ANAMNESE COM BASE EM PORTO - SEMIOLOGIA MÉDICA

Prévia do material em texto

Anamnese
Em essência, a anamnese é uma entrevista, e o instrumento de que nos valemos é a palavra
falada. É óbvio que, em situações especiais (pacientes surdos ou pacientes com dificuldades
de sonorização), dados da anamnese podem ser obtidos por meio da Linguagem Brasileira de
Sinais (Libras), da palavra escrita ou mediante tradutor (acompanhante e/ou cuidador que
compreenda a comunicação do paciente).
No início do aprendizado do método clínico, os estudantes pensam que “fazer anamnese” é
simplesmente “conversar com o paciente”; contudo, entre uma coisa e outra há uma distância
enorme, basicamente porque o diálogo entre o médico e o paciente tem objetivo e finalidade
preestabelecidos, ou seja, a reconstituição dos fatos e dos acontecimentos direta ou
indiretamente relacionados com uma situação anormal da vida do paciente.
● Possibilidades e objetivos da Anamnese:
a) Estabelecer condições para uma adequada relação médico paciente
b) Conhecer, por meio da identificação, os determinantes epidemiológicos que
influenciam o processo saúde doença de cada paciente
c) Fazer a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente, o(s) problema(s)
de saúde do paciente
d) Registrar e desenvolver práticas de promoção da saúde
e) Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores
pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde doença
f) Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas
e culturais
g) Avaliar, de maneira clara, os sintomas de cada sistema corporal.
● Maneiras de como se fazer a Anamnese
A anamnese pode ser conduzida das seguintes maneiras:
● Deixar o paciente relatar, livre e espontaneamente, suas queixas sem nenhuma
interferência, limitando se a ouvi-lo. Essa técnica é recomendada e seguida por muitos
clínicos. O psicanalista apoia se integralmente nela e chega ao ponto de se colocar em
uma posição na qual não possa ser visto pelo paciente, para que
sua presença não exerça influência inibidora ou coercitiva
● De outra maneira, denominada anamnese dirigida, o médico, tendo em mente um
esquema básico, conduz a entrevista mais objetivamente. O uso dessa técnica exige
rigor técnico e cuidado na sua execução, de modo a não se deixar levar por ideias
preconcebidas
● Outra maneira é o médico deixar, inicialmente, o paciente relatar de maneira
espontânea suas queixas, para depois conduzir a entrevista de modo mais objetivo.
● Espírito preconcebido
O espírito preconcebido é outro erro técnico a ser evitado continuamente, porque pode ser
uma tendência natural do examinador. Muitas vezes essa pré- concepção é inconsciente,
originada de um especial interesse por determinada enfermidade ou por partes da medicina,
como acontece com os especialistas que perdem a visão de conjunto dos pacientes.
A falta de conhecimento sobre os sintomas da doença limita de maneira extraordinária a
possibilidade de se obter uma investigação clínica completa. Quando não se conhece um
fenômeno, não se sabe que meios e modos serão mais úteis para que seja detectado e
entendido; por isso, costuma-se dizer que anamneses perfeitas só podem ser obtidas por
médicos experientes. No entanto, histórias clínicas de boa qualidade são conseguidas pelos
estudantes após treinamento supervisionado, não muito longo.
A anamnese ainda é, na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para se chegar
a um diagnóstico, mas o valor prático da história clínica não se restringe à elaboração do
diagnóstico, que deve ser uma meta fundamental do médico. A terapêutica sintomática só
pode ser planejada com acerto e proveito se for fundamentada no conhecimento detalhado
dos sintomas relatados. Cada indivíduo personaliza de maneira própria seus padecimentos.
Todo paciente apresenta particularidades que escapam a qualquer esquematização rígida.
Idiossincrasias ou intolerâncias que a anamnese traz à tona podem ser decisivas na escolha de
um recurso terapêutico. Assim, o antibiograma poderá indicar que determinada substância é
mais ativa contra determinado germe, porém, se o paciente relatar intolerância àquele
antibiótico, sua eficácia cientificamente preestabelecida perde o significado.
Há muitas doenças cujos diagnósticos são feitos quase exclusivamente pela história, como,
por exemplo, epilepsia, enxaqueca e neuralgia do trigêmeo, isso sem se falar dos transtornos
psiquiátricos, cujo diagnóstico apoia se integralmente nos dados da anamnese.
Determinados pacientes tendem a tomar a condução da anamnese, respondendo apenas às
perguntas que lhes interessam, questionando o médico, levantando questões a todo momento
ou interpretando eles mesmos os sintomas, ao mesmo tempo que emitem opiniões sobre
exames a serem efetuados. Chegam a sugerir diagnósticos e tratamentos para seus próprios
males. Muitas dessas pessoas são adeptas de leituras de divulgação científica em revistas ou
em sites da internet. A primeira preocupação do médico deve ser retomar a direção da
entrevista de maneira habilidosa, preocupando-se em não assumir nenhuma atitude hostil
proveniente da momentânea perda de sua posição de líder daquele colóquio.
Muitas vezes, alguns dados da anamnese tornam-se mais claros se voltamos a eles durante o
exame físico do paciente.
Uma das principais características do método clínico é justamente sua flexibilidade. Contudo,
na fase inicial do aprendizado, é melhor procurar esgotar todas as questões durante a
anamnese.
