Intoxicações Exógenas

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Vivianne Beatriz – Medicina ufal 
Intoxicações exógenas
Intoxicação/envenenamento refere ao efeito dose-dependente que 
pode se desenvolver após a exposição à determinados agentes. 
 Mais comum em crianças < 6 anos; 
 Apenas 5% dos casos necessitam de internação hospitalar; 
 O monóxido de carbono é o principal agente envolvido, 
porém tipicamente os pacientes são encontrados mortos; 
 Principal via: VO (líquidos ou comprimidos); 
 Reconhecimento clínico 
 Qualquer evento agudo pode ser o sinal de uma 
intoxicação; 
 Sempre tentar identificar o agente envolvido, avaliar a 
gravidade da situação, tempo pós exposição e prever 
a toxicidade. 
EXCITAÇÃO 
Estímulo ao sistema nervoso, geralmente por uso de anticolinérgicos, 
simpaticomiméticos, alucinógenos centrais. Crises de abstinência também 
geram sintomas semelhantes. 
GRAU 1 Ansiedade, irritabilidade, sinais vitais normais, diaforese, flushing ou palidez, midríase e hiperreflexia. 
GRAU 2 
Agitação, pode ter confusão ou alucinação, mas 
consegue se comunicar ou obedecer a comandos, sinais 
vitais discretamente/moderadamente alterados. 
GRAU 3 
Delírio, discurso incompreensível, hiperatividade motora 
descontrolada, sinais vitais 
moderadamente/acentuadamente alterados. 
GRAU 4 Coma, convulsão, PCR. 
DEPRESSÃO 
Depressão do estado mental, geralmente por uso de agentes colinérgicos, 
simpaticolíticos, opióides, sedativos hipnóticos, álcool. 
GRAU 1 
Acordado, letárgico ou sonolento, mas despertável por 
estímulo tátil ou quando solicitado. 
GRAU 2 
Responde à dor, mas não quando solicitado; pode 
vocalizar, mas não conversar; atividade motora 
espontânea presente; reflexos de tronco preservados. 
GRAU 3 
Não responsivo à dor, atividade motora espontânea 
ausente, reflexos de tronco deprimidos, tônus 
motor/respiratório e temperatura reduzidos. 
GRAU 4 
Paralisia flácida, ausência de reflexos de tronco, redução 
dos sinais vitais. 
 FASES DA INTOXICAÇÃO: 
 Pré clínica: acontece após a intoxicação e antes do 
aparecimento dos sintomas. O objetivo é reduzir ou 
evitar a toxicidade; 
 Tóxica: período do início dos sintomas até o pico das 
manifestações clínicas ou laboratoriais. O objetivo é 
estabilizar as vias aéreas, ventilação e a circulação do 
paciente, administrar os antídotos indicados; 
 Resolução: ocorre do pico dos sintomas até a 
recuperação completa. O objetivo é encurtar o período 
de duração da toxicidade. 
 Em casos de exposição tópica, devem ser retiradas as roupas 
do paciente, lavagem abundante com água ou irrigação com 
solução salina; 
 Em casos de intoxicação por ingestão, a administração de 
carvão ativado ainda é a melhor opção; 
 Tratamento: 
 Avaliação inicial: MOV (monitorização, oxigenação e 
veia); 
 Estabilização hemodinâmica se necessário; 
 Estabilização da via aérea se necessário; 
 Lavagem gástrica + carvão ativado (na 1ª hora!) 
 Antídotos 
 XAROPE DE IPECA É PROSCRITO! 
 Procedimentos para acelerar eliminação da droga: múltiplas 
doses de carvão ativado e/ou sacarídeos (manitol por 
exemplo) para estimular evacuação retal do conteúdo do 
TGI, diurese forçada e hemodiálise. 
LAVAGEM GÁSTRICA 
 Consiste na infusão e posterior aspiração de soro fisiológico 
0.9% através da sonda nasogástrica ou orogástrica 
objetivando retirar a substancia ingerida; 
 Deve ser feita sempre na 1ª hora! 
 Contraindicações (relativas): ingestão de corrosivos ou 
destilados de petróleo, crianças menores de 02 anos, vítima 
inconsciente ou em convulsão, vias respiratórias 
desprotegidas e comprometidas, hemorragia, perfuração ou 
cirurgia esofagogástrica recente, agitação ou recusa do 
paciente; 
 SNG de GROSSO calibre com xilocaína gel, e paciente em 
Decúbito Lateral Esquerdo; 
 Crianças: Sondas de 10 a 14ml/kg por infusão até 
volume total: escolares (4-5L), lactentes (2-3L), RN 
(0,5L); 
 Adultos: Sondas de 18 à 22, fazer 250ml de SF0,9% 
aquecido, e aspirar em seguida, até volume total de 6 
a 8L ou até aspirar soro claro. 
