta foi rapidamente tracionada pelo músculo
correspondente, mas sempre dentro da bainha.
Amplie o ferimento, se necessário, em “Z”.Movimente passivamente o dedo e o punho (ao mesmo
tempo), fazendo flexão total. A parte proximal do tendão vai se aproximar da abertura da bainha feita
pelo ferimento.
Fixe a parte proximal com uma agulha descartável, transfixando transversalmente tudo, inclusive a
bainha.
Com um Kelly pequeno, prenda a parte proximal do tendão, o mais perto possível da rotura, sem
apertar muito.
Retire a agulha, tracione um pouco e torne a fixar o tendão com a agulha descartável.
Estando agora as duas partes visíveis e sem tensão entre elas, faça a tenorrafia usando mononylon 5-
0 com 2 agulhas (uma agulha em cada ponta).
Utilize dois fios, um para cada parte do tendão. Comece com a parte proximal.
A primeira passada (transfixando) é transversal ao tendão, cerca de 1 centímetro acima da lesão.
Com a segunda agulha transfixe outra vez, mas em direção distal fazendo um “X” com a outra agulha,
e assim, sucessivamente, até chegar à lesão (rotura).
Faça o mesmo procedimento na parte distal do tendão.
Remova as agulhas presas aos fios, e amarre os fios correspondentes das partes (proximal e distal)
com nós cirúrgicos aproximando bem as duas partes.
Faça um reforço na Tenorrafia com 2 pontos pequenos em “U”, usando mononylon 5-0 ou 6-0. Retire
a agulha descartável.
Faça um teste da tenorrafia, movimentando passivamente o dedo. Suture a bainha com mononylon 5-0
ou 6-0. Sutura da pele com mononylon 4-0. Curativo simples. Imobilização do dedo com tala gessada
(no antebraço, mão e todos os dedos) por 10 dias. Movimentação ativa precoce. Toxoide tetânico.
Antibióticos.
 
NOTA: Para todos os tendões de outras regiões anatômicas o procedimento é o mesmo, devendo-se
guardar as devidas proporções entre os materiais a serem utilizados, e o tempo de imobilização. Por
exemplo: Tenorrafia do tendão de Aquiles - mesmo procedimento utilizando fios de grosso calibre:
mononylon zero ou 2-0, mersilene, seda ou equivalente. Tempo de imobilização gessada: mais ou
menos 4 semanas. Uso de muletas por 2 meses. Início de fisioterapia após 4 meses. Outro exemplo:
Tenorrafia do tendão flexor do carpo: mesmo procedimento, fio mononylon 4-0, imobilização por 3
semanas, movimentação ativa por mais 2 semanas.
Os tempos de imobilização são estimados, pois podem variar de acordo com gravidade da lesão
(corte ou laceração), e com a resistência da sutura (tenorrafia).
 
COMO RETIRAR UM LIPOMA
 
Exérese de lipoma ou cisto sebáceo não são casos de PS, mas por um problema socioeconômico,
somos impelidos a fazê-la.
Use o procedimento padrão para pequenas
cirurgias. 
Faça anestesia local apenas da pele (fazendo “botões anestésicos”) em cima do tumor, não injete
anestésico no lipoma!
Faça uma incisão reta com bisturi de lâmina 15, do tamanho exato do lipoma, ou um pouco menor,
bem em cima do tumor como se fosse dividi-lo ao meio, sempre no sentido das linhas de força da
pele para que não haja tensão exagerada no local, com a movimentação do corpo.
Como este tumor não é encapsulado, basta divulsionar com um Kelly curvo e ele se solta facilmente.
Ocasionalmente, um kocher pode ser usado para tracioná-lo enquanto divulsiona. Sutura com
mononylon 4-0. Cuidado para não deixar espaço morto. Curativo simples.
 
COMO RETIRAR UM CISTO SEBÁCEO
 
Procedimento padrão. Faça anestesia sempre ao redor do cisto.
Faça uma incisão elíptica, com bisturi de lâmina 15 abrangendo somente a pele e sempre
obedecendo às linhas de força, bem menor que o tumor e exatamente do tamanho que você acha que
vai sobrar de pele.
Deixe este fragmento elíptico de pele, aderido ao cisto (isso vai evitar o rompimento deste).
Divulsione um pouco, e depois prenda com um Kelly (não use kocher, pode perfurar o tumor) o
fragmento elíptico de pele aderido ao tumor subjacente.
Tracione-o desta maneira até descolá-lo por divulsão dos planos profundos. Por se tratar de tumor
encapsulado evite romper a cápsula, por isso não tenha pressa!
Suture a pele com mononylon 3-0 ou 4-0.
Note que o excesso de pele foi retirado junto com o tumor, assim não há necessidade de correção.
Curativo simples.
 
COMO FAZER EXÉRESES DE VERRUGAS, E OUTRAS LESÕES DE PELE.
 
A exérese de qualquer lesão de pele deve obedecer sempre a algumas regras:
1-A incisão deve ser sempre elíptica.
2-É obrigatório retirar no mínimo 2(dois) milímetros de pele normal como margem de segurança.
3-Obedecer às linhas de força da pele quando fizer a incisão.
 
Procedimento padrão (vide “como fazer uma sutura”).
Anestesia local, incisão elíptica, retirar toda a lesão (não descole do plano inferior! Retire “em
bloco”). Pontos simples. Curativo simples.
Toda lesão de pele, a princípio, deve ser enviada para Exame Anatomopatológico, a não ser que
você ache desnecessário: Coloque a peça num frasco de boca larga contendo solução de formalina a
10% (você pode preparar esta solução: 100 ml de formalina pura comercial e 900 ml de água da
torneira).
Esta solução obrigatoriamente tem que ter um volume de, no mínimo, 10 (dez) vezes maior que a
peça.
Identifique o frasco com: nome do paciente, região anatômica da qual foi retirada, data, e hora. Envie
imediatamente para o laboratório de anatomia patológica.
 
COMO UM MÉDICO RETIRA UM BERNE (LARVA DA MOSCA DERMATOBIA HOMINIS)
 
Existem vários vídeos, feitos por leigos, que são uma piada! Tem um que mostra uma enfermeira ou
médica, retirando um berne alojado na região submandibular de um soldado do exército. UM
ABSURDO. Espremeu a lesão com tal força, que só vendo para crer. E se o berne estivesse na região
Periorbital? Bem, nesse caso não teriam feito o vídeo. Por esta e outras, resolvi escrever este artigo.
Prepare a sala de pequena cirurgia. Procedimento padrão.
 
