POSTAGEM_1_PCPCSA-1

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ENFERMAGEM
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO
ADULTO – PCPCSA
POSTAGEM 1
ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL
Jaqueline Alves da Silva RA: 0506394
Polo São Joaquim da Barra
Histórico e Exame Físico DATA: 28 de setembro de 2021
1. Identificação
Siglas do Nome: CRN
Nº do Prontuário: 150862 
Idade: 63 Data de Nascimento 30 / 09 / 1958 Gênero: ( ) M (X) F ( ) Outro Endereço: Nelson de Moraes Grock nº 51	 
Complemento	---------	Bairro: Vila Batista Parte Alta	
Telefone celular (12) 98148-4888	Fixo (12) 3144-2345	 e-mail crnnrc@gmail.com		
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): ( ) Completo (X) Incompleto ( ) Cursando
Profissão: Lavrador					 Religião/Crença: Católica	Estado Civil: Casado	Nº de moradores na residência 2			 Filhos? (X) Sim, quantos? 3		( ) Não Contato (grau de parentesco): 	 Condições de moradia ( X ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: 		 Recursos de Saúde
(X) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros 	 Unidade de Saúde de referência: UBS Vila Romana	
2. Motivo da Consulta
Paciente diz sentir dores no peito
3. História de Saúde
Internações anteriores (X) Sim ( ) Não Motivo: Infarto agudo do miocárdio	 Cirurgias anteriores ( ) Sim (X) Não Motivo: 	 Faz algum tratamento? (X) Sim ( ) Não Qual: Medicamentoso	 Vacinação ( ) Hep B ( ) dT ( ) SCR ( ) FA ( ) Influenza (X) Desconhece
Alergias ( ) Sim (X) Não Tipo de alergia: 	 
Hipertensão arterial (X) Sim ( ) Não Há quanto tempo? 10 anos Faz tratamento? (X) Sim ( ) Não Diabetes Mellitus ( ) Sim (X) Não Há quanto tempo? -- Faz tratamento? ( ) Sim (X) Não
 Dislipidemia (X) Sim ( ) Não Há quanto tempo? 5 anos Faz tratamento? (X) Sim ( ) Não
Cardiopatias	( ) Sim (X) Não Há quanto tempo? --
Asma	( ) Sim (X) Não	Há quanto tempo?
Faz tratamento? ( ) Sim (X) Não
 --- Faz tratamento? ( ) Sim (X) Não
Outra	( ) Sim (X) Não	Há quanto tempo? --- Faz tratamento? ( ) Sim (X) Não Consulta Médica Periódica (X) Sim ( ) Não Especialidade: CARDIOLOGIA
Consulta Odontológica Periódica ( ) Sim (X) Não Faz tratamento? ( ) Sim (X) Não
Consulta Oftalmológica Periódica (X) Sim ( ) Não
Antecedentes Familiares: Pai morreu de AVC
Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: (X) Sim ( ) Não
	