 Não passar SNG nem fazer lavagem em substancias 
corrosivas (água sanitária, etc)! 
 Em casos de rebaixamento: IOT e SNG em seguida! 
 Sonda de Levinne (existe nos tamanhos 18, 20 e 22, o ideal 
é pegar a mais calibrosa) 
 Medida da sonda: ponta do nariz, até orelha, e até o 
apêndice xifoide. 
 
CARVÃO ATIVADO 
 Geralmente realizado após lavagem gástrica, mas pode ser 
feito isoladamente; 
 Contraindicações: RN, gestantes ou pacientes muito 
debilitados, cirurgia abdominal recente, administração de 
antídotos por VO, ingestão de cáusticos ou solventes, 
obstrução intestinal, ingestão de substancias que não são 
efetivamente absorvidas pelo carvão; 
 Realizar em até 2h de ingestão; 
 Dose: 1g/kg de carvão + 10ml/kg de manitol (evita 
constipação) 
 Mistura, e injeta pela SNG 
 Antidepressivos e anticonvulsivantes: 0,5g/kg de 4/4h 
Vivianne Beatriz – Medicina ufal 
SINTOMATOLOGIA AGENTES 
Anticolinérgica 
Hipertermia, taquicardia, hipertensão, taquipneia, 
midríase, agitação, rubor facial, mucosas secas, 
retenção urinária, agitação psicomotora, mioclonia, 
convulsões, alucinações e delírios. 
Atropínicos 
Tricíclicos 
Anti-histamínicos 
Colinérgica 
Hipotermia, taquicardia, hipotensão, bradipneia, 
miose, sudorese, lacrimejamento, sialorreia intensa, 
broncorreia, dispneia, náusea/vômito, fibrilações e 
fasciculações. 
Organofosforados 
Carbamatos 
Nicotina 
Cogumelos 
Hipnótica-sedativa/Narcótica 
Hipotermia, bradicardia, hipotensão, bradipneia, 
miose, depressão neurológica e respiratória, 
hiporreflexia, edema pulmonar. 
Barbitúricos 
Benzodiazepínicos 
Opióides 
Simpaticomimética 
Hipertermia, hipertensão, taquicardia, hiperpneia, 
midríase, agitação, alucinações, paranoia, convulsões, 
diaforese, tremores, hiperreflexia. 
Cocaína 
Anfetamina 
Teofilina 
Cafeína 
Efedrina 
Extrapiramidal 
Midríase, sonolência, crise oculógira (desvio 
involuntário dos olhos para cima), tremores, 
hipertonia muscular, opistótono, trismo. 
Haloperidol 
Lítio 
Metoclopramida 
Fenotiazínicos 
Bromoprida 
Metemoglobina 
Cianose de pele e mucosas, de tonalidade e 
localização peculiar, palidez de pele e mucosas, 
confusão mental e depressão neurológica. 
Nitratos 
Nitritos 
Acetanílida 
Azul de metileno 
Dapsona 
Nitrofurantoína 
Piridina 
Sulfametoxazol 
 
BENZODIAZEPÍNICOS 
 Diazepam, lorazepam, clonazepam, midazolam... 
 Paciente chega com rebaixamento do nível de consciência; 
 TOMAR CUIDADO COM OBSTRUÇÃO DA VIA 
AÉREA: Morre por hipóxia! 
 Cabeça em posição que obstrua a via aérea 
 Tratamento 
 História: faz menos de 1h? 
 Flumazenil: 1 ampola EV puro ou diluído. REPETIR 
NO MÁXIMO MAIS UMA AMPOLA! 
 Criança é sempre por PESO! 
 Se o paciente não começar a responder rápido, pensar 
que ele ingeriu outra medicação concomitante; 
 Cuidado com abstinência! 
 Após o paciente estar mais desperto, se faz a lavagem 
gástrica + carvão 
 Cuidado com a meia vida do flumazenil: diz ser menor 
que a dos benzodiazepínicos, então o ideal é manter o 
paciente monitorizado. 
