CIRURGIA 3

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Trauma I: Pré- atendimento.
Distribuição trimodal das mortes:
● Pico 1 segundo a minutos: lesões gravíssimas, necessário prevenção.
● Pico 2 minutos até 24 horas: lesões passíveis de tratamento, necessário a
existência de um sistema de saúde funcionante e treinamento do PHTLS ou ATLS.
● Pico 3 > 24 horas: complicações, necessário um sistema de saúde + “medicina”.
O primeiro passo deve ser a avaliação primária: A - AIRWAY, B- BREATHING, C -
CIRCULATION, D - DISABILITY, E - EXPOSITION e ENVIRONMENTE. Podem aparecer
situações que se usam o PHTLS.
Obs.: Sempre lembrar da segurança da cena ou individual.
1- A: Airway:
● Controle da coluna cervical: colar cervical e prancha rígida.
● Via aérea pérvia?
● Indicações de VA artificial: apneia, proteção de VA, TCE grave - GW ⅔ do diâmetro da traqueia, conduta imediata
com curativo em 3 pontas.
● Todo pneumotórax deve ser drenado? simples e pequeno (20 a 30%), não precisa
drenar, mas transporte aéreo ou ventilação mecânica é preciso, mesmo com essas
características.
● Drenou pneumotórax e não melhorou? pensar em lesão de grande via aérea
(brônquio fonte), assim é necessário IOT seletiva ou 2º dreno, diagnóstico feito com
broncoscopia e a conduta definitiva é a toracotomia.
Hemotórax: Parábolas de Damosier.
● fisiopatologia mais comum em no penetrante, vasos hilares e sistêmicos.
● Clínica com jugular colabada, macicez a percussão, MV abolidos e hipotensão.
● Conduta: Toracostomia com dreno em selo d’água.
A toracotomia no hemotórax é indicada em casos de drenagem imediata de 1500 mL ou
drenagem de 200 mL/h durante 2 a 4 horas, além de necessidade persistente de
transfusão.
3- C: Circulation:
● Choque + comum: hipovolêmico hemorrágico.
● Focos de sangramento: Tórax, abdome, pelve e osso longo.
● Conduta: 2 acesso IV = periféricos, não consegue IV: intra ósseo, central, safena.
Nos casos de crianças com menos de 6 anos dar preferência ao intra ósseo.
● Infusão de cristalóide aquecida (37 a 40ºC) - 1 litro (adulto) e na criança 20 ml/kg.
● Classificação da perda volêmica:
● Avaliação da resposta: sinais vitais, não houve resposta e necessário transfusão
na relação 1x1x1.
● Uso de ácido tranexâmico 1g IV (até 3 horas) + 1g ao longo de 8 horas.
● Cateterismo para ver diurese: 0.5ml/kg/h em adultos em crianças 1ml/kg/hora, caso
o paciente apresente sangue no meato, hematoma perineal ou escrotal,
retenção urinária, fratura de pelve não se deve passar de imediato o cateter.
Assim é preciso fazer uma uretrografia retrograda.
● Controle da hemorragia: compressão Local + torniquete +- 6 horas.
Fratura de pelve: a fratura que mais sangra e a que mais cai na prova é a de livro aberto
(plexo venoso posterior ou ramos da a.ilíaca interna). Necessário amarração da pelve
a nível dos trocanter maior do fêmur.
● Faz exame de imagem e apresenta sangue intraperitoneal e necessário laparotomia,
em casos de exames negativos é preciso pensar no sangramento de pelve, podendo
fazer o tamponamento pré-peritoneal. Caso não melhore se faz uma angiografia.
Necessário realização de tratamento ortopédico (fixadores).
Tamponamento cardíaco: trauma penetrante, 100 a 200 ml de sangue, presença da tríade
de beck: turgência de jugular, diminuição da PA, hipofonese de bulhas. Presença de pulso
paradoxal, sinal de Kussmaul (aumento da TJ na inspiração). Diagnóstico feito através da
clínica + fast. Se deve fazer pericardiocentese de alívio (retirando apenas 10 a 20 mL de
sangue), sendo a conduta de escolha a toracotomia.
4- D: Disability
● Glasgow.
● Pupilas.
● Extremidades.
5- E: Exposition e Environment:
● Exposição
● Avaliar o dorso do paciente.
Posso pedir o Rx?? só se não atrapalhar o abcde, Rx de coluna cervical, tórax e pelve.
Trauma de Tórax:
* Tórax instável:
● Fratura de 2 ou mais arcos costais consecutivos.
● Clínica: dor + respiração paradoxal
● Conduta: oxigênio + analgesia + fisioterapia respiratória.
Contusão miocárdica: transferência
● Trauma contuso que pega + o ventrículo direito.
● Clínica: insuficiência cardíaca (IVD)
● Arritmias.
● Bloqueio de Ramo direito.
● Diagnóstico: clínica + eco.
● Conduta: monitorização por 24h.
● 5º espaço a linha axilar média.
Lesão de aorta:
● Laceração ao nível do ligamento arterioso.
● Clínica: pulsos normais em MMSS e diminuídos em MMII.
● Diagnóstico: clínica + imagem.
● A imagem que mais cai é a RX de tórax: perda do botão aórtico + alargamento do
mediastino.
● Conduta: iniciar Bbloqueador, se possível, tratamento definitivo: toracotomia
esquerda, terapia endovascular.
Obs.: Fast positivo + estabilidade hemodinâmica = tomografia computadorizada (TC)
de abdome.
Trauma II: Tórax + abd + Crânio
Tórax:
Contusão Pulmonar (CP) pode ser decorrente de traumas torácicos penetrantes ou
contusos. A mortalidade varia de acordo com a idade (maior em idosos), doença pulmonar
crônica e lesões associadas, estando em torno de 10%. A Síndrome do Desconforto
Respiratório Agudo (SDRA) e a pneumonia podem complicar a CP e estão entre as
principais causas de óbito.
● Na CP, o líquido e sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o
interstício e os brônquios, produzindo hipoxemia e um quadro radiológico de
consolidações localizadas em regiões do parênquima.
A conduta inicial em vítimas que apresentam uma SaO2 > 90% em ar ambiente envolve
administração de oxigênio e analgesia para as fraturas costais.
Os pacientes com hipoxemia significativa (PaO2toda a
vez que encontramos um acúmulo rápido de mais de 1.500 ml ou de um terço (⅓) ou
mais do volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica;
● O sangue coletado deve ser preparado para a autotransfusão.
● A drenagem imediata de > 1.500 ml geralmente requer toracotomia, assim como a
saída de > 200 ml/h nas primeiras duas a quatro horas. Pacientes com menos de
1.500 ml de sangue drenado, mas que continuam a sangrar, devem ser candidatos
também à cirurgia.
