História Clínica / Anamnese - Semiologia (Resumo)

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1 SEMIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
História Clínica 
ANAMNESE 
• Identificação: Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos dados individuais e coletivos. 
• Queixa principal (QP): É o motivo da consulta. Sintomas ou problemas que motivaram o paciente a procurar o 
atendimento médico. 
• História da Doença Atual (HDA): Registro cronológico e detalhado do problema atual de saúde do paciente. 
• História Patológica Pregressa (HPP): Avaliação do estado de saúde passado do paciente. Eventos patológicos e 
eventos fisiológicos. 
• História Familiar (HF): Registro das doenças dos parentes próximos (foco nas de característica genética). 
• História Psicossocial (HPS): Documentar hábitos e estilo de vida do paciente, incluindo ingesta alimentar diária, 
utilização de substâncias, drogas lícitas e ilícitas, hábitos sexuais e outros. Avaliar as condições do paciente e 
vínculos afetivos familiares, escolares etc. 
o História Ginecológica (HGO): Para pessoas do sexo feminino. Perguntas sobre menarca, ciclo menstrual, 
partos, abortos etc. 
• História Epidemiológica: Documentar comportamentos recentes que podem estar associados com a doença atual, 
como comportamento sexual, viagens, contato com matas, rios e lagos, alimentação suspeita, contato com 
animais, uso de substâncias ativas lícitas ou ilícitas etc. 
• Revisão de Sistemas/Interrogatório sintomatológico: Avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema corporal. 
IDENTIFICAÇÃO 
• Nome 
• Idade 
• Sexo 
• Cor/Etnia 
• Estado Civil 
• Escolaridade 
• Profissão 
o Local de trabalho 
o Ocupação atual 
o Ocupações anteriores 
• Naturalidade (Onde nasceu) 
• Procedência (Residência anterior) 
• Residência (Atual, onde mora, endereço) 
• Nome da mãe 
• Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante 
• Religião 
• Filhos 
• Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde 
QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
• Exemplos de abordagem: 
PORTO + JOVANA 
 
 
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o Qual o motivo da consulta? 
o Por que o(a) senhor(a) me procurou? 
o O que o(a) senhor(a) está sentindo? 
o O que está te incomodando? (Em caso de vários motivos: “O que mais te incomoda?”) 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
• Normas para se obter uma boa HDA: 
o Deixar que o paciente fale sobre sua doença 
o Identificar o sintoma-guia 
o Descrever o sintoma-guia com suas características e analisa-lo minuciosamente 
o Usar o sintoma-guia como fio condutor da história e estabelecer as relações das outras queixas com ele em 
ordem cronológica 
o Verificar se a história obtida tem começo, meio e fim 
o Não induzir respostas 
o Apurar evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual 
o Resumir a história que obteve para o paciente, a fim de que ele possa confirmar ou corrigir algum dado ou 
acrescentar alguma informação esquecida 
• Sintoma-guia: Sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão. 
Não existe uma regra fixa para determinar o sintoma-guia. Mesmo que essas características não façam de um 
sintoma obrigatoriamente o sintoma-guia, é escolhida, como orientação geral, a queixa de mais longa duração, o 
sintoma mais salientado pelo paciente ou a “queixa principal”. 
• Esquema para análise do sintoma: 
o Gênero 
▪ Característica/Tipo 
▪ Intensidade 
o Lugar 
▪ Localização 
▪ Irradiação 
o Tempo 
▪ Início 
▪ Duração 
▪ Frequência ou evolução 
o Associação 
▪ Fatores de melhora 
▪ Fatores de piora 
▪ Fatores associados 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP) 
• Antecedentes fisiológicos: 
o Gestação e nascimento 
▪ Como decorreu a gravidez 
▪ Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora 
 