ORGANOFOSFORADOS 
 Bradicardia, broncoespasmo, salivação, lacrimejamento, 
hipotensão, diarréia, miose: sintomas da Acetilcolina 
(inibição irreversível da acetilcolinesterase); 
 Trocar as roupas do paciente; 
 Atropina: 1-5mg 
 Cada ampola tem 0,25mg 
 Entra com 10 AMPOLAS EV UMA ATRÁS DA 
OUTRA! 
 Para de fazer quando a mucosa secar! 
 Máximo: até 20 ampolas 
 Pralidoxima: 1-2g em 100ml de SF EV 
 Manter o paciente internado por 4 dias na UTI! 
 Monitorar mucosas e oxigênio 
CARBAMATOS (VENENO DE RATO/CHUMBINHO) 
 Inibição reversível da acetilcolinesterase (dura de 12-24h): 
aumenta a acetilcolina; 
 Fazer lavagem gástrica + carvão ativado SE MENOS DE 1H 
via SNG 
 Atropina: 1-5mg 
 Cada ampola tem 0,25mg 
 Entra com 10 AMPOLAS EV UMA ATRÁS DA 
OUTRA! 
 Para de fazer quando a mucosa secar! 
 Máximo: até 20 ampolas 
 Pralidoxima: 1-2g em 100ml de SF EV 
 Manter o paciente internado por 1 dia pelo menos!PARACETAMOL/ACETAMINOFENO 
 Dose tóxica: > 140mg/kg 
 Fatores que predispõem toxicidade: idade avançada, 
tabagismo e alcoolismo; 
 
 Manifestações clínicas: 
 30min-24h: náuseas, vômitos, diaforese e palidez; 
 24-72h: melhora dos sintomas agudos e elevação 
assintomática das transaminases, com prolongamento 
do tempo de protrombina e elevação da bilirrubina 
sérica 
 72-96h: retornam os sintomas inespecíficos do início, 
associados com confusão mental (encefalopatia 
hepática),elevação das transaminases, alargamento do 
TAP, hipoglicemia, acidose láctica e bilirrubina > 
4mg/dl; 
 4 dias a 2 semanas: nos pacientes sobreviventes, os 
sintomas tendem a reduzir e os exames laboratoriais 
normalizam. 
 24-48h leva a uma necrose hepática maciça se ingerir 
paracetamol + álcool; 
 Dor no hipocôndrio direito, icterícia, sangramentos, 
aumento de TGO/TGP, encefalopatia hepática; 
 Se faz muito tempo, colocar o paciente pra transplante 
 Se não, faz lavagem gástrica + carvão se < 1h; 
 ANTÍDOTO: N-acetilcisteína 
 Mecanismo de ação: promove a síntese da glutationa 
hepática; 
 Dose de ataque: 140mg/kg VO 
 Fazer 16 sachês via SNG 
 Restaura a glutationa! 
 Parar de fazer quando a concentração sérica de 
paracetamol estiver baixa (difícil monitorar), OU 
 Dose de manutenção: 70mg/kg 4/4h 17x (3 DIAS) 
 Esquema EV: 150mg/kg em 15-60min (ataque) e 
12,5mg/kg/h por 4h e posteriormente 6,25mg/kg/h 
nas 16h restantes (manutenção); 
 Efeitos adversos: náuseas, vômitos e desconforto 
epigástrico. 
 Avaliar parâmetros hepáticos pois o paciente pode ir a óbito. 
ETANOL (ÁLCOOL) 
Vivianne Beatriz – Medicina ufal 
 Como testar se o paciente tem reflexo de proteção quando 
está alcoolizado: jaw-thrust pra causar dor! 
 Não é recomendado lavar e fazer carvão ativado: álcool é 
absorvido rápido; 
 Paciente protege via aérea? Teste jaw-thrust. Se não, tem 
que intubar; 
 Hipoglicemia? Hipotermia? 
 Hipoglicemia: DEXTRO < 60. Realizar 5amp em bolus 
de glicose EV; 
 Hipotermia: 
 Lesões pelo corpo? 
 HIDRATAÇÃO VIGOROSA 
 Ringer 2.000ml aquecido + 5 ampolas de G50 
(glicose) 
 Anti-eméticos: ondasetrona, dramin (1amp), 
dexametasona (1amp). O PIOR É O PLASIL! 
 100mg de tiamina em ingestores crônicos 
OPIOIDES 
 O paciente protege via aérea? (estímulo jaw-thrust) 
 Hipotermia? 
 Tratamento 
 Naloxone 1amp (1ml) EV em bolus! 