● Recomendações práticas para se fazer uma boa anamnese:
É no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para fundamentar uma boa relação
entre o médico e o paciente. Perdida essa oportunidade, sempre existirá um hiato
intransponível entre um e outro.
a) Cumprimente o paciente, perguntando logo o nome dele e dizendo-lhe o seu. Não use
termos como “vovô”, “vovó”, “vozinho”, “vozinha” para as pessoas idosas
b) Demonstre atenção ao que o paciente está falando e procure identificar de pronto
alguma condição especial – dor, sonolência, ansiedade, hostilidade, tristeza, confusão
mental – para que você saiba a maneira de conduzir a entrevista
c) Conhecer e compreender as condições socioculturais do paciente representa uma
ajuda inestimável para reconhecer a doença e entender o paciente.
d) Perspicácia e tato são qualidades indispensáveis para a obtenção de dados sobre
doenças estigmatizantes ou distúrbios que afetam a intimidade da pessoa.
e) Ter sempre o cuidado de não sugestionar o paciente com perguntas que surgem de
ideias preconcebidas.
f) O tempo reservado à anamnese distingue o médico competente do incompetente, o
qual tende a transferir para as máquinas e o laboratório a responsabilidade do
diagnóstico.
g) Sintomas bem investigados e mais bem compreendidos abrem caminho para um
exame físico objetivo. Isso poderia ser anunciado de outra maneira: só se acha o que
se procura e só se procura o que se conhece.
h) A causa mais frequente de erro no diagnóstico é uma história clínica mal obtida.
i) Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca corrigem as falhas e as
omissões cometidas na anamnese. Laudos não são diagnósticos, são apenas laudos.
j) Somente a anamnese possibilita ao médico uma visão de conjunto do paciente,
indispensável para a prática de uma medicina de excelência.
● Elementos componentes da anamnese
A anamnese é classicamente desdobrada nas seguintes partes: identificação, queixa principal,
história de doença atual (HDA), interrogatório sintomatológico (IS), antecedentes pessoais
e familiares, hábitos e estilo de vida, condições socioeconômicas e culturais.
A identificação é o perfil sociodemográfico do paciente que permite a interpretação de dados
individuais e coletivos. Apresenta múltiplos interesses; o primeiro deles é de iniciar o
relacionamento com o paciente, saber o nome de uma pessoa é indispensável para que se
comece um processo de comunicação em nível afetivo.
Para a confecção de fichários e arquivos, que nenhum médico ou instituição pode dispensar,
os dados da identificaçãosão fundamentais. Além do interesse clínico, também dos pontos de
vista pericial, sanitário e médico trabalhista, esses dados são de relevância para o médico.
A data em que é feita a anamnese é sempre importante e, quando as condições clínicas
modificam-se com rapidez, convém acrescentar a hora. Os elementos descritos a seguir são
obrigatórios.
Nome. Primeiro dado da identificação. Nunca é demais criticar o hábito de designar o
paciente pelo número do leito ou pelo diagnóstico. “Paciente do leito 5” ou “aquele caso de
cirrose hepática da Enfermaria 7” são expressões que jamais devem ser usadas para
caracterizar uma pessoa.
Idade. Cada grupo etário tem sua própria doença, e bastaria essa assertiva para tornar clara a
importância da idade. A todo momento, o raciocínio diagnóstico se apoia nesse dado e,
quando se fala em “doenças próprias da infância”, está se consagrando o significado do fator
idade no processo de adoecimento. Vale ressaltar que, no contexto da anamnese, a relação
médico paciente apresenta peculiaridades de acordo com as diferentes faixas etárias
Sexo/gênero - Não se falando nas diferenças fisiológicas, sempre importantes do ponto de
vista clínico, há enfermidades que só ocorrem em determinado sexo. Exemplo clássico é a
hemofilia, transmitida pelas mulheres, mas que só aparece nos homens. É óbvio que existem
doenças específicas para cada sexo no que se refere aos órgãos sexuais. As doenças
endócrinas adquirem muitas particularidades em função desse fator. A questão de gêneros,
bastante estudada nos últimos anos, aponta para um processo de adoecimento diferenciado no
homem e na mulher, ainda quando a doença é a mesma.
Cor/etnia. Embora não sejam coisas exatamente iguais, na prática elas se confundem. Em
nosso país, onde existe uma intensa mistura de etnias , é preferível o registro da cor da pele
como faz o IBGE usando se a seguinte nomenclatura:
■ Cor branca
■ Cor parda
■ Cor preta.
Estado civil. Não só os aspectos sociais referentes ao estado civil podem ser úteis ao
examinador. Aspectos médico trabalhistas e periciais podem estar envolvidos, e o
conhecimento do estado civil passa a ser um dado valioso.
Profissão. É um dado de crescente importância na prática médica.
Local de trabalho. Não basta registrar a ocupação atual. Faz-se necessário indagar sobre
outras atividades já exercidas em épocas anteriores. Por isso, nos prontuários, devem constar
Os itens profissão e local de trabalho na identificação, e os itens ocupação atual e ocupações
anteriores nos hábitos de vida.
Em certas ocasiões, existe uma relação direta entre o trabalho do indivíduo e a doença que lhe
acometeu. Enquadram -se nessa categoria as chamadas doenças profissionais e os acidentes
de trabalho. Por exemplo, indivíduos que trabalham em pedreiras ou minas podem sofrer uma
doença pulmonar determinada por substâncias inaladas ao exercerem sua profissão; chama-se
pneumoconiose, e é uma típica doença profissional. O indivíduo que sofre uma fratura ao cair
de um andaime é vítima de um acidente de trabalho. Em ambos os casos, ao lado dos
aspectos clínicos, surgem questões de caráter pericial ou médico-trabalhista.