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▪ Viroses durante a gestação 
▪ Condições de parto (normal, fórceps, cesariana) 
▪ Estado da criança ao nascer 
▪ Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.) 
▪ Número de irmãos 
o Desenvolvimento psicomotor e neural 
▪ Dentição (informações sobre a 1ª e 2ª dentições, registrando quando apareceu o 1º dente) 
▪ Idade em que engatinhou e andou 
▪ Idade em que começou a falar as primeiras palavras 
▪ Peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. Comparar com irmãos 
▪ Controle dos esfíncteres 
▪ Aproveitamento escolar 
o Desenvolvimento sexual 
▪ Idade de início da puberdade 
▪ Idade da menarca 
▪ Idade da sexarca 
▪ Época de aparecimento da menopausa 
▪ Orientação sexual: Siglas HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM e MSHM (H: Homem, M: Mulher, S: faz sexo c/) 
• Antecedentes patológicos 
o Doenças sofridas pelo paciente 
▪ Comuns na infância (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, doença reumática, amigdalites) 
▪ Vida adulta (pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, 
osteoporose, litíase renal, gota, entre outros) 
o Alergias 
o Cirurgias e outras intervenções 
o Traumatismo 
o Transfusões sanguíneas – número de transfusões, quando e por quê 
o História obstétrica – Gestações (G), Partos (P), Abortos (A), Cesarianas (C) – G_P_A_C_ / N° de filhos 
o Vacinas – quais e quando 
o Medicamentos em uso – qual, posologia, motivo e quem prescreveu 
HISTÓRIA FAMILIAR (HF) 
• Estado de saúde dos parentes de 1º e 2º grau 
• Há algum doente na família? Esclarecer enfermidade 
• Falecimentos? Causa e idade 
 
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• Perguntar sobre doenças com caráter familiar mais comuns: Enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão 
arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (IAM e angina), AVC, dislipidemias, úlcera péptica, 
colelitíase e varizes 
• Investigação genética: Caso o paciente seja portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia 
falciforme, rins policísticos, erros metabólicos) 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL 
• Alimentação 
• Ocupação atual e ocupações anteriores 
• Atividades físicas – Qual tipo, frequência, duração e tempo que pratica. Classifica-se em pessoas 
o Sedentárias 
o Que exercem atividades físicas moderadas 
o Que exercem atividades físicas intensas e constantes 
o Que exercem atividades físicas ocasionais 
• Hábitos 
o Tabagismo – tipo de cigarro, quantidade, frequência, duração do vício e se já tentou parar 
o Bebidas alcoólicas – tipo de bebida, quantidade normalmente ingerida, frequência, duração do vício e se já 
tentou parar de beber. Para avaliar o vício há o questionário CAGE, em que 2 respostas positivas identificam 
75% dos elitistas. CAGE – Cutting down (sente necessidade de diminuir), Annoyed (sentir-se incomodado por 
críticas à bebida), guilty (sensação de culpa ao beber) e eye-opener (necessidade de beber ao início da 
manhã). CAGE pode ser usado para outros vícios. Sobre a bebida, classificamos os pacientes em: 
▪ Pessoas abstêmias – não consomem nenhum tipo 
▪ Consumo ocasional em quantidades moderadas 
▪ Consumo ocasional em grande quantidade, chegando ao estado de embriaguez 
▪ Consumo frequente em quantidade moderada 
▪ Consumo diário em pequena quantidade 
▪ Consumo diário em quantidade para determinar embriaguez 
▪ Consumo diário em quantidade exagerada, chegando o paciente a estado de embriaguez 
o Anabolizantes e anfetaminas 
o Drogas ilícitas – tipo de droga, quantidade habitualmente ingerida, frequência, duração do vício e abstinência 
• Condições socioeconômicas e culturais 
o Habitação – Condições da moradia, casa ou apartamento, alvenaria ou não, quantidade de cômodos, 
saneamento, proximidade com rios poluídos, ineficácia de coleta de lixo. 
o Condições socioeconômicas – renda mensal, situação profissional, dependência econômica de parentes ou 
instituição. 
▪ É necessário compatibilizar a prescrição médica com a condição financeira do paciente! 
o Condições culturais – religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular,comportamentos e hábitos 
alimentares 
 
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o Vida conjugal e relacionamento familiar 
HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA 
• Comportamento sexual 
• Viagens – Onde, quanto tempo ficou, há quanto tempo voltou etc. 
• Contato com natureza desconhecida 
o Águas de lagos ou rios 
o Matas 
• Alimentação suspeita 
• Contato com animais 
• Uso de substâncias ativas lícitas ou ilícitas 
REVISÃO DOS SISTEMAS 
• Gerais 
• Pele 
• Cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta 
• Pescoço 
• Mamas 
• Respiratório 
• Cardiovascular 
• Gastrointestinal 
• Urinário 
• Genital 
• Vascular periférico 
• Musculoesquelético 
• Neurológico 
• Hematológico 
• Endócrino 
• Psiquiátrico