 Monitorizar! 
ÁLCALIS E ÁCIDOS 
 Produtos de limpeza (água sanitária); 
 Produz erosão nas vísceras 
 Risco de perfuração de esôfago e estômago 
 NÃO ESTIMULAR VÔMITOS OU LAVAGEM 
GÁSTRICA/CARVÃO 
 Em 70% dos casos o paciente desenvolve estenose 
esofágica 
 Tratamento 
 Hidratação vigorosa (1500-2000ml de RG) 
 Proteção gástrica (omeprazol) 
 Metilprednisolona 1mg/kg EV 6/6h 
 Interna na UTI e solicita avaliação da psiquiatria 
ANTICONVULSIVANTES 
 Podem causar convulsões em doses altas! 
 Carbamazepina, depakote e fenobarbital; 
 Causa depressão do SNC; 
 Não existem reversores! 
 Se houver rebaixamento, intubar (proteger via aérea); 
 Lavagem/carvão 
 Carvão pode ser usado em múltiplas doses (0,5g/kg de 
4/4h); 
 Avaliar gasometria; 
 Agentes dialisáveis: fenobarbital, ácido valpróico e 
carbamazepina. 
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 
 Amitriptilina e nortriptilina; 
 Ocorre inibição da recaptação da noradrenalina e 
serotonina, bloqueio dos canais de Na+ e K+ miocárdicos, 
bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos e colinérgicos 
muscarínicos; 
 Sintomas neurológicos: sedação, crises convulsivas, coma; 
 Sintomas cardíacos: taquicardia, hipotensão, 
anormalidades na condução; 
 Anticolinérgicos: midríase, retenção urinária, boca seca, 
redução da motilidade intestinal; 
 Em doses moderadas, tem ação anticolinérgica (ação de 
adrenalina): boca seca, confusão, midríase; 
 Em doses grandes: depressão do SNC e arritmias cardíacas: 
 Hipotensão arterial e alargamento do QRS 
 Todos os pacientes com histórico de intoxicação por 
antidepressivos tricíclicos devem ser submetidos a um ECG 
na admissão hospitalar; 
 Tratamento 
 Lavagem gástrica; 
 Carvão ativado em múltiplas doses (0,5g/kg de 4/4h): 
1g/kg + 10ml/kg de manitol; 
 Se arritmias: alcalinização sérica! 
▪ Alcalinização aumenta a ligação do fármaco à 
albumina, diminuindo a quantidade disponível 
para ligação aos seus receptores; 
▪ Preparar 850ml de SG + 150ml de bicarbonato. 
Fazer 300ml dessa solução, pedir gasometria, se 
tiver menor que 7,55, repetir mais 300ml até 
passar de 7,55; 
 Crises convulsivas podem ser tratadas com 
benzodiazepínicos e barbitúricos; 
 Em caso de torsades de pointes, pode ser usado sulfato de 
magnésio; 
 Taquiarritmias associadas ao alargamento do QRS devem 
ser tratadas com lidocaína; 
 NÃO USAR: fisostigmina, antiarrítmicos classes IA, IC e III, 
fenitoína, flumazenil; 
COCAÍNA, ECSTASY E CRACK 
 Podem ingerir VO, inalatória, nasal, EV; 
 Síndrome adrenérgica: FC alta, PA alta 
 IAM 
 Emergências hipertensivas (encefalopatia 
hipertensiva) 
 Dissecção da aorta 
 AVEh 
 Arritmias letais 
 Tratamento 
 Benzodiazepínicos: diazepam meia ampola ou dilui 
uma ampola em 8ml de soro, e faz 5ml da solução. 
Espera 5min, se não melhorar, repete. Se tiver 
usando midazolam, fazer 2mg, e seguir reavaliando. 
 Se o paciente tiver com dissecção de aorta, 
infartado, ou não responder ao benzo, fazer 
nitroprussiato ou nitroglicerina; 
 Hipertermia: aquecer o paciente 
 Hidratação vigorosa com ringer; 
 NÃO USAR BETA BLOQUEADOR ISOLADO! Piora 
hipertensão. 
MONÓXIDO DE CARBONO 
 Oximetria de pulso dá normal; 
 Pacientes inconscientes (hipóxia extrema) 
 Alteração da personalidade; 
 Prejuízo intelectual 
 IAM 
 Cegueira/surdez 
 Tratamento 
 Oxigênio 100% por 1h 
 IOT se necessário