Em outras situações, ainda que a ocupação não seja diretamente relacionada com a doença, o
ambiente no qual o trabalho é executado poderá envolver fatores que agravam uma afecção
preexistente. Assim, são os locais empoeirados ou enfumaçados que agravam os
padecimentos dos portadores de enfermidades bronco pulmonares, como asma brônquica,
bronquite crônica, enfisema pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Naturalidade. Local onde o paciente nasceu.
Procedência. Este item geralmente refere-se à residência anterior do paciente. Por exemplo,
ao atender um paciente que mora em Goiânia (GO), mas que anteriormente residia em Belém
(PA), deve se registrar esta última localidade como a procedência.
As doenças infecciosas e parasitárias se distribuem pelo mundo em função de vários fatores,
como climáticos, hidrográficos e de altitude. Conhecer o local da residência é o primeiro
passo nessa área. Além disso, deve-se lembrar de passagem que a população tem muita
mobilidade e os movimentos migratórios influem de modo decisivo na epidemiologia de
muitas doenças infecciosas e parasitárias.
É na identificação do paciente e, mais especificamente, no registro de sua residência que
esses dados emergem para uso clínico. Citamos como exemplos a doença de Chagas, a
esquistossomose, a malária e a hidatidose. A distribuição geográfica dessas endemias deve
estar na mente de todos nós, pois a todo momento nos veremos diante de casos suspeitos.
Nome da mãe. Anotar o nome da mãe do paciente é uma regra comum nos serviços de saúde
no sentido de diferenciar os pacientes homônimos.
Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante. O registro do nome do responsável,
cuidador e/ou acompanhante de crianças, adolescentes, pessoas idosas, tutelados ou incapazes
(problemas de cognição, por exemplo) faz se necessário para que se firme a relação de
co-responsabilidade ética no processo de tratamento do paciente.
Religião. A religião à qual o paciente se filia tem relevância no processo de saúde. Alguns
dados bastante objetivos, como a proibição à hemotransfusão em testemunhas de Jeová e
o não uso de carnes pelos fiéis da Igreja Adventista, têm uma repercussão importante no
planejamento terapêutico.
Outros dados mais subjetivos podem influenciar a relação médico paciente, uma vez que o
médico usa em sua fala a pauta científica, que muitas vezes pode se contrapor à pauta
religiosa pela qual o paciente compreende o mundo em que vive.
.
Queixa principal ou motivo da consulta
Neste item, registrar a queixa principal ou, mais adequadamente, o motivo que levou o
paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. É uma
afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas próprias palavras da
pessoa que expressa o motivo da consulta. Pode ser uma anotação entre aspas para indicar
que se trata das palavras exatas do paciente.
Contudo, não aceitar, tanto quanto possível, “rótulos diagnósticos” referidos à guisa de
queixa principal. Assim, se o paciente disser que seu problema é “pressão alta” ou
“menopausa”, procurará esclarecer o sintoma que ficou subentendido sob outra denominação.
Mas, muitas vezes o paciente já recebeu de um médico o diagnóstico de uma doença. Neste
caso, o motivo da consulta pode ser baseado naquele diagnóstico obtido pelo próprio paciente
em um site na internet. Portanto, algumas vezes é razoável o registro de um diagnóstico como
motivo da consulta.
Cumpre ressaltar que é um risco tomar ao pé da letra os “diagnósticos” dos pacientes. Por
comodidade, pressa ou ignorância, o médico pode ser induzido a aceitar, dando ares
científicos a conclusões diagnósticas oferecidas pelos pacientes ou seus familiares. As
consequências de tal procedimento podem ser muito desagradáveis. Por exemplo, não são
poucos os indivíduos que perderam a oportunidade de submeter se a um tratamento cirúrgico
com probabilidade de cura para retirada de um câncer retal pelo fato de terem sugerido ao
médico, e este ter aceito, o diagnóstico de “hemorroidas”. Que o paciente tenha essa suspeita
após observar sangue junto com as fezes é perfeitamente compreensível. Imperdoável, sob
qualquer pretexto, é o médico assumir esse “diagnóstico”, sem ter realizado um exame retal
que possibilitaria o reconhecimento de uma neoplasia causadora daquele sangramento.
Pontos Chave
Sugestões para obter a “queixa principal”:
• Qual o motivo da consulta?
• Por que o(a) senhor(a) me procurou?
• O que o(a) senhor(a) está sentindo?
• O que o(a) está incomodando?
● História da doença atual:
Normas para se obter uma boa HDA:
● Deixe que o paciente fale sobre sua doença.
● Identifique o sintoma guia.
● Descreva o sintoma guia com suas características e analise - o minuciosamente.
● Use o sintoma guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras
queixas com ele em ordem cronológica.● Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim.
● Não induza respostas.
● Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual.
● Resuma a história que obteve para o paciente, a fim de ele possa confirmar ou corrigir
algum dado ou acrescentar alguma informação esquecida.
Algumas histórias são simples e curtas, constituídas de poucos sintomas, facilmente dispostas
em ordem cronológica, cujas relações entre si aparecem sem dificuldade. Outras histórias são
longas, complexas e compostas de inúmeros sintomas, cujas inter relações não são fáceis de
se encontrar.
● SINTOMA GUIA
Designa Se como sintoma guia o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença
atual com mais facilidade e precisão; por exemplo: a febre da malária, a dor epigástrica na
gastrite ou úlcera péptica, as convulsões na epilepsia, o edema na síndrome nefrótica, a
diarreia na colite ulcerativa. Contudo, isso não significa que haja sempre um único e
constante sintoma guia para cada enfermidade.