EXEMPLO: BERNE LOCALIZADO NA PÁLPEBRA INFERIOR DO OLHO DIREITO. Anestesie a
pele, ao redor do orifício, utilizando pouco anestésico (sem vasoconstritor).
Em pacientes adultos, a anestesia pode ser dispensada a pedido do paciente, mas é melhor não
dispensar.
Entendam que a larva (berne) é bem maior que o orifício!
Duas opções: Ou você faz uma incisão enorme, e depois sutura, ou aumenta o orifício.
É óbvio que você vai optar pela segunda opção, que é a correta.
Como aumentar o orifício:
Construa um gancho cortante utilizando uma agulha descartável (tamanho proporcional à região, neste
caso: agulha 25x7 ou menor). Com um Kelly reto, dobre a ponta cortante (bisel) da agulha até atingir
90 ou 100 graus. Se a ponta quebrar, continue tentando ou troque de calibre.
Proteja os olhos do paciente com várias compressas de gaze, fixe-as com esparadrapo.
Segure a agulha com a mão direita. Segure a lesão com dois dedos da mão esquerda.
Introduza, delicadamente, essa ponta cortante dentro do orifício, e depois corte a pele (sempre
obedecendo às linhas de força) tracionando de dentro para fora, sempre pressionando levemente
com a mão esquerda.
Cuidado para não atingir o berne. Siga alargando o orifício até que você visualize uma parte do
berne, aí então, com uma leve pressão com a mão esquerda, o berne ficará parcialmente exposto.
Com um Kelly curvo, retire-o.
Faça antissepsia do local, e não suture (como você obedeceu às linhas de força, a cicatriz será
mínima). Curativo com “micropore”. Antibióticos, se achar que deve prescrever.
 
COMO UM MÉDICO RETIRA UM ANZOL
 
No PS é frequente aparecerem pacientes vítimas de acidentes com anzol de pescaria. Já vi em
regiões anatômicas que jamais pensei em ver… No lábio inferior, região glútea, orelha, pálpebra,
mama, etc.
Como retirar:
Procedimento padrão (vide “como fazer uma sutura”)
A retirada é bem simples: anestesia local, corte a base do anzol (onde a linha é presa) com um
alicate, e, com um porta- agulhas, terminede passar o anzol. Antissepsia, curativo simples. Toxoide
tetânico.
Obs. Se o anzol for muito grande, utilize um alicate comum de uso geral, reto, e de ponta fina (lavado
e esterilizado com “germkill”, degermante ou álcool iodado) em substituição ao porta-agulhas.
Como preparar álcool iodado: Deve ser preparado a 5%, ou seja: 50 ml de Tintura de Iodo e 950
ml de Álcool. Ainda é um excelente antisséptico!
 
COMO DRENAR UM ABSCESSO
 
A drenagem de um abscesso é um procedimento bem simples: antissepsia com povidine, colocação
do campo fenestrado, anestesia da pele com anestésico sem vaso constritor (a anestesia só não tem
efeito quando a pele está fina demais ou devido à mudança do pH pela infecção, quando o anestésico
é inativado) ou com gel anestésico.
Incisão proporcional ao tamanho do abscesso. Após a drenagem espontânea, introduzir um Kelly
curvo fechado, e abri-lo depois para quebrar as traves de tecido necrótico, e evitar recidiva.
Se o abscesso for grande introduza sempre um ou mais drenos de Penrose, deixando de fora mais ou
menos dois centímetros.
Você pode fazer vários drenos de Penrose, cortando uma luva de látex na forma de anéis com a
largura que desejar, a partir do punho da luva. Corte novamente os anéis, e você terá drenos de mais
ou menos 15 cm de comprimento.
Se o abscesso for pequeno demais, introduza uma ponta de gaze que, por capilaridade, funcionará
como um dreno e impedirá o fechamento precoce da incisão, que é a maior função de qualquer tipo
de dreno.
Antibióticos se achar necessário. Curativos diários, sempre puxando 1 a 2 cm do dreno e cortando o
excesso.
 
COMO FAZER EXÉRESE DE UNHA E CANTOPLASTIA (DEVIDO ONICOCRIPTOSE)
 
Onicocriptose, popularmente conhecida como “unha encravada”.
Limpeza com água e sabão.
Antissepsia com povidine, colocação do campo fenestrado e fechá-lo um pouco usando um Bakaus,
para isolar melhor o local.
Anestésico sem vasoconstritor, por se tratar de circulação terminal.
Anestesie na forma de bloqueio dos nervos digitais (troncular). Use agulha 10 x 4,5 em uma seringa
de 5 ml.
Outra forma de fazer anestesia local é a circunscrita, raramente, descrita em livros brasileiros,
mas que funciona muito bem: aplique pouca quantidade de anestésico sem vasoconstritor em 4
pontos: Base da unha, nos dois cantos e na polpa digital com introdução da agulha em direção à base
da unha (não é debaixo da unha).
Aplique lentamente o anestésico à medida que for introduzindo a agulha, até que o leito ungueal mude
a coloração de “rosa para pálido”. Esta anestesia é super-rápida, mas dura menos que a troncular.
Introduza a tentacânula com a concavidade voltada para cima para não lesar a matriz ungueal. Faça
movimentos em “leque” até descolá-la. Retire a unha usando um kocher.
Com visão direta, corte longitudinalmente, e remova totalmente a parte da matriz que você
selecionou (sem matriz, não haverá unha), usando um bisturi de lâmina 15 (não use o serrilhado de
nenhuma pinça para raspar o leito ungueal. Use a própria lâmina do bisturi, é muito mais confiável).
Cuidado para não deixar parte da matriz na base do leito ungueal, pois haverá recidiva.
O policresuleno (Albocresil), em solução concentrada, pode ser usado para remover os restos da
matriz ungueal, mas acho que este procedimento se justifica apenas em caso de recidiva, e ainda sim,
com reservas. A solução álcool-fenol também deve ser evitada.
Curativo compressivo com pomada de antibiótico para prevenir infecção, e evitar que as gazes
fiquem aderidas ao leito ungueal.
Utilizar atadura de crepe estreita para complementar o curativo. Obs. Se a atadura de crepe for larga
demais para o caso, corte-a transversalmente ao meio, com o bisturi, sem retirar da embalagem, com
tração pelas extremidades (peça para a ajudante de sala tracionar a outra ponta).
Toxoide tetânico S/N.
 