Quilotórax:
O quilotórax é definido como a presença de linfa em cavidade pleural, é composta de
triglicerídios sob forma de quilomícrons (que dá ao líquido seu aspecto branco-leitoso,
embora no trauma seu aspecto possa ser hemático), linfócitos (90% da
celularidade),eletrólitos, vitaminas lipossolúveis, imunoglobulinas e quantidade de proteínas
que pode superar os 3 g/dl.
● O tratamento do quilotórax traumático inclui drenagem intercostal sob selo dágua,
com reexpansão pulmonar. O suporte nutricional é de fundamental
importância, sendo realizado através de nutrição parenteral total ou de dieta com
alto teor proteico, suplementada com Triglicerídeos de Cadeia Média(TCM). Os TCM
são absorvidos diretamente pelo sangue portal, não aumentando a produção de
linfa!
Traqueia e Brônquios:
O acometimento da traqueia ou de um brônquio fonte é um evento pouco comum no trauma
torácico, sendo uma lesão potencialmente fatal.
● Enfisema subcutâneo, hemoptise, hematoma paratraqueal e pneumotórax
hipertensivo(comunicação da lesão com a cavidade pleural).
● Em casos de pneumotórax hipertensivo, a não expansão do pulmão após a
toracostomia, somada a borbulhamento constante no frasco de drenagem, são
fenômenos que devem imediatamente nos fazer suspeitar da presença de lesão
traqueobrônica.
Contusão do miocárdio:
Devemos suspeitar desta lesão nos traumas torácicos intensos, em que muitas vezes
identificamos fraturas do esterno ou de arcos costais superiores. Devido a sua posição
anterior e proximidade com o esterno, o Ventrículo Direito(VD) geralmente é a câmara mais
acometida.
● O diagnóstico definitivo, infelizmente, é anatomopatológico.
● Manifestações clínicas e alterações em exames complementares: Hipotensão,
principalmente acompanhada por elevação inexplicada da Pressão Venosa Central
(PVC), ocasionada por disfunção sistólica de VD; Alterações de motilidade na
parede miocárdica, observadas através do ecocardiograma bidimensional; e
Alterações eletrocardiográficas.
Tamponamento Cardíaco:
O sangue na cavidade pericárdica exerce efeito compressivo sobre as câmaras do coração
ocasionando restrição do enchimento diastólico. Com isso, observamos turgência (estase)
jugular bilateral e congestão pulmonar, esta última devido à restrição ao enchimento de
câmaras esquerdas, com elevação da pressão capilar pulmonar.
● O sinal de Kussmaul, que pode ser encontrado em alguns pacientes com
tamponamento cardíaco, consiste no aumento da pressão venosa na inspiração,
durante respiração espontânea.
Tratamento: Toracotomia de emergência ou esternotomia. Intervenção em caráter
provisório inclui a pericardiocentese subxifoide com agulha de ponta romba.
● A remoção de quantidades em torno de 15-20ml já é o suficiente para uma
melhora hemodinâmica e para produzir alívio dos sintomas.
Trauma de Aorta:
A aorta descendente no nível do ligamento arterioso e, portanto, distal à artéria subclávia
esquerda, é o local mais comumente afetado .
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS NO TRAUMA AÓRTICO:
1. Mediastino alargado maior do que 8 cm (sinal mais
consistente). 2 Perda do contorno aórtico. 3 Desvio do tubo
orotraqueal e traqueia para a direita. 4 Depressão do
brônquio fonte esquerdo. 5 Desvio da sonda nasogástrica
para a direita. 6 Derrame extrapleural apical. 7 Densidade
retrocardíaca. 8 Fratura do primeiro e segundo arcos costais.
9. Obliteração do espaço entre artéria pulmonar e aorta.
10.Elevação do brônquio fonte direito.
Roteiro: “Órgãos mais lesionados, investigação, indicação de laparotomia, conduta
conservadora.”
Investigação:
● TC com contraste - exige estabilidade hemodinâmica - avalia retroperitônio.
○ Não é muito indicado em lesões de diafragma ou vísceras ocas.
● Lavado peritoneal (LPD): exame sensível para encontrar sangue no abdome.
○ A primeira fase do exame é o aspirado - positivo se maior ou igual a 10 mL
de sangue ou restos alimentares.
○ Lavado: hemácias > 100,000, Leucócitos > 500, Amilase > 175, BILE.
○ Grávida ou fratura de pelve o lavado é preferível por via aberta.
● USG -”FAST”: ultrassom focado, locais de análise: hepatorenal, esplenorrenal,
subxifoide, supra-pubico. O FAST estendido - PTX E HTX - avaliação da pleura.
● Videolaparoscopia: exige estabilidade hemodinâmica, lesões penetrantes na
transição toracoabdominal.
Indicações de laparotomia: sempre que o abdome é cirúrgico.
● Trauma penetrante: tem choque, peritonite ou evisceração (PEC).
● Trauma contuso: tem peritonite ou retropneumoperitônio.
○ Ar delineando o rim.
Quando o abdome não é cirúrgico?
● Arma de fogo: maioria necessita de laparotomia.
● Arma Branca: depende, apenas 30% necessita de laparotomia.
● Trauma contuso: não tem peritonite ou retropneumoperitônio.
Conduta conservadora: “não fazer laparotomia”.
● Não pode ser um abdome cirúrgico.
● Estabilidade hemodinâmica.
● Serviço onde tenha equipe para intervir com qualquer instabilidade.
Lesões orgânicas específicas:
Lesão diafragmática: tem visualização melhor evidenciada quando há herniação visceral -
principalmente na região de transição toraco abdominal.
● Normalmente indicação de videolaparoscopia - paciente estável.
Baço: “batido na barriga” - Sinal de Kehr (hemoperitônio) - dor referida em ombro.
● Principalmente quando há fratura de arcos costais à esquerda ou dor
subescapular também à esquerda.
● A esplenectomia está associada à redução dos níveis séricos de IgG.
● O surgimento na população pediátrica da sepse fulminante
pós-esplenectomia
● Conduta cirúrgica: lesão grau 4 (baço tem quatro letras, então lesão grau 4).
○ Grau 4: ¼ de desvascularização
○ Grau 5: pulverização / lesão grave do hilo.
○ Cirurgia: Ráfia ou esplenectomia parcial/total, deixando dreno se tiver lesão
de cauda de pâncreas.
○ Caso seja total é necessário vacinar contra pneumo, haemophilus,
Meningococo.
○ Devido à proximidade topográfica a esplenectomia possui risco aumentado de lesão
pulmonar, principalmente atelectasia, sendo uma complicação das primeiras 48h pós
operatórias.