O encontro de um sintoma guia é útil para todo médico, mas para o estudante adquire
especial utilidade; sem grandes conhecimentos clínicos e sem experiência, acaba sendo a
única
maneira para ele reconstruir a história de uma doença.
Sintoma Guia
O Sintoma Guia não é necessariamente o mais antigo, mas tal atributo deve ser sempre
levado em conta.
Não é obrigatório que seja a primeira queixa relatada pelo paciente, porém, isso também não
pode ser menosprezado. Nem é, tampouco, de maneira sistemática, o sintoma mais realçado
pelo paciente. Na verdade, não existe uma regra fixa para determinar o sintoma guia. Como
orientação geral, o estudante deve escolher como sintoma guia a queixa de mais longa
duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou tomar como sintoma guia a “queixa
principal”.
O passo seguinte é determinar a época em que teve início aquele sintoma. A pergunta padrão
pode ser: “quando o senhor começou a sentir isso?” Nem sempre o paciente consegue se
lembrar de datas exatas, mas, dentro do razoável, é indispensável estabelecer a época
provável do início do sintoma.
Nas doenças de início recente, os acontecimentos relacionados ainda estão vivos na memória
e será fácil recordá-los, ordenados cronologicamente. Em contrapartida, infecções de longa
duração e de começo insidioso com múltiplas manifestações causam maior dificuldade.
Nesses casos mais complexos, é válido utilizar se de certos artifícios, procurando relacionar
o(s) sintoma(s) com eventos fáceis de serem lembrados (casamento, gravidez, mudanças,
acidentes).
O terceiro passo consiste em investigar a maneira como evoluiu o sintoma. Muitas perguntas
devem ser feitas, e cada sintoma tem características semiológicas próprias. Constrói Se
uma história clínica com base no modo como evoluem os sintomas.
Concomitantemente com a análise da evolução do sintoma guia, o examinador estabelece as
correlações e as inter relações com outras queixas.
A análise do sintoma guia e dos outros sintomas termina com a obtenção de informações
sobre como eles estão no presente momento. Visto em conjunto esse esquema básico para a
confecção da anamnese, verifica-se que a meta almejada é obter uma história que tenha
início, meio e fim. Fica claro, também, que cada história clínica bem feita tem um fio
condutor. Apesar das dificuldades iniciais, o estudante deve esforçar-se para fazer uma
história que tenha o sintoma guia como espinha dorsal, enquanto os outros sintomas se
articulam com ele para formar um conjunto compreensível e lógico.
As primeiras histórias são sempre repletas de omissões por faltar ao estudante conhecimentos
sobre as doenças. Por isso, espera se apenas que ele consiga delinear a “espinha dorsal” da
história e que, com o passar do tempo, se torne capaz de conseguir a reconstituição de uma
história clínica, por mais complexa que seja.
ESQUEMA PARA ANÁLISE DE UM SINTOMA
■ Início
■ Características do sintoma
■ Fatores de melhora ou piora
■ Relação com outras queixas
■ Evolução
■ Situação atual.
● Importância do Interrogatório Sintomatológico:
Embora o IS seja a parte mais longa da anamnese e pareça ao estudante algo cansativo e
muitas vezes inútil, convém ressaltar que:
● A proposta de atender ao paciente de maneira global inclui o conhecimento de todos
os sistemas corporais em seus sintomas e na dimensão da promoção da saúde
● Pensando no paciente como um ser mutável e em desenvolvimento, é necessário que
se registre o estado atual de todo o seu organismo, para se ter um parâmetro no caso
de futuras queixas e adoecimento. Por exemplo: se, na primeira consulta, o paciente
não relatou nenhum sintoma referente ao sistema respiratório e, ao retornar após 2
meses, refere se a tosse com escarros amarelados e dispneia, o médico pode ter uma
ideia clara do aparecimento súbito de uma nova doença
● Muitas vezes, o adoecimento de um sistema corporal tem correlação com outro
sistema, e há necessidade de tal conhecimento para adequar a proposta terapêutica.
Um exemplo clássico é a hipertensão arterial, em que pode existir comprometimento
dos sistemas cardiovascular, renal, neurológico, metabólico e endocrinológico
● Por fim, vale a pena incluir na fase de aprendizagem da anamnese o interrogatório
sintomatológico, porque adquire se uma visão de conjunto dos sinais e sintomas,
conhecimento que será útil a todo médico.
● Sistematização do Interrogatório Sintomatológico:
Não é fácil sintetizar o interrogatório sintomatológico quando se tem como permanente
preocupação uma visão global do paciente. Sem dúvida, a melhor maneira é levar em conta
os segmentos do corpo, mas os sistemas do organismo abrangem quase sempre mais de um
segmento. A solução é conciliar as duas coisas, reunindo em cada segmento os órgãos de
diferentes aparelhos, quando isso for possível. Os sistemas que não se enquadram nesse
esquema são investigados em sequência.
No início do aprendizado clínico muitas são as dificuldades, desde a incompreensão dos
termos usados pelos pacientes até a escassez de conhecimentos clínicos. Sem dúvida, gastam
longo tempo para se fazer o interrogatório sintomatológico, mas é um exercício
imprescindível no aprendizado do método clínico. À medida que se adquire experiência, pode
se simplificar ou adaptá-lo às circunstâncias em que o exame clínico é realizado.