COMO E QUANDO RETIRAR UM CORPO ESTRANHO
 
É muito frequente no PS, caso de paciente com corpo estranho localizado em lugares quase
impossíveis de se imaginar.
A maior parte deles pode ser retirada pelo médico plantonista sem maiores consequências. Alguns,
só por especialistas da área. Ouvi falar de vários casos, mas não vale comentar.
Tive a “oportunidade” de atuar em um caso raro (corpo estranho ou ferimento de tórax?): Foi o
de um paciente que deu entrada no PS com um fragmento de ferro liso, de mais ou menos 3 cm de
comprimento, do tipo que pedreiro usa, cravado no hemitórax anterior direito onde aparecia só uma
pequena parte. RX, de má qualidade, aparentemente normal.
O paciente estava lúcido, não havia sinais de hemotórax e nem de pneumotórax (por incrível que
pareça). Por um segundo, passou pela minha cabeça retirar o fragmento.
Tinha feito o seguinte raciocínio: Se o paciente está bem, por que não tirar? O fragmento não deve ter
atingido nada de importante… E se precisar, faço drenagem do pneumotórax… Naquele instante
estava deixando de ser médico, e estava agindo como um leigo que pensando no sofrimento do
paciente, queria ajudar. Acho que Deus me iluminou, imediatamente mudei de ideia, e chamei um
competente cirurgião de tórax (ainda bem que tinha um de plantão).
O paciente foi levado ao centro cirúrgico, anestesiado, e preparado. A toracotomia foi feita com o
fragmento ainda no mesmo lugar.
Com visão direta, o fragmento foi retirado e tudo complicou: hemotórax grave, hemorragia que foi
difícil de controlar, o resto vocês podem imaginar. Se eu tivesse retirado o fragmento, o paciente
fatalmente teria morrido.
Teria perdido um paciente por achar que sabia resolver. Aprendi que o pior médico é aquele que
acha que sabe!
Muitos corpos estranhos, em diferentes localizações, só podem ser retirados no Centro Cirúrgico, e
pelo especialista da área!
NO PS:
1-CORPO ESTRANHO: FRAGMENTO DE CHUMBO
RX simples da região em (AP + P): Se o corpo estranho (geralmente projétil de arma de fogo ou
pressão) estiver no subcutâneo, retire-o. Se estiver localizado profundamente ou num grande
músculo, não faça nada.
Trate o paciente, e não o corpo estranho: tente reparar as lesões que o corpo estranho fez ao
entrar!
 
2-CORPO ESTRANHO: PEDAÇO DE AGULHA DE COSTURA NA REGIÃO ANTERIOR DA
MÃO (MUITO COMUM):
Peça um RX simples da mão (em AP) para comprovar a existência dele
Com 3 fragmentos de agulha descartável, e com formas diferentes, faça uma colagem com
esparadrapo em 3 pontos diferentes ao redor do orifício de entrada. Com um fragmento de agulha,
maior um pouco e reto, faça uma colagem na região oposta (dorsal) da mão, na projeção do orifício
de entrada.
Peça outro RX da mão em AP. Você terá 4 pontos de orientação para fazer a incisão conforme o
procedimento padrão, e retirar o corpo estranho.
Nunca tente retirar fragmento de agulha de costura sem marcação pelo RX. Só utilize garrote para
evitar sangramento, se souber usá-lo.
 
3-CORPO ESTRANHO NO OLHO:
 
Colírio anestésico se necessário. Use um “cotonete” embebido em soro fisiológico e tente retirar, se
não sair é porque está preso na córnea.
Coloque bastante pomada oftálmica com antibiótico, curativo com tampão, e encaminhe ao
Oftalmologista.
Obs. Se houver diminuição da pressão intraocular, pela palpação, não faça nada, coloque um tampão
e encaminhe como urgência!
 
4-CORPO ESTRANHO EM FOSSA NASAL:
 
Pingue várias gotas de um vasoconstritor nasal (se não tiver, improvise com uma solução de
adrenalina 1:2000), peça para o paciente assuar o nariz apenas daquele lado, retire o excesso, pingue
novamente e repita a operação até visualizar o corpo estranho. Se for pequeno, retire-o com uma
pinça articulada tipo Hartmann. Se não conseguir, não adianta continuar, encaminhe!
 
5-CORPO ESTRANHO NO CONDUTO AUDITIVO:
 
Muito frequente em crianças. Geralmente são grãos de alimentos, pequenas peças de brinquedos,
algodão, etc. Se conseguir visualizar retire. Casocontrário, encaminhe.
Se o corpo estranho for um inseto vivo, pingue algumas gotas de éter ou álcool, e depois o retire com
a pinça apropriada: Pinça auricular tipo baioneta LUCAE. Não use a pinça auricular articulada tipo
HARTMANN se não tiver experiência, porque você pode lesar o conduto ou o tímpano. Encaminhe!
NOTA: É COMUM O PACIENTE REFERIR QUE UM CORPO ESTRANHO “BATEU E SAIU” DO
SEU CORPO! ISSO NÃO EXISTE. O CORPO ESTRANHO SEMPRE “FICA”!
 
COMO TRATAR UMA CEFALEIA
 
A cefaleia é um sintoma, e não um diagnóstico! Antes de receitar qualquer medicação, todo paciente
de Pronto-socorro deve ser submetido a um exame físico simples, mas efetivo:
1-AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA PRESSÃO INTRAOCULAR:
Palpe o globo ocular bilateralmente. Se o paciente referir dor, é porque a pressão intraocular está
aumentada (esta pressão deve ser aproximadamente igual à pressão arterial), e significa uma forte
suspeita de glaucoma agudo (geralmente é unilateral).
Receitar: Diamox (acetazolamida)250 mg VO 6/6 horas +colírio de pilocarpina: 2 gotas 15/15
minutos (na impossibilidade de encaminhar a um oftalmologista). Pode ocorrer perda da visão em 2
ou 3 dias. É uma urgência oftalmológica!
2-MEDIR A PRESSÃO ARTERIAL = HIPERTENSÃO: receitar hipotensores (veremos a seguir)
3-PALPAR ARTÉRIA TEMPORAL: Se a palpação for dolorosa suspeite, sempre, de Arterite
Temporal: a cefaleia é forte (por isso procuram um PS), não pulsátil, geralmente associada à
polimialgia (NÃO CONFUNDA COM DENGUE), mais frequente em idosos (pode estar
acompanhada, ou não, de hipertonia da cintura escapular ou úlceras necróticas no couro cabeludo):
receitar corticoide em dose alta, sem esperar confirmação diagnóstica, pois pode ocorrer
trombose das artérias retinianas, com cegueira. É rara, mas pode ocorrer no seu plantão!
4-VERIFICAR PUPILAS: Anisocoria = procurar por sinais de TCE. Se não encontrar nada: Suporte
com 2 vias de acesso venoso com Abbocath 16, instalar soro fisiológico somente para manter veia.
Aplicar dexametasona 10 mg IV, e encaminhar com urgência ao neurologista.
 
5-MEDIR TEMPERATURA: Febre = receitar Dipirona, 1 g, IM ou IV. Perguntar sempre sobre
antecedentes alérgicos. Tentar estabelecer a doença de base. Geralmente, virose inespecífica ou
sinusite. Receite descongestionante nasal tópico, e AINH.
 