● Não cirúrgico: pessoas com estabilidade com lesões grau 1 a 3 com suporte de
angioembolização.
○ Os doentes não candidatos à cirurgia devem ser internados em unidade de
terapia intensiva por 48 a 72 horas, permanecendo em repouso absoluto e
com um cateter nasogástrico posicionado.
Fígado: o fígado é o segundo órgão mais acometido no trauma fechado de abdome.
● Conduta conservadora: só com estabilidade hemodinâmica e/ou controle do
sangramento com angioembolização.
● Conduta cirúrgica: instabilidade hemodinâmica ou TC com lesão grau IV (avulsão
hepática).
○ 1) Lesão simples: compressão, hemostáticos tópicos, ráfia.
○ 2) Lesões complexas: Ressecção Segmentar.
O principal vaso que chega ao fígado é a veia porta. Apesar de ser uma veia, o sangue
portal carreia nutrientes importantes para a sobrevivência dos hepatócitos. Assim que a veia
porta penetra no parênquima hepático se subdivide (sempre acompanhada por um ramo da
artéria hepática e um ducto biliar), determinando segmentos no fígado, conhecidos como
segmentos de Couinaud.
Se o sangramento for difuso faz a MANOBRA DE PRINGLE - clampeamento do ligamento
hepatoduodenal (dentro dessa estrutura passa o ducto colédoco, a.hepática, v. porta), Caso
não pare de sangrar pode ser devido a uma lesão de veia cava ou veias hepáticas.
● O pedículo pode permanecer clampeado por até 30 minutos continuamente sem
comprometimento isquêmico do parênquima.
Trauma da Via Biliar Extra-Hepática: A via biliar extra-hepática é formada pelos ductos
hepáticos (direito, esquerdo e comum) e pelo ducto biliarcomum (colédoco). A lesão desta
estrutura apresenta morbidade importante e é de difícil resolução cirúrgica. Sabemos que
qualquer tentativa de reparo deve ser seguida de instalação de dreno, caso contrário, a
incidência de estenose cicatricial é proibitiva.
Duodeno:
● Laceração - Quadro clínico: retropneumoperitônio ( escoliose antálgica, dor lombar
irradiando até reg. escrotal, crepitação ao toque retal.
○ Conduta: laparotomia.
● Contusão: hematoma da parede duodenal, obstrução gástrica, náusea, vômitos. Na
radiologia se encontra no RX contrastando lesões em mola em espiral ou
empilhamento de moedas. O melhor exame é o TC.
○ Conduta: descompressão gástrica + NPT, se não melhorar em 2 semanas
abordagem cirúrgica.
Pâncreas: Lesão pancreática de qualquer volume é necessário abordagem cirúrgica.
● 1) Não tem lesão do ducto: reparo + drenagem.
● 2) Tem lesão no ducto:
○ Corpo e Cauda (esq. da v. mesentérica superior)
■ Pancreatectomia distal + drenagem.
○ Cabeça ( direita da v. mesentérica superior)
■ Lesão simples - drenagem + reparo
■ Lesões graves - duodenopancreatectomia + drenagem.
Intestino delgado:
● Clinica: sinal do cinto de segurança.
● Cirurgias:
○ Rafia primária: 50% da circunferência.
Intestino grosso:
● Local mais comum: Transverso.
● Cirurgias:
○ Rafia primária: leve, 50% da circunferência.
○ Ressecção + anastomose + colostomia ou controle de danos:
instabilidade hemodinâmica, tardia (> 4-6h) concentrados de hemácias.
Reto:
● Cirúrgica: terço distal, faces laterais ou posterior fazer a colostomia de pressão +
drenagem de pré-sacro.
● Empalamento: abdome é cirúrgico? se for faz laparotomia.
● Inicial: sedação e tentativa de retirada.
● Não resolveu: anestesia e tentativa de retirada.
● Não resolveu ou falta pedaço: cirurgia.
Trauma gênito urinário
Trauma de uretra:
● Anatomia: uretra anterior - peniana (trauma penetrante, mordedura, fratura de corpo
cavernoso / bulbar (queda a cavaleira) - uretra posterior - prostática / membranoso
(fratura e luxação de pelve).
● Clínica: sangue no meato uretral, uretrorragia, equimose perineal ou bolsa escrotal,
“bexigoma”, fratura instável de pelve.
● Investigação: uretrografia retrógrada.
Trauma de bexiga:
● Anatomia:
○ Mecanismo de lesão:
■ intraperitoneal: aumento súbito da pressão intra-abdominal.
■ extraperitoneal: fratura e luxações de pelve.
● Quadro clínico: hematúria macroscópica, dor e distensão abdominal “bexigoma”,
incapacidade de urinar, fratura de pelve.
● Investigação: cistografia retrógrada.
● Conduta:
○ Intraperitoneal ou lesão do colo vesical ou fragmento ósseo na parede
vesical ou aprisionamento da parede: laparotomia com rafia da lesão.
○ Extraperitoneal: cateterismo vesical por 14 dias.
Trauma Renal:
As lesões renais menores são tratadas conservadoramente, com repouso por um período
de sete dias e antibioticoterapia. Novo exame de imagem é solicitado cerca de um mês
após e deve identificar resolução do processo.
Trauma Vascular Abdominal:
Hematoma Retroperitoneal:
Zona 1: Aorta e cava
● Contusa: explorar
Zona 2: Rins e Adrenais.
● Contuso: não explorar (exceto
expandindo).
Zona 3: Vasculatura pélvica.
● Contudo: não explorar (exceto
expandindo ou exsanguination)
Penetrante: explorar sempre.
Síndrome compartimental abdominal: pressão abdominal acima de 21 mmHg associada
a lesão de órgãos alvo.
● Grau III - 21 a 25: posição supina, reposição volêmica cuidadosa, drenagem de
coleções intra abdominais, paracentes. Não melhorou ou abdome tenso ou insuf.
respiratório/renal ou TCE grave - descompressão.
○ Caso forme edema, use a bolsa de bogotá.
● Grau IV: > 25 - descompressão.
Cirurgia para controle de danos: "tríade mortal" - hipotermia, coagulopatia e acidose.
● Cirurgia inicial breve.
● Reanimação em UTI.
● Reoperação Planejada.
Lesões de pescoço e face:
Exploração Cirúrgica do pescoço:
● Sinais vasculares: choque, hematoma em expansão, diminuição do pulso
carotídeo.
● Trato Aero-digestivo: enfisema subcutâneo, disfagia e odinofagia, estridor,
rouquidão.
● Neurológico: déficits lateralizados, alteração de consciência, lesão do plexo
braquial.
