Cefaleia: Sintoma Comum em Emergências

Prévia do material em texto

Cefaleia
Liz Schettini 
Neurologia
 É um sintoma frequente em emergências (supostamente o mais frequente do mundo), com um percentual pequeno associado a condições graves de base. É causada por inflamação ou tração de estruturas sensíveis à dor no encéfalo, isso porque nem toda estrutura no encéfalo é sensível a dor. O nervo trigêmeo (Maxilar, mandibular e oftálmico) que está relacionado com a captação desses sinais que são interpretados como dor, ou seja, não necessariamente a dor vai ser trigeminal, mas é ele que capta essa informação. 
· Estruturas sensíveis: (essas estruturas, quando inflamadas ou tracionadas, geram um sinal no cérebro que é interpretado como dor) seios venosos, artérias durais, meníngeas, base do crânio, meninges, raízes dos nervos cervicais, músculo do couro cabeludo.
· Estruturas não sensíveis: parênquima, epêndima, pia-aracnóide, maior parte da dura-mater.
 OBS.: o parênquima encefálico é absolutamente insensível à dor, ele não tem terminações nervosas, são estruturas que rodeiam, que quando inflamadas ou tracionadas que provocam a dor.
 Do ponto de vista de avaliação a cefaleia é responsável por:
· até 20% das consultas em emergência, e o acometimento desses indivíduos ocorre em uma idade produtiva. 
· Acomete 90% da população Há um curso excessivo com tratamento para cefaleia por parte do governo, pela quantidade exorbitante de pessoas que tem esse sintoma.
· 9% das consultas em emergência
 Abordagem ao paciente é relacionada à percepção da dor, excluindo causas graves, sendo que 80-90% dos pacientes com cefaleia não tem uma condição grave. DO ponto de vista clínico, a avaliação da cefaleia é importante em relação a percepção de condições graves que possam estar associadas a aquela doença.
 O fundamental da avaliação de um paciente com cefaleia é saber a característica da dor:
· Tipo: se é em peso, se é pulsátil etc
· Incapacitante ou não
· Horário do dia
· Melhora com remédio ou não
· Bilateral ou unilateral
· Se sempre dói do mesmo jeito ou se houve uma mudança no padrão (Ex.: antes vinha em peso e hoje veio pulsátil)
 A mudança das características originais é informação clínica mais útil para se perceber a possibilidade de que a dor atual esteja associada a um evento que piore o desfecho clínico do indivíduo: dói igual mas mais intenso? Não é mudança de caráter, agora se mudar a localização, se mudar a forma com que dói aí sim consideramos. A intensidade da dor é extremamente inespecífica, já que é uma coisa subjetiva para cada pessoa. Se o paciente falar que está doendo mais do que o normal, isso também não é considerado como mudança na característica da dor, são consideradas as características supracitadas.
 Sinais de alarme: 
· Mudança na característica original da dor
· O paciente acorda à noite por causa da dor (OBS.: uma pessoa que vai dormir com dor de cabeça e acorda de manhã com dor de cabeça não tem sinal de alarme)
· Presença de déficits neurológicos focais (paresia, diplopia, perda de consciência)
· Dor de cabeça nova num indivíduo acima de 40 anos 
· Cefaleia súbita (que atinge o grau máximo de intensidade com menos de 1 minuto, se for progressiva não é considerada um sinal de alarme)
 A cefaleia pode estar associada com uma cefaleia tensional ou com um AVC hemorrágico. Como diferenciar as duas? Pela presença ou não de sinais de alarme. E a presença de qualquer um desses sinais de alarme requer investigação posterior com exames complementares, salvo que nem todo sinal de alarme vai estar associado a uma causa secundária, mas não vamos deixar de investigar esses sinais de alarme, para ter certeza que o paciente não tem uma dor de prognóstico ruim.
 O fundamental da avaliação da cefaleia é fazer a diferença entre
· Cefaleia primária: o problema é a dor de cabeça, é uma condição que o paciente tem que precisa ser melhor avaliada/cuidada como a migrânea, cefaleia em salva, cefaleia tensional. 
· Cefaleia secundária: são eventos adicionais que acometem o encéfalo de alguém. Ex.: AVC, traumatismo crânio cefálico, hipertensão. Tem uma doença de base acometendo o encéfalo.
 O primeiro exame fundamental na investigação de um paciente com cefaleia + sinais de alarme é a tomografia de crânio. O objetivo da TC de crânio inicial não é afastar alterações neurodegenerativas nem detectar alterações significativas. O objetivo da TC de crânio inicial é afastar a hemorragia subaracnóidea (que é a condição mais temida, ou seja, todo o protocolo de cefaleia é voltado para garantir que ela seja detectada)
 A Hemorragia subaracnóidea é sensivelmente detectada pela TC nas primeiras 12h (mas essa sensibilidade vai caindo com o passar do tempo). Mas também detectar alterações quando possível. É um exame obrigatório em presença de cefaleia com sinais de alarme. 
A esquerda temos uma tomografia de crânio com uma região mais hipodensa (mais escura em relação a densidade considerada isodensa da TC), que pode ser detectada na TC, mas não é esse o objetivo.
A direita temos uma tomografia de crânio com hemorragia intracerebral (não é a subaracnoideana). Sangue é densidade, sendo uma região hiperdensa no exame. O sangue está bem localizado em um ponto único, mas não é a hemorragia subaracnóidea.
A esquerda temos uma tomografia de crânio sem contraste, com parênquima cerebral bem delineado, com sulcos e giros bem desenvolvidos. É um exame normal, fundamental para a investigação inicial da cefaleia com sinais de alarme.