Medicamento
	
Dose
	Quantidade (vezes) ao dia
	Horários (M/T/N)
	Refere ter Prescrição
Médica?
	Ação do fármaco/indicação
	CAPTOPRIL
	100 MG
	2 VEZES
	12/12
	(X) Sim ( ) Não
	Inibe a conrversão de angiotensina I para II, reduz os efeitos da angiotensina II, como, vasoconstrição, liberação de aldosterona, lesão endotelial e síntese protéica vascular e miocárdica 5
	2.FUROSEMIDA
	40MG
	2 VEZES
	12/12
	(X) Sim ( ) Não
	como diurético, inibe a reabsorção de sódio e água nos rins (ramo descendente da alça de Henle). Como anti-hipertensivo, reduz o volume de líquidos e o débito cardíaco, baixando a pressão
	3. AAS
	100MG
	3 VEZES
	8/8
	(X) Sim ( ) Não
	O ácido acetilsalicílico inibe a agregação plaquetária bloqueando a síntese do tromboxano A2 nas plaquetas. Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição irreversível da ciclooxigenase
Obs.: Evolui com Insuficiência Cardíaca de difícil controle, tendo sido admitido no setor de emergência por diversas ocasiões com descompensação da Insuficiência cardíaca.
1. Hábitos de Vida
Tabagismo (X) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia 1 Desde 40 anos
Etilismo ( ) Sim ( ) Não (X) Esporádico – Quantos copos/latinha por dia Desde 40 anos
Sono e Repouso
Período de sono à noite 5	horas Dorme de dia (X) Sim,	1 hora () Não 
Insônia (X) Sim	( ) Não
Dificuldade para iniciar o sono	( ) Sim	(X ) Não
 Acorda várias vezes à noite ( ) Sim	(X) Não	
Sonolência durante o dia ( ) Sim	(X) Não
O que atrapalha seu sono? Barulho, claridade e vontade de urinar	
Eliminação Urinária
( ) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) (X) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; + de 3L/24h)
Disúria (X) Sim ( ) Não	
Hematúria (X) Sim ( ) Não	
Polaciúria ( ) Sim (X ) Não 
Nictúria (X) Sim ( ) Não
Eliminação Intestinal
( ) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia Aspecto: 
Atividade Sexual/Reprodutiva
Tem vida sexual ativa? (X) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? (X) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) Sim (X) Não
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim (X ) Não Qual? 	
Alimentação
Considera sua alimentação saudável (X) Sim ( ) Não 
Costuma “beliscar” entre as refeições (X) Sim ( ) Não
Número de refeições diárias	4
Tem alguma preferência ou dieta específica? (X) Sim, qual? SEM SAL ( ) Não
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim ( X) Não Especifique: FAZ TODAS AS REFEIÇÕES EM CASA	
( ) Alimentação com produtos/temperos industrializados NÃO SOUBE INFORMAR
Sal: quantidade/dia NÃO SOUBE INFORMAR		quantidade/mês: NÃO SOUBE INFORMAR
Obs.: PACIENTE NÃO DEMONSTRA CONHECIMENTO SOBRE INDUSTRIALIZADOS OU QUANTIDADE DE SAL
	Grupos alimentares/Alimentos/ Hidratação
	Frequência de Consumo – Preencher com números.
	
	Diário
	Semanal
	A cada 15 dias
	Mensal
	Esporádico
	Grupo 1: Carboidratos (pão, arroz, massas, batata, mandioca, etc) Integral (X) Sim ( ) Não
	4
	25
	50
	100
	0
	Grupo 2: Verduras e Legumes (cozidos, crus)
	3
	20
	35
	60
	0
	Grupo 3: Frutas
	1
	5
	10
	26
	0
	Grupo 4: Leite e derivados (leite, iogurte, queijo) Tipo de
leite
	1
	7
	15
	30
	0
	Grupo 5: Carnes e Ovos
(carne vermelha, frango, peixe, ovos)
	2
	14
	30
	60
	0
	Grupo 6: Leguminosas e oleaginosas (feijão, grão-de-bico, etc.)
	1
	7
	15
	30
	0
	Grupo 7: Óleos e Gorduras (frituras em geral)
	2
	10
	15
	22
	0
	Grupo 8: Açúcares e Doces
	1
	7
	15
	30
	0
	Embutidos / Enlatados (ricos em sódio)
	0
	0
	0
	0
	2 VEZES POR SEMANA
	Produtos Industrializados (ricos em gordura)
	0
	0
	0
	0
	2 VEZES POR SEMANA
	Consumo de água por dia 1 copo = 200 mL
	Copos/dia 6
	x/sem
	0
	0
	0
	Consumo de suco natural por dia
	Copos/dia 2
	x/sem
	0
	0
	0
	Consumo de suco industrializado/em pó
(X) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light
	Copos/dia
	
5 x/sem
	0
	0
	0
	
	
	
	
	
	
	
	Consumo de refrigerante por dia
(X) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light
	Copos/dia
	x/sem
	0
	0
	2 VEZES POR SEMANA
	Atividade Física
(X) Exercícios programados* Duração: 1 HORA E MEIA Qtd. de vezes/semana: 7 DIAS Atividade(s): CAMINHADA
*Ciclismo e/ou caminhada em passos rápidos em dias programados. Programas de exercício em academias ou clubes.
(X) Atividade de vida diária** Duração: 1 HORA Qtd. de vezes/semana: 7 DIAS Atividade(s): CAMINHADA	
**Caminhadas regulares para fazer compras, ir ao trabalho, passeio, subir escadas, fazer limpezas pesadas em residências, trabalhar a maior parte do tempo andando, desde que essas atividades totalizem 30 minutos/dia, podendo ser fracionadas em 2x/15 minutos ou 3x/10 minutos.
Atividade no Trabalho
Total de horas de trabalho/semanal: 10 ( ) em pé ( ) sentado	( X) outro: MEIO A MEIO	
Recreação e lazer (X) Tenho recreação e lazer ( ) Não tenho recreação e lazer, porque 	
Aspectos Psicossociais
	HOMEM
	Já fez exame de PSA? ( X ) Sim ( ) Não Quando? 1 VEZ POR ANO
Tem histórico de Câncer de próstata ( ) Sim (X) Não Quando? 		
 Tem alguma queixa com relação às genitais ou ânus? NÃO	
Como você está se sentindo? ( ) calmo e tranquilo ( ) feliz (X) ansioso ( ) triste (X) outro 
MEDO
Exame Físico
Dados Antropométricos
Peso 103 Kg Altura 1,85 CM
IMC 30.1 kgm2 ( ) risco para desnutrição ( ) normal (X) sobrepeso ( ) obesidade, grau 		
Circunferência abdominal 89 cm (X) risco cardiovascular () alto risco cardiovascular () normal
	