Vasos sanguíneos:
As lesões penetrantes requerem uma angio-TC imediatamente, este método além de
determinar a lesão vascular, nos dá informação sobre o trajeto do objeto penetrante e nos
indica possível lesão de outras estruturas. Como vimos antes, debris metálicos de PAF
podem atrapalhar a interpretação do exame, e nesses casos a arteriografia por subtração
digital é o método complementar indicado.
Na cirurgia, as lesões da carótida interna podem ser reparadas com o uso de enxertos
vasculares autólogos ou sintéticos, ou muitas vezes através de anastomoses termino
terminais.
● A ligadura da artéria carótida interna é realizada nos seguintes casos: em pacientes
comatosos sem fluxo distal à arteriografia por subtração digital, na hemorragia não
controlada e na presença de dificuldades técnicas que impeçam o reparo.
Em vítimas de trauma fechado, uma angio-TC deve ser solicitada. Um exame inconclusivo
requer uma arteriografia por subtração digital. Uma vez caracterizada a lesão e exista
extravasamento de contraste, a exploração cirúrgica ou terapia endovascular (em
pseudoaneurismas principalmente) se encontram indicadas. Na ausência de transecção
com extravasamento,anticoagulação plena com heparina não fracionada (visando um PTTa
entre 40-50s) ou uso de antiplaquetários são medidas recomendadas.
Traqueia e Laringe:
A conduta nas lesões laríngeas envolve o fechamento da laceração da mucosa e redução
das fraturas da cartilagem. Comprometimento extenso exige do cirurgião procedimentos
mais complexos, como o emprego de stents. O uso de glicocorticóides é controverso.
Faringe e esôfago:
A abordagem dentro das primeiras 12 horas é feita com reparo primário em duas camadas
usando suturas com fios absorvíveis e não absorvíveis e drenagem da ferida. A
esofagostomia é indicada quando há perda significativa de substância. As fístulas após
reparos esofagianos não são raras e costumam responder bem ao tratamento.
Nas lesões esofagianas cujo diagnóstico foi feito com mais de 12 horas de atraso, deve-se
considerar sempre a presença de infecção no mediastino. A esofagostomia para desviar a
secreção orofaríngea é essencial para o tratamento, assim como antibioticoterapia
sistêmica. A alimentação é administrada por meio de gastrostomia ou jejunostomia.
● A maior parte das mortes decorrentes de trauma e laceração do esôfago ocorre por
atraso no diagnóstico.
Trauma maxilofacial:
Le Fort tipo I: Conhecida como fratura de Guérin
ou disjunção dento alveolar. Nesta situação, a
linha de fratura é transversal
Le Fort tipo II: A linha de fratura superior passa
transversa através das articulações dos ossos
maxilar e nasal com o osso frontal, isto é, ela
"separa o osso maxilar e nasal do osso frontal";
Le Fort tipo III: A linha de fratura tem um curso
semelhante a do tipo II.Entretanto, no nível da
parede medial da órbita, o traço se estende
lateralmente e posteriormente, pelo assoalho da órbita, em direção à fissura orbitária
inferior. Este tipo de fratura está associado ao traumatismo extenso das estruturas da linha
média da face.
● O reparo cirúrgico das fraturas faciais está indicado em casos de perda de função e
também por razões estéticas.
● A correção cirúrgica das fraturas maxilo faciais não representa prioridade em uma
vítima de politrauma com lesões graves associadas
Neurotrauma:
Choque neurogênico: hemodinâmica - diminuição da PA, diminuição da FC, vasodilatação.
● perda da aderência do estímulo cardíaco.
Choque Medular: neurológico - flacidez e arreflexia.
Fratura de base de crânio: sinal de Battle, Sinal do guaxinim, hemotímpano, rinorreia,
otorreia.
● Nunca se deve passar nada pelo nariz - intubação naso ou Cateter naso gástrico.
Lesões Cerebrais:
● Difusa:
○ Concussão Cerebral.
○ Lesão axonal difusa (LAD)
TC na concussãocerebral: GL menor que 15 após 2 horas, fratura de bde crânio, vômitos
(mais de 2 episódios), idade maior do que 65 anos, amnésia por mais de 30 minutos,
mecanismos perigosos - ejeção de veículo, atropelamento, queda de mais de 1m de altura.
● Focais:
○ Hematoma Subdural:
■ Veias Pontes.
○ Hematoma Extradural.
■ Espaço extradural
■ Arteria Meníngea Media.
Medidas de um paciente neurocrítico: mantê-lo com pressão arterial sistólica > 100mmHg, para
melhorar a perfusão cerebral, a hemoglobina precisa estar > 7g/dl também para manter a perfusão
cerebral, manter a pressão parcial de oxigênio arterial > 100mmHg para garantir que o oxigênio
chegue no cérebro. Lembre-se que o gás carbônico é vasodilatador, logo, se vasodilatar no cérebro,
causa mais edema, entretanto não se indica a hiperventilação clássica, deve-se manter nos limites
inferiores de normalidade (entre 35-40mmHg), manter o decúbito elevado entre 30-45°, evitar
lateralização da cabeça. O manitol será um tratamento de ponte, para reduzir a pressão
intracraniana, até que o tratamento definitivo (craniectomia descompressiva) seja realizado.
Preparo pré-operatório:
● Controle de fatores com impacto na evolução cirúrgica.
○ Avaliação do risco cirúrgico.
○ Exames pré-operatórios.
○ Medicação de uso crônico.
○ Profilaxia antibiótica (ATB).
Avaliação do risco cirúrgico:
● Avaliação Cardiovascular: IRCR -> Capacidade funcional.
○ Não operar se CARDIOPATIA ATIVA: angina instável, ICC descompensado,
Arritmia grave, valvopatia grave.
○ Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR):
■ Coronariopatia.
■ Insuficiencia Cardiaca.
■ DRC - Cr > 2.
■ DM com uso de insulina.
■ Doença cerebrovascular - AVC / AIT.
■ Cirurgias prévias: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal.
● DOENTE COM 4 METs.
■ Capacidade funcional: gasto energético diário do coração.
Obs: A anestesia e a cirurgia demandam 4 “METES”. Assim, menos do que 4 o risco
cirúrgico é muito alto.
● Cardiopatas.
● Sedentarismo.
○ Necessário de um teste cardíaco não-invasivo.
○ Se normal - LIBERA.
Resumo do estado clínico do paciente: Em cirurgia de urgência se coloca o “E” na frente.
“ASA II - E”.
Exames pré-operatório:
● Dependem do paciente e do tipo de cirurgia.
Segundo SABISTON: Com relação ao paciente.
Obs: outros exames da dependência de patologia de base, a exemplo de um
hipotideoidismo pré existente.
