Vias de Acesso em Cirurgia

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Gabriela Medeiros – Técnicas Cirúrgicas 
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Conceito: é a via através do qual o médico cirurgião vai 
abordar um determinado órgão ou região que necessita 
de tratamento cirúrgico. 
 
Terminologia: 
 TOMIA – incisão, abertura de parede ou órgão. 
 ECTOMIA – retirar um órgão parcial ou totalmente. 
 STOMIA – comunicar um órgão tubular ou oco com 
o exterior. 
 
INTRODUÇÃO 
 
 Conhecimento de anatomia funcional 
 Processo de cicatrização 
 Estado nutricional 
 Presença de comorbidades 
 Uso de técnica adequada. 
 
REQUISITOS PARA UM BOM ACESSO CIRURGICO 
 
 Extensão suficiente 
 Boa visibilidade do campo operatório 
 Bordas nítidas, favorecendo cicatrização estética 
 Atravessar os tecidos respeitando a anatomia 
 Acompanhar as linhas de força da pele 
 Não comprometer grandes vasos e nervos. 
 
PRINCIPAIS VIAS DE ACESSO 
 
 Craniotomias 
 Cervicotomias 
 Toracotomias 
 Laparotomias 
 
CERVICOTOMIAS 
 
 Glândulas parótida, submandibular 
 Cistos tireoglosso e branquiais 
 Tireoide e Paratireoide 
 Traqueostomia 
 Esôfago cervical 
 Traumas 
 
GLÂNDULA PARÓTIDA 
 
 Via de acesso em “Y” posterior ao conduto auditivo 
externo e ≈ 2 cm acima da apófise mastoide, 
descendo até o ângulo da mandíbula. 
 Elevam-se os retalhos 
cutâneos; Identifica-
se o nervo auricular, 
em íntima relação 
com a carótida; 
 Dissecção e 
mobilização dos lobos 
da glândula parótida. 
GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 
 Via de acesso da ponta da mastoide ao mento, na 
altura do osso hioide. 
 Identificação da veia jugular externa, artéria e veia 
facial, ramos mandibular do N. facial e canal de 
Warthon. 
 
CISTOS BRANQUIAIS 
 Anomalias da 1ª, 2ª e 3ª fendas branquiais 
 Seus acessos variam de acordo com sua 
localização. 
 Anomalia de 1ª fenda: 
o Região auricular ou no terço médio da 
mandíbula. 
o Via de acesso semelhante da glândula 
parótida. 
 Anomalias de 2ª e 3ª fendas: 
o Borda inferior do musculo 
esternocleidomastoideo. 
o Intimo a carótida, nervos espinhal 
acessório e hipoglosso. 
o Incisão transversa elíptica. 
 
 
CISTOS TIREOGLOSSOS 
 Patologia congênita mais comum, devido 
persistência do canal tireoglosso, podendo ser 
preenchido por secreção salivar (visto que 
apresenta conexão com o forame cecum), 
tornando-se assim um cisto, revestido por epitélio. 
 Técnica de Sistrunk (1920): 
o Tempos preliminares: 
⤷ Decúbito dorsal com leve elevação do 
dorso, pescoço em extensão, antissepsia e 
delimitação do campo. 
o Acesso: 
⤷ Incisão transversa de 4 a 8 cm, sobre o 
cisto, acompanhando as linhas de força da 
região. 
⤷ Apreende-se o cisto, por divulsão romba se 
isola o polo inferior. 
⤷ Hemostasia por eletrocoagulação dos 
vasos subcutâneos e por ligaduras, com fio 
de absorção lenta, na base da pirâmide. 
o Complicações: 
⤷ Recorrência e infecção – frequente 
⤷ Cicatriz exuberante e queloides - raras 
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TIREOIDE E PARATIREOIDE 
 
o Acesso: 
⤷ Transversa em colar (descrita por Kocher) 
⤷ 2 dedos acima da fúrcula esternal, 
descolando-se os retalhos, para cima até o 
osso hioide. 
⤷ Em casos de dissecções radicais 
(neoplasias malignas), pode ser feito 
prolongamento superior na borda anterior 
do esternocleidomastoideo  dissecção de 
linfonodos. 
 
 
TRAQUEOSTOMIA 
 
 Estabelecer uma comunicação 
entre o meio externo e a traqueia. 
 Técnica cirúrgica (aberta) 
 Técnica percutânea (Seldinger). 
 
Traqueostomia cirúrgica (aberta) 
⤷ Inicia-se com uma incisão, que pode ser vertical ou 
horizontal. 
⤷ Incisão vertical - Realiza-se uma incisão de 2 a 3 
centímetros a partir da borda inferior da cartilagem 
cricóide em direção ao externo. 
⤷ Incisão horizontal – realizada na altura média entre 
a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal, com uma 
extensão de 3 a 4 centímetros. 
⤷ Afasta-se os músculos infra-hióideos para 
visualização do istmo da glândula tireóidea. 
⤷ O espaço para passar a cânula estará 
provavelmente sobre esse istmo. Sendo assim, 
poderá deslocar, cuidadosamente, o istmo 
cranialmente ou realizar a istmectomia. 
⤷ Neste momento se realiza a exposição e abertura 
da traqueia. 
⤷ Fechamento da tela subcutânea e da pele (não 
fechar completamente para evitar enfisema 
subcutâneo); amarrar a cânula com cadarço 
envolta do pescoço; e por fim colocar gaze e 
curativos entre a cânula e o pescoço do paciente. 
 