Sinais Vitais
	PA
(mmHg)
	FC
(bpm)
	Pulso (bpm)
	FR
(irpm)
	Temp. (ºC)
	
Dor
	Glicemia
capilar (mg/dL)
	Classificação
	(X)
Normotenso ( )
Hipertenso ( )
Hipotenso
	( )
Normocárdico (X)
Taquicárdico ( )
Bradicárdico
	( )
Normosfigmico (X )
Taquisfigmico ( )
Bradisfigmico
	( )
Eupneico
(X)Taquipneico ( )
Bradipneico
	(X) Afebril
( )
Hipotérmico ( )
Hipertérmico
	Escala numérica 0-10
5
	
( ) Jejum (X) Casual
	Domínio Funcional
	Atividade
	(X ) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não Deambula 
 ( ) Deambula com auxílio de terceiros (X) Postura reta ( ) Postura encurvada
Obs.: QUANDO CHEGOU ANDAVA BEM E RETO
	Domínio Fisiológico
	Integridade Tissular
	(X) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma
( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia
 (X) Rubor ( ) Lesões na pele, especificar: 	
Turgor ( ) normal ( ) diminuído Mucosas (X) Corada ( ) Hidratada ( ) Sem lesões
 (X) Higiene física adequada	( ) Higiene física inadequada
Obs.: POR TRABALHAR NO SOL, SOMENTE PELE QUEIMADA	
	Função neurológica
	(X ) Consciente ( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado ( ) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) Mióticas ( ) Midriáticas ( ) Pupilas fotorreagentes (X) não fotorreagentes ( ) Calmo (X ) Equilíbrio (X ) Coordenação 
Obs.: 	NORMALIDADE
	Cabeça e Pescoço
	(X) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em couro cabeludo ( ) Crânio com cicatriz (X) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de processo inflamatório, especifique:	
(X) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Com diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: 	
(X) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) Boca com lesões, especifique:	
(X) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico
(X) Higiene oral adequada	( ) Higiene oral inadequada
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical (X) Linfonodos móveis e indolores
Obs.: NORMALIDADE	
	Função Pulmonar
	Inspeção ( ) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( ) lesões de pele (X) dispneico
Palpação ( ) boa expansibilidade pulmonar (X) FTV presente
Percussão ( ) som claro pulmonar
Ausculta ( ) MV+	Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos (X)Estertores
OBS.: estertores finos inspiratórios em bases e terço médio de ambos os pulmões,	
	Função Cardíaca
	Inspeção ( ) sem alterações (X) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular
Ausculta ( ) BRNF 2T ( ) sem sopro ( ) com sopro, foco	(X) Arrítmico
OBS.: 	
	Trato Gastrointestinal
	Inspeção ( ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico (X) Ascítico ( ) Avental
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento
Ausculta ( ) sons intestinais presentes ( ) diminuídos (X) aumentados ( ) ausentes Local: FÍGADO
Percussão ( ) timpânico ( ) maciço e	 Palpação ( ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido (X) dolorido ( ) Indolor
Obs.: fígado palpável a 11 cm do rebordo costal direito,	
	MMSS
	Inspeção ( ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema (X ) varizes
Palpação ( ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpável ( ) Boa perfusão periférica
Obs.: 	
	MMII
	Inspeção ( ) sem alterações ( ) cianose (X ) palidez ( ) lesões de pele (x) edema ( ) varizes
Palpação ( ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpáveis em MMII ( ) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet ( ) Sinal de Bandeira ( ) Sinal de Homans Avaliação dos pés
Sensibilidade: ( ) tátil normal ( ) térmica normal ( ) dolorosa normal ( ) alteração na sensibilidade Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) ( ) deformidades ( ) higiene adequada ( ) higiene inadequada
Obs.: 	
PLANO DE AÇÃO
Levantamento de Problemas: Diagnóstico de Enfermagem = NANDA
Mediante a questão de número 3 realize os diagnostico de enfermagem segundo a taxonomia da NANDA.
Paciente apresentava:
 Dispneico;
