Exames de Imagem - Pelve Feminina

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IMAGENS – 5P
Aluna: Gabriela de Castro Barreto
Características gerais e anatômicas da pelve feminina
Situação 1: Paciente sexo F, 9 anos, em investigação de puberdade precoce.
Situação 2: Paciente sexo F, 25 anos, consulta ginecológica de rotina.
Situação 3: Paciente sexo , 53 anos, apresentando sangramento vaginal pós-menopausa.
Exames de imagem? QUAL O INDICADO? 
Ultrassonografia: exame de fácil acesso e baixo custo, além de não usar radiação ionizante → evitar radiação nas gônadas femininas!
ULTRASSOM DA PELVE
 Exame inicial, pela via transvaginal → permite que o transdutor do exame chegue o mais próximo possível do útero.
 Contraindicações da USG pélvica:
· Pacientes virgens 
· Quadro de vaginismo
· Estenose vaginal
· Mulheres com tumores que extrapolam o limite da pelve (miomas ou ovarianos)
Nesse caso, opte pela via abdominal.
Menstruação impede de realizar exame de USG transvaginal? NÃO! Decisão unicamente da paciente, ou em caso de precisão para realização de investigação de infertilidade.
Investigação de endometriose – preparo do intestino para procura de focos de endometriose na alça intestinal.
Posição uterina → anterovertido (inclinada anterosuperiormente em relação ao eixo da vagina) e antefletido (é fletido ou curvado anteriormente ao colo)
OBS: a posição do útero varia de acordo com o enchimento da bexiga urinária, sendo importante o enchimento completo da mesma antes da realização de imagem (ABDOMINAL OU PÉLVICA) para facilitar visualização do útero. Ela também varia de acordo com o reto.
OBS2: em caso de USG transvaginal, é necessário esvaziamento da bexiga urinária.
VIA TRANSVAGINAL:
· Bexiga vazia.
· Consentimento esclarecido.
· Preparo intestinal (endometriose = em alguns casos a alça pode ter sido acometida).	Comment by Gabriela De Castro Barreto: 	Comment by Gabriela De Castro Barreto: 
VIA ABDOMINAL:
· Bexiga cheia (por causa da janela acústica) → melhor passagem pela água → melhor visualização de órgãos
· Menor definição de imagem de algumas estruturas.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE FEMININA
Exame de alto custo e difícil acesso.
Quando pedir? Em casos de complementação diagnóstica. Principalmente em casos de endometriose → É o melhor método para a investigação nesse caso. 
Quando o USG indeterminado (cerca de 10%)?
1. Lesão benigna atípica ou rara
2. Localização duvidosa
3. Limitação técnica 
4. Lesão extensa
5. Melhor cartacterização tecidual
Em ultrassom o foco de endometriose aparece? Sim. Mas, a RNM é melhor para avaliação → RNM em T2 (água = branca)
Lembre-se que a parede vaginal é uma área virtual, ou seja, suas paredes são coladas. Fazer o uso de gel ginecológico (fica branco na imagem) para visualização mais específica de patologias na região do canal vaginal!
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA PELVE FEMININA
Exame que usa radiação ionizante e possui pouca definição anatômica. 
NÃO DEVE SER UTILIZADA PARA DETECÇÃO OU CARACTERIZAÇÃO DE LESÕES PÉLVICAS. 
· Se a ultrassom não foi eficiente, partir direto para a RNM.
· Uso de TC em últimos casos para definição patológica na região pélvica (tanto feminina quanto masculina).
Pesar risco x benefício! 
TC é fonte de incidentalomas → incidentalomas são massas descobertas ao acaso em exames de imagem que foram solicitados para outra finalidade diagnóstica.
 