Traqueostomia percutânea 
⤷ É realizada inserindo um cateter entre a membrana 
do 1º e 2º anel traqueal, ou entre o 2º e o 3º anel. 
⤷ Quando o jelco atinge a traqueia, passa-se um fio-
guia. Em seguida, utiliza-se dilatadores (como 
Dilatador Blue Rhino) para aumentar a abertura 
realizada. Assim, se torna possível a introdução da 
cânula de traqueostomia. 
⤷ Recomenda-se a utilização de broncoscopia para 
acompanhar o procedimento, evitando 
complicações. 
⤷ A finalização da traqueostomia segue a mesma 
forma da traqueostomia aberta. 
 
 
 
LESÕES TRAUMÁTICAS CERVICAIS 
 
A divisão do pescoço em zonas permite ao cirurgião 
avaliar a gravidade das lesões, pelo seu sítio 
anatômico. 
 Zona I – da clavícula à cartilagem cricóide 
 Zona II – da cartilagem cricóide ao ângulo da 
mandíbula 
 Zona III – ângulo da 
mandíbula à base do 
crânio. 
⤷ Zonas I e III  maior 
complexidade. 
⤷ Zona II  melhor 
resolução. 
 
 
 
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TORACOTOMIA 
 
 Toracotomia – compreende a ultrapassagem do 
gradil costoesternal com penetração nas estruturas 
intratorácicas. 
 
 Videotoracoscopia apresenta vantagem sobre a 
cirurgia aberta  toracotomias com grandes 
secções musculares podem causar transtornos 
dolorosos no pós-operatório. 
 
 Acesso: 
⤷ Pulmões 
⤷ Coração 
⤷ Esôfago 
⤷ Trauma – feito rapidamente, tendo acesso ao 
coração, pulmão. 
 
 Divisão da toracotomia: 
1. Anteriores 
2. Laterais – ântero-lateral e póstero-lateral 
3. Posteriores – paravertebral e interescápulo-
vertebral; 
4. Axilares- vertical e transversal; 
5. Esternotomia mediana; 
6. Paraesternais – vertical e transversa; 
7. Combinadas. 
 
 
1) TORACOTOMIA ANTERIOR 
 Utilizada em urgência 
 Incisão no 4ª, 5ª ou 6ª espaço intercostal 
 É mais estética, permite bom acesso ao hilo 
pulmonar com facilidade e em menor tempo. 
 Não facilita bom acesso ao lobo inferior do pulmão 
esquerdo. 
 
2) TORACOTOMIA LATERAL 
 Facilita a lobectomia inferior 
 Permite acesso às estruturas mediastinais e amplo 
acesso ao hemitórax. 
 
 
3) TORACOTOMIA POSTERIOR 
 
Acesso a cavidades residuais da tuberculose 
associadas a toracoplastias. 
 
4) TORACOTOMIA AXILAR 
 
 Vertical ou transversal 
 Cirurgia vídeo-assistida e doença bolhosa 
pulmonar do ápice. 
 Pode ser ou não acompanhada de ressecção de 
arco costal. 
 Tem limite de exposição – não indicada para 
pneumonectomia. 
 
5) ESTERNOTOMIA 
 
 Caráter eletivo para cirurgias cardíacas. 
 Acesso ao mediastino. 
 Revascularização do miocárdio – Pontes de safena 
 Não permite fazer no trauma, pois o esterno é 
seccionado (serrado) na esternotomia. 
 
 
 
 
7) COMBINADA COM ACESSO ABDOMINAL 
 
 
Bitoracotomia – tórax aberto de um lado ao outro, 
possível acessar o coração. 
 
 
 
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LAPAROTOMIA 
 Indicações: 
o Acesso aos órgãos da cavidade abdominal 
o Biopsia hepática 
o Gastrectomia 
o Nefroctomia 
o Enterectomia, etc. 
Umbigo é um parâmetro: 
⤷ Mediana supra-umbiliacal 
⤷ Mediana infra-umbilical 
⤷ Paramediana 
⤷ Transversa 
⤷ McBurney 
 
 
 Classificação: 
o Quanto a direção 
⤷ Longitudinal 
⤷ Transversal 
⤷ Obliqua 
 
Laparotomia Longitudinal 
 
Incisão longitudinal, paralela à 
linha alba. 
Tipos: 
Medianas 
o Incisão: 
⤷ supra-umbilical 
⤷ Infra-umbilical 
⤷ Medio-umbilical 
⤷ Xifopúbica – deve contornar o umbigo pela 
esquerdapara não seccionar o ligamento 
redondo. 
o Incisão da pele, tecido subcutâneo, aponeurose, 
peritônio. 
o Suturar em plano único – peritônio 
parietal, aponeurose, gordura – 
pode deixar cicatriz em 
depressão, abaulada. 
 