6-SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS ASSOCIADOS: Inicie o suporte, tratamento da doença
de base, e encaminhe ao neurologista. Suporte: Instalar pelo menos 2 vias de acesso venoso com
cateter tipo Abbocath (NUNCA use outro tipo no PS) para soro fisiológico. Oxigênio. Glicemia.
Dexametasona 10 mg no soro. Na suspeita de TCE, ministrar sempre manitol. Tratar hipertensão se
houver necessidade (ex: 140x90 ou 160 x 100 não receite nada).
7-ENXAQUECA: É um diagnóstico de exclusão. Medicação mais efetiva: Dexametasona 4 mg +
Dipirona 1 g, diluídas em 20 ml de glicose a 25%. Aplicar via IV. Receita para casa de um inibidor
de prostaglandinas.
O Cetoprofeno (Profenid) ou Diclofenaco sódico (Voltaren) /Diclofenaco potássico (Cataflam) via
IM, também são efetivos. Em alguns casos, a combinação dos dois esquemas. Sempre perguntar ao
paciente ou acompanhante, sobre antecedentes alérgicos.
QUALQUER CORTICOIDE ALIVIA QUALQUER CEFALEIA, LEMBRE-SE DISSO! NUNCA
ENTENDA QUE SE HOUVE MELHORA COM CORTICOIDE, O DIAGNOSTICO É ENXAQUECA!
Obs. Ultimamente, têm-se usado Haldol (haloperidol). Muito cuidado porque ele pode desencadear
uma reação extrapiramidal (descrita em outro capítulo deste livro!).
 
COMO TRATAR UMA CRISE HIPERTENSIVA
 
Muito frequente, muito complicado, e difícil. Complicado porque a resposta ao tratamento não é
igual para todos os pacientes, mesmo porque a doença de base nunca é a mesma, e se for, encontra-se
em estágios diferentes.
Alguns pacientes já estão em tratamento (até com alterações hidreletrolíticas), outros não! Daí a
complicação. Na verdade, o tratamento da crise hipertensiva, no PS, é baseado na prova terapêutica.
VOCÊ DEVE USAR SEMPRE O MEDICAMENTO OU GRUPO DE MEDICAMENTOS COM OS
QUAIS TEM EXPERIÊNCIA. Outro fator complicador: Muitos pacientes dão entrada no PS com
PA=160x100 e uma cefaleia forte. Você diminui a PA para 120x80, e o paciente fica totalmente sem
dor. Ele estava com crise hipertensiva? Outro caso: PA=240x140, sem cefaleia, mas com tonturas.
Você baixa a PA para 160x100, o paciente fica assintomático (nunca baixar a diastólica mais do
que até 100). E agora? A PA diminuiu, mas o paciente continua com crise hipertensiva? Você acha
que tem que levar a PA a 120x80? Sem conhecer a doença de base? (Ver abaixo!). Existe uma
discussão acadêmica sobre isso, que não tem fim!
ACHO QUE O TRATAMENTO NO PS DEVE SER APENAS SINTOMÁTICO, BAIXANDO A
DIASTÓLICA PARA 100 mmHG!
Fazer um Eletrocardiograma para saber, pelo menos, (além de outros dados importantes) se há
sobrecarga do ventrículo esquerdo. Dá uma ideia da “idade” dessa hipertensão. Desejável fazer
exame de FO (fundo de olho)! Encaminhar para o cardiologista, sempre!
Para Emergências use sempre a via venosa (Abbocath sempre). Para Urgências, via oral e
sublingual! Alguns esquemas possíveis:
1-CLONIDINA (ATENSINA) 0,15MG VIA ORAL (1 ou 2 comprimidos)- AÇÃO CENTRAL - +
ATENOLOL 50 MG OU CAPTOPRIL 25 MG. Na presença de DPOC ou história de asma: NÃO
USE ATENOLOL (betabloqueador).
O USO DE FUROSEMIDA VIA IM ESTÁ SEMPRE CONTRAINDICADO porque os hipertensos
já estão desidratados pela diurese pressórica! Só use em caso comprovado de retenção hídrica por
insuficiência renal ou insuficiência cardíaca!
2-CAPTOPRIL 25 MG: 2 COMPRIMIDOS VIA ORAL OU 1 COMPRIMIDO VIA SUBLINGUAL +
1 COMPRIMIDO VIA ORAL (TALVEZ O MELHOR TRATAMENTO POR VIA ORAL). Seu efeito é
mais rápido e duradouro quando associado à Clonidina (Atensina 0,15 mg)! É contraindicado na
gravidez, e na estenose de artéria renal.
3-METILDOPA: Aldomet 500 mg, 2 comp. via oral +Furosemida via oral =observar exceção.
4-NIFEDIPINA OU AMLODIPINA 10 MG VIA ORAL (bloqueadores do canal de cálcio). Já vi
usarem, mas acho que pode trazer arritmia grave, AVC, IAM - não usem.
5-NITRITO: É melhor que seja usado nos casos de angina e IAM. Não deve ser usado como
hipotensor puro.
6-NITROPRUSSIATO DE SÓDIO(nipride) 50 MG/2 ml: USADO NA HIPERTENSÃO MALIGNA
(PRESENÇA DE PAPILEDEMA) OU NA CRISE QUE NÃO RESPONDE AOS OUTROS
HIPOTENSORES. Dose inicial: 2 ml diluídos em 250 ml de SG 5%(proteger o frasco da luz).
É um medicamento para uso IV, em pacientes na UTI, diluído em 250 a 500 ml de soro glicosado ou
fisiológico, e infundido com velocidade de 0,25 microgramas/kg/minuto. Máximo de 3 
microgramas/kg/minuto. Nunca ultrapasse esta dosagem! Mantenha a PRESSÃO DIASTÓLICA
MODERADA, nunca baixe demais, pois esse é um objetivo Ambulatorial, e não de PS.
Se a Pressão Diastólica cair demais, abaixo de 11 ou 10 mmHg há um risco enorme de AVC, e IAM
(por baixa perfusão tecidual). Se o paciente estiver em uso de inibidores da fosfodiesterase-5
(Viagra,Levitra ou Cialis) não use, pois haverá grave hipotensão. ÚNICA EXCEÇÃO: Aneurisma
dissecante da aorta! Risco: intoxicação por tiocianato, e cianeto (pouco frequente).
7- BETABLOQUEADOR INJETÁVEL: Propranolol 1 a 3 mg IV, podendo ser repetida a cada 20
minutos. BETABLOQUEADOR VIA ORAL (Atenolol 50 mg ou 100 mg). Como todo betabloqueador,
não usar em pacientes com bronquite, asma, etc..
8-HIDRALAZINA:
É O ANTI-HIPERTENSIVO DE PRIMEIRA ESCOLHA NA ECLAMPSIA E PRÉ-ECLAMPSIA.
Pode ser usada diluída no soro ou injeções IV ou IM de 10 mg a 40 mg de cada vez.
É UMA DROGA SEGURA.
SÓ NÃO PODE SER USADA EM ISQUEMIA CORONARIANA, E NA DISSECÇÃO DA AORTA.
TALVEZ AS ÚNICAS CONTRAINDICAÇÕES!
Se aparecer convulsão, esta é facilmente revertida com SULFATO DE MAGNÉSIO VIA IV.
 
