Elementos anamnese resumo

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Aluna: Rafaela Nunes XXIII 
 
7 atributos de um sintoma: 
• Localização; 
• Qualidade ou caráter; 
• Quantidade ou intensidade; 
• Cronologia (início, duração, evolução); 
• Situação em que ocorre; 
• Fatores de remissão ou exacerbação; 
• Manifestações associadas (concomitantes) 
DOR (DECÁLAGO) 
• Localização; 
• Irradiação; 
• Qualidade ou caráter; 
• Intensidade; 
• Duração; 
• Evolução; 
• Relação com funções orgânicas; 
• Fatores desencadeantes ou agravantes; 
• Fatores atenuantes; 
• Manifestações concomitantes (associados). 
SISTEMATIZAÇÃO DOS SEGMENTOS DO CORPO: (resumo na pag 101 do portinho) 
• Sintomas gerais 
• Pele e fâneros 
• Cabeça e pescoço 
• Tórax 
• Abdome 
• Sistema geniturinário 
• Sistema hemolinfopoético 
• Sistema endócrino 
• Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades 
• Músculos 
• Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
• Sistema nervoso 
• Exame psíquico e avaliação das condições emocionais. 
ELEMENTOS DA ANAMNESE: 
Lembrar de colocar data de hora. 
1) Identificação: 
Permite a correlação de dados do paciente com dados epidemiológicos, coletivos. 
2) Queixa Principal: 
Motivo da consulta, sintomas ou problemas que motivaram a procura por atendimento. 
3) HDA: 
Registro cronológico e detalhado dos sintomas ou problema atual do paciente. 
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4) Interrogatório sintomatológico: 
Avaliação detalhada de sintomas de cada sistema corporal; completa a HDA e avalia 
práticas de promoção a saúde. 
5) Antecedentes pessoais fisiológicos: 
Estado das funções dos sistemas no passado e presente (td que é fisiológico, condição 
de nascimento, parto, puberdade) 
6) Antecedentes pessoais patológicos: 
Doenças conhecidas que o paciente já sabe terem sido diagnosticadas ou tratadas. 
Doenças desde sua infância. 
7) Antecedentes familiares: 
Fatores familiares que interferem na saúde do paciente, incluindo doenças em família. 
8) Hábitos de visa, condições socioeconômicas e culturais: 
Hábitos alimentares, práticas de atividade física ou sedentarismo, fumo e álcool ou 
outras drogas, condições de trabalho, condições de moradia, relacionamentos 
familiares, condições financeiras, lazer, atividades religiosas e crenças espirituais e 
escolaridade. 
 
 
INDENTIFICAÇÃO 
• Elementos: 
-Nome: elemento de identidade do paciente. 
-Idade: muitas doenças respeitam determinadas faixas etárias especificas, como as 
viroses infantis (caxumba, varicela, rubéola) ou as demências senis. As faixas etárias 
implicam em determinadas características especificas que moldam a RMP, como a 
vulnerabilidade da infância que desperta uma empatia esperançosa e a fragilidade 
do idoso que desperta empatia compassiva. 
-Sexo/Gênero: perguntar o sexo que se identifica, mas lembrar da diferença 
biológica que possuem doenças especificas aos sexos biológicos. 
-Cor/Etnia: (adotou-se no Brasil a cor autodeclarada) branca, parda e negra (pele); 
anemia falciforme, hipertensão arterial (pretos); câncer de pele (brancos). 
-Estado civil: aspecto previdenciário, médico-legal, aspecto social (viver só ou 
acompanhado). 
-Profissão atual: exposição a condições específicas (PB, Hg, Burnout, violência, 
privação de sono, LER, penumoconioses, etc). Local onde trabalha. 
-Naturalidade: local de nascimento (regiões com doenças características: Amazônia- 
malária; matas na região N e CO- febre amarela); Características culturais. 
-Procedência: última residência do paciente, relação com o SUS (territorialização). 
Ou se o paciente estava viajando, de onde ele está vindo. 
-Residência: endereço, doenças regionais ou mesmo surtos epidêmicos em locais 
específicos; Doença de chagas (GO), esquistossomose (BA), hidatidose (Região Sul). 
-Nome da mãe: diferenciar homônimos. 
