ANAMNESE E AVALIAÇÃO CORPORAL

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ANAMNESE E AVALIAÇÃO CORPORAL
ESTETICISTA: TATIANE FREIRE.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:___________________________________________________ Nasc: ______________
End:_________________________________________________________________________
Bairro:____________________________ cidade: ____________________________________
Telefone res:______________________ telefone Cel:________________________________
Atividade Profissional: _________________________________________________________
Religião: __________________ Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) outros
Recomendada por:_____________________________________________________________
Queixas principais:_____________________________________________________________
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Disfunções orgânicas:
( )cardíacas ( ) Enxaqueca ( ) Gastrintestinal ( ) Ortopédicas 
( ) Circulatórias ( ) Renal ( ) Diabetes ( ) Dermatológicas 
( ) Ginecológicas ( ) Endócrino ( ) Respiratórias ( ) Cirurgia plástica ( qual?) 
( ) Prótese metálica ( local)__________________ ( ) Alergia ( a que?)___________________
Obs:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Uso de medicamentos? Quais?____________________________________________________
Nº de gestação: _____________ nº de Filhos:__________ Ultima menstruação ___/___/___
Ciclo Menstrual: ( ) regular ( ) irregular ( ) climatério ( ) reposição hormonal
Uso de anovulatórios: ( ) Não ( ) Sim uso de DIU: ( ) Não ( ) Sim
Disfunções Psicológicas: ( ) ansiedade ( ) depressão ( ) outros_____________________________
HISTÓRICO ALIMENTAR:
Tem alguma versão alimentar?____________________________________________________________
Tem alguma preferência alimentar? _______________________________________________________
Esta fazendo Dieta? ( ) Sim Não ( ) Qual?_____________________________________
Quem orientou?____________________________________________________________
Já fez ou faz algum uso de medicamentos para perder peso? Qual?_____________________________
Habito Intestinal: Freqüência:__________________________ Consistência _______________________
Quanta refeição faz por dia?_____________ quantos copo de água por dia?_____________________
HÁBITOS
Ingestão de bebidas alcoólicas: ( ) Freqüente ( ) 0casional
Fumo: ( ) Não ( ) sim Média Diária:_______________________
Sono: ( ) tranqüilo ( ) agitado
Atividade física regular ( ) Não ( ) Sim Qual? ____________ freqüência________
Trabalha: ( ) em Pé 	 ( ) Sentado
Vestuário Compressivo: ( ) Não ( ) Sim
PERFIL MORFOLÓGICO
Biótipo: ( ) andróide ( ) Ginóide
Peso atual: ___________ Altura:______________ Perimetro de Punho: ________________
Compleição:_________________________________________________________________
Índice de massa Corpórea (IMC): ________________________________________________
Peso Ideal: __________________________________________________________________
EXAME FISICO
Alteração posturais:___________________________________________
Adiposidade: ( ) braço ( ) abdome ( ) região escapular
 ( ) panturrilha ( ) glúteos ( ) Flancos
( ) coxas: ( ) medial ( ) lateral ( ) anterior ( ) posterior
Estrias: ( ) Hipertrófica região:__________________________________________________
	( ) Hipotrófica região:__________________________________________________
 ( ) ausente
Cicatriz ( região e motivos):_______________________________________________________________
Hidratação: ( ) pele ressecada ( ) pele desidratada ( ) pele normal
HLDG: ( ) Compactada região________________________________________________
 ( ) edematosa região:____________________________________________________
 ( ) Flácida região:_____________________________________________________
Grau predominante: ( ) grau I ( ) grau II ( ) grau III ( ) grau IV
Edemas (região):__________________________________________________________________
Sinal de Cacifo: ( ) positivo ( ) negativo
Vasos Sanguíneos: ( ) Normais
 ( ) Aparentes região:___________________________________________
 ( ) Dilatados região:___________________________________________
Hipotonia Muscular: ( ) Não ( ) Sim região:_____________________________________
Hipotonia tissular dérmica: ( ) Não ( ) Sim região:_____________________________________
Hipotermia: ( ) Não ( ) Sim região:______________________________________
TRATAMENTOS ANTERIORES ( duração):____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Objetivo do tratamento:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Condutas:_____________________________________________________________________________
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Nome do Avaliador:________________________________ Data:_______________________________
PERIMETRIA
	
	Abaixo da
Axila
	Altura do 
Estomago
	Entre
Costelas
Inferior e 
Cias 
	Acima
Das 
CIAS
	Glúteo
	
Abaixo
Da linha
Da virilha
	10 cm
Da linha 
Poplítea
	Ventre
Masc.
(especil)
	½
Braço
	
	Tórax
Super.
	Tórax 
Inferior
	Cintura
	Abdome
	Quadril
	Coxa
Proximal
	Coxa
Distal
	Panturrilha
	Bícep
	Data
	
	
	
	
	
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