Nota: Em todos os casos que podem ser liberados, faça uma receita para casa com os mesmos
medicamentos que usou na crise moderada, mas em dosesde manutenção. Se a crise ocorreu porque
o paciente parou de tomar medicamentos: sempre orientar para voltar a tomar os mesmos
medicamentos e retornar ao médico que os prescreveu.
 
OBS. O MÉDICO DE PS NÃO TEM ESPECIALIDADE, MAS AO MESMO TEMPO TEM QUE
ATENDER TODAS! POR ISSO, DEVE SE LIMITAR A FAZER O “POUCO NECESSÁRIO”, MAS
“BEM FEITO”. NÃO ADIANTA QUERER FAZER “TUDO” E “ERRAR FEIO”.
 
ENCAMINHE SEMPRE QUE ACHAR NECESSÁRIO, COM URGÊNCIA OU NÃO, SÓ VOCÊ
DECIDE ISSO! PROTEJA SEU CRM!
 
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***
 
Autor: Dr. Benedito Carlos Campos Machado. 1ªedição. 2014.
*Todos os Direitos reservados*
Dr. Campos Machado. 2014.
 
 
 
1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO… PARTE 2
 
 
 
INTRODUÇÃO
 
Fazer Plantões Médicos não é uma tarefa fácil.
Quando se pensa que sabe, aparece um caso diferente.
Muitos médicos especialistas atuam nas Unidades de Pronto atendimento do Governo (UPA), e
atendem casos “fora da sua especialidade”.
Na verdade, todos os PS e UPAs funcionam como ambulatórios médicos onde aparece de tudo, além
de urgências e emergências.
O paciente não sabe o que é urgência, e o médico só sabe que não é urgência ao atendê-lo. Por esse
motivo (a diversidade de patologias) o médico de PS tem muita dificuldade em resolver casos que
seriam fáceis para outras especialidades.
Médicos recém-formados, ou não, também têm muita dificuldade. Quando comecei a fazer plantões,
no Hospital das Clínicas de São Paulo, fiz todas as besteiras possíveis!
TODOS OS LIVROS DA SÉRIE "1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO" TÊM O MESMO
OBJETIVO: COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR UM PACIENTE DE PS COM
CONHECIMENTOS PONTUAIS, MAS EFICAZES!
Este e-book vai tornar o seu plantão mais fácil e tranquilo: as dicas estão numa linguagem simples,
mas são abrangentes, fáceis de memorizar e facilitam a tomada rápida de decisões!
 
Este livro contém dicas verdadeiramente valiosas sobre:
 
1-Como tratar gastroenterocolite aguda (GECA); Reação extrapiramidal por antieméticos.
 
2-Dermatologia no PS: Síndrome de Stevens-Johnson, Psoríase, Eczema, Acne vulgar, Acne rosácea,
Herpes simples, Herpes zoster, Pediculose, Escabiose (sarna), Úlcera varicosa, Úlcera arterial,
Impetigo, Erisipela, Celulite, Furunculose, Verrugas, Varicela, Febre maculosa, Molusco contagioso,
Ectima, Ectima contagioso, Urticária (+angioedema) e Tungíase (ou Tunguíase).
 
3-Intoxicações medicamentosas: como usar o carvão ativado, como fazer lavagem gástrica;
 
4-Intoxicação por: antidepressivos tricíclicos, barbitúricos, diazepam e outros benzodiazepínicos;
 
5-Intoxicação alcoólica;
 
6-Intoxicação por agrotóxicos: organofosforados, carbamatos, paraquat e raticidas cumarínicos;
 
7-Choque anafilático—anafilaxia;
 
8-Cetoacidose diabética;
 
9-Infecção urinária—pielonefrite;
 
10-Grandes queimaduras;
 
11-Dor abdominal—diagnóstico diferencial;
 
12-Sangramento uterino;
 
13-Sangramento anal;
 
14-Epistaxe — tamponamentos.
 
 
**
 
 
GASTROENTEROCOLITE AGUDA (GECA)
 
 
É uma doença de aparecimento abrupto: dor abdominal variável em intensidade, náuseas, vômitos e
diarreia.
Exame físico do abdome: dor difusa à palpação, não há massa palpável, DB negativo e RHA
aumentados. Temperatura normal ou pouco elevada.
 
Tratamento no PS:
 
Deve ser sintomático, aguardando-se a evolução da doença.
Hidrate o paciente, se necessário, com SGF 500 ml (dosar glicemia antes)!
Aplicar Buscopan 1 ampola IV, em 100 ml de soro glicosado se o paciente tiver dor.
Descarte apendicite.
Receite antieméticos (Plamet=bromoprida 1 comprimido, VO, 40 minutos antes das refeições ) e
antiespasmódicos (Buscopan 30 gts, VO, cada 8 horas).
Não deve ser receitado jejum, e nem antidiarreicos.
 
Se houver febre alta ou se os sintomas forem muito intensos, deve ser considerada a
hipótese de:
 
A- Intoxicação alimentar aguda: presença de toxinas produzidas por bactérias.
Ocorre nas 24 horas após a ingestão do alimento contaminado.
Bactérias mais frequentes: Staph. aureous, Clostridium perfringens e Bacillus cereus.
O C.botulinum é raro, mas grave e deve ser considerado em algumas regiões do Brasil: é o agente
causador do Botulismo.
 
B- Diarreia aguda aquosa:
 
Produzida por micro-organismos produtores de enterotoxinas (E.coli, V.cholerae) ou invasivos
(Rotavírus – mais comum em crianças).
A Salmonella, E.coli (algumas cepas) e Giardia lâmblia têm como característica invadirem a
mucosa intestinal causando irritação e perda de líquidos. São transmitidas pela água e alimentos
contaminados e, ocasionalmente, de pessoa para pessoa (interpessoal).
 
C- Diarreia com sangue:
 
Os microrganismos dos seguintes tipos são produtores de enterotoxinas e muito invasivos:
Cepas de Salmonella (rara), Shiguella (muito frequente), E.histolytica e algumas cepas de E.coli.
 
Nota: Teoricamente nenhum habitante normal, da flora intestinal de um indivíduo, pode causar
doença.
E.coli (algumas cepas) e Giardia estão presentes em quase 80% das pessoas causando diarreia ao
menor desequilíbrio da flora intestinal normal. Atualmente, a infestação por Giardia só é tratada
quando causa sintomas.
 
A antibioticoterapia com amoxicilina, clindamicina e, principalmente, Cefalexina por longos
períodos (meses), pode ocasionar uma diarreia grave: Colite Pseudomembranosa, rara, causada por
Clostridium difficile e que deve ser tratada com Vancomicina (internação necessária).
 