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-Nome do responsável, cuidador ou acompanhante: menor de idade, idosos, 
incapazes, pacientes psiquiátricos. 
- Religião: não transfusão em testemunhas de Jeová; não uso de carne 
(adventistas). 
-Filiação previdenciária, plano de saúde: otimiza a utilização de recursos pelo 
paciente. 
 
QUEIXA PRINCIPAL 
-É motivo que levou o paciente a procurar o médico. 
-Qual a queixa é mais importante, qual o levou a consulta. 
-Relacionada ao sintoma guia, que irá nortear toda história. 
- Não é necessariamente o mais antigo. 
-Não é necessariamente a primeira queixa. 
-Não é necessariamente o sintoma mais realçado pelo paciente. 
-Para identificar a queixa principal iniciar com perguntas abertas: 
• “Que preocupações o trazem aqui hoje? ” 
• “Como posso ajudá-lo? ” 
• “Existe alguma queixa especifica que o levou a marcar a consulta hoje? ” 
• “Oque o fez decidir-se a vir à consulta hoje? ” 
-Anotar de 1 a 3 queixas. 
- Resposta: geralmente um sintoma (linguagem popular). Tentar descobrir 
linguagens corporais. 
-Deve-se anotar sempre que possível, as palavras do paciente, podendo-se colocar 
entre aspas (indica que o relato é de outra pessoa). 
-Não usar termos técnicos na queixa principal. 
-Não aceitar diagnósticos como queixa principal (hemorroida, úlcera, pneumonia, 
coronavírus, etc), mas sim interrogar quais sinais e sintomas o paciente apresenta (e 
que o levou a supor um determinado diagnóstico). 
 
História da Doença Atual (HDA) 
• Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar 
assistência médica, desde o seu início até a data atual; 
• Normas fundamentais: 
✓ Permita ao paciente falar de sua doença; 
✓ Determine o sintoma guia (SG); 
✓ Descreva e analise o sintoma guia; 
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✓ Use o SG como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras 
queixas em ordem cronológica; 
✓ Verifique se a história tem começo, meio e fim; 
✓ Não induza respostas; 
✓ Apure a evolução, exames e tratamentos realizados relacionados à doença atual; 
✓ Sumarizar o paciente (contar ao paciente a história organizada- sem falar termos 
técnicos). 
• Sintoma-guia: 
✓ Sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença; 
✓ É o sinal “mais marcante de uma doença”; 
✓ Pode ser o mais antigo; 
✓ Pode ser o primeiro sintoma relatado pelo paciente; 
✓ Pode ser o sintoma mais realçado pelo paciente; 
✓ Pode ser a própria queixa principal. 
Construir a história da doença atual: 
➢ Determinar a época do sintoma: “Quando o senhor começou a sentir esta dor? ”; 
➢ Investigar a evolução do sintoma: correlações e inter-relações com outras 
queixas; 
➢ Obter informações sobre como os sintomas estão no momento. 
Como Anotar um HDA: 
➢ Devemos usar os termos técnicos de cada sinal ou sintoma; 
➢ A ordem cronológica pode ser estabelecida por meio de datas (dia, mês e ano), 
dias (há x dias) ou mesmo horas (doenças agudas e de início recente); 
➢ Anotar fatos afirmados e negados (nega febre, nega dispneia, se forem sintomas 
importantes para confirmar ou descartar alguma hipótese diagnóstica); 
➢ As informações trazidas pelo paciente sobre diagnósticos e tratamentos 
anteriores, relacionados a doença atual, devem ser anotadas de acordo com o 
grau de confiabilidade das informações: O paciente está com algum laudo, 
relatório ou trouxe receita ou exame?; O paciente apensas se refere, sem trazer 
consigo os exames ou laudos e receitas (pode-se usar a palavra SIC no final do 
parágrafo, entre parênteses); 
Exemplo: 
 
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INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) 
• Documenta a presença ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos 
principais sistemas corporais; 
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• Constitui um complemento da história da doença atual; 
• De um modo geral, uma HDA bem-feita deixa pouca coisa para o interrogatório 
sintomatológico; 
• Permite ao médico levantar possibilidade e reconhecer enfermidades que não guardam 
relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA (úlcera gástrica e cirrose); 
• Pode levar a suspeita diagnóstica mais importante (impotência-diabetes) que não 
apareceu no HDA; 
• Resgata sintomas que o paciente pode ter omitido durante a elaboração da história da 
doença atual; 
• Avaliar práticas de promoção a saúde, deve-se orientar e esclarecer sobre maneiras de 
prevenir doenças e evitar riscos à saúde; 
• Explicar ao paciente sobre a importância das perguntas; 
• ROTEIRO: 
1. Sintomas Gerais 
2. Pele e fâneros; 
3. Cabeça e pescoço; 
4. Tórax; 
5. Abdome; 
6. Sistema Geniturinário; 
7. Sistema hemolinfopoético; 
8. Sistema endócrino; 
9. Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades; 
