Influenza: Vírus e Pandemias

Prévia do material em texto

Luciana Santos ATM 2023/22
Infectologia
Influenza
 Vírus da família Otomixovírus, que tem como antígeno de superfície duas proteínas Hemaglutinina e a Neuraminidase – a partir da combinação destas, existem as variantes do vírus. Atualmente existem 4 tipos virais: A, B, C e D. (D foi o último subtipo descoberto).
 Influenza A: é o que mais tem variações entre as Hemaglutininas e Neuraminidases. Mais associado a pandemias e epidemias. Infecta humanos e animais principalmente aves aquáticas. 
 Influenza B: tem algumas variantes. Vitoria e Yamagata. Exclusivo do ser humano.
 Influenza C e D: eventualmente infectam humanos – não tem potencial para causar grandes epidemias. 
 O vírus tem 16 Hemaglutininas e 9 Neuraminidases conhecidas. Essa associação entre as duas é que determina o subtipo viral. 
 Gripe comum H3N2 Hemaglutinina H3 e Neuraminidase N2
 Gripe suína H1N1 Pandemia de 2009 Hemaglutinina 1 e Neuraminidase 1
 São comuns em aves aquáticas, seres humanos e alguns outros animais como suínos, equinos, também podem ser o reservatório desses vírus.
PANDEMIAS DE INFLUENZA
Só no século 20 tivemos diversas pandemias de influenza. 
1918 Gripe espanhola (era um subtipo de H1N1 só que esse H1N1 ainda era diferente do H1N1 da gripe suína – na época o brasil teve 65% da população infectada e mais de 35.000 mortes).
1957 Gripe asiática (mais de 1 milhão de mortes)
1968 Gripe de HongKong – H3N2
2009 Gripe suína (H1N1) - mortalidade alta em todo o mundo.
Aspectos sociais que influenciam na emergência das doenças infecciosas (influenza):
· Aumento das pessoas vivendo em cidades
· Aumento da longevidade – quanto mais pessoas com idades avançadas vivendo bem e se deslocando
· Aumento de pacientes crônicos
· Intensificação de contatos internacionais – viagens, comércio internacional
· Aumento da população de animais domésticos – maior contato entre humanos e animais
· Aumento da pobreza e iniquidades sociais
Dezembro de 2019: semanas epidemiológicos - Distribuição dos casos de infecções virais diagnosticadas no ano no país
 H1N1 (Influenza pandêmico) até hoje circula em nosso meio – com predomínio maior no outono e início do inverno. Existem outros tipos de influenza que acabam não sendo subtipados
 Vírus sincicial respiratório muito comum em crianças
 Adenovírus durante o ano inteiro
 H3N2 gripe comum predomínio no outono/inverno
 40.000 pessoas hospitalizadas por SARA no gráfico tem no mesmo período maiores casos de influenza pandêmico e outros vírus respiratórios que não foram identificados e outras síndromes respiratórias que ainda estão em investigação. 
Dificuldade de fazer diagnósticos no Brasil!! 
 2019 5 mil óbitos por Síndrome Aguda Respiratória Grave (12,6% dos casos foram a óbito) e desses, 22% foram confirmados pelo vírus Influenza. Não podemos deixar de pensar no vírus Influenza, que atrapalha no curso de outras infecções. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO INFLUENZA
· Ataca o trato respiratório. Clinicamente a gripe tem INÍCIO SÚBITO, FEBRE ALTA (38 graus), TOSSE SECA, DOR DE GARGANTA, PROSTRAÇÃO, CEFALEIA, MIALGIA, ARTRALGIA. Associado ainda, pode ter no idosos confusão mental e nas crianças pequenas, vômitos e diarreias. Ainda pode haver tosse produtiva, coriza, etc.
· Em relação a vigilância da OMS – define casos de influenza ou Influenza-like ou SARA colocam os mesmos sinais e sintomas: febre (>38), tosse, início dos sintomas nos últimos 10 dias. Paciente com Síndrome Aguda Severa tem infecção respiratória aguda associada a tosse e febre de início nos últimos 10 dias necessitando de internação hospitalar.
· O período de incubação de Influenza é de 1 a 4 dias. E o período de transmissibilidade é maior pessoa com o vírus já começa a transmitir no período de incubação – 2 dias antes do início dos sintomas até 5 dias depois tem chance de transmitir por gotículas da tosse, espirro e também se cogita a transmissão por contato de superfície, de mãos contaminadas, muito semelhante ao CORONAVÍRUS.
· Pico da replicação viral: período de maior transmissibilidade. Efeito antiviral – especialmente para influenza existe inibidor da neuraminidase que faz o tratamento. 
· A tosse e o mal-estar no paciente que teve quadro de influenza pode permanecer por mais de 2 semanas após o desaparecimento da febre. O indivíduo não tem mais a febre e a mialgia mas ainda permanece com a tosse seca devido a inflamação aguda. Reação inflamatória pós quadro agudo viral. 
