3 Região cervical

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Mellyssa Dias de Oliveira
21/08/2018
Região cervical
A fragilidade de estruturas anatômicas que aí estão contidas, intimamente justapostas, aliada à rede vascular extraordinariamente abundante, faz com que experiência e habilidades especiais sejam necessárias na cirurgia maior desta região. E as principais características dessa técnica devem ser a ausência de hemorragia, à custa de precisa hemostasia, o acesso amplo, o reconhecimento completo das particularidades de cada órgão e de sua patologia. 
1) Anatomia
É uma região anatômica muito exposta, com grande número de vasos, nervos linfonodos, glândulas, músculos, traqueia e esôfago.
a) Limites
Seus limites superiores são: o queixo, a borda inferior da mandíbula, a linha occipital superior e a protuberância occipital externa. O limite inferior é a fúrcula esternal, as clavículas e a linha até a apófise da 7° vértebra cervical. O limite anterior é a linha mediana anterior e o limite posterior é a borda do músculo trapézio.
b) Faces
Possui a face anterior, posterior e lateral. O limite entre a porção anterolateral e a posterior é dada pela borda anterior do músculo trapézio.
2) Os trígonos do pescoço
O músculo esternocleidomastoideo (ECOM) divide o pescoço em duas regiões: trígono anterior e trígono posterior.
· Trígono anterior
Seu limite anterior é a linha mediana anterior e seu limite posterior é a borda anterior do ECOM, seu limite superior é a borda inferior da mandíbula. Subdivide-se em carotídeo, muscular, digástrico e submentoniano. 
a) Trígono carotídeo
Seu limite anterior é o ventre superior do omo-hioideo, seu limite posterior é o ECOM, seu limite superior é a borda posterior do digástrico, seu teto é a pele, fáscia superficial e profunda e o platisma e seu assoalho são os músculos tireohioideo, hioglosso e constritores da faringe.
Contém a parte superior da carótida comum, e é onde ela se subdivide em carótida interna e externa (na borda superior da cartilagem tireóidea). Contém a carótida externa e seus ramos (tireóidea superior, faríngea ascendente, facial, lingual, occipital, auricular posterior, temporal superficial, maxilar) e a carótida interna, sendo que a externa é mais anterior. Contém a veia jugular interna (que começa no seio sigmoide), o nervo hipoglosso (cruza as artérias carótida interna e externa), a alça cervical (inerva os músculos infra-hioideos), o nervo vago (entre a carótida comum e a jugular interna), tronco simpático, linfonodos e bainha carotídea.
A bainha carotídea resulta das fáscias que emitem dobras (fáscia pré-vertebral, pré traqueal e superficial), essa bainha faz com que o pescoço tenha um caminho direto para o tórax, não tendo nenhuma resistência muscular, o que pode auxiliar num processo de infecção.
b) Trígono Digástrico
Os limites anteriores e posterior são, respectivamente os ventres anterior e posterior do digástrico, o limite superior é a borda da mandíbula, o assoalho é o milo hoide e o hioglosso.
Contém a glândula submandibular, artéria e veia facial.
c) Trígono mentoniano
Os limites laterais são os ventres anteriores do digástrico, a base é o osso hioideo e o assoalho é o músculo milohioideo.
Contém vasos sanguíneos e linfonodos.
d) Trígono muscular
O limite anterior é a linha mediana anterior, o posterior é a borda anterior do ECOM e o superior é o ventre superior do omo-hioideo.
Contém músculos infra hioideos, parte da tireoide e seus vasos sanguíneos.
· Trígono posterior
Seu limite anterior é a borda posterior do ECOM e seu limite posterior é a margem anterior do trapézio. É subdividido em trígono supracavicular e occipital. 
a) Supraclavicular
O limite anterior é a borda posterior do ECOM, o limite posterior é o ventre inferior do omo hioideo, a base é a clavícula.
Contém as porções da artéria e veia subclávia, os músculos escalenos anterior e médio, porção da veia jugular externa e nervo frênico.
b) Occipital
O limite anterior é a borda posterior do ECOM, o posterior é a borda anterior do trapézio, o inferior é o ventre inferior do omo hioideo, assoalho são os músculos escalenos médio e posterior, esplênio da cabeça e levantador da escápula
Contém os ramos cutâneos e musculares do plexo cervical, parte do plexo braquial, vasos cervicais transversos, linfonodos e nervo acessório.
3) Músculos
a) Supra hioides
Digástrico, estilohioideo, milo-hioideo, gênio-hihoideo. Inervação: digástrico (n. alveolar inferior e n. facial); estilo-hióideo (n. facial); milo-hióideo (n. alveolar inferior); genio-hióideo (n. hipoglosso)
b) Infra hioideos
Esterno-hioideo, omo-hioideo, esternotireohioideo,e tireoioideo. Todos são inervados pela alça cervical.