Com relação à cirurgia:
● Coagulograma: estimativa de perda de > 2L, neurocirurgia, cirurgia cardíaca e
torácica.
● RX tórax: cirurgia cardíaca e torácica.
Medicações de uso crônico:
● Manter inclusive no dia:
○ Corticoide - dose adicional para mimetizar a resposta ao trauma -
Hidrocortisona: IV - na indução + 24 a 48 horas pós operatório (8 em 8
horas) caso seja retirado não há tempo do eixo voltar a sua produção basal,
assim pode levar a variações indesejadas no momento da cirurgia.
○ Anti - hipertensivo.
○ Insulina: lembrar que o paciente em pré-operatório tende a ficar em jejum,
assim podendo levar a um hipoglicemia, caso não seja modificado a dose
habitual do paciente: NPH: ½ ou ⅔ da dose // Glargina: ½ da dose.
■ Tolerável até entre 120 a 180 mg/dl.
● Suspender:
○ Antidiabético oral (no dia): ISGLT2: 3 a 4 dias // Acarbose: 24h.
○ AINEs: 1 a 3 dias.
○ Antiagregante: 7 a 10 dias - Coronariopata: manter o AAS - exceção na
neurocirurgia.
○ Novos anticoagulantes: 24 a 48 horas antes da cirurgia.
○ Warfarina: (4-5 dias) - alargamento no INR, assim a suspensão faz com que
ele fique mais próximo da normalidade (1).
■ Operar: INR menor ou igual a 1.5.
Curiosidade: ervas medicinais / fitoterápicos - necessário suspender.
● Ginko - 48 horas.
● Alho - 7 dias.
● Ginseng (7 dias).
Profilaxia antibiótica:
● Evitar infecção de ferida operatória - S. aureus (gram - positivo) é a principal cepa.
● Quando envolve incisão óssea ou prótese se coloca o atb profilático - neurocirurgia /
cardiovascular.
● Para se fazer é necessário avaliar a característica da ferida.
● Cirurgia colorretal - “gram - e anaeróbios”.
● ATB profilático deve ocorrer durante a cirurgia - 30 a 60 minutos antes da incisão.
Tricotomia: não deve ser feita em todas as situações, cada caso deve ser avaliado, deve
ser feita no momento da cirurgia.
Jejum:
● Líquidos claros (2h)
● Leite materno (4h)
● Leite não humano (6h)
● Sólido (6-8 horas).
Complicações em cirurgias:
● Febre no contexto operatório:
○ PER - OPERATÓRIO:
■ Infecção pré-existente.
■ Reação à droga ou transfusão.
■ Hipertermia maligna: síndrome muscular hereditária
fármaco-induzida, exposição a: anestésico inalatório, succinilcolina.
Aumento do cálcio muscular, promovendo hipermetabolismo muscular
- hipercapnia - rabdomiólise - hipertermia.
● Tratamento: cessar exposição, resfriamento, HCO3 //
antídoto: Dantrolene / evitar bloqueador de Ca.
○ 24 a 72 horas de pós-operatório:
■ Atelectasia.
■ Infecção necrosante de ferida - Streptococcus pyogenes ou
Clostridium perfringens.
○ > 72 horas de pós-operatório:
■ Infecção: ferida operatória (S.aureus), ITU, pneumonia.
■ Parotidite supurativa (S. aureus) - homem diabetico.
■ Trombose Venosa Profunda (TVP).
Complicações da ferida operatória:
● Seroma: coleção de linfa no SC, na grande maioria das vezes o próprio organismo
resolve, mas caso seja preciso tratamento pode-se usar compressão ou aspiração.
● Hematoma: coleção de sangue e coágulo, pode funcionar como meio de cultura,
nesse caso pode ser absorvido, do contrário é necessário abrir para drenar.
● Deiscência aponeurótica: defeito músculo-aponeurótico, 4 a 14 dias apresenta
líquido sero hemático, necessário reoperar o paciente.
● Infecção de ferida operatória: até 30 dias ( ou 1 ano sem prótese) após
procedimento.
○ Superficial (pele + SC): febre + dor + flogose + pus.
■ Tratamento: retirar pontos, drenar e lavar.
○ Profunda: O tratamento se mantém igual com a necessidade de ATB.
○ De órgãos e cavidades: febre + distensão + toxemia.
■ tratamento: ATB + drenagem.
Hérnias da parede abdominal:
Hérnia umbilical: não fechamento do anel umbilical.
● Criança: defeito congênito.
○ Tratamento: tendência a fechar espontaneamente (até 2 anos).
■ Conservador.
■ Cirurgia:
● Concomitante a hérnia inguinal.
● Maior do que 2 cm.
● Associada à DVP.
● Não fechamento com 4-6 anos.
● Adulto: defeito adquirido, mais comum nas mulheres.
○ Tratamento: conservador na maioria dos casos.
■ Cirurgia:
● Sintomático ou ascite volumosa.
● Fatores de formação: tudo que aumenta a pressão umbilical.
Hérnia Epigástrica: formação na linha alba, entre a cicatriz umbilical e o xifóide.
Hérnia incisional: formação em área de incisão cirúrgica prévia.
● Apresentação devido a decência da sutura na camada mais profunda (músculo
aponeurótica).
○ Fatores de risco: técnica incorreta, ISC, hematoma, seroma, desnutrição,
idade, corticoide, PIA, obesidade.
Hérnia de Spiegel: entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha de Spiegel
(semilunar).
● Sobre ou abaixo da linha arqueada de DOUGLAS.
● INTERPARIETAL - avaliar imagem para o diagnóstico.
Hérnias Lombares: formação no triângulo lombar.
● Superior - GRYNFELT: abaixo da 12 costela.
● Inferior - PETIT - acima das cristas ilíacas.
Hérnia Inguinal:
1- Avaliação anatômica:
● Peritônio - recobre as alças.
● Gordura pré-peritoneal.
● Fáscias transversalis - primeira estrutura que compõe a parede posterior do canal
inguinal.
● M. Transverso + M. Oblíquo interno.
○ Parede posterior: fáscia transversalis, M. transverso, M. Oblíquo interno.
■ Anel inguinal interno - inicio do canal inguinal.
■ Canal Femoral - orifício meio que duplo.
○ Parede Anterior: aponeurose do M. Oblíquo externo.
■ Anel inguinal externo/superficial - final do canal inguinal.
■ Presença do Ligamento Inguinal (Poupart).
Canal inguinal - do anel inguinal interno ao externo.
● Estrutura:
○ Homem:
■ Funículo espermático: m. cremaster, vv diferentes, plexo
pampiniforme… Conduto peritônio-vaginal obliterado.
○ Mulher: Ligamento REDONDOdo útero.