A direita temos uma tomografia de crânio com sulcos e giros preenchidos por material hiperdenso, ou seja, sangue. Como o espaço subaracnóideo recobre o parênquima encefálico em toda a sua extensão, a presença de sangue nesses sulcos e giros denota a existência de uma hemorragia subaracnóidea.
 Outro exame obrigatório na cefaleia com sinal de alarme, que complementa a tomografia, é o estudo do LCR ou punção lombar, que é a retirada de LCR do espaço subaracnoidiano (que pode trazer informações que a TC não trouxe, já que a TC vai perdendo sua sensibilidade relacionada à capacidade de detecção de sangue). Esse exame do LCR ganha sensibilidade com o passar do tempo (ao contrário da TC), detectando sangue após algumas horas.
 O LCR normal é límpido e incolor, e quando há a presença de sangue ele fica hemorrágico. Porém essa presença de sangue pode ser relacionada a sangue no espaço subaracnóideo ou a acidente de punção. Para diferenciar os dois fazemos a centrifugação do LCR: se for acidente ele fica translúcido, se for pela HSA ele fica xantocrômico (porque as hemácias já estão desnaturadas há muito tempo naquele espaço e acabam liberando bilirrubina e biliverdina).
 O LCR é tão complementar a tomografia, que ele pode detectar outras causas de cefaleia como causas infecciosas (seja pela presença de microrganismos, níveis de glicose, níveis de proteínas etc).
 Cefaleias primárias: (quando a investigação não se faz necessária ou é negativa)
· Enxaqueca ou migrânea: (é a cefaleia primária mais comum na emergência) caracterizada por pelo menos 5 episódios semelhantes de dor de cabeça pulsátil, unilateral, associada a náuseas e vômitos que incapacita o indivíduo e que piora com atividade física. O tratamento é abortivo e profilático. Tem uma relação direta com o sexo feminino (é 3x mais comum em mulheres pelas questões hormonais) e é relacionada com os vasos sanguíneos isntáveis (instabilidade vascular, ou seja o que dói é o vaso latejando -> para melhorar temos que ter hábitos de vidas saudáveis + a não ingestão de alimentos vasosativos como chocolate, cafeína, álcool, queijos). É uma dor de cabeça primária que voluntária ou involuntariamente está descompensada naquele momento, é sua obrigação orientar quanto aos hábitos de vida (ter mais horas de sono, praticar atividade física, alimentação) e quanto a medicação.
· Cefaleia tensional: é mais comum do mundo, advém do estresse, tipicamente no fim do dia. Não é incapacitante, logo o indivíduo não procura assistência médica. Dor em faixa, por melhorar com analgésico as pessoas não procuram a emergência, logo é menosprevalente na emergência. Não é incapacitante, responde muito bem a analgésicos comuns. Não tem sinais de alarme
· Cefaleias trigeminais: (ou trigêmico-autonômicas) são paroxismos incapacitantes (são as dores de cabeça mais associadas com suicídio), principalmente dor retro-orbitária, existe uma associação com o hipotálamo (centro do sistema nervoso autônomo), que vai gerar sinais autonômicos no paciente (ptose palpebral, coriza, obstrução nasal, miose pupilar, anidrose etc). A dor é extremamente incapacitante. O tratamento envolve o uso de oxigênio 100% com máscara não re-inalante, porque supostamente o O2 é um vasoconstritor cerebral que melhoraria o quadro clínico. Está associada com 3 tipos de cefaleia: 
· Cefaleia em salvas: mais prevalente no sexo masculino, relacionado com dores de 30-180min que pode ocorrer 10x no dia.
· Cefaleia hemicrania paroxística: dura de 5-120 min, pode recorrer até 20x no dia, mais associada com sexo feminino e pode estar associada a outros sintomas.
· Não falou o outro tipo
· Cefaleia primária em facadas
· Cefaleia primaria da tosse
· Cefaleia primaria do esforço físico
· Cefaleia primaria associada a atividade sexual
· Cefaleia hípnica (sono)
· Cefaleia trovoada primária
· Hemicraniana contínua
· Cefaleia persistente e diária desde o início (CPDI)
 Cefaleias secundárias:
· Hemorragia subaracnoidea: (HSA) é, em teoria, a pior cefaleia da vida, mas deve ser guiada pelos sinais de alarme supracitados. Tem alto risco de mortalidade, qualquer sinal de alarme estando presente tem que investigar. Corresponde a 5% das síndromes neurovasculares. É de difícil diagnóstico. 
· Meningite: caracterizada pela tríade cefaleia, febre e rigidez nucal estarão presentes, mas nem sempre, porque atualmente nós geralmente conseguimos intervir cedo, não deixando desenvolver. A punção lombar é mandatória. É tratada com ATBterapia empírica. Atenção a contactantes.
· Tumores intracranianos: (cefaleia do despertar) tipicamente eram descritos como dores de cabeça no despertar do paciente, porque no passado os tumores adquiriam volumes elevadíssimos e por isso aquele tumor acabava causando alteração da hemodinâmica do indivíduo, e quando o paciente levantava pela manhã, aquela massa acabava simulando uma causando uma hipotensão craniana, que dá muita dor de cabeça. Hoje esses sintomas não são mais verdade, porque captamos cedo. As metástases são mais comuns causadores. O tratamento vem avançando. Pode causar síndromes paraneoplásicas. 
· Cefaleia atribuída a trauma cefálico e/ou cervical
· Cefaleia atribuída à doença vascular craniana ou cervical
· Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não-vascular
· Cefaleia atribuída a uma substância ou sua retirada
· Cefaleia atribuída a infecção
· Cefaleia atribuída a transtorno de homeostase
· Cefaleia ou dor facial atribuída a transtorno do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas
· Cefaleia atribuída transtornos psiquiátricos