 
Paramedianas 
o Transretal – secção do M. reto 
o Pararretal – não secciona o M. reto 
⤷ Medial 
⤷ Lateral 
o Sutura em dois planos – suturar 
plano aponeurotico inferior, 
aproximar musculo, suturar plano 
aponeurotico superior. 
 
Indicações laparotomia mediana: 
Rápida execução 
Acesso mais utilizado 
 
Vantagens laparotomia longitudinal: 
Pode, ser ampliadas 
Não necessitam secção muscular 
Acesso a qualquer estrutura da cavidade 
Adequadas para exploração 
Exigem pouca hemostasia 
 
Desvantagens laparotomia longitudinal: 
 Lesão nervosa da parede abdominal (nas incisões 
paramedianas) 
 Maior incidência de eventração, principalmente na 
região infra-umbilical, nas incisões medianas. 
 Cicatrização mais demorada. 
 
 
Laparotomia Transversal 
 
o São incisões no plano transversal 
o Podem localizar-se acima ou abaixo 
da cicatriz umbilical. 
o Principais: Davis, Pfannestiel, 
Küstner, Cherney, Elliot-Babcock. 
 
Vantagens: 
⤷ Amplo acesso a cavidade abdominal 
⤷ Possibilidade de várias incisões 
⤷ Cirurgia: adrenal, pâncreas, fígado, tumores renais 
⤷ Muito utilizada em cirurgia pediátrica – permite 
melhor campo operatório, segurança no 
fechamento, apresentar menor índice de 
complicação pós-operatória e por oferecer 
resultado estético melhor. 
 
Desvantagens: 
⤷ Exigem hemostasia minuciosa, porque seccionam 
músculo, vasos e nervos. 
⤷ Transtornos motores e sensitivos na parede 
abdominal (lesão nervosa). 
 
 
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Incisão de Pfannenstiel: 
⤷ Incisão arqueada, na pele e 
aponeurose, porém apenas 
se divulsiona a musculatura 
⤷ Cesarianas, cirurgias 
ginecológicas e urológicas 
 
 
 
 
 
Incisão de Elliot-Babcock (apendicectomia) 
⤷ Incisão na fossa ilíaca direita, 
iniciando-se na borda lateral do 
musculo reto e terminando a 2 cm da 
espinha ilíaca antero-superior. 
⤷ Abertura dos músculos oblíquo 
externo, obliquo interno e transverso, 
por divulsão e secção parcial (se 
necessário). 
⤷ Abertura do peritônio. 
 
Laparatomia Oblíqua 
o Incisão subcostal 
o Poupam inervação abdominal 
o Principais: McBurney, Kocher, Clairmont, Drüner, 
Leclerc, Auvert e as incisões de hérnias inguinais. 
 
 
COMPLICAÇÕES LAPAROTOMIAS: 
Hematomas 
Seromas 
Infecção de parede 
Hérnia incisional 
Eventração 
Evisceração 
 
HÉRNIA INCISIONAL - crônico 
 
⤷ Pontos internos se abrem. 
⤷ Uma vez estabelecido o diagnóstico: fazer corte em 
cima do corte prévio, separar todos os planos 
anatômicos, colocar o intestino para dentro da 
cavidade e reparar a área falha com uma tela. 
Suturar em plano único. 
 
 
 
EVISCERAÇÃO - agudo 
 
 
Eviscerção com sutura recente. 
⤷ Evisceração – é recente, não precisa de tela. 
⤷ Precisa fazer cirurgia e colocar de novo na 
cavidade, suturar após isso. 
 
 
Evisceração traumática. 
 
EVENTRAÇÃO 
 
⤷ Todos os planos foram abertos, exceto a pele. 
⤷ Abaulamento da região 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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VIDEOLAPAROSCOPIA 
 
 
 
Vantagens: 
⤷ Menor trauma operatório 
⤷ Menor dor pós operatório 
⤷ Deambulação e alimentos precoces 
⤷ Menos complicações tromboembólicas 
⤷ Redução do tempo de internação 
⤷ Retorno as atividades mais rápido 
⤷ Melhor resultado estético 
 
Desvantagens: 
⤷ Lesões de grandes vasos sanguíneos 
⤷ Lesões viscerais 
⤷ Enfisema subcutâneo 
⤷ Pneumotórax/pneumomediastino 
⤷ Arritmias cardíacas 
⤷ Embolias gasosas 
⤷ Dor no ombro – insuflação do gás carbônico causa 
irritação no diafragma, que causa dor irradiada para 
ombro. 
 
 
CIRURGIA ROBÓTICA 
 
o Diferença da manipulação laparotomia e cirurgia 
robótica: Movimentos precisos. 
o Padrão para prostatectomia – reduz sequela de 
impotência sexual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
GOFFI, F. Técnica cirúrgica. 4. Ed. 
RUY GARCIA. Técnica Operatória E Cirurgia Experimental. 
Aula Prof. Dr. Hunaldo Menezes.