Hérnia Inguinal indireta (mais comum): mais comum do lado direito.
● Se anuncia através do anel inguinal interno - imitando o caminho do testiculo na
decídua.
○ Causa: defeito congênito - defeito do não fechamento do conduto peritônio
-vaginal.
○ Típica na infância.
○ Maior risco de encarceramento.
○ No exame físico - toca a ponta do dedo.
Hérnia Inguinal direta:
● Causa: defeito adquirido - enfraquecimento da parede posterior.
● Triângulo de HESSELBACH.
● Vv epigástricos inferiores - medial = direta.
● No exame físico - toca a polpa do dedo.
Hérnia Femoral ou crural:
● Se anuncia abaixo do ligamento inguinal.
○ Mais comum nas mulheres.
○ Mais comum à direita.
○ Maior risco de encarceramento.
Hérnia inguino - femoral:
● Tratamento:
○ Redutível: tratamento cirúrgico eletivo.
○ Encarcerada: tratamento com redução manual - Manobra de TAXE.
■ Se houver algum risco de sofrimento isquêmico não se faz a
manobra.
■ Tempo mais do que 6 a 8 horas - não se tenta.
■ Obstrução - não se tenta.
■ Irritação peritoneal, hiperemia, hipotensão.
○ Estrangulada: isquemia - tratamento de emergência.
■ Cirurgia: inguinotomia.
● Se ocorrer redução espontânea - Laparotomia.
Técnicas operatórias:
● Abordagem anterior: cirurgia aberta convencional.
○ Herniorrafia anterior = devolver o conteúdo e desfazer a hérnia + reforço
da parede posterior.
■ Shouldice: imbricação de músculos - feita em 4 camadas.
● baixo índice de recidiva e poucas complicações.
● apresenta um grau de tensão.
■ Lichtenstein: técnica de escolha.
● Tela livre de tensão.
● Sutura ao longo do lig, inguinal.
■ Mc Vay: boa para hérnia femoral (Lig. Cooper).
● Reforço é feito com o tendão conjunto até o ligamento de
Cooper (mais inferior).
● Abordagem posterior: acesso pré-peritoneal.
○ Indicação: recidivas (tratar da maneira oposta) ou bilaterais.
■ Técnicas:
● STOPPA - hérnias bilaterais - incisão única supra púbica e
coloca uma tela grande bilateralmente.
● Videolaparoscópica: sempre utiliza tela.
○ Primária e unilateral.
○ Não tem diferença em relação a recidiva.
○ Padrão ouro no sexo feminino.
○ Bilateral.
○ Recidivada.
■ Técnicas:
● TEP: totalmente extraperitoneal - incisão
infra umbilical - dissecção e insuflação
do balão - coloca Co2.
● TAPP: transabdominal pré-peritoneal.
Anatomia Laparoscópica:
Triângulo de DOOM.
● Entre os VD (média) e VE (lateral).
● Vasos ilíacos externos.
Triângulo da Dor:
● Entre os Ve (media) e TI (lateral).
● Inervação.
Denominação especiais:
● Hérnia de Richter - pinça borda antimesentérica.
● Isquemia sem obstrução.
● + comum na hérnia femoral.
● Hérnia de Littré - divertículo de Meckel.
● Hérnia de Amyand - apêndice.
● Hérnia de Garangeot - apêndice (femoral).
Resposta endócrina metabólica ao trauma.
Metabolismo intermediário - metabolismo catabólico.
● Período pós prandial: aumento da glicemia - aumento da insulina.
○ Quando sobra glicose - a insulina inicia o anabolismo - aumento do
glicogênio e gliconeogênese / aumento da gordura ou lipogênese.
● Jejum ou Trauma: diminuição da glicemia e da liberação de insulina.
● hormônios contra insulínicos iniciando o catabolismo - promovendo a
destruição do estoque (2 formas) - glicogenólise: mantém glicemia por 12 a
24 horas / gliconeogênese: proteólise + lipólise.
● Proteólise - glutamina + alanina.
● Lipólise - glicerol + Ácido graxos + lactato
○ Essas substâncias passam pelo fígado (menos o ácido graxo, fonte
primária de energia para músculo, passando pelos músculos vira
corpos cetônicos) virando glicose.
■ Ciclo de Felig - alanina em glicose.
■ Ciclo de Cori - lactato vira glicose.
Proteína - 2 glicoses.
Lipídio - 1 glicose.
Organismo reduz a proteólise e prioriza a lipólise, o cérebro começa a consumir Corpos
Cetônicos
● Na pratica: para sustentar este processo em jejum, fornecer 400 kcal = 100g de
glicose = 2000 ml Sg 5%.
○ Glicose 50% - 5 ampolas de 10 Ml de glicose 50%.
Resposta endócrina:
● Adrenal:
○ liberação de cortisol - ajuda na formação de glicose (gliconeogênese) e
permite ação das catecolaminas.
○ Catecolaminas: bronco/pupilodilatação, aumento inotrópico e cronotrópico,
vasoconstrição periférica, atonia intestinal.
○ Aldosterona: retém sódio e água, liberando Potássio e hidrogênio.
● Hipotálamo:
○ ADH - oliguria.
● Pâncreas: diminuição da insulina e aumento do glucagon.
Após a cirurgia se o paciente não urinar se deve: olhar cateter vesical, analisar
bexigoma (uso de opioide).
Resposta imunológica:
● IL -1 / IL - 2: aumento da temperatura.
● TNF - ALFA: anorexia.
● Segundo o Sabiston: IL4, IL10, IL13 são anti-inflamatórios.
Como medular a REMIT?
● Catabolismo no trauma é iniciado por: DOR + LESAO.
○ 1- Anestesia epidural/peridural - diminuição da resposta endócrina.
○ 2- Cirurgia Laparoscópica - resposta mais a resposta imune.
Cicatrização de Feridas:
1- Inflamação:
● Exsudato na ferida.
● Inicialmente acontece a vasoconstrição e início da hemostasia.
● Aumenta a permeabilidade vascular - através da liberação da histamina.
● Chegam os Neutrófilos
○ Fazem a limpeza local por 24 a 48 horas.
● Depois chega o “Maestro”: “Macrófago”.
○ Liberação de fator de crescimento e transformação beta (TGF-B).
● Depois chega o: Linfócito “T”.
○ Libera IFN-y para estimular o Fibroblasto.
2- Proliferação:
● Tecido de granulação.
● O fibroblasto é a célula principal desta fase - deposição de colageno.
● Fibroplasia - depósito de colágeno tipo III (frouxo).
● Angiogênese.
● Epitelização.
3- Maturação:
● Bordas contraindo.
● Miofibroblasto é a célula principal desta fase, fazendo a contração da ferida.