Tratamento no PS: Depende do tipo da diarreia e do seu estágio evolutivo:
 
1-Reidratação oral: Receitar Sais para hidratação oral (sódio, potássio, bicarbonato/citrato e
glicose): 1 envelope diluído em 1 litro de água filtrada ou fervida.
Indicada para os casos não complicados.
Estimular a ingestão dessa solução acrescentando algum suco com sabor artificial. Pelo menos 1/3
do volume diário ingerido deve ser composto por essa solução.
 
2-Reidratação intravenosa: Só está indicada em casos de vômitos persistentes.
 
Nenhuma restrição alimentar está indicada, com exceção do leite e seus derivados porque,
nesses casos, ocorre uma deficiência transitória de lactase (enzima) levando a um quadro de
intolerância à lactose, piorando os sintomas!
 
Loperamida, fosfato de codeína, etc.: não devem ser usados para aliviar os sintomas de diarreia
porque prolongam a doença. O Buscopan pode ser usado.
 
Antibióticos: Prescrever só quando houver “sangue vivo” nas fezes, sinais precoces de toxemia,
irite, artralgia ou quando a doença está se prolongando muito.
 
Os antibióticos de primeira escolha, sem fazer antibiograma, são: o Norfloxacino (400 mg VO
cada 12 horas) associado ao Metronidazol (400 a 500 mg, VO, cada 12 horas).
 
Receitar Vibramicina 100 mg (doxiciclina),VO, a cada 12 horas se houver suspeita clínica de V.
cholerae.
 
O uso de sulfas, como o Sulfametoxazol+trimetoprim - 400 mg (Bactrim F) cada 12 horas, também é
válido em algumas regiões do Brasil.
 
Caso não haja melhora, suspenda os medicamentos, e após 3 a 4 dias peça coprocultura com
antibiograma, sempre mantendo o paciente hidratado.
 
Resumo dos agentes etiológicos mais frequentes:
 
1- Salmonella: Ocorre em 60% dos casos. Via de contaminação: ovos, leite, e carne suína.
Sintomas: diarreia leve.
 
2- Shiguella: Ocorre em 15% dos casos. Via: fecal-oral.
Sintomas: diarreia com sangue, artralgia e irite.
 
3-Staphylococcus aureus: ocorre em menos de 10% dos casos. Via: ingestão de carne e doces
contaminados.
Sintomas: Apenas vômitos que ocorrem 1 a 6 horas depois).
 
4- Clostridium perfringens: em menos de 5% dos casos. Via: carne preparada sem higiene e
reaquecida.
Sintomas: Apenas diarreia, 12 a 24 horas depois.
 
5- Entamoeba histolytica ou amebíase: Ocorre pela ingestão de alimentos que contenham os
cistos.
Incubação: de 15 dias a diversos anos.
Sintomas: Diarreia sem vômitos, alternada com constipação, muito muco, e pequenasestrias de
sangue vivo.
 
Nota: dor abdominal no hipocôndrio direito e febre alta, são sinais e sintomas sugestivos de
Abscesso hepático, peça Ultrassonografia.
 
Tratamento no PS: Metronidazol 500 mg (1comp=250 mg) a cada 12 horas, por 10 dias.
 
Diante do exposto, e da impossibilidade de se fazer coprocultura ou sorologia, fica claro que o
Médico Plantonista, em casos de diarreia grave e com sangue (não precisa haver irite ou
artralgia), deve fazer a associação Norfloxacino 400 mg + Metronidazol 500 mg, a cada 12
horas, por 10 dias.
 
A Medicina de PS é “diferente” da Medicina! 
 
 
 
REAÇÃO EXTRAPIRAMIDAL
 
Podem ocorrer com o uso de antieméticos, principalmente metoclopramida, bromoprida. A
prometazina (Fenergan) também pode causar, etc..
Lembrete: reação extrapiramidal ou liberação extrapiramidal é uma síndrome causada por uma
disfunção do sistema extrapiramidal (que controla todos os movimentos do corpo).
O paciente apresenta sintomas de: agitação; sensação de morte iminente; opressão retroesternal;
dispneia; angústia; ansiedade; sensação de falta de autocontrole; sensação de que se encontra em
outro lugar (principal).
 
Em muitos casos ocorrem: movimentos involuntários dos braços, pernas (parece com a síndrome das
pernas inquietas), mãos, etc. Esses sintomas podem durar muito tempo (até 24 horas) por isso devem
ser tratados no PS!
 
Nota importante: muitos médicos de PS confundem a reação extrapiramidal com a Síndrome do
Pânico, e encaminham o paciente para o psiquiatra que passa a tratá-lo, com diagnóstico
confirmado pela anamnese psiquiátrica, como Síndrome do Pânico, virando um caos total. Tome
muito cuidado!
 
O tratamento da liberação extrapiramidal é baseado no uso de anti-histamínicos H1,
principalmente o cloridrato de difenidramina (Difenidrin) via IM. A melhora é rápida e confirma
o diagnóstico!
 
Obs.: Existem diversos medicamentos populares que possuem a difenidramina como anti-
histamínico: Trimedal alergia, notuss, benadryl, benalet, etc. e encontrados em qualquer farmácia,
mas nos PS, por aí, esse medicamento não existe!
Se não tiver outra escolha, inicie com Ranitidina IV (150 mg em 250 ml de SF 0,9%), e receite
Difenidrin para o paciente comprar.
 
 
DERMATOLOGIA NO PS
 
 
Como já foi referido, o objetivo do "1001 dicas" não é ensinar medicina, porque você já é
médico, e sim o que é possível se fazer no PS. Alguns lembretes foram inseridos para facilitar a
memorização.
 
É muito comum (por motivos socioeconômicos, e mesmo com o programa “Mais médicos”)
pacientes com lesões de pele procurando atendimento no PS por absoluta falta de alternativa!
Abaixo, algumas doenças mais frequentes no PS:
 
Nota: Sempre considerar a possibilidade de Farmacodermia ou erupção medicamentosa (para
qualquer lesão cutânea): nessas condições nunca ocorrem bolhas, e o tratamento consiste em
simplesmente interromper o uso de todos os medicamentos.
 
1-SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
 
É a única urgência em dermatologia: erupção bolhosa aguda na pele e mucosas atingindo todo o
corpo do paciente.
 
Tem o aspecto de queimadura de 2º grau, mas de cor avermelhada.
Geralmente é provocada por AINH, paracetamol e anticonvulsivantes, mas é muito difícil
determinar a causa exata.
Deve ser tratada na Unidade para Tratamento de Queimados.
 
Atinge as conjuntivas. Acho que é a única erupção cutânea que atinge as conjuntivas.
 
Necessita de avaliação oftalmológica diária.
 
O tratamento com corticoide deve ser associado à administração de imunoglobulinas.
 
O uso de corticoides no PS deve ser feito com uma só dose de hidrocortisona, 1g, IV, e o
paciente imediatamente encaminhado.
Nota: vi só um caso até hoje! O paciente estava tomando Alopurinol diariamente. Encaminhei para a
Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas, e não fiquei sabendo o resultado final.
 