TRANSMISSÃO
· Subtipo A: tem variação antigênica rápida – tem probabilidade de mutações e novas associações entre hemaglutininas e neuraminidases. Tem transmissibilidade alta com letalidade baixa (menor de 3%). 
· A transmissão é muito maior através de crianças e pessoas imunodeprimidas transmitem por mais tempo
· Doença muito mais grave em idosos, pessoas com doenças crônicas, e os vírus pandêmicos (H1N1 de 2009) em gestantes.
· Possibilidade de infecção bacteriana secundária. Até hoje não se sabe o papel dos vírus na gênese das pneumonias – se esse vírus é patogênico ou ele serve como fator predisponente para uma superinfecção bacteriana.
· Sobrevida do vírus influenza: quanto tempo ele sobrevive fora do corpo 24-48h em superfícies duras e não porosas (vidro), de 8 a 12h em roupas, papeis e tecidos. E até 5 minutos nas mãos. 
· Não é resistente. É facilmente desinfetado com desinfetantes domésticos como Álcool 70% e hipoclorito de sódio – matam o vírus.
SINAIS DE AGRAVAMENTO DA DOENÇA
· Aparecimento de dispneia, taquipneia, hipoxemia
· Persistência ou aumento da febre por mais de 3 a 5 dias. Aquele paciente que vinha estável e depois a febre aumentou ou então a temperatura persistiu por mais tempo pensar em superinfecção bacteriana ou até mesmo pneumonite primária por influenza (acometimento do parênquima pelo Influenza).
· Quando tem gripe exacerbando doenças pré-existentes: DPOC ou doença cardíaca (miocardiopatia, cor pumonale).
· Miosite (inflamação muscular – também é fator de agravamento)
· Crianças com muito sintoma do TGI – vômitos e diarreias intensos + sintomas respiratórios
· Grandes condensações nos exames de imagem
· Mialgia intensa (pensa em miosite), alterações de sensório, desidratação condições que fazem pensar que o paciente está grave e precisa ir para o hospital
COMPLICAÇÕES DA GRIPE GRAVE
· Pneumonia pelo próprio vírus (pneumonite)
· Pneumonia bacteriana – superinfecção bacteriana
· Ainda assim pode haver outras como miocardite, encefalite, miosite com rabdomiólise, mielite transversa, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain Barret (manifestação imunológica - perda de força progressiva ascendente).
COINFECÇÃO BACTERIANA
 Principalmente pelo pneumococo (muito frequente)
 O Staphylo aureus pode ser prevalente em algumas regiões
 Strepto pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza também podem causar coinfecção
FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES
· Crianças < 2 anos
· Adultos maiores ou igual a 60 anos
· Grávidas em qualquer idade gestacional especialmente puérperas (até 2 sem após o parto, incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal)
· Indivíduos com doenças crônicas especialmente cardiopatias e pneumopatias, excluindo a HAS (difere do Coronavírus: tem-se visto que a HAS é um fator de risco para Corona, NA GRIPE NÃO). 
· Imunossupressão
· Indivíduos < 18 anos que fazem uso de AAS (o AAS é um antiagregante plaquetário e em doses altas é anti-inflamatório e pessoas que fazem uso contínuo, na vigência de quadro viral, elas fazem a síndrome de REYE – manifestação autoimune grave que tem altas taxas de letalidade – precisam ser vacinados e ter cuidado especial com Influenza)
· O QUE É SÍNDROME DE REYE? Autoimune, manifestação inflamatória relacionada - pode ter diversas manifestações sistêmicas inclusive febre, perda de função renal só que ela pode ser induzida por vários vírus e por algumas medicações. Se sabe que os pacientes que fazem uso de AAS, se tiver quadro viral, ele pode aumentar o risco de síndrome de Reye. Importância de vacinar os idosos e as pessoas que fazem uso de AAS.
· Populaçãoindígena 
· Obesidade mórbida (IMC > ou igual 40) população mais acometida na pandemia de 2009.
Não são recomendações absolutas. Avaliar todo o contexto do paciente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No coronavírus tem anosmia – há perda de olfato e paladar.
Diarreia na gripe acontece as vezes, no resfriado comum é muito raro e no Coronavírus tem-se visto bastante sinais e sintomas gastrointestinais.
Falta de ar associada ao Corona é mais comum do que no resfriado. Na gripe, se ele estiver evoluindo para SARA pode ocorrer também.
TESTAGEM PARA INFLUENZA
· Padrão ouro = testes moleculares = PCRs. Ficam pronto rápido, tem alta sensibilidade e especificidade. Coletado swab de nasofaringe ou orofaringe. Existem outras formas como pesquisa de antígeno por teste rápido ou imunofluorescência.
· Não se utilizam sorologias!! Pode ser feito detecção de antígeno. De anticorpo não é útil.
TRATAMENTO DE ESCOLHA
· OSELTAMIVIR = Tamiflu (inibidor da neuraminidase) indivíduos com síndrome gripal que possuem fator de risco para complicação (tabela). Indica-se independente da situação vacinal (com ou sem vacina, trata). Assim como tratamento sintomático e hidratação adequada.
