M3 Paracentese

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Roteiro de Aula Prática 2018 1 
Laboratório de Habilidades e Simulação UNESA 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ - CURSO DE MEDICINA 
LABORATÓRIO DE HABILIDADES E SIMULAÇÃO 
 
 PARACENTESE 
 
Definição 
 
Procedimento minimamente invasivo realizado em pacientes com diagnóstico de ascite, 
no qual se realiza uma punção abdominal para aspiração de líquido da cavidade 
peritoneal. 
 
Aspectos Anatômicos 
 
 
 
Indicação 
 
Diagnóstica: estabelecimento da causa da ascite através da análise laboratorial do líquido 
obtido 
Terapêutica: Retirada do líquido ascítico para alívio de desconforto respiratório em 
pacientes que apresentem ascite de grande volume (“paracentese de alívio”) 
 
Contra indicação 
 
Absolutas: 
• Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) 
• Evidências clínicas de fibrinólise 
 
 
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Relativas 
 
• Gestação 
• Bexiga neurogênica 
• Brida (aderências intestinais) 
• Obstrução intestinal 
• Local de punção com sinais de infecção/sinais flogísticos, hematomas, cicatrizes 
de cirurgias prévias ou vasos ingurgitados 
 
Manobras Semiológicas para Pesquisa de Ascite 
 
 
 Macicez Móvel de Decúbito: 
 
 
1. Posicione o paciente em decúbito dorsal. 
2. Percuta o abdome a partir da linha média (mesogástrio) em direção aos flancos 
(direito ou esquerdo). 
3. Marque com o dedo o ponto de transição do som (de timpânico para maciço). 
4. Peça para o paciente posicionar-se em decúbito contralateral à direção da percussão, 
sem retirar o dedo do local de transição. 
5. Percuta novamente o local marcado. 
6. Se houver líquido na cavidade, o mesmo escoará por ação da gravidade e será 
possível observar a mudança do som de maciço para timpânico na mesma topografia. 
 
Sinal do Piparote: 
 
1- Posicione o paciente em decúbito dorsal. 
2- Peça para o paciente posicionar a mão na linha xifopubiana: isto dificulta a 
transmissão das ondas pelo adiposo/subcutâneo tornando a percepção das ondas 
produzidas pelo líquido mais fácil para o examinador. 
3- Posicione a mão esquerda no flanco direito do paciente e percuta o flanco 
esquerdo com a mão direita. 
4- Na presença de ascite haverá a propagação das ondas do movimento do líquido na 
mão esquerda. O movimento pode ser realizado no sentido contrário. 
 
 
 
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Material 
 
• Gorro, máscara e óculos de 
proteção 
• Capote 
• Luvas estéreis cirúrgicas 
• Campo estéril fenestrado 
• Pinça Foerster e cuba redonda 
• Gaze estéril 
• Solução degermante clorexidina 
2% 
• Curativo estéril 
 
• Solução alcóolica clorexidina 
0,5% 
• Anestésico local lidocaína 1% 
• Cateter agulhado 14 ou 16 
“Jelco” 
• Agulha hipodérmica 25x7 
• Seringa de 5ml e 20ml 
• Frascos de análise laboratorial 
• Sistema coletor fechado e 
equipo 
 
Macicez Móvel de Decúbito 
Sinal do Piparote 
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Antes de realizar uma paracentese, qualquer tendência de hemorragia grave deve ser 
observada e corrigida. A distensão intestinal deve ser aliviada pela colocação de sonda 
nasogástrica e a bexiga deve ser esvaziada (uso de sonda vesical de alívio ou de forma 
espontânea) antes do início do procedimento. 
 
 
 
 
1. Se identificar, identificar o paciente, explicar o procedimento, obter o consentimento do 
paciente , posicioná– lo em decúbito dorsal com elevação da cabeceira em 45º por 15 
minutos para que o líquido acumule na porção inferior do abdome. Higienizar as mãos. 
2. Local da punção: ou na linha média, meio caminho entre a sínfise pubiana e o umbigo 
ou em um dos quadrantes inferiores lateralmente ao reto do abdome ou traçar uma linha 
entre o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior dividindo-a em três partes, na junção 
entre o terço médio e o terço inferior. Marcar o local de punção. (Fig.1) 
 3. Realizar a paramentação completa. 
 4. Proceder com a antissepsia e a colocação do campo 
 fenestrado. 
 5. Aplicar anestesia local. Entrar com a agulha sempre 
 aspirando e injetar o anestésico aos poucos. A pele, 
 tecido subcutâneo e a parede abdominal até o peritônio 
 devem ser infiltrados com o anestésico. Fazer o botão 
 anestésico ao finalizar. 
 6. Tracionar a pele 2 cm no sentindo caudal 
 (Z-Track – Fig.2) e inserir a agulha de paracentese, 
 com uma seringa acoplada, lentamente e de forma 
 perpendicular à pele (ângulo de 90º), aspirando 
 até notar a presença de líquido. 
 