2-PSORÍASE
 
Lesões descamativas cinzentas, crônicas, com eritema, geralmente na região anterior dos joelhos,
cotovelos e no couro cabeludo, mas que pode acometer qualquer região do corpo, ou o corpo quase
inteiro.
 
Diagnóstico no PS:
 
Sinal de Auspitz: com uma espátula de madeira, raspe a lesão e aparecerá microssangramentos
puntiformes. Não há presença de infecção associada.
 
Tratamento: Corticoide tópico ou IM, exemplos: Psorex creme, Diprospan IM.
 
Obs. Ainda não existe cura. Já se tentou metotrexato, hidroxiureia, ciclofosfamida, retinoides, etc., e
sem sucesso. O mecanismo é desconhecido, mas a reagudização está intensamente relacionada a
distúrbios psicológicos.
 
3-ECZEMA
 
Eritema, edema, pápulas, descamação e prurido. Raramente ocorre na cabeça.
Diagnóstico no PS: Presença de infecção associada (fungos e bactérias). Sinal de Auspitz negativo!
 
Tratamento:
Associação de corticoide e antibiótico, na forma de loção ou creme.
Nunca receite pomada (só deve ser usada em lesões secas).
 
Exemplos: Omcilon AM creme (não fabrica mais, receite um genérico), Quadriderm, Dipropionato
de betametasona + gentamicina.
 
Para o prurido: Loratadina na dose de 1 comprimido cada 12 horas.
 
Obs. Antes de cada aplicação do creme, a lesão deve ser lavada com água e sabão neutro (sem
corantes).
 
No caso de eczema de contato: o simples ato de afastar o alérgeno já é suficiente para a cura total,
mas se a lesão for extensa receite Dexametasona creme a cada 6 horas.
 
ACNE VULGAR
 
Lesões, não restritas à face, atingem pescoço e região dorsal do tórax.
Tratamento:
O medicamento de escolha é a Tretinoína gel ou creme, a 0,05% (Vitanol-A creme 0,05%) para
aplicação local 1 vez à noite, complementada com foto protetor (em gel) para uso durante o dia.
A Isotretinoína creme também pode ser usada na mesma concentração, mas causa uma descamação
muito grande.
A Doxiciclina, 100 mg VO por dia, deve ser associada à terapia tópica.
Em mulheres grávidas deve ser usada a Eritromicina 500 mg, 2 vezes por dia.
 
Outros antibióticos: Cefalexina e Clindamicina são excelentes antibióticos para Acne, mas podem
causar Colite Pseudomembranosa (de difícil tratamento—vide GECA).
 
A Ampicilina é uma boa alternativa, na dose de 500 mg VO cada 12 horas.
Considerar o uso de anticoncepcional oral (Diane 35 é o mais indicado).
Nas formas graves, encaminhe ao dermatologista para tratamento com Isotretinoína via oral
(Roacutan).
 
5-ACNE ROSÁCEA
 
É uma inflamação crônica que atinge adultos em torno dos 30 anos.
 
Nunca confunda com acne vulgar!
 
Inicia-se na região central da face, tem semelhança com a acne vulgar com pápulas e pústulas,
mas mantêm-se restritas à face e com telangiectasias (o que não ocorre na acne vulgar).
 
Pode atingir o nariz (geralmente em homens) de uma forma invasiva, por uma infiltração
granulomatosa, levando a uma grande deformidade nasal (Rinofima), facilmente reconhecida
visualmente e popularmente conhecida como elefantíase nasal, cujo tratamento é cirúrgico ou
por laser.
 
O tratamento da acne rosácea se baseia no uso de antibióticos (os mesmos da acne vulgar) por
longo tempo.
 
Não há indicação para Tretinoína ou Isotretinoína.
É um caso para dermatologista ou cirurgião plástico.
 
 
6-HERPES SIMPLES
 
Ocorre mais frequentemente nos lábios e região genital.
 
Muitos classificam em Herpes genital, Herpes labial, e quando ocorre em outra região do corpo:
em Herpes simples.
 
Prurido e dor local sempre estão presentes.
 
Sempre aparece com o seguinte aspecto: Várias vesículas pequenas formando um buquê,
circundadas por um halo avermelhado.
Essas vesículas podem se juntar, e formarem uma bolha grande que se rompe, parecendo uma ferida
comum.
 
O herpes labial sempre se inicia exatamente na junção da pele com o lábio. Lesão só no lábio não
é herpes!
Transmissão apenas por contato íntimo.
 
O vírus permanece dentro das células neuronais (forma latente), e nos fibroblastos. Não tem cura.
 
Ocorre recidivapor qualquer agressão somática ou psíquica, sofrida pelo organismo. Exemplos:
Exercícios físicos extenuantes, febre, exposição exagerada ao sol, estresse, terapia com
corticosteroides, etc.
 
OUTROS LOCAIS:
 
1- Gengivoestomatite herpética: mais comum em crianças. Lesões esbranquiçadas, dolorosas e
ulceradas, em toda a cavidade oral. Não confunda com monilíase(não há dor).
 
2- Panarício herpético: acomete os dedos das mãos e dos pés. Há febre, e hipertrofia ganglionar
regional.
 
3- Ceratoconjuntivite herpética: Aparece o mesmo tipo de lesão na córnea e na conjuntiva.
 
Como o Herpes é um vírus neurotrópico, pode levar a:
 
4- Meningite;
 
5- Encefalite;
 
6- Radiculopatia, que pode ser confundida com hérnia de disco.
 
7- Quadro neurológico compatível com mielite transversa.
 
Tratamento: Aciclovir creme 5 x por dia, e Aciclovir via oral: 1 comprimido 200 ou 400 mg, 5
vezes por dia (não precisa tomar à noite).
O cloridrato de Valaciclovir 500 mg (Valtrex), VO, 2 vezes por dia, também pode ser usado. Sua
desvantagem é o preço. É muito caro para os nossos padrões. Se o aciclovir não estiver funcionando
só resta essa alternativa.
 
Casos graves (4, 5, 6, 7), encaminhar para internação.
 
Não receitar “AAS” para febre ou dor.
 
 
7-HERPES ZOSTER
 
Causado pelo mesmo vírus que causa a varicela ou catapora (varicela zoster).
Em algumas regiões do Brasil é conhecido como “cobreiro”, e atinge todo o trajeto do nervo
comprometido, mas nunca ultrapassa a linha mediana do corpo.
 
Inicia-se como uma ardência e dor no trajeto do nervo que vai ser acometido.
Após algum tempo (variável) é que as lesões, em forma de vesículas, começam a aparecer.
Em casos raros as vesículas aparecem no início e no fim do trajeto do nervo, mas os sintomas são
os mesmos.
 
É fácil confundir com o Herpes simples se você não examinar o final do trajeto nervoso.
 
