caso clinico

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GABRIEL SOUZA SANTOS DA SILVA
SETIMO PERÍODO
CONSULTA GINECOLOGICA
PACIENTE: Maria das Dores, 52 anos, casada, do lar, nasceu e mora em Goianésia-GO. 
MEDICO: bom dia Dona Maria.
PACIENTE: bom dia “dotô”.
MEDICO: em que posso ajudar?
PACIENTE: minha menstruação está faltando “dotô”.
MEDICO: me conte como começou.
PACIENTE : tem 3 meses que a menstruação não vem e desde então, estou sentindo uns calorões que vem de repente, me acordam no meio da madrugada, depois passam e fico com frio. Além disso, estou ficando com falta de sono, sem paciência, nervosa e perdi a vontade de fazer amor com meu marido. A vagina está seca e às vezes dói na hora da relação sexual. Me ajude dotô, porque tudo isso está afetando meu casamento e minha vida.
MEDICO: Vou te ajudar, mas tenho que fazer mais algumas perguntas. Você está sentindo algum outro sintoma, como alteração na hora de fazer xixi ou evacuar?
PACIENTE: Para fazer xixi está normal, mas tenho o intestino preso, fico até 4 dias sem fazer cocô.
MEDICO: Você sente algum outro sintoma?
PACIENTE: Não
MEDICO: Você tem algum problema de saúde? Toma remédio para alguma coisa? já fez alguma cirurgia ou foi preciso tomar sangue?
PACIENTE: Tenho pressão alta e tomo Losartana de 50 1 vez ao dia. Fiz cirurgia de “perini” há 10 anos e nunca tomei sangue.
MEDICO: você menstruou a primeira vez com que idade? Quando foi sua primeira relação sexual?
PACIENTE: eu estava com 13 anos e minha menstruação sempre foi certinha, 1x/mês, durava só 4 dias e eu não tinha cólicas e nem sentia nada quando ia menstruar. Eu tive minha primeira relação sexual com 16 anos com meu atual marido e hoje devido a esses problemas estamos namorando só 1x na semana.
MEDICO: você tem filhos?
PACIENTE: sim tenho 4 filhos de 9 meses e por último tive 1 aborto de 2 meses. Meus partos foram todos normais e tive que fazer a raspagem no aborto, mas também depois disso eu desliguei minhas trompas.
MEDICO: Na sua família alguém tem algum problema de saúde?
PACIENTE: minha mãe morreu de derrame, meu pai tinha pressão alta. Só isso.
MEDICO: você sabe me dizer se você nasceu bem, a gravidez da sua mãe foi tranquila e se andou ou falou na época certa?
PACIENTE: foi tudo tranquilo, nasci na fazenda, cresci normal. 
MEDICO: como estão suas vacinas? Tem alguma alergia?
PACIENTE: minhas vacinas estão todas em dia e não tenho alergias.
MEDICO: fuma ou já fumou? bebe ou já bebeu? faz alguma atividade física?
PACIENTE: já fumei, mas parei há 20 anos e nunca bebi. Não faço atividade física.
Ex físico: P: 74kg, altura: 1,59
Exame físico normal para a faixa etária.
1) Após leitura do diálogo faça uma história clinica bem estruturada, com termos médicos, seguindo os itens preconizados para uma anamnese correta, além disso, descreva todo o exame físico, considerando um exame normal e completo para a faixa etária da paciente e de acordo com o aprendizado no estágio. ( NÃO BASTA DIZER QUE EXAME ESTÁ NORMAL, TÊM QUE DESCREVER TODO O EXAME, COMO SE ESTIVESSE FAZENDO O MESMO)
Anamnese:
 
Identificação(ID):
Nome: Maria das Dores
Idade: 52 anos
Sexo: Feminino
Local de nascimento(naturalidade): Goianésia- Goiás
Procedencia(residência): Goianésia - Goiás
Profissão: Do lar
Estado civil: Casada
Numero de filhos: 4 filhos
Religiao/crença: não relatado
Escolaridade: não relatado
Queixa principal: “menstruação faltando”
HDA: Paciente relata que há 3 meses está com amenorreia. Tem a presença de fogachos de madrugada que a fazem acordar de madrugada, ressecamento vaginal com dispareunia que afeta a vida sexual. Presença de constipação intestinal que dura até 4 dias, urina normalmente. Relata falta de sono, nervosismo, e falta de libído. Apresenta hipertensão arterial, faz uso de losartana 50mg 1 vez ao dia.
