Trabalho de Segurança do Usuário - Resenha do Filme - Aprendendo com erros - Renata Morais

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UNIVERSIDADE DE ITAÚNA 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISPLINA: SEGURANÇA DO USUÁRIO 
PROFESSORA: CRISTIANE RABELO 
 
 
 
 
 
 
TRABALHO DE SEGURANÇA DO USUÁRIO 
RESENHA DO FILME: “APRENDENDO COM ERROS” 
 
 
 
 
ALUNA DO 4° PERÍODO: 
RENATA APARECIDA DE MORAIS 
 
 
ITAÚNA / MG 
AGOSTO DE 2020 
 
ORIENTAÇÃO METODOLÓGICA: 
Resenha do Filme: Aprendendo com erros 
1 – Assistir o filme Aprendendo com Erros, pelo link: 
https://proqualis.net/video/aprendendo-com-erros 
2 – Elaborar uma resenha do filme, destacando os pontos que considera 
importante e fazer uma análise crítica do filme. 
RESENHA: 
O título original do filme é “Patient Safety Workshop: Learning fron Errors”, idealizado 
pela OMS (Organização Mundial da Saúde), de forma a examinar a maneira pela qual as 
várias fragilidades existentes no sistema de saúde (hospitalar ou pré-hospitalar, como nos 
atendimentos em clínicas, e até mesmo nos atendimentos domiciliares) podem levar a 
erros, possibilitando ajudar os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, técnicos, 
auxiliares, e gestores) a compreender melhor as causas que originam essas não-
conformidades, que são trágicas para o usuário/paciente, seus familiares, e para própria 
equipe e instituição que recebe o descrédito da população/usuários. 
O filme foi elaborado sobre o cotidiano hospitalar, demonstrando através de uma rotina 
de tratamento quimioterápico, as possibilidades de indução a erros cumulativos que 
impactam significativamente na segurança do paciente/usuário e na quebra de protocolos 
básicos preestabelecidos. Embora o filme/estudo de caso gire em torno de um erro que 
envolveu a administração incorreta de Vincristina, os princípios básicos que explicam as 
razões para a ocorrência de um erro são universais. 
O vídeo ainda demonstra, de forma prática, simplificada, e necessária, alguns pontos 
básicos, que servem de norte para a equipe de saúde analisar se seus protocolos estão 
suficientemente estabelecidos para garantir a segurança dos profissionais e a eficiente 
execução segura de todas as ações de atendimento ao usuário, destacando a necessidade 
constante de treinamento e avaliação da equipe, dos profissionais e dos protocolos. 
Portanto, o exemplo em questão traz a luz um dos maiores problemas que o sistema de 
saúde, e o futuro enfermeiro e sua equipe, deverão enfrentar com rigor para minimizar as 
possibilidades de ocorrência de erros, começando com a revisão dos protocolos de 
atendimento e segurança do usuário, sendo este o principal foco.