 Preparação 
 
 Técnica 
 
Fig. 1 
Fig. 2 
ATENÇÃO ! 
• As art. epigástricas inferiores, 
ilustradas na Fig. 1, produzem 
sangramento intenso e de difícil 
controle. 
• O lado esquerdo é melhor do que o 
direito devido a fixação do ceco. 
• Evitar puncionar sobre os vasos 
sanguíneos colaterais formados 
devido a hipertensão portal. 
• A manobra de Z-Track permite 
a dissociação dos planos durante a 
punção, reduzindo as chances de 
extravasamento de líquido após 
retirada da agulha 
 
 
 
• 
• A
s
 
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7. Se drenagem: 
• De alívio – Retirar a agulha e conectar o cateter ao coletor. 
• Diagnóstica – Aspirar 50 mL e distribuir nos frascos de análise. 
8. Retirar o sistema com cuidado e aplicando pressão no local da punção, fazer o 
curativo. 
 
Cuidados pós procedimento 
 
• Monitorar paciente após o procedimento. 
• Orientar ficar em decúbito dorsal no leito durante várias horas. 
• Quando ocorre extravasamento persistente do líquido, fazer repouso continuado no 
leito com curativos compressivos no local da punção. 
• Administração de albumina intravenosa após paracentese de grandes volumes 
 ( acima de 5 litros) para evitar a síndrome hepatorrenal. 
 
Complicações 
• Perda contínua de líquido pelo sítio de punção 
• Hemorragia/ hematoma 
• Infecções secundárias a punção 
• Perfuração intestinal 
 
Referências 
1. TOWNSEND, CM, Beauchamp, RD, Evers, BM, Mttox, KL: SABISTON TEXTBOOK OF SURGERY: The Biological Basis of 
Modern Surgical Practice. 19th Edition. Ed: Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2012. 
2. Bicley, L. S.; Szilagy, P. G., Bates, B.; Propedêutica Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2015. 
3. Runyon BA, Chopra S, Travis AC. Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis. Disponível em: UpToDate, 2016, 
www.uptodate.com. Acesso em 19 de dezembro de 2016. 
4. Todd W. Thomsen, M.D., Robert W. Shaffer, M.D., Benjamin White, M.D., and Gary S. Setnik, M.D. Paracentesis. N Engl J 
Med 2006; 355:e21, November 9, 2006DOI:10.1056/NEJMvcm062234. 
5. KASPER, Dennis L. Medicina Interna de Harrison. 19.ed. Porto Alegre: AMGH, 2017. 
6. MARTINS, Herlon Saraiva; BRANDÃO NETO, Alfredo Moraes; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina de 
emergência: abordagem prática. 12. ed. São Paulo: Manole, 2017. 1557 p 
7. PEDROSO, Ênio Roberto Pietra; OLIVEIRA, Reynaldo Gomes de. Blackbook: clínica médica: medicamentos e rotinas médicas. 
 2ª ed. Belo Horizonte: Black Book, c2014. 810 p. 
 
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Endereço de vídeo demonstrativo da paracentese (legendado): 
 
https://youtu.be/fSQ5h9SgTUw 
 
 
Caso clínico 
 
Paciente J.R.B, 40 anos, masculino, casado, relata “barriga inchada” com início do 
quadro há 4 meses com astenia, edema de membros inferiores ascendente, sem sinais 
inflamatórios que passou a apresentar aumento progressivo do volume abdominal, 
indolor, sendo acompanhado de discreta diminuição do volume urinário, colúria,icterícia 
e prurido. Alega falta de apetite, teve diagnóstico recente de hemorroidas. Apresentou 
episódios de epistaxe e diminuição da libido. Relata ser etilista pesado e de longa data. 
 
Exame físico: 
Paciente com regular estado geral, sinais vitais normais, aspecto de doença crônica, 
emagrecido, ictérico ++/4+, edema de MMII até a altura da coxa, frio, indolor e com 
cacifo. Apresenta rarefação de pelos axilares e distribuição feminina dos pelos pubianos. 
Baqueteamento digital. Equimoses em MMSS e MMII. Telangectasias. Atrofia testicular. 
Abdome globoso, tenso, com protrusão da cicatriz umbilical, presença de circulação 
colateral. Sinal de piparote positivo. Não identificada hepatomegalia. 
 
Diagnóstico sindrômico de insuficiência hepática crônica e hipertensão porta por cirrose 
hepática alcóolica apresentando ascite com indicação de paracentese de alívio. 
 
 
 
 
https://youtu.be/fSQ5h9SgTUw