· Não precisa exame laboratorial para iniciar o tratamento. Estudos tem mostrado que os benefícios se dão nas primeiras 48h de início dos sintomas, se for após o período ainda pode haver algum benefício porém é questionável. 
· Pacientes com gripe sem risco de complicações – é muito questionável se ele precisa do Tamiflu, geralmente usam-se sintomáticos e hidratação.
· Todo indivíduo com SARA vai ser internado e é indicado o Tamiflu o mais rápido possível. Nesses pacientes coleta-se um aspirado de orofaringe/traqueal até 7 dias do início dos sintomas para comprovar o diagnóstico. 
· De rotina, não se usam corticoides.
Dose usual do Tamiflu:
Precisa ajustar para a função renal – clearence de creatinina.
· ZANAMIVIR – outro inibidor da neuraminidase – só é autorizado e liberado no caso do paciente que tem tolerância do trato gastrointestinal muito grave ou reação alérgica ao Tamiflu.
· Não pode ser usado em menores de 5 anos, nem pra prevenção, nem em pacientes com doença respiratória crônica porque tem risco de causar broncoespasmo.
· Pacientes que fazem uso de ventilação mecânica NÃO é indicado (Zanamivir) porque ele obstrói os circuitos do ventilador. É usado como nebulização. 
TODO PACIENTE com síndrome gripal deve ser afastado do trabalho ou escola para evitar disseminação e observar se vai apresentar sinal de agravamento. 
QUIMIOPROFILAXIA
Paciente com caso confirmado e frequentou escola os colegas de classe, assim como moradores da casa podem utilizar a quimioprofilaxia uso de Tamiflu metade da dose por 7 dias. Crianças menores de 12 anos – afasta da escola por período de até 14 dias. 
PREVENÇÃO
· Quimioprofilaxia + afastamento + isolamento domiciliar. 
· Vacina influenza trivalente. Tem durabilidade de 12 meses, se sabe que após 12 meses ela começa a cair os níveis de anticorpos neutralizantes (protetores). É reavaliada e refeita todos os anos porque sabe-se que o vírus influenza sofre variações genéticas com facilidade.
· A de 2020 é feita baseada nos vírus que circularam em 2019 na América do Norte e do Sul.
· No Brasil hoje, o que se distribui é a vacina trivalente que tem dois subtipos do influenza A (H1N1, H3N2) e um subtipo do influenza B (linhagem victória).
· Existe uma vacina que é a quadrivalente ou tetravalente (privada) que além de cobrir a linhagem B (Victoria), também tem a Yamagata (dois subtipos A e dois subtipos B). Aplicada em dose única, a partir dos 6 meses de vida.
· Crianças pequenas A primeira dose tem q ser dada metade da dose, 30 dias depois a outra metade para fazer a estimulação antigênica mais lentamente. 
· É uma vacina de vírus inativado partícula viral não causa infecção. Os efeitos adversos locais não são comuns. Pode haver dor no local da aplicação, eritema e edema em algumas situações. Eventos sistêmicos são mais comuns em crianças. Febre pós vacinação, mal-estar, cefaleia após a vacinação podem ocorrer, apesar de terem sido relatados, os percentuais são muito baixos.
· Indicada a partir dos 6 meses de vida!
CONTRAINDICAÇÕES DA VACINA
· Menores de 6 meses: vacina-se a mãe e ela transmite os anticorpos antes dos 6 meses.
· Pessoas com reação alérgica anafilática aos componentes da vacina e a proteína do ovo, porque na composição da vacina o vírus é incubado em ovos de galinha. Então quem tem alergia ao ovo não pode usar essa vacina. Urticária, edema de glote, broncoespasmo, choque anafilático logo após vacinação. 
· Algumas precauções: 
Paciente com febre aguda: aguardar para fazer a vacinação pois o efeito adverso da vacina é a febre, para não confundir com o quadro agudo. Espera diminuir a febre – pode haver sobreposição de efeitos adversos.
Síndrome de Guillain Barret: autoimune, neurológica, perda de força motora ascendente. Teve alguns pacientes que a desenvolveram após a vacinação, se teve quadro de SGB 6 semanas após da dose anterior, não deve receber mais a vacina.
Coriza e rinite: NÃO devem atrasar a vacinação.
Gestantes: podem ser vacinadas em qualquer fase da gestação.
· Alguns casos: descrição de narcolepsia (síndrome neurológica mediada autoimune que o paciente fica torporoso, num quadro quase que dormindo) – associada a vacina do H1N1, especialmente a amostra da Gladson. Sabe-se que não é com frequência que isso acontece e isso não contraindica a vacinação em massa da população.
· Efetividade da vacina: melhor para algumas populações. Pessoas mais jovens ou muito idosas – efetividade menor. Não confere 100% de efetividade. A efetividade tem melhorado com os anos.
CAMPANHA PARE COM A GRIPE – 2009: evitar telefones, ônibus, elevadores, todos os lugares em que as pessoas tinham contato. 10 a 11 anos depois CORONAVÍRUS.