O domínio do método clínico exige um esforço especial nessa fase. A chave do problema está
no exame do maior número possível de pacientes, seguindo se a sistematização
proposta:
● Sintomas gerais
● Pele e fâneros
● Cabeça e pescoço
● Tórax
● Abdome
● Sistemas urinário e genital
● Sistema hemolinfopoyético
● Sistema endócrino
● Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
● Músculos
● Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
● Sistema nervoso
● Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.
● Antecedentes pessoais e familiares
A investigação dos antecedentes não pode ser esquematizada rigidamente. É possível e útil,
entretanto, uma sistematização que sirva como roteiro e diretriz de trabalho.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo
fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo de saúde. Em crianças e indivíduos
de baixa idade, a análise dos antecedentes pessoais costuma ser feita com mais facilidade do
que em outras faixas etárias. Às vezes, uma hipótese diagnóstica leva o examinador a uma
indagação mais minuciosa de algum aspecto da vida pregressa. Por exemplo: ao se identificar
uma cardiopatia congênita, investigar a possível ocorrência de rubéola na mãe durante o
primeiro trimestre da gravidez. O interesse dessa indagação é por sabermos que essa virose
costuma causar defeitos congênitos em elevada proporção dos casos. Os passos a serem
seguidos abrangem os antecedentes fisiológicos e antecedentes patológicos.
Pontos Chave
● Antes de iniciar o interrogatório sintomatológico (IS), explique ao paciente que você
irá fazer questionamentos sobre todos os sistemas corporais (revisão “da cabeçaaos
pés”), mesmo não tendo relação com o sistema que o motivou a procurá-lo. Assim,
você terá preparado o paciente para a série de perguntas que
compõe o IS.
● Inicie a avaliação de cada sistema corporal com essas perguntas gerais. Exemplos:
“Como estão seus olhos e visão?”, “Como anda sua digestão?” ou “Seu intestino
funciona regularmente?”. A resposta permitirá que você, se necessário, passe para
perguntas mais específicas, e, assim, detalhe a queixa.
● Não induz respostas com perguntas que afirmem ou neguem o sintoma, como por
exemplo: “O senhor está com falta de ar, não é?” ou “O senhor não está com falta de
ar, não é mesmo?” Nesse caso, o correto é apenas questionar: “O senhor sente falta de
ar?”.
● Antecedentes pessoais fisiológicos
A avaliação dos antecedentes pessoais fisiológicos inclui os seguintes itens: gestação e
nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural e desenvolvimento sexual.
Gestação e nascimento. Neste item, incluem se os seguintes fatores:
● Como decorreu a gravidez
● Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora
● Viroses durante a gestação
● Condições de parto (normal, fórceps, cesariana)
● Estado da criança ao nascer
● Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.)
● Número de irmãos.
Desenvolvimento psicomotor e neural.
● Dentição: informações sobre a primeira e segunda dentições, registrando se a época
em que apareceu o primeiro dente
● Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram início
● Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras
● Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. Averiguar
sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos
● Controle dos esfíncteres
● Aproveitamento escolar.
Desenvolvimento sexual.
● Puberdade: estabelecer época de seu início
● Menarca: estabelecer idade primeira menstruação
● Sexarca: estabelecer idade da primeira relação sexual
● Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento
● Orientação sexual: atualmente, usam se siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH;
MSM; MSHM, em que: H, homem; M, mulher e S, faz sexo com.
Antecedentes pessoais patológicos
A avaliação dos antecedentes pessoais patológicos compreende os seguintes itens: doenças
sofridas pelo paciente, alergia, cirurgias, traumatismo, transfusões sanguíneas, história
obstétrica, vacinas e medicamentos em uso.
Doenças sofridas pelo paciente. Começando pelas mais comuns na infância (sarampo,
varicela, coqueluche, caxumba, doença reumática, amigdalites) e passando às da vida adulta
(pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose,
osteoporose, litíase renal, gota, entre outras).
Pode ser que o paciente não saiba informar odiagnóstico, mas consegue se lembrar de
determinado sintoma ou sinal que teve importância para ele, como icterícia e febre
prolongada. Faz se, então, um retrospecto de todos os sistemas, dirigindo ao paciente
perguntas relativas às doenças mais frequentes de cada um.
Alergia. Quando se depara com um caso de doença alérgica, essa investigação passa a ter
relevância especial, mas, independentemente disso, é possível e útil tomar conhecimento da
existência de alergia a alimentos, medicamentos ou outras substâncias.
Se o paciente já sofreu de afecções de fundo alérgico (eczema, urticária, asma), esse fato
merece registro.
Cirurgias e outras intervenções. Anotam se as intervenções cirúrgicas, referindo se os
motivos que a determinaram. Havendo possibilidade, registrar a data, o tipo de cirurgia, o
diagnóstico que a justificou e o nome do hospital onde foi realizada.
Traumatismo. É necessário indagar sobre o acidente em si e sobre as consequências deste.
Em medicina trabalhista, este item é muito importante por causa das implicações periciais
decorrentes dos acidentes de trabalho. A correlação entre um padecimento atual e um
traumatismo anterior pode ser sugerida pelo paciente sem muita consistência. Nesses casos, a
A investigação anamnésica necessita ser detalhada para que o examinador tire uma conclusão
própria a respeito da existência ou não da correlação sugerida.
Transfusões sanguíneas. Anotar número de transfusões, quando ocorreu, onde e por quê.
