INTOXICACAO - TUTORIA 02 - M3 - P4

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TUTORIA 02 - M3 - P4 @gabrielholandac
INTOXICAÇÃO
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Objetivos:
● Compreender o que é intoxicação e diferenciar os tipos e causas
● Conhecer os possíveis efeitos toxicológicos no organismo dos benzodiazepínicos, anti-inflamatórios, analgésicos e
antidepressivos
● Conhecer os procedimentos imediatos, quadro clínico e tratamento dos medicamentos acima
● Conhecer os efeitos e tratamentos de intoxicação por solvente
Intoxicação
● Desenvolvimento de efeitos adversos dose-dependente após exposição a substâncias químicas, fármacos ou xenobióticos
● Pode ser local ou sistêmica, dependendo da via de exposição, propriedades químicas e mecanismo de ação
● Gravidade e reversibilidade dependem das reservas funcionais do indivíduo ou órgão-alvo
Atendimento inicial
● Sempre tratada como potencialmente grave
● Realizar breve exame físico para identificar as medidas
imediatas para estabilizar
○ Sinais vitais, Glasgow, pupilas, temperatura e umidade
da pele, oximetria, glicose, ECG, abrir vias aéreas e
IOT (se necessário), acesso venoso calibroso
● Administrar tiamina e glicose IV se alteração em nível de
consciência, exceto alcoólica e hipoglicemia forem
excluídos
● Administrar naloxona se intoxicação por opióide
● Procurar sinais de trauma, infecção, marcas de agulha ou
edema
História da exposição
● 5 Ws: Who, What, When, Where e Why
● Informações podem ser omitidas ou distorcidas,
principalmente em tentativas de suicíduo, homicídio,
aborto, uso de drogas ilícitas ou maus tratos
Exames complementares
● Depende do agente envolvido e do quadro clínico
● Laboratoriais, ECG, RX, TC, EDA
● Toxicológicos
Descontaminação
● Remoção do agente a fim de diminuir a absorção
● Procedimentos específicos dependendo da via de
contaminação
○ Cutânea: remover roupas contaminadas e lavar a
superfície
○ Respiratória: Remover a vítima do local e administrar
O2 umidificado
○ Ocular: Colírio anestésico e lavagem com SF 0,9% ou
água filtrada
○ Gastrointestinal: Remoção do agente para evitar
absorção
Descontaminação gastrintestinal
● Depende da substância ingerida, sintomas e gravidade do
caso
● Benefícios se:
○ Ausência de fatores de risco para complicações como
torpor e sonolência
○ Ingestão de quantidades tóxicas
○ Ingestões recentes de até 2h
○ Agentes que diminuem o fluxo intestinal ou de
absorção lenta
● Duas etapas: Lavagem gástrica (LG) e administração de
carvão ativado
Lavagem gástrica
● Infusão e aspiração de SF 0,9% por sonda nasogástrica
ou orogástrica
● Avaliar risco x benefício, havendo chance de aspiração
● Contraindicada em ingestão de cáusticos, solventes e
quando há risco de perfuração e sangramentos
● Sonda de grande calibre, mantendo o paciente em
decúbito lateral esquerdo
● Infundir e retirar o volume de SF recomendado
Crianças 10ml/kg por infusão até volume total:
Escolares 4 - 5 L
Lactentes 2 - 3 L
RN 0,5 L
Adultos
250ml por vez até volume total de 6-8
L ou até retornar límpido
Carvão ativado
● Pó obtido da pirólise de material orgânico com alto poder
de absorção do agente
● Geralmente usado após a LG
● Pode ser usado como medida única de descontaminação
● Maioria das vezes utilizado em dose única mas pode ser
usado em doses múltiplas como medida de eliminação
● Contraindicações: RN, gestantes, pacientes debilitado,
cirurgia abdominal recente, administração de antídotos
VO
○ Ingestão de cáusticos ou solventes ou com obstrução
intestinal
○ Substâncias que não são efetivamente absorvidas
pelo carvão: ácidos, álcalis, álcoois, cianeto e metais
Dose única
Crianças 1g/kg em suspensão com água ou SF
em 4-8mL/g
Adultos 50g em 250mL de água ou SF
Múltiplas doses
Intervalos de 4/4h; associar catártico junto à 3ª dose
Usar o catártico como parte da suspensão do CA. Ex.:
100 mL de Sulf Mag 10% (10g) + 150mL de SF + 50g CA
Lavagem intestinal
● Administração de solução de polietilenoglicol (PEG)
via sonda naso-enteral
● Induzir a eliminação do agente pelas fezes
● Raramente utilizada
● Contraindicada se íleo paralítico, perfuração GI,
hemorragia GI e instabilidade hemodinâmica
Crianças 9m - 6a 500 mL/h
Crianças 6 - 12a 1000 mL/h
Adolescentes e adultos 1500 - 2000 mL/h
Substâncias
AINES
● Geralmente produzem alterações gastrointestinais leves
● Toxicidade maior ocorre com substâncias como
fenilbutazona, ácido mefenâmico e piroxicam
Ação
● Maioria atua inibindo a COX-1 e COX-2, reduzindo a
produção de prostaglandinas
● As prostaglandinas atuam na manutenção da mucosa
gástrica e regulação da circulação renal, como ocorre
redução delas, há danos nos órgãos
● Outros tipos são inibidores seletivos da da COX-2, não
inibindo a COX-1 em doses terapêuticas
○ Não inibem a formação de tromboxano-A2, mas
reduzem as prostaciclinas
○ Maior risco de eventos tromboembólicos
● Dose tóxica com ingestão 5-10x maior que a dose
terapêutica
Quadro clínico
● Intoxicações agudas frequentes, mas raramente são
graves
● Uso crônico ou inadequado traz alterações
gastrointestinais, renais e cardiovasculares
● Intoxicação leve
○ Assintomáticos ou sintomas leves: náuseas, vômitos,
dor ou desconforto abdominal
○ Pode haver sonolência, cefaleia, letargia, ataxia,
nistagmo e desorientação
○ Convulsões incomuns e auto-limitadas, exceto em ác.