10. Músculos; 
11. Artérias, veias, linfáticos e microcirculação; 
12. Sistema nervoso; 
13. Exame psíquico e avaliação das condições emocionais. 
• Deve-se começar com perguntas abertas e seguir para fechadas; 
• Não é narrativa como no HDA; 
• O IS é objetivo, trata-se de uma investigação de sinais/sintomas que o paciente possa 
apresentar, mas que não houve relevância no HDA; 
• As perguntas devem ser diretas, investigativas; 
• Ex: “Como é a visão do senhor? ” “Usa correção com óculos? ” “Alguma coisa o incomoda 
nos olhos? ” “Dor? ” “Coceira? ”; fazer todas as perguntas do roteiro: “Quando o foi a 
última consulta ao oftalmologista? ” (Promoção à saúde); 
• Deve-se anotar tudo que o paciente NEGAR e tudo que AFIRMAR, pesquisando as 
características de tais sintomas; 
• Não basta afirmar que tem algum sintoma, deve-se anotar as características semiológicas 
de tais sintomas; 
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS E PATOLÓGICOS 
➢ Antecedentes pessoais fisiológicos 
• Gestação e nascimento: 
✓ Como ocorreu a gravidez; 
✓ Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora; 
✓ Viroses contraídas durante a gestação; 
✓ Condições de parto (normal, fórceps, cesariana); 
✓ Estado da criança ao nascer; 
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✓ Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho...); 
✓ Número de irmãos. 
• Desenvolvimento psicomotor e neural: 
✓ Dentição: informações sobre a primeira e a segunda dentição, registrando-se a área em 
que apareceu o primeiro dente; 
✓ Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram início; 
✓ Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras; 
✓ Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. Averiguar 
sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos; 
✓ Controle dos esfíncteres; 
✓ Aproveitamento escolar. 
• Desenvolvimento sexual: 
✓ Puberdade: estabelecer época de seu início; 
✓ Menarca: estabelecer idade da 1ª menstruação; 
✓ Sexarca: estabelecer idade da 1ª relação sexual; 
✓ Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento; 
✓ Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, 
MSHM, em que H: homem; M: mulher; S: faz sexo com. 
➢ Antecedentes pessoais patológicos: 
• Doenças sofridas pelo paciente: 
✓ Comuns na infância (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia reumática, 
amigdalites); 
✓ Vida adulta (pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, 
diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, entre outras); 
• Alergia: existência de alergia a alimentos, medicamentos ou outras substancias; 
• Cirurgias: anotar as intervenções cirúrgicas ou outros tipos de intervenção, referindo-se 
os motivos que a determinaram, registrar data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que a 
justificou e o nome do hospital onde realizou; 
• Traumatismo: é necessário indagar sobre o acidente em si e sobre as consequências 
deste; 
• Transfusões sanguíneas: anotar o número de transfusões, quando ocorreu, onde e por 
que; 
• História obstétricas: anotar número de gestações (G); de partos (P); abortos (A); número 
de prematuros e de cesárias (C) (G-P-A-C); 
• Paternidade: paciente do sexo masculino, questionar quantos filhos; 
• Imunização: anotar as vacinas (qual, época da aplicação/doses); 
• Medicamentos em uso: anotar qual, posologia, motivo, quem prescreveu. 