● Troca do colágeno tipo III pelo Tipo I.
Fatores que prejudicam:
● infecção.
● idade avançada
● hipóxia - doença vascular, tabagismo, ht 10% SCQ.
● Terceiro grau: qualquer %.
● Face, mão/pé, grandes articulações, olhos, períneo / genitália.
● Lesão por inalação.
● Química ou elétrica graves - superior a mil volts.
● Atendimento hospitalar:
○ Trauma “ABCDE”
■ A - Coluna e via aérea.
■ B - Complicações respiratórias.
● Cenário 1: queimadura em face e pescoço. “fumaça quente
não queima pulmão” - só via aérea superior, isso ocorre com
vapores.
○ 1) Lesão Térmica das VAS.
■ Clínica: hiperemia de orofaringe, rouquidão,
estridor. Pode ter insuf, respiratória imediata!
■ Diagnóstico: Clínica, Laringoscopia.
■ Tratamento: Suporte ventilatório - IOT precoce -
SCQ > 40 a 50%
○ 2) Lesão pulmonar por inalação.
■ Clínica: Sibilo, Escarro Carbonáceo, pode ter
insuf. respiratória em mais ou menos 24 horas.
■ Diagnóstico: broncoscopia / cintilografia com Xe
■ Tratamento: NBZ com broncodilatadores / NBZ
com heparina +- NAC.
● Cenário 2: incêndio em recinto fechado.
○ 3) Intoxicação por monóxido de carbono
■ Clínica: cefaleia, redução da consciência.
■ Diagnóstico: dosar carboxihemoglobina.
■ Tratamento: FiO2, medicina hiperbárica.
○ 4) Intoxicação por Cianeto.
■ Clínica: diminuição do nível de consciência.
■ Diagnóstico: aumento do lactato (acima de
90mg) e aumento do cianeto (5 mg)
■ Tratamento: hidroxicobalamina / tiossulfato de
sódio.
■ C - Acesso e reanimação volêmica.
● Acesso periférico.
● Ringer lactato aquecido (casos de queimados).
● Primeiras 24horas: 4 ml (parkland) ou 2 ml um (ATLS) de
Ringer x Peso x S.C.Q.
○ ½ nas primeiras 8 horas e a outra metade das 16 horas
restantes.
○ Avaliar através da diurese: maior ou igual a 0.5 ml/kg/h.
■ D - Disfunção neurológica.
■ E - Exposição.
■ Analgesia Opióide - IV.
■ Profilaxia - Tétano / TVP
Queimadura de primeiro grau:
● Profundidade: epiderme. Sup: papilas dérmicas / Prof: reticular.
● Coloração: eritema.
● Sensibilidade: dor/ardência.
● Detalhes: não entra no cálculo do SCQ!!
● Tratamento: Limpeza, Analgesia, Hidratação.
Segundo grau:
● Profundidade: derme (sup: papilas dérmicas / prof: reticular).
● Coloração: sup: eritema e bolhas / prof: rósea e bolhas.
● Sensibilidade: sup: muito dolorosas / prof: dor moderada.
● Tratamento: se for usar sulfadiazina de prata é melhor tirar a bolha (medicamento
não penetra a membrana da bolha).
○ Limpeza, curativo + Atb tópico.
Terceiro grau:
● Profundidade: gordura subcutânea.
● Coloração: marrom.
● Sensibilidade: dor ao redor da queimadura.
● Tratamento: enxertia precoce.
○ Atenção: retração da “pele dura” ou escara - conduta: escarotomia.
Queimadura de Quarto grau /elétrica grave:
● Rabdomiólise: Urina escura, aumento da CPK.
○ Conduta: forçar diurese - 1 a 1.5 ml/kg/h com 4 ml x kg x SCQ até urina
clarear.
○ Alcalinização com bicarbonato de sódio : aumento da CPK, ph menor do que
7.5, bicarbonato menos que 30, sem hipocalemia.
● Síndrome compartimental:
○ Clínica: dor desproporcional ao estiramento passivo do músculo.
○ Conduta: fasciotomia .
Queimadura química:
● Conduta: álcali é pior que ácido, não neutralizar, a reação pode levar a um reação
com liberação de calor.
○ irrigação com água morna sob baixa pressão: 15 a 20 ml ou +- 30 minutos.
Manter até pH 7 - 7.5.
Complicações:
● Gastrointestinal: HDA por úlcera de CURLING.
● Cutânea: 3ª grua degenera para carcinoma escamoso - Lesão de MARJOLIN.
Cirurgia Vascular:
● Aneurisma de aorta abdominal:
○ Aneurisma: dilatação maior do que
50% do diâmetro, se menor, chamamos de ectasia.
○ Classificação:
■ Anatomia: fusiforme (mais
frequente), saculares (maior risco de ruptura).
■ Verdadeiro: todas as
camadas.
■ Pseudoaneurisma:
hematoma pulsátil não contido por todas as
camadas.
■ Etiologia:
● Aorta: degenerativo.
○ Fatores de risco:
■ Tabagismo: 8:1.
■ Sexo masculino.
■ Idade avançada.
■ raça branca.
■ história familiar.
■ Hipercolesterolemia, HAS, DPOC.
○ Fatores de Proteção:
■ DM.
■ Sexo Feminino.
■ Negros.
○ Clínica:
■ Assintomática, massa pulsátil em linha média.
■ Dor abdominal vaga e inespecífica.
■ Diagnóstico:
● USG: avaliação do diâmetro transverso e longitudinal, rastreio,
diagnóstico e seguimento, não avalia a ruptura em 50% dos
casos.
● TC / Angio TC: delineamento preciso da AAA e diâmetro do
lúmen, relação com vasos renais e ilíacos, avaliando trombos
e calcificação.
● Angio - RM: ausência de radiação e sem contraste iodado,
não identifica calcificações.
● Arteriografia: avalia a relação com outros vasos, não avalia
vasos.
○ Tratamento clínico:
■ Seguimento USG.
■ Suspender Tabagismo -> importante.
■ Controle da HAS e dislipidemia: diminuição do risco cardiovascular e
não a taxa de expansão.
○ Cirurgia eletiva - indicações:
■ Diâmetro maior ou igual a 5.5 cm.
■ Crescimento maior de 0.5 em 6 meses ou maior de 1 cm em um ano.
■ Sintomático.
■ Complicações: infecção, embolização periférica.
■ Formação sacular.
● Reparo aberto:
○ Complicações: IAM e IRA.
● Reparo endovascular:
○ Comorbidade e risco cirúrgico aumentado.
○ Anatomia favorável.
○ Vantagens no pós - op imediato.
○ Resultados semelhantes no médio e longo prazo.