mefenâmico e fenilbutazona
○ Insuficiência renal aguda (IRA) é incomum
● Intoxicação grave
○ Geralmente com doses tóxicas de fenilbutazona, ác.
mefenâmico, piroxicam ou doses muito altas de outros
tipos
○ Hipoprotrombinemia, acidose metabólica, disfunção
hepática, convulsões, coma e alterações
cardiovasculares
Tratamento
● Medidas de suporte: A, B e C do trauma, monitorar sinais
vitais e hidratação
● Descontaminação com lavagem gástrica (LG) de carvão
ativado não são indicados na rotina, excetos casos muito
graves
● Não há antídoto
● Em casos leves basta protetores de mucosa
● Se convulsionar tratar com diazepam e hipotensão com
hidratação e vasoativas
Benzodiazepínicos
● Usados em transtornos ansiosos
● Anticonvulsivantes, abstinência alcoólica, estado
hiperadrenérgico e sedativos em procedimentos
● Zolpidem e zopiclona são sedativo-hipnóticos mas se
incluem nessa categoria de intoxicação
Ação
● Agem por agonismo aos receptores GABA
● Hiperpolarizando a membrana e reduzindo a
excitabilidade neuronal
● Causam depressão generalizada dos reflexos da medula
e do sistema ativador reticular
● Risco de coma e depressão respiratória
● Dose tóxica é variável
Quadro clínico
● Intoxicação leve a moderada
○ Sonolência, sedação e fala arrastada
● Intoxicação grave
○ Coma com depressão respiratória
○ Hipotensão e hipotermia
○ Majoritariamente IV ou associados a outros
depressores (ex: álcool)
Tratamento
● Medidas de suporte: A, B e C do trauma, monitorar sinais
vitais e hidratação
● Descontaminação com
● LG e carvão ativado (1g/kg)
○ Se o carvão for administrado rapidamente não é
necessário LG em casos leves
● Antídoto: Flumazenil 0,1 a 0,2 mg IV em 15-30s e repetida
até 1 mg
○ Somente usado em sedações iatrogênicas ou
intoxicações graves com depressão respiratória
Analgésicos (paracetamol)
● Ação central e antipirético
● Propriedades anti-inflamatórias periféricas mínimas
● Muito usado em crianças e medicamentos compostos por
associação de analgésicos
Ação
● Em overdose as vias de glucuronidação e sulfatação
aumentam, e o metabolismo do P450 também aumenta
● Causa aumento da produção de NAPQI, esgotando a
glutationa celular
● Quando 70% da glutationa se esgota e o NAPQI se liga
covalentemente com as proteínas dos hepatócitos
● Causam alterações de membrana, morte celular e
degeneração no fígado
● Pode ocorrer dano renal pelo mesmo mecanismo,
aumento do CYP renal
● Dose tóxica
○ Adultos: 7,5 - 10g
○ Crianças < 6 anos: 200 mg/kg
○ Crianças > 6 anos: 150 mg/kg
Quadro clínico
● Fase 1 (até 24h): Assintomático ou sintomas
gastrintestinais: anorexia, náusea e vômito
● Fase 2 (24-72h):Assintomático mas com alterações de
função hepática
○ TGO, TGP, INR e TP
● Fase 3 (72-96h): Necrose hepática: icterícia náuseas,
vômitos, distúrbios de coagulação, IRA, miocardiopatia,
encefalopatia, confusão mental, coma e óbito
● Fase 4 (4d - 2sem): Recuperação hepática com fibrose
residual em sobreviventes
Tratamento
● Medidas de suporte: A, B e C do trauma, monitorar
sinais vitais e hidratação
● Descontaminação: LG e carvão ativado
● Em intoxicações leves basta protetores de mucosa e
antieméticos
● Antídoto: N-acetilcisteína (NAC)
○ Administrado em qualquer paciente com risco
de lesão hepática
○ Nível sérico de paracetamol acima da linha
de toxicidade do nomograma de
Rumack-Matthew
NAC IV de 21h
Ataque 150 mg/kg 200ml de SG 5% IV
em 60min
Manutenção I 50 mg/kg 500ml de SG 5% IV
em 4hr
Manutenção II 100 mg/kg 1L de SG 5% IV em
16h
NAC oral
Ataque 140mg/kg 200ml de SG 5%,
suco ou água
Manutenção 70 mg/kg 1 dose a cada 4h,
total de 17 doses
Antidepressivos ISRS
● Usados no tratamento da depressão e transtornos
psiquiátricos
● Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram e