 Nesses casos, prosseguir avaliação com USG ou RNM.
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
Raio-x da pelve feminina com uso de contraste. 
Exame basicamente indicado para pesquisa de infertilidade, malformações, além de ser desconfortável, doloroso e faz uso de radiação ionizante.
· Usada para verificar patência tubária → TESTE DE COTE: saber se o contraste vai para a tuba uterina e cai no abdome (COTE POSITIVO, exame normal).
Achado comum: obstrução tubária.
RESUMINDO...
· USG: resolutivo em 90% dos casos
· RNM: uso e mcasos inconclusivos, melhor caracterização anatômica, endometriose.
· Histerossalpingografia: patência tubária.
· TC: NÃO utilizar para avaliação de lesões pélvicas.
Situação 1: Paciente sexo F, 9 anos, em investigação de puberdade precoce.
Qual exame pedir? USG para avaliação de precocidade. Se o útero é púbere ou infantil. USG ABDOMINAL.
Situação 2: Paciente sexo F, 25 anos, consulta ginecológica de rotina.
Na teoria, não precisa de indicação para USG. Mas, para rotina é feito USG transvaginal.
Situação 3: Paciente sexo , 53 anos, apresentando sangramento vaginal pós-menopausa.
Sangramentos vaginais pós-menopausa normalmente são por causa de atrofia uterina, mas também pode haver casos de câncer no endométrio. USG transvaginal como primeira escolha, independente do fluxo de sangue. 
ÚTERO
Visão geral das patologias uterinas:
Embriologicamente, o terço superior da vagina e o útero têm a mesma origem.
· EMBRIÃO 6 SEMANAS – ductos mesonéfricos e ductos paramesonéricos → ausência de cromossomo Y (fator determinante de testículos) → crescimento bidirecional dos ductos müllerianos (paramesonéricos) e regressão dos ductos mesonéfricos (Wolff)
APLASIA OU HIPOPLASIA DA VAGINA, COLO DO ÚTERO OU ÚTERO: em casos de não crescimento dos ductos müllerianos
Embriologia da fusão ductal → ERRO da fusão na região posterior → útero bicorno ou didelfo
REABSORÇÃO SEPTAL
· 9- 12 semanas: ductos de müller fundidos – reabsorção do septo uterovaginal → ÚTEROS SEPTADOS OU ARQUEADOS
Anomalias Müllerianas
Falha na fase de desenvolvimento: é o espectro de anormalidades causadas por fusão embriológica defeituosa ou falhas na recanalização dos ductos de Müller na formação da cavidade uterina normal.
1. Agenesia hipoplasia uterina, cervical e ou/vaginal (classe I)
2. Útero unicorno com ou sem corno rudimentar (classe II)
3. Falha na fase de fusão ductal: útero didelfo ou bicorno (classes III e IV)
4. Falha na fase de reabsorção septal: útero septado ou arqueado (classes V e VI)
LESÕES BENIGNAS UTERINAS
MIOMAS:
· Neoplasia ginecológica mais comum.
· 20-30% de mulheres na idade reprodutiva.
· Responsável por cerca de 30% das histerectomias (EUA).
· Podem aumentar de tamanho durante gestação ou uso de ACHO.
· Geralmente regridem após menopausa.
Diagnóstico diferencial:
· Adenomiose
· Nódulo anexial
· Sarcomas
CLASSIFICAÇÃO DE MIOMAS – FIGO
1. Submucosos → são encontrados na porção mais interna do útero crescendo para dentro da cavidade uterina, sendo mais associado a sangramento e infertilidade.
2. Intramurais → localizam-se na parede uterina e as repercursões dependem da sua extensão.
3. Subserosos → mioma com localização na parte mais externa a parede uterina, formando uma protuberância.
· USG: opção primária, transvaginal, via abdominal em casos de miomas volumosos
· RNM: auxilia no planejamento cirúrgico, avaliação pós-tratamento, melhor sequência é a T2
· OBS: no sanarflix fala de mioma pediculado → tem crescimento à parte de uma base fina que é denominada pedículo e forma uma massa em pêndulo no útero.
 
ADENOMIOSE:
Caracteriza-se pela existência de endométrio na intimidade do miométrio além de 2,5mm de profundidade ou no mínimo um campo microscópio de grande aumento distante da camada basal do endométrio circundado por hiperplasia das células musculares.
· Glândulas endometriais ectópicas no interior do miométrio.
· Etiologia incerta.
· Mulheres acima de 30 anos e multíparas (90% dos casos).
Diagnóstico diferencial:
· Leiomioma.
· Contrações miometriais uterinas normais.
USG: 
· Primeira modalidade diagnóstica → sensibilidade 53-89% 
Achados:
· Aumento volumétrico uterino
· Assimetria na espessura das paredes
· Ecotextura miometrial heterogênea
· Indefinição na interface miométrio-endométrio
· Pequenos cistos intramiometriais (sua presença é extremamente específica para o diagnóstico)
RNM:
Melhor método diagnóstico não invasivo
· Excelente resolução anatômica
Achados: 
· Espessamento focal ou diuso da zona juncional (>12mm)
· Aumento volumétrico uterino
· Cistos intramiometriais/periendometriais
· Indefinição na interface miométrio-endométrio
· Estriações lineares que surgem do endométrio e se dirigem para o miométrio
CÂNCER DE COLO UTERINO
O câncer do colo doútero é causado pela infecção persistente do papilomavírus humano (HPV), principalmente por seus subtipos chamados de oncogênicos.
Segunda neoplasia mais comum em mulheres no Brasil: HPV
· Carcinoma de células escamosas (80-90%).
· Estadiamento: CLÍNICO!
· Exames de imagem podem auxiliar em tumores macroscópicos.
· Fatores prognósticos: tamanho do tumor, invasão locorregional, invasão linfodonal e metástase a distância.
RNM: Pode ser utilizada para estadiamento local → avaliar o tumor, invasão parametrial, extensão vaginal e extensão para a parede pélvica
Excelente método para definir critérios para traquelectomia!
· Tumores restritos ao colo.
· Menores que 2cm.
· Distância maior que 1cm do orifício interno.
· Ausência de linfonodos acometidos.