4) Procedimentos cirúrgicos
a) Biópsia de linfonodo
É indicado para diagnóstico e estadiamento (saber a extensão da doença). Pode-se fazer através de uma biópsia incisional (retirando um fragmento do linfonodo) ou expesisional (retirando o linfonodo inteiro) ou biópsia alternativa com agulha fina (PAAF). A cadeia linfática acompanha a veia jugular, principalmente nos níveis II, III e IV. A principal complicação é hemorragia.
b) Ligadura de carótida
É indicado em casos de hemorragias graves e incontroláveis por outras técnicas (como em casos de tumores, traumas), sendo assim, uma medida extrema. A circulação colateral compensa a falta da carótida externa. Possui relação anatômica com as estruturas nobres ao redor. É visível os ramos da carótida externa durante o procedimento e necessita-se de pontos anatômicos de referência ao decorrer da ligadura, realiza-se, portanto, apenas a ligadura, sem secção. As possíveis complicações são: ligadura invertida da carótida interna (bloqueia-se a carótida interna ao invés de bloquear a carótida externa) e hemorragias.
c) Traqueostomia
A traqueostomia comunica a traqueia com o meio externo, cuja finalidade é possibilitar a respiração por uma via nova. Entretanto, a secreção traqueobrônquica torna-se menos fluida e a tosse, que possibilita a limpeza bronco pulmonar é comprometida. As traqueostomias causam também a ruptura da integridade do arco cartilaginoso, possibilitando o colapso traqueal. 
Tal procedimento é indicado em casos de obstruções respiratórias altas, laríngeas ou acima (aguda, em casos de choque anafilático com edema de glote ou crônica, em casos de tumores), insuficiência respiratória prolongada (profilaxia da traqueomalácia, em que a cartilagem amolece, devido a intubação recorrente); cirurgias cérvico-faciais; paralisia de cordas vocais (lesão do nervo laríngeo recorrente); toalete brônquica continua.
A técnica operatória não é simples, o paciente se encontra em ambiente cirúrgico, ou leito de UTI, em decúbito dorsal horizontal, com coxim entre os ombros (a fim de hiperextender o pescoço, facilitando o processo), com anestesia (local ou local + sedação), a incisão é feita entre a cartilagem cricoide e a fúcula esternal e deve-se realizar hemostasia rigorosa. Irá fazer a abertura da rafe ediada, com o afastamento lateral dos músculos pré tireoidiano e exposição do istmo da glândula tireoide, que pode ser afastado. Exposição e abertura da traqueia, seccionando três a quatro anéis a partir do segundo. Introdução da cânula traqueal, observando-se sua curvatura (deve ficar para baixo), retirada do mandril (guia) e enchimento do balonete interno (cuff). Deve-se revisão a hemostasia e fechamento da ferida. (Deve-se conferir o balão antes de colocar no paciente, pois se estiver furado irá atrapalhar a ventilação). 
As possíveis complicações são: hemorragia, falso trajeto da cânula, pneumotórax, lesão do laríngeo recorrente, enfisema subcutâneo, deslocamento da cânula (após o procedimento), infecção da ferida, fístula (comunicação) traqueoesofágica, estenose traqueal.
d) Traqueostomia percutânea
É um procedimento eletivo, não se deve ser realizado em emergência. Deve-se evitar em crianças, em pacientes com aumento tireoidiano e discrasia sanguínea.
e) Tireoidectomia
É indicado em casos de bócios e neoplasias. As possíveis complicações incluem lesão do laríngeo recorrente, edema de laringe, hemorragia e exceresedas paratireoides.
f) Punção da veia jugular interna
É mais lateral que a carótida. É indicado em casos de impossibilidade de acesso venoso periférico, reposição rápida de fluidos, monitorização hemodinâmica invasiva, nutrição parenteral prolongada, drogas vasoindicativas e hemodiálise.
Tal procedimento é contraindicado em casos de DPOC, poli trauma com lesões cervical e torácica, emergências com necessidades de acesso rápido, discrasias sanguíneas importantes ou em uso de anticoagulantes. Deve-se evitar a punção do lado esquerdo, devido a presença do ducto torácico.
A técnica para a punção consiste em Paciente em decúbito dorsal em posição de Trendelemburg (auxiliar o enchimento venosos), rotação contralateral da cabeça em relação ao lado da punção, assepsia e antissepsia e anestesia no ápice do triângulo. Montar a agulha de intracath na seringa com 5 a10 ml SF0,9%, palpar e desviar leve e medialmente a artéria carótida comum e realizar a punção no ápice do triângulo direcionando a ponta da agulha com inclinação de 30º em direção ao mamilo ipsilateral introduzindo lentamente a agulha e ao mesmo tempo aspirando até observar o refluxo de sangue. Observar se o sangue aspirado é venoso, desconectar a agulha de punção da seringa, ocluir a agulha com o polegar e em seguida introduzir o fio guia, passar o dilatador através do fio guia e retirar após dilatação, introduzir o cateter até a nível da veia cava superior e conectar o cateter ao equipo de soro, verificar se há retorno venoso pelo cateter levando o conjunto equipo-frasco de soro abaixo do nível do coração. Fixação o cateter a pele, retirada dos campos cirúrgicos e curativo local. Após o procedimento deve-se realizar Raio X de tórax para ver se o cateter está posicionado corretamente.
As principais complicações envolvem: Punção arterial inadvertida, pneumotórax, arritmia cardíaca, trombose venosa, infecção no local da punção, lesão do ducto torácico, secção e migração do cateter
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