escitalopram
Ação
● Inibem a recaptação de serotonina no SNC, SNP e
plaquetas
○ Causam estimulação dos receptores serotoninérgicos
● Podem causar depressão do SNC e síndrome
serotoninérgica se associados a drogas que aumentem o
nível de serotonina
○ Tricíclicos, anfetaminas, ecstasy, cocaína, LSD e etc
● Doses tóxicas acima de 10x a dose terapêutica, pior se
associado a outras drogas de abuso
Quadro clínico
● Intoxicação leve e moderada
○ Ataxia e letargia
● Intoxicação grave
○ Bradicardia, hipotensão, depressão do SNC e coma
● Risco de síndrome serotoninérgica
○ Agitação, ansiedade, confusão e hipomania
○ Taquicardia, hipertensão, sudorese, hiperemia e
midríase
○ Hiperreflexia, mioclonias, rigidez e tremores
Tratamento
● Medidas de suporte: A, B e C do trauma, monitorar sinais
vitais e hidratação
● Descontaminação: LG e carvão ativado
● Não há antídoto
● Síndrome serotoninérgica
○ Descontinuar agentes
○ Resfriamento corporal, antitérmicos não têm efeito
○ Se temperatura > 41º C avalia-se sedação, paralisia e
intubação
○ Sedação por benzodiazepínicos, exceto haloperidol
○ Casos refratários: Antagonista da serotonina:
Ciproeptadina 12mg iniciais
Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos
● Usados no tratamento da depressão maior, insônia e
síndromes dolorosas crônicas
● Amitriptilina, clomipramina, imipramina, maprotilina e
nortriptilina
Ação
● Antagonismo colinérgico, bloqueio alfa-adrenérgico,
inibição da recaptação da noradrenalina, serotonina e
dopamina, bloqueio dos canais de sódio e potássio e
depressão respiratória e do SNC
● Em intoxicação os principais são os efeitos no SNC e
cardiovasculares
○ Taquicardia e hipertensão por ação anticolinérgica
○ Hipotensão por bloqueio alfa-adrenérgico
○ Depressão miocárdica e problemas na condução por
bloqueio dos canais de sódio
● Dose tóxica um pouco acima da terapêutica, 10-20 mg/kg
Quadro clínico
● Intoxicação leve
○ Sonolência, sedação, taquicardia, alucinações,
midríase ou efeitos anticolinérgicos
● Intoxicação grave
○ Convulsões, coma, aumento do intervalo QRS,
arritmias ventriculares, insuficiência respiratória e
hipotensão
Tratamento
● Medidas de suporte: A, B e C do trauma, monitorar sinais
vitais e hidratação, avaliar estado mental e neurológico,
verificar e corrigir distúrbios eletrolíticos de NA, K e Ca
● Descontaminação: LG precoce com SF 0,9% e carvão
ativado SNG
● Não há antídoto
● Tratar sintomatologia específica
Solventes
● Substâncias usadas para a dispersão de outra substância
em seu meio
○ Maioria são hidrocarbonetos
● Ceras e polidores de metais são usados para causar
abrilhantamento de pisos e objetos
Ação
● Causam irritação direta em pele e mucosas
● Se inalados podem produzir pneumonite química ou
rebaixamento do SNC
● Dose tóxica depende do agente envolvido e da via de
contato
Quadro clínico
● Irritação local, queimaduras ou lesão córnea
● Ingestão pode causar náuseas ou vômitos, até
gastroenterite hemorrágica
● Toxicidade sistêmica com agitação, confusão, ataxia,
cefaleia ou rebaixamento de consciência
● Exposição grande pode causar síncope, arritmias, coma e
parada respiratória
● Aspiração pulmonar produz tosse ou asfixia imediata
○ Evolui para pneumonite química, desconforto
respiratório, taquipnéia, roncos, hipóxia e hipercapnia
Tratamento
● Medidas de suporte: A, B e C do trauma, monitorar sinais
vitais e hidratação
● Não há descontaminação
● Não há antídoto
● Não são indicadas medidas de eliminação
● Se sintomático manter jejum até melhora dos sintomas
○ Protetores gástricos e antieméticos
○ Se suspeita de lesões corrosivas fazer EDA
○ Aspiração pulmonar: tratar broncoespasmo com
broncodilatadores inalatórios e O2