ANTECEDENTES FAMILIRES 
• Interrogar sobre o estado de saúde dos pais e irmãos do paciente; 
• Casado: cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos; 
• Não esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente; 
• Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade; 
• Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu; 
• Algumas doenças devem ser sempre interrogadas: 
✓ Enxaqueca; diabetes; tuberculose; hipertensão arterial; câncer; doenças alérgicas; 
doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito); acidente 
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vascular cerebral; dislipidemias; úlcera péptica; colilitíase e varizes, que são doenças de 
caráter familiar mais comum. 
• Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia 
falciforme, rins policísticos, erros metabólicos), torna-se imprescindível um 
levantamento genealógico mais rigoroso e, nesse caso, recorre-se às técnicas de 
investigação genética. 
HÁBITOS DE VIDA 
➢ Alimentação: 
• “Alimentação quantitativa e qualitativa adequada”; 
• “Reduzida ingesta de fibras”; 
• “Insuficiente consumo de proteínas, com alimentação à base de carboidratos”; 
• “Consumo de calorias acima das necessidades”; 
• Alimentação com teor de gorduras”; 
• “Reduzida ingesta de verduras e frutas”; 
• “Insuficiente consumo de proteínas sem aumento compensador da ingestão de 
carboidratos”; 
• “Baixa ingestão de líquidos”; 
• “Reduzida ingesta de carboidratos”; 
• “Reduzido consumo de gorduras”; 
• “Alimentação puramente vegetariana”; 
• “Alimentação láctea exclusiva”; 
• OBS: na pediatria é importante anotar em forma de diário, o que como, quantidade e 
horário. 
➢ Ocupações anteriores: 
• Devemos questionar e obter informações tanto da ocupação atual quanto das ocupações 
anteriores exercidas pelo paciente; 
• Ambiente tem relação com várias doenças (ex: respiratória); 
• Dados relacionados com estre item costumam ser chamados de história ocupacional, 
voltamos a chamar atenção para a crescente importância médica e social da medicina do 
trabalho; 
➢ Atividades físicas: 
• Importante associação com doenças (lesões degenerativas da coluna vertebral nos 
trabalhadores braçais e a maior incidência de infarto do miocárdio entre as pessoas 
sedentárias); 
• Tais atividades dizem respeito ao trabalho e à prática de esportes, para caracterizá-las há 
que indagar sobre ambos; 
• Devemos questionar qual tipo de exercício físico realiza, frequência, duração, e tempo 
que pratica; 
• Classificação prática: 
✓ Pessoas sedentárias; 
✓ Pessoas que exercem atividades físicas moderadas; 
✓ Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes; 
✓ Pessoas que exercem atividades físicas ocasionalmente. 
➢ Hábitos ocultos pelos pacientes e até pelos próprios familiares. Deve-se investigar o uso de 
tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes anfetaminas e drogas ilícitas: 
• Uso de tabaco: 
✓ Costuma ser negado se o pacientefor proibido de fumar; 
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✓ Efeitos nocivos do tabaco (câncer de pulmão e de bexiga, afecções broncopulmonares 
e cardiovasculares, disfunções sexuais masculinas, gestantes e lactantes, etc); 
✓ Regista-se tipo (cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha), quantidade, frequência, 
duração do vício, abstinência (se já tentou parar). 
• Uso de bebidas alcoólicas: 
✓ Socialmente aceita, mas as vezes é omitida ou minimizada; 
✓ Efeitos deletérios (fígado, cérebro, nervos, pâncreas e coração); 
✓ O próprio alcoolismo é uma doença de fundo psicossocial, deve ser colocado entre as 
enfermidades importantes e mais difundidas atualmente; 
✓ Não deixar de perguntar sobre o tipo de bebida (cerveja, vinho, licor, vodca, uísque, 
cachaça, gin etc), a quantidade, frequência e duração do vício, abstinência (se já tentou 
parar); 
✓ Classificação: 
1. Uso ocasional, em quantidades moderadas; 
2. Uso ocasional, em grandes quantidades, chegando a estado de embriaguez; 
3. Uso frequente em quantidade moderada; 
4. Uso diário em pequena quantidade; 
5. Uso diário em quantidade para determinar embriaguez; 
6. Uso diário em quantidade exagerada, chegando o paciente a avançado estado de 
embriaguez. 