História obstétrica. Anotar número de gestações (G), de partos (P), de abortos (A), de
prematuros e de cesarianas (C) (G_ P_ A_ C_). Neste item, caso o paciente seja do sexo
masculino, indaga se o número de filhos, enfatizando se a importância da paternidade.
Vacinas. Anotar as vacinas (qual época da aplicação).
Medicamentos em uso. Anotar nome(s), posologia, motivo, quem prescreveu.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e
irmãos do paciente. Se for casado, inclusive o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos.
Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. Se tiver algum
doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade.
Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu. Pergunta -se
sistematicamente sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial,
câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de
peito), acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes, que são
as doenças com caráter familiar mais comuns.
Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia
falciforme, rins policísticos, erros metabólicos), torna se imprescindível um levantamento
genealógico mais rigoroso e, nesse caso, recorre-se às técnicas de investigação genética
Pontos Chave
Investigue se o paciente tomou as vacinas recomendadas pelo Ministério da Saúde (2017), de
acordo com a faixa etária:
● Crianças: BCG; hepatite B; difteria; tétano; coqueluche; poliomielite; rotavírus;
sarampo; rubéola; caxumba; varicela; febre amarela; hepatite A; meningocócica C;
pneumocócica
● Adolescentes: difteria; tétano; hepatite B; febre amarela; HPV
● Adultos: hepatite B; febre amarela; difteria; tétano; sarampo; rubéola; caxumba
● Pessoas idosas: hepatite B; difteria; tétano; febre amarela; influenza ou gripe;
pneumocócica.
Hábitos e estilo de vida
Este item, muito amplo e heterogêneo, documenta hábitos e estilo de vida do paciente e está
desdobrado nos seguintes tópicos: alimentação; ocupação atual e ocupações anteriores;
atividades físicas; hábitos.
ALIMENTAÇÃO
No exame físico, serão estudados os parâmetros para avaliar o estado de nutrição do paciente;
todavia, os primeiros dados a serem obtidos são os seus hábitos alimentares. Toma se como
referência o que seria a alimentação adequada para aquela pessoa em função da idade, do
sexo e do trabalho desempenhado. Devemos questionar principalmente sobre o consumo de
alimentos à base de carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, bem como de água e outros
líquidos. Assim procedendo, o examinador poderá fazer uma avaliação quantitativa e
qualitativa, ambas com interesse médico. Temos observado que o estudante encontra
dificuldade em anotar os dados obtidos neste item. Com a finalidade de facilitar seu trabalho,
sugerimos as seguintes expressões, nas quais seriam sintetizadas as conclusões mais
frequentes:
● Reduzida ingestão de fibras
● Insuficiente consumo de proteínas, com alimentação à base de carboidratos
● Consumo de calorias acima das necessidades
● Alimentação com alto teor de gorduras
● Reduzida ingestão de verduras e frutas
● insuficiente consumo de proteínas sem aumento compensador da ingestão de
carboidratos
● Baixa ingestão de líquidos
● Reduzida ingestão de carboidratos
● Reduzido consumo de gorduras
● Alimentação puramente vegetariana
● Alimentação láctea exclusiva.
Pontos Chave
● Nos tópicos Desenvolvimento psicomotor e neural e Antecedentes pessoais
fisiológicos, temos de saber a idade em que determinadas atividades teriam início para
verificar se foram de aparecimento precoce, tardio ou normal. Por exemplo, a partir
dos 6 meses de idade, surge o primeiro dente;a partir dos 6 meses também a criança
começa a engatinhar e com 1 ano de idade ela anda. A fala desenvolve-se entre 1 e 3
anos de idade, e o controle dos esfíncteres acontece entre 2 e 4 anos de idade.
● Perguntas sobre a sexualidade devem ser feitas após já se ter conversado algum
tempo com o paciente; assim, ele fica mais descontraído e o estudante não se sente tão
constrangido.
● Deve -se começar perguntando sobre o desenvolvimento psicossexual – quando
parou de mamar, se foi amamentado ao seio ou não, quando foi ensinado a usar o
“peniquinho”. Em seguida, pode se perguntar como foi sua adolescência e, de forma
tranquila, pergunta com que idade teve sua primeira relação sexual.
● Após a informação da primeira relação sexual o estudante, ainda de maneira tranquila,
pode perguntar se o paciente mora com familiares ou sozinho, acrescentando a
seguinte indagação: “Você mora sozinho? Mora com algum companheiro ou
companheira?”. Deixar o paciente livre para demonstrar sua orientação sexual.
● Em seguida, pode se questionar se o paciente pratica sexo seguro ou não (se usa
preservativo, se tem outros parceiros etc.).
● Lembrar sempre que o que é perguntado de maneira adequada, sem demonstrar
preconceito, é respondido também com tranquilidade.
OCUPAÇÃO ATUAL E OCUPAÇÕES ANTERIORES
Na identificação do paciente, deve-se abordar este aspecto. Naquela ocasião, foi feito o
registro puro e simples da profissão; aqui pretendemos ir mais adiante, obtendo informações
sobre a natureza do trabalho desempenhado, com que substâncias entra em contato, quais as
características do meio ambiente e qual o grau de ajustamento ao trabalho. Devemos
questionar e obter informações tanto da ocupação atual quanto das ocupações anteriores
exercidas pelo paciente. Desse modo, verá que os portadores de asma brônquica terão sua
doença agravada se trabalharem em ambiente enfumaçado ou empoeirado, ou se tiverem de
manipular inseticidas, pelos de animais, penas de aves, plumas de algodão ou de lã, livros
velhos e outros materiais reconhecidamente capazes de agir como antígenos ou irritantes das
vias respiratórias.