Antecedentes ginecológicos:
Gestações: 5
Partos:4 (normais)
Aborto: 1( Ao segundo mês)
Métodos contraceptivos:
Menarca: 13 anos
Coitarca: 16 anos( com o atual marido)
DUM: Há 3 meses.
Intervalo: 28 dias 1x por mês
Duração: 4 dias ( Sem dismenorreia)
História patológica pregressa(antecedentes pessoais): Desenvolvimento neuropsicomotor na infância normais para a idade. Já realizou curetagem devido ao aborto. Já realizou laqueadura. Já realizou colpoperineoplastia. Nunca realizou transfusão sanguínea. Não relata alergias.
História familiar: Mãe faleceu com AVC, Pai tinha histórico de hipertensão.
Historia social/ Hábitos de vida: Vacinas em dia. Já fez uso do tabaco(cigarro), já bebeu e atualmente não faz uso. Tempo de abstinência: 20 anos. Não realiza atividade física.
EXAME FÍSICO
Paciente em BEG, corada, hidratada, eupnéica, anictérica e afebril.
Peso: 74kg; altura: 1,59; IMC: 29,3.
Sistema cardiovascular (ACV): bulha normo fonéticas, ritmo cardíaco regular 2T, sem sopros ou extrassístoles, pressão arterial (PA) 120x80mmhg, FC: 79 bpm. 
Sistema respiratório: murmúrio vesicular fisiológico positivo, sem ruídos adventícios, tórax normal, eupneico. 
Exame abdominal: Abdome plano, sem cicatriz, indolor a palpação superficial e profunda, ruídos hidroaéreos positivos, normotimpânico, sem vísceromegalias.
MMII: Sem edema, sem varizes, pulsos arteriais e periféricos simétricos.
Exame das Mamas:
Inspeção estática: mamas simétricas, pendulares, sem abaulamentos, sem retrações, complexo areolo papilar normal, sem alterações, mamilos protusos.
Inspeção dinâmica: ausência de abaulamentos e retrações.
Palpação: ausência de nodulações à palpação, ausência de dor.
Expressão papilar negativa bilateral.
Ausência de linfonodos axilares e supraclaviculares palpáveis.
Exame Ginecológico: 
Ectoscopia: vulva tricotomizada, ausência de alterações em grandes e pequenos lábios, coloração rósea da mucosa vulvar, ausência de lesões na vulva, meato uretral e vaginal sem alterações. Região perineal sem alterações.
Especular: paredes vaginais sem lesões ou alterações; colo com coloração normal; OE em fenda sem alterações.
Toque vaginal: 
Colo anterior, fibroelástico, indolor à mobilização.
Útero: mediofletido, tamanho normal, sem abaulamentos, consistência normal.
Anexos: impalpáveis e indolores.
Paredes vaginais: sem abaulamentos ou tumefações.
2) Qual a principal hipótese diagnóstica para as queixas apresentadas pela paciente?
Menopausa. E a paciente está passando pelo climatério na chamada perimenopausa que pode ser conceituada como o período de tempo próximo da menopausa, as alterações hormonais tornam-se mais intensas, gerando um encurtamento ou alongamento dos ciclos, além daqueles considerados normais. A maior parte dos ciclos são anovulatórios, podendo gerar sangramentos irregulares. Essa irregularidade também está relacionada com o hiperestímulo estrogênico sem contraposição da progesterona, resultando em alterações endometriais.
3) O que você poderia prescrever para a Dona Maria de acordo com seu diagnóstico?
A conduta terapêutica vai envolver:
Estrogênios conjugados (0,3 mg a 0,625mg, VO, do 5º ao 25º dia do ciclo) ou 17-estradiol (25 µg a 50 µg, por via transdérmica, do 5º ao 24º dia do ciclo) associados ao acetato de medroxiprogesterona ou ao acetato de nomegestrol (2,5 a 5 mg, VO, do 13º ao 24º dia) ou a outro progestógeno (drosperinona, trimegestona, diidrogesterona ou gestodeno).
 E sempre orientações gerais:
 Sobre exercício físico, como lubrificar a vagina através do gel, orientações sobre como proceder nas crises de calor ocasionadas pela menopausa.
As mudanças de estilo de vida envolvem adequação da dieta, do peso, início de prática de atividade física e cessação de hábitos prejudiciais (como o tabagismo e a ingesta excessiva de álcool). Esta orientação deve ser dada a paciente e pode gerar o bem-estar na fase de sintomas da transição menopausal que a paciente do caso vive, reduzindo os sintomas vasomotores leves.