✓ Essa graduação serve para avaliar o grau de dependência do paciente ao álcool: 
Questionário CAGE 
1. C: necessidade de diminuir (cut down) o consumo de bebidas alcoólicas; 
2. A: sentir-se incomodado (annoyed) por críticas à bebida; 
3. G: sensação de culpa (guilty) ao beber; 
4. E: necessidade de beber no início da manhã para “abrir os olhos” (eye-opener) ou 
seja, para sentir-se em condições de trabalhar. 
✓ Questionário CAGE: 
1. Você já sentiu a necessidade de diminuir a quantidade de bebida ou de parar de 
beber? 
2. Você já se sentiu aborrecido ao ser criticado por beber? 
3. Você já se sentiu culpado em relação a beber? 
4. Alguma vez você já bebeu logo ao acordar pela manhã para diminuir o nervosismo 
ou a ressaca? 
5. Duas respostas positivas identificam 75% dos dependentes de álcool com uma 
especificidade de 95%. 
• Uso de anabolizantes e anfetaminas: levam a dependência e estão correlacionados a 
doenças cardíacas, renais, hepáticas, endócrinas e neurológicas; 
• Alguns sedativos (barbitúricos, morfina, benzodiazepínicos) também causam 
dependência química e devem ser sempre invertigados; 
• Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaína, heroína, ecstasy, LSD, crack, chá de cogumelo, 
inalantes (cola de sapateiro, lança perfume). 
✓ Tipo de droga, quantidade habitualmente ingerida, frequência, duração do vício e 
abstinência; 
✓ Há necessidade de tato e perspicácia, e o médico deve investigar informações 
provenientes de todas as fontes disponíveis, principalmente de familiares. 
 
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CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
o Avaliam a situação financeira, vínculos afetivos familiares, filiação religiosa e crenças 
espirituais do paciente, bem como condições de moradia e grau de escolaridade. 
➢ Habitação: 
• Zona rural- “casa de pau a pique”; 
• Zona urbana- diversidade de habitação: 
✓ Favelas e as áreas de invasão: saneamento básico, proximidade de rios poluídos, 
ineficácia na coleta de lixo e confinamento de várias pessoas em pequenos cômodos 
habitacionais; 
✓ Casas ou apartamentos de alto luxo podem manter, por exemplo, em suas piscinas e 
jardins criadouros do mosquito Aedes aegypti, dificultado o controle da dengue. 
• A habitação não pode ser vista como fato isolado, porquanto ela está inserida em um 
meio ecológico no qual faz parte; 
• Importante questionar sobre as condições de moradia: se mora em casa ou 
apartamento, se a casa é feita de alvenaria ou não; qual a quantidade de cômodos, se 
conta com saneamento básico (agua tratada e rede de esgoto), com coleta regular de 
lixo, se abriga animais domésticos entre outros. 
➢ Condições socioeconômicas: 
• Se houver necessidade de mais informações, indagar-se sobre rendimento mensal, 
situação profissional, se há dependência econômicas de parentes ou instituição; 
• Todo médico precisa conhecer as possibilidades econômicas de seu paciente, 
principalmente sua capacidade financeira para comprar medicamentos; 
• É obrigação do médico compatibilizar sua prescrição aos rendimentos do paciente. A 
maior parte das doenças crônicas (hipertensão arterial, insuficiência coronária, 
dislipidemias, diabetes) exige uso continuo de um ou mais medicamentos; 
• No Brasil, há distribuição gratuita de medicamentos para doentes crônicos e cabe ao 
médico conhecer a lista desses remédios para prescreve-los quando for necessário; 
• Uma das causas de abandono do tratamento é a incapacidade de adquirir remédios 
ou alimentos especiais. 
➢ Condições culturas: 
• Grau de escolaridade, religiosidade, as tradições, as crenças, os mitos, medicina 
popular, os comportamentos e hábitos alimentares; 
• Tais condições culturais devem ser respeitadas em seu contexto; 
• Quanto à escolaridade, é importante saber se o paciente é analfabeto ou alfabetizado. 
Vale ressaltar se o paciente completou o ensino fundamental, médio ou se tem nível 
superior (graduação e pós-graduação); 
• Tais informações são fundamentais na compreensão do processo saúde-doença; 
• Vida conjugal e relacionamento familiar; 
• Investiga-se relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre cônjuges.