Os dados relacionados com este item são chamados história ocupacional. Voltamos a chamar
a atenção para a crescente importância médica e social da medicina do trabalho.
ATIVIDADES FÍSICAS
Torna r cada dia mais clara a relação entre muitas enfermidades e o tipo de vida levado pela
pessoa no que concerne à prática de exercícios físicos. Por exemplo: a ocorrência de lesões
degenerativas da coluna vertebral nos trabalhadores braçais e a maior incidência de infarto do
miocárdio entre as pessoas sedentárias. Tais atividades dizem respeito ao trabalho e à prática
de esportes e, para caracterizá-las, há que indagar sobre ambos.
Devemos questionar qual tipo de exercício físico realiza (p. ex., natação, futebol, caminhadas
etc.); frequência (p. ex., diariamente, 3 vezes/semana etc.); duração (p. ex., por 30 minutos,
por 1 hora); e tempo que pratica (p. ex., há 1 ano, há 3 meses).
Uma classificação prática é a que se segue:
● Pessoas sedentárias
● Pessoas que exercem atividades físicas moderadas
● Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes
● Pessoas que exercem atividades físicas ocasionais.
HÁBITOS
Alguns hábitos são ocultados pelos pacientes e até pelos próprios familiares. A investigação
deste item exige habilidade, discrição e perspicácia. Uma afirmativa ou uma negativa sem
explicações por parte do paciente não significa necessariamente a verdade! Deve se investigar
sistematicamente o uso de tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes, anfetaminas e drogas
ilícitas.
Consumo de tabaco
O consumo de tabaco, droga socialmente aceita, não costuma ser negado pelos pacientes,
exceto quando for proibido de fumar.
Os efeitos nocivos do tabaco são indiscutíveis: câncer de boca, faringe, laringe, pulmão e
bexiga, afecções bronco pulmonares (asma, bronquite, enfisema, DPOC e bronquiectasias),
afecções cardiovasculares (doença arterial coronariana, hipertensão arterial, tromboembolia),
disfunções sexuais masculinas, baixo peso fetal (mãe tabagista), intoxicação do recém-
nascido em aleitamento materno (nutriz tabagista), entre outras.
Diante disso, nenhuma anamnese está completa se não se investigar esse hábito, registrando
se tipo (cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha), quantidade, frequência, duração do
vício e abstinência (já tentou parar de fumar).
Consumo de bebidas alcoólicas
A ingestão de bebidas alcoólicas também é socialmente aceita, mas muitas vezes é omitida ou
minimizada por parte dos pacientes. Que o álcool tem efeitos deletérios graves sobre fígado,
cérebro, nervos, pâncreas e coração não se discute. É fato comprovado. O próprio etilismo,
em si, uma doença de fundo psicossocial, deve ser colocado entre as enfermidades
importantes e mais difundidas atualmente.
Não se deve deixar de perguntar sobre o tipo de bebida (cerveja, vinho, licor, vodca, uísque,
cachaça, gim, outras) e a quantidade habitualmente ingerida, bem como frequência, duração
do vício e abstinência (se já tentou parar de beber).
Nos últimos anos, tem sido amplamente praticado o chamado binge drinking ou heavy
drinking (beber exageradamente), principalmente entre jovens. O binge drinking é definido
como o consumo de cinco ou mais doses de bebidas alcoólicas em uma única ocasião por
homens ou quatro ou mais doses de bebidas alcoólicas em uma única ocasião por mulheres,
pelo menos uma vez nas últimas 2 semanas. Esse tipo de padrão de consumo de álcool expõe
o bebedor a situações de risco, tais como danos à saúde física, sexo desprotegido, gravidez
indesejada, superdosagem, quedas, violência, acidentes de trânsito, comportamento
antissocial e dificuldades escolares, tanto em jovens como na população geral.
Para reconhecimento dos pacientes que fazem uso abusivo de bebidas alcoólicas, vem sendo
difundido o questionário CAGE (sigla em inglês), composto de quatro pontos a serem
investigados: necessidade de diminuir (cut down) o consumo de bebidas alcoólicas; sentir se
incomodado (annoyed) por críticas à bebida; sensação de culpa (guilty) ao beber; necessidade
de beber no início da manhã para “abrir os olhos” (eye opener), ou seja, para sentir se em
condições de trabalhar.
Avaliação do hábito de consumir bebidas alcoólicas e/ou o grau de
dependência
Para facilitar a avaliação do hábito de ingerir bebidas alcoólicas e/ou do grau de dependência
do paciente ao consumo de álcool, podem fazer uso da seguinte
esquematização:
● Pessoas abstêmias, ou seja, não consomem definitivamente nenhum tipo de bebida
alcoólico
● Consumo ocasional, em quantidades moderadas
● Consumo ocasional, em grande quantidade, chegando a estado de embriaguez
● Consumo frequente, em quantidade moderada
● Consumo diário, em pequena quantidade
● Consumo diário, em quantidade para determinar embriaguez
● Consumo diário, em quantidade exagerada, chegando o paciente a estado de
embriaguez.
Questionário CAGE
● Você já sentiu a necessidade de diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
● Você já se sentiu aborrecido ao ser criticado por beber?
● Você já se sentiu culpado em relação a beber?
● Alguma vez já bebeu logo ao acordar pela manhã para diminuir o nervosismo ou a
ressaca?