A gravidade dessa doença está diretamente relacionada com o nervo acometido: uma infecção
viral de um nervo intercostal é bem mais simples de tratar do que uma infecção do nervo trigêmeo,
principalmente o ramo oftálmico.
 
Tratamento:
 
O tratamento se restringe à redução da dor, e ao uso de Aciclovir 400 mg VO, 5 vezes por dia.
Cloridrato de Valaciclovir 1000 mg (Valtrex), VO, 3 vezes por dia.
Parece que a exposição à luz fluorescente pode ajudar em alguns casos.
 
É muito comum a ocorrência de neurite pós-herpética. Parece que o uso de corticoides pode
favorecer o aparecimento da neurite.
 
Têm-se observado que o uso de corticoides promove uma melhora rápida do quadro, mas, em
contrapartida, aumenta muito a chance de o paciente desenvolver Neurite Pós-Herpética.
Diante disso, é prudente não utilizar corticoide em pacientes que tenham nervos importantes
acometidos.
Paradoxalmente, a neurite pós-herpética melhora com corticoides!
Outros antivirais estão ainda em fase experimental.
 
 
Não receitar AAS para febre ou dor, devido possibilidade de aparecer a Síndrome de Reye (falência
neurológica e hepática).
Convém lembrar, novamente, que o AAS nunca deve se usado para febre, em crianças.
 
8-PEDICULOSE
 
É uma dermatite causada por piolho.
Quando ocorre na cabeça: Pediculus humanus cappitis, que pode acometer qualquer pessoa
independente de sexo, raça, ou classe social.
 
Quando ocorre no corpo: Pediculus corporis, que é raro, acomete pessoas que vivem em ambientes
deploráveis.
 
Quando ocorre na região pubiana: Phthirus púbis, conhecido popularmente como “chato”, é
considerado uma DST.
 
Obs. Pode acometer axilas, sobrancelhas, cílios e barba.
 
Embora os ácaros sejam diferentes, o Tratamento é o mesmo: Ivermectina na dose de 200 mcg por
kg de peso. (contraindicação: Crianças com menos de 15 kg ou em menores de 5 anos, gravidez ou
amamentação). A Pirimetrina (permetrina ou análogos) pode ser usada para eliminar os ovos
(lêndeas) e ninfas.
 
O Benzoato de benzila a 20% em uma única aplicação, também mata os ácaros adultos, ovos e ninfas,
mas já existem ácaros resistentes.
 
Antibióticos, se houver infecção secundária.
Anti-histamínicos (Loratadina), para tratar o prurido.
 
O uso de uma mistura de água e vinagre, em partes iguais (a 50 %) também é efetivo no tratamento de
Pediculus humanus cappitis, principalmente se a cabeça for coberta por uma touca plástica, e
deixada ao sol por 30 minutos.
 
9-ESCABIOSE (SARNA)
 
Causada pelo ácaro sarcoptes scabiei.
 
Prurido intenso, principalmente à noite.
 
Locais mais frequentes: Espaço interdigital, dedos, punhos, cotovelo, aréola mamária, área
genital e região periumbilical.
As lesões são tipo papular, com sulcos lineares (túneis) terminando numa lesão mais elevada (onde
está o ácaro), conhecida como eminência acariana ou granuloma acariano.
 
O diagnóstico de certeza é feito por raspagem desta eminência, e visualização do ácaro ao
microscópio.
É solicitado ao laboratório da seguinte forma: Pesquisa de sarcoptes scabiei. Nunca escreva:
pesquisa de sarna.
 
É muito fácil fazer essa pesquisa, você mesmo pode fazer: faça uma pequena raspagem do granuloma
acariano, utilizando uma lâmina de bisturi nº 15, e coloque o raspado sobre uma lâmina. Pingue uma
gota de soro fisiológico, cubra com a lamínula, e observe ao microscópio com aumento de 40 vezes.
Você verá o ácaro!
 
Tratamento: Igual ao da pediculose. Quando a área acometida é grande ou de acesso difícil, o
tratamento de escolha é sempre Ivermectina!
Em muitas regiões do Brasil, o ácaro já está resistente aos inseticidas tópicos, e têm-se usado apenas
Ivermectina.
Toda a família precisa ser tratada para evitar reinfestação.
 
10-ÚLCERAS DOS MEMBROS INFERIORES
 
1-Venosas:
Representam mais de 80% dos casos.
Ocorre por um aumento da pressão venosa nos capilares devido insuficiência das válvulas venosas.
 
Essa pressão aumentada promove lesão capilar que leva à fibrose, que leva à baixa nutrição da pele,
que se torna fina, suscetível à infecção, e a qualquer trauma, formando uma lesão ulcerada sempre
com tendência a aumentar.
 
Ocorre mais em mulheres obesas com história de varizes e trombose venosa profunda (TVP).
 
Localiza-se sempre na face medial da perna, próxima ao maléolo medial.
 
É indolor em 90% dos casos.
 
Há pigmentação regional da pele por extravasamento de sangue.
 
Tratamento:
Redução do peso corporal, e uso de meias elásticas. Tratar patologia de base (geralmente
diabetes subclínico).
Curativo diário: com creme contendo antibióticos, e eventualmente corticoides. Exemplo: Em
uma cuba “rim”, abra uma cápsula de Amoxicilina 500 mg e misture seu conteúdo a 20 g de
Dexametasona creme.
 
Troque o antibiótico e o creme-base periodicamente.
Creme de uso vaginal também pode ser usado isoladamente ou como creme-base.
 
2- Arteriais:
 
Ocorre mais em homens.
Cerca de 90% são dolorosas.
Geralmente não tem varizes associada. Ocorre por circulação arterial deficiente.
Quase sempre está localizada na face lateral da perna, ao nível do maléolo lateral.
 
Pode estar associada à Hipertensão, diabetes, doença arterial de Buerger (causada por
tabagismo) e Artrite reumatoide.
 
Tratamento: curativo igual ao da úlcera venosa.
Calor local, repouso.
Vasodilatadores sistêmicos praticamente não tem efeito.
Está indicada a simpatectomia.
Encaminhar para o cirurgião vascular.
 
11-IMPETIGO
 
Infecção superficial causada por Estreptococos ou Estafilococos.
É caracterizado por lesões na forma de vesículas, muito superficiais, como se fossem pequenas
bolhas de queimadura.
 
Ocorre geralmente na face, e nas mãos.
Não confundir com acne vulgar.
 
Tratamento: Limpeza com água, e sabão com uma esponja fina, para remover as pequenas bolhas.
Como característica, elas se desfazem facilmente, não resistindo à lavagem.
 
Aplicar pomada de Mupirocina nos locais afetados.
Antibióticos sistêmicos: Cefalosporina de 1ª geração (Cefalexina) ou amoxicilina com clavulanato.
 
12-ERISIPELA
 
Causada