○ Complicações: sítio de punção - sangramento,
hematoma, pseudoaneurisma. Endoleak: principal
causa de falha.
● Fatores de risco para ruptura:
● Tabagismo, sexo feminino, diâmetro inicial, crescimento rapido, HAS,
transplante renal ou cardíaco, VEF1 diminuida, aneurisma sacular.
● Clínica: massa pulsátil + dor abdominal + hipotenção.
● Diagnóstico:
○ Se estável - angio TC.
● Tratamento:
○ intervenção imediata.
○ Estável e anatomia favorável - endovascular.
○ Instável - Balão intra-aórtico - se favorável: endovascular, mas cirurgia
convencional se não for possível.
● Dissecção da aorta torácica:
○ Rasgo na íntima, formando um falso lúmen na média.
○ Fatores de risco:
■ HAS (70%).
■ Aterosclerose (30%).
■ Uso de cocaína e crack.
■ Atividade física extenuante.
■ Doença do tecido conjuntivo - marfan / Ehlers -Danlos.
■ Valva aórtica bicúspide, coarctação da aorta e Sd de Turner.
■ Gestação.
○ Clínica: Dor.
■ A: Dor torácica, náusea e sudorese.
■ B: Dor na região dorsal ou toracodorsal.
○ Diagnóstico: arteriografia vem sendo cada vez menos utilizada.
○ Tratamento:
■ Suporte em terapia intensiva + analgesia com opioide.
■ Controle da FC e PAS - FC menor do que 60 bpm e PAS bifurcação ilíacas > aorta >
poplíteo.
■ Trombose: doença aterosclerótica - evolução da DA, quadro
mais brando
○ Clínica: (6 Ps) - Pain (dor), palidez, pulselessness (ausência de
pulso) - a presença do pulso não afasta, parestesia, paralisia,
poiquilotermia.
○ Tratamento e classificação:
■ Proteção térmica: algodão ortopédico.
■ Heparinização.
○
● Insuficiência venosa crônica:
○ Varizes dos MMII:
■ Fatores de risco: idade maior que 50 anos, sexo feminino, postura
durante atividade profissional, tombose venosa profunda.
■ Clínica: assintomático ou oligossintomático.
● Dor e sensação de peso - piora com o dia, prurido.
● Alterações cutâneas: telangiectasias, veias reticulares.
● Úlcera - avançado.
○ Áreas com alterações tróficas (acima do maléolo
medial) .
○ Único, fundo plano, secretante (úmida).
○ Tromboflebite e erisipela.
○ Classificação:
■ CEAP:
● C0 - sem sinais visíveis.
● C1 - Telangiectasias e/ou veias reticulares.
● C2 - Veias Varicosas.
● C3 - Veias Varicosas + edema.
● C4a - Hiperpigmentação ou eczema.
● C4b - Lipodermatoesclerose.
● C5 - Úlcera venosa cicatrizada.
● C6 - úlcera ativa.
● Classe S: sintomática.
● Classe a: assintomátco.
○ Diagnóstico:
■ Clínico
■ USG com DOPPLER.
■ Flebografia
○ Tratamento:
■ Medidas conservadoras:
● Elevação do membro.
● Deambulação e atividade física.
● Meias de compressão (20 a 30 mmHg - maior que 40 para
recorrência.
■ Medidas de intervenção
Na emboliao acometimento é súbito e o paciente costuma ter um fator de risco, como o
paciente em questão que teve um IAM há 01 ano, que pode ter levado a algum déficit
contrátil com predisposição à formação de trombos que pode evoluir com embolia arterial.
No caso de trombose é comum o paciente já ter história de claudicação intermitente,
geralmente bilateral.
Aspecto importante : questões sobre úlcera em extremidade sempre irão abordar a
distinção entre úlcera arterial e venosa. A questão já indica que é uma úlcera arterial : - O
paciente tem uma doença arterial periférica ( ITB =0,3). Lembrar que itb 40 // IMC > 35 + comorbidade relacionada a obesidade //
IMC maior ou igual a 30 + DM2 grave a partir dos 30 anos.
○ Idade:
■ > 18 anos (> 16 anos com autorização).
○ Refratária: 2 anos de terapia clínica.
● Precauções:
○ Droga e etilismo.
○ Distúrbios psiquiátricos.
○ Não compreensão.
Banda Gástrica:
● Restritiva.
● Técnica: anel regulável na JEG.
○ Pacientes conseguem burlar essa técnica.
● Complicações:
○ Deslocamento do anel.
○ Reganho de peso.
Sleeve:
● Restritiva.
● Técnica: gastrectomia vertical. (mais
realizada em todo o mundo).
● Complicações:
○ Fístula de HIS - porção do
estômago que está próxima a transição esofagogástrica.
○ Aumenta o refluxo.
BYPASS Gástrico (Y):
● Mista - restritiva (a parte restritiva é mais
importante).
● Técnica: Pauch gástrico (30 ml) + Y de Roux (75
a 150 cm).
● Complicações:
○ Deiscência de anastomose (gastro/entero /
entero/entero)
■ Estatisticamente é mais fácil de
acontecer na superior.
■ Em pacientes obesos e diabéticos
tipo 2, a hiperglicemia começa a diminuir nos primeiros
dias após a intervenção.
■ Drenagem de material bilioso,
pensar na entero/entero.
● Hérnia de Petersen.
● Deficiência: Fe / B12 / B1.
Complicações pós bariátrica:
● Sleeve: estenose / fístula de his.
● BGYR: estenose / fístula alimentar / biliar / Coledocolitíase / Hérnia de Petersen.
● TODAS: Hemorragia, reganho de peso, intolerância alimentar, deficiências
vitamínicas.
○ Estenose: EDA ou esofogografia - dilatação por balão - BGYR.
○ Fístula:
■ Precoce (menos de 6 semanas) - Stent +/- dilatação.
■ Tardia (maior do que 6 semanas) - Septostomia + dilatação.
○ Coledocolitíase: CVL + exploração da via biliar.
○ Hemorragia: Autolimitada - EDA.
○ Reganho de Peso: EDA - plasma de argônio (gás que apresenta efeito de
coagulação superficial, assim estreitando).
Escolha da técnica:
● SLEEVE: def.nutricional ou tumor /pólipo gástrico.
● BGYR: DRGE ou DM2.
Anotações:
A gastrectomia vertical apresenta resultados iniciais semelhantes aos da derivação gástrica
em Y de Roux na diminuição do uso de medicamentos, embora em longo prazo esta última
seja mais vantajosa.
A reposição inadequada de vitamina D no pós-operatório do BGYR pode predispor o
paciente a desenvolver hiperparatiroidismo secundário com consequente comprometimento
ósseo.