Uso de anabolizantes e anfetaminas
O uso de anabolizantes por jovens frequentadores de academias de ginástica tornou-se uma
preocupação, pois tais substâncias levam à dependência e estão correlacionadas com doenças
cardíacas, renais, hepáticas, endócrinas e neurológicas. A utilização de anfetaminas, de
maneira indiscriminada, leva à dependência química e, comprovadamente, causa prejuízos à
saúde. Alguns sedativos (barbitúricos, morfina, benzodiazepínicos) também causam
dependência química e devem ser sempre investigados.
Consumo de drogas ilícitas
As drogas ilícitas incluem maconha, cocaína, heroína, ecstasy, LSD, crack, oxi, chá de
cogumelo, inalantes (cola de sapateiro, lança perfume).
O uso dessas substâncias ocorre em escala crescente em todos os grupos socioeconômicos,principalmente entre os adolescentes. O hábito de frequentar festas raves pode estar associado
ao uso abusivo de drogas ilícitas. Não deixar de questionar sobre tipo de droga, quantidade
habitualmente ingerida, frequência, duração do vício e abstinência.
A investigação clínica de um paciente que usa drogas ilícitas não é fácil. Há necessidade de
tato e perspicácia. O médico deve integrar informações provenientes de todas as fontes
disponíveis, principalmente de familiares.
Condições socioeconômicas e culturais
As condições socioeconômicas e culturais avaliam a situação financeira, vínculos afetivos
familiares, filiação religiosa e crenças espirituais do paciente, bem como condições de
moradia e grau de escolaridade.
Este item está desdobrado em:
● Habitação
● Condições socioeconômicas
● Condições culturais
● Vida conjugal e relacionamento familiar.
HABITAÇÃO
Importância considerável tem a habitação. Na zona rural, pela sua precariedade, as casas
comportam como abrigos ideais para numerosos reservatórios e transmissores de doenças
infecciosas e parasitárias. Como exemplo, poderia citar a doença de Chagas. Os triatomíneos
(barbeiros) encontram na “cafua” ou “casa de pau a pique” seu hábitat ideal, o que faz desse
parasitose importante endemia de várias regiões brasileiras.
Na zona urbana, a diversidade de habitação é um fator importante. Por outro lado, as favelas
e as áreas de invasão propiciam o surgimento de doenças infecto parasitárias devido à
ausência de saneamento básico, proximidade de rios poluídos, ineficiência na coleta de lixo e
confinamento de várias pessoas em pequenos cômodos. Por outro lado, casas ou
apartamentos de alto luxo podem manter, por exemplo, em suas piscinas e jardins, criadouros
do mosquito Aedes aegypti, dificultando o controle da dengue. A habitação não pode ser vista
como fato isolado, porquanto ela está inserida em um meio ecológico do qual faz parte.
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS
Os primeiros elementos estão contidos na própria identificação do paciente; outros são
coletados no decorrer da anamnese. Se houver necessidade de mais informações, indagará
sobre renda mensal, situação profissional, dependência econômica de parentes ou
instituições.
A socialização da medicina é um fato que anda de par com esses aspectos socioeconômicos.
Não só em relação ao paciente em sua condição individual, mas também quando se enfoca
a medicina dentro de uma perspectiva social. Todo médico precisa conhecer as possibilidades
econômicas de seu paciente, principalmente sua capacidade financeira para comprar
medicamentos e realizar exames complementares. É obrigação do médico compatibilizar sua
prescrição às condições financeiras do paciente. A maior parte das doenças crônicas
(hipertensão arterial, insuficiência coronária, dislipidemias, diabetes) exige uso contínuo de
um ou mais medicamentos. No Brasil, atualmente, há distribuição gratuita de medicamentos
para pacientes crônicos e cabe ao médico conhecer a lista desses remédios para prescrevê-los,
quando necessário.
Uma das mais frequentes causas de abandono do tratamento é a incapacidade de adquirir
remédios ou alimentos especiais.
CONDIÇÕES CULTURAIS
É importante destacar que as condições culturais não se restringem ao grau de escolaridade,
mas abrangem religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular, comportamentos e
hábitos alimentares. Tais condições devem ser respeitadas em seu contexto. Quanto à
escolaridade, é importante saber se o paciente é analfabeto ou alfabetizado. Vale ressaltar se o
paciente completou o ensino fundamental, o ensino médio ou se tem nível superior
(graduação e pós graduação). Tais informações são fundamentais na compreensão do
processo saúde doença. Partir de algo simples, como grau de escolaridade (alfabetizado ou
não), é a maneira mais prática de abordar esse aspecto da anamnese. Todavia, é o conjunto de
dados vistos e ouvidos que permitirá uma avaliação mais abrangente.
VIDA CONJUGAL E RELACIONAMENTO FAMILIAR
Investigar o relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre cônjuges. Em várias
ocasiões temos salientado as dificuldades da anamnese. Chegamos ao tópico em que essa
dificuldade atinge seu máximo. Inevitavelmente, o estudante encontrará dificuldade para
andar nesse terreno, pois os pacientes veem nele um “aprendiz”, adotando, em consequência,
maior reserva a respeito de sua vida íntima e de suas relações familiares.
Há que reconhecer esse obstáculo, mas preparando-se desde já, intelectual e
psicologicamente, para, em época oportuna e nos momentos exatos, levar a anamnese até os
mais recônditos e bem guardados escaninhos da vida pessoal e familiar do paciente. Tal
preparo só é conseguido quando se associa o amadurecimento da personalidade a uma sólida
formação científica.