 Edemas de MMII (membros inferiores);
 Oliguria;
 Ictus propulsivo deslocado para a esquerda;
 Bulhas hipofonéticas
 Taquicardia
 Abdômen asistico doloroso;
Metas prioritárias (Resultados esperados) = NOC
Perfusão tissular renal, cardiopulmonar, gastrointestinal e periférica ineficaz (diminuição na oxigenação, resultando em incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar) caracterizada por oligúria, dispneia, perfusão periférica diminuída, estertores pulmonares, sopro sistólico aórtico e mitral, hepatomegalia, cianose, edema, relacionadas ao transporte prejudicado de oxigênio por redução da circulação sanguínea, por disfunção cardíaca
Fadiga (sensação opressiva e sustentada de exaustão e de capacidade diminuída para realizar trabalho físico e mental no nível habitual) caracterizada por cansaço e falta de energia, relacionada à condição física debilitada e estado da doença
Débito cardíaco diminuído (quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração para atender às demandas metabólicas corporais) caracterizado pela taquicardia, estase jugular, edema de MMII, má perfusão periférica, relacionado à contratilidade, pré e pós-carga e volume de ejeção alterados
Volume excessivo de líquidos (retenção aumentada de líquidos isotônicos) caracterizada pelo edema, estertores pulmonares, estase jugular, ganho de peso, hepatomegalia, relacionado aos mecanismos reguladores comprometidos
Risco de infecção (risco aumentado de invasão por organismos patogênicos) relacionado às defesas primárias inadequadas, à exposição ambiental a patógenos, à doença crônica e aos procedimentos invasivos
Intolerância a atividade (energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas) caracterizada pela dispneia aos esforços e atividades simples, taquicardia, hipotensão, relacionada ao desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio
Mobilidade no leito prejudicada (limitação para movimentar-se de forma independente de uma posição para outra no leito) caracterizada pela impossibilidade de mudar de decúbito, relacionada à sedação.
Comunicação verbal prejudicada (habilidade diminuída, retardada ou ausente para receber, processar, transmitir e/ou usar um sistema de símbolos) caracterizada pela diminuição do nível de consciência e intubação orotraqueal (barreira física) relacionada à sedação
Proteção ineficaz (diminuição na capacidade de proteger-se de ameaças internas ou externas, como doenças ou lesões) caracterizada pela imobilidade relacionada a sedação
Risco de desequilíbrio na temperatura corporal (risco de não conseguir manter a temperatura corporal dentro dos parâmetros normais) relacionado à inatividade e sedação
Risco de constipação (risco de diminuição na frequência normal de evacuação, acompanhada de eliminação de fezes difícil ou incompleta e/ou eliminação de fezes excessivamente duras e secas) relacionado ao repouso absoluto que diminui o peristaltismo e a agentes farmacológicos como sedativos
Risco de aspiração (risco de entrada de secreções gastrointestinais, orofaríngeas, sólidos ou fluídos nas vias traquebrônquicas) relacionado à sedação, presença do tubo orotraqueal e a alimentação por sonda
Intervenção de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem) = NIC
Manter decúbito elevado entre 30 e 45°.
Realizar mudança de decúbito a cada 2hs
Realizar sinais vitais a cada 4hs / continuo
Manter grades elevadas sempre
Realizar banho no leito
Realizar higiene oral
Atentar-se para queixas álgicas
Trocar fixação de curativos / punção após banho
Salinizar acesso venoso após administração de fármacos
Atentar-se e comunicar desconforto respiratório
Comunicar se saturação menor que 90%
Observar e comunicar rebaixamento de nível de consciência
Anotar eliminações fisiológicas
Colocar/manter pulseira de risco de queda e alergia medicamentosa
Manter cama nível baixo, travada com grades elevadas
Manter proeminências ósseas livre de pressão