FIBROMIALGIA (FM) apresentaçao

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FIBROMIALGIA (FM)
Acadêmica: Lauanna Freitas Pereira
Curso: Medicina
Disciplina: SAÚDE DO ADULTO – ABORDAGEM CLÍNICO CIRÚRGICA DO SISTEMA ÓSTEO-ARTICULAR - REUMATOLOGIA
Prof. Dr. Guilherme Bulbol
UNIVERSIDADE NILTON LINS 
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DEFINIÇÃO
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É uma condição que se caracteriza por dor muscular generalizada, crônica (dura mais que três meses), mas que não apresenta evidência de inflamação nos locais de dor. 
Em geral se acompanha de alterações neuropsicológicas típicas como fadiga, distúrbios do sono, cefaléia, parestesias, síndrome do cólon irritável e alterações do humor (depressão e/ou ansiedade), entre outras.
Epidemiologia
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Apresenta dados epidemiológicos variáveis.
Em estudos feitos nos EUA e na Europa a prevalência encontrada foi de até 5% na população geral, ultrapassou 10% dos atendimentos em clínicas reumatológicas. 
No Brasil, está presente em até 2,5% da população geral, predomina no sexo feminino, principalmente entre os 35 e 44 anos.
Etiologia
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Ainda não totalmente esclarecida, 
mas a principal hipótese é que pacientes com FM apresentam uma alteração da percepção da sensação de dor. Isso é apoiado por estudos em que visualizam o cérebro destes pacientes em funcionamento, e também porque pacientes com FM apresentam outras evidências de sensibilidade do corpo, como no intestino ou na bexiga.
Alguns pacientes com FM desenvolvem a condição após um gatilho, como uma dor localizada mal tratada, um trauma físico ou uma doença grave. 
O sono alterado, os problemas de humor e concentração parecem ser causados pela dor crônica, e não ao contrário.
Fisiopatologia
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A etiologia e a patogênese da fibromialgia são largamente desconhecidas. 
Origem multifatorial, com predisposição poligênica. Alguns pacientes abrem o quadro após um nítido fator precipitante, como infecção viral, trauma físico ou estresse emocional. Contudo, muitos pacientes não relatam qualquer evento desencadeante em seu histórico.
Algumas teorias >> observações experimentais: -Discretas alterações histológicas podem ser encontradas na biópsia muscular dos portadores de fibromialgia, porém, as mesmas alterações também são observadas em indivíduos sedentários e assintomáticos. Seja como for, é possível que essas lesões justifiquem a típica mialgia esforço-induzida que os fibromiálgicos apresentam.
Fisiopatologia
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O sono de má qualidade influi negativamente na performance muscular e na disposição física. Um estudo mostrou que submeter indivíduos hígidos a diversos ciclos sucessivos de sono não reparador desencadeia um quadro muito semelhante à fibromialgia. 
Um estudo realizado com SPECT (exame de neuroimagem “funcional”) demonstrou hipofluxo sanguíneo no tálamo e outras estruturas implicadas na modulação central da dor. O achado de níveis reduzidos de cortisol livre urinário e a fraca resposta do cortisol à estimulação com ACTH sugerem um possível defeito no eixo hipotálamo-adrenal como parte dos mecanismos fisiopatológicos. 
Fisiopatologia
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Pode-se compreender a fibromialgia como um distúrbio de neurotransmissores:
Sabe-se que a depleção de serotonina faz aumentar, no sistema nervoso central, os níveis de substância P, um neurotransmissor importante para a sensibilidade dolorosa.
Nos distúrbios do sono, na depressão e na fibromialgia, existe uma provável alteração de neurotransmissores no SNC,
com redução dos níveis de serotonina e aumento da concentração de substância P, levando a um estado de hipersensibilidade à dor.
Manifestações Clínicas
Cefaleia tensional ou mista
Disfunção cognitiva
Distúrbios do sono
Fenomeno de Raynald, eventualmente
Parestesias nas extremidades
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O EXAME FÍSICO
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2 OBJETIVOS:
- Afastar outras doenças reumáticas
- Revelar a presença de tender points
NÃO HÁ : sinais de sinovite, tenossinovite ou tendinite no exame. 
A força muscular está normal e o exame de sensilidade e de reflexos tendinosos não revela alteraçoes sugestivas de neuropatia periférica ou radiculopatia. 
O EXAME FÍSICO
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A única alteração no exame físico é a presença dos tender points. Esses são pontos bastante sensíveis `a digitopressão, quando comparado com outros pontos do corpo. 
A palpação desses pontos deve ser feita com a polpa do polegar, com força suficiente para alterar a coloração da unha de rosa para branca e caracteristicamente, desencadeia uma dor intensa de origem muscular e /ou aponeurótica.
OS TENDER POINTS
1 – REGIÃO SUBOCCIPITAL
2- CERVICAL LATERAL
3-PONTO MÉDIO DA BORDA SUPERIOR DO TRAPÉZIO
4- REGIÃO SUPRAESCAPULAR
5- JUNÇÃO CONDROCOSTAL DA 2ª COSTELA
6- EPICÔNDILO LATERAL
7- REGIÃO GLÚTEA LATEROSSUPERIOR
8- REGIÃO DO TROCÂNTER MAIOR
9- REGIÃO MEDIAL ACIMA DO JOELHO
OBS: O comprometimento é sempre bilateral, por isso são 9 x 2 = 18 pontos.
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Os pontos dolorosos devem ser considerados para o diagnóstico da FM? 
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Ficou evidente, com o passar do tempo, que na prática clínica na atenção primária os pontos dolorosos não têm sido aplicados ou, no mínimo, têm sido empregados de forma inadequada por médicos não treinados, prejudicando o diagnóstico final
Dessa forma, frequentemente o diagnóstico passa a ser avaliado somente pelas queixas dos pacientes
Diagnóstico
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Exame laboratoriais e radiográficos devem ser solicitados de forma bastante criteriosa durante a investigação do paciente (isto é, de acordo com a suspeita clínica, do modo mais limitado possível) única e exclusivamente para a identificação de eventuais comorbidades associadas, que inclusive podem estar “desencadeando” a fibromialgia.
Até o momento , NENHUM EXAME COMPLEMENTAR CONFIRMA O DIANÓSTICO DE FIBROMIALGIA! Os tender points, quando presentes não refletem a existência de inflamação teciduais- são apenas pontos de maior sensibilidade álgica 
É POSSÍVEL DAR UM DIAGNÓSTICO DE FIBROMIALGIA SEM DEMONSTRAR A PRESENÇA DE TENDER POINTS.
Critérios antigos x Critérios novos
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Diagnóstico
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A fibromialgia NÃO É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO, ou seja, é comum que um paciente seja portador de determinada comorbidade (ex.: doenças reumatológicas crônicas) e também apresente fibromialgia! 
Até 2010 existiam apenas os “critérios de classificação” (de 1990), que foram criados para homogeneizar as populações de pacientes arrolados em estudos clínicos. Tais critérios sempre foram muito criticados como ferramentas para o diagnóstico prático por dois motivos:
(1) não consideram formalmente as manifestações neuropsicológicas que acompanham a maioria dos casos de fibromialgia;
(2) constatou-se que a maioria dos médicos não pesquisa os tender points de maneira rigorosa... Por conta disso, a abordagem diagnóstica da fibromialgia foi revisada pelo próprio ACR, que publicou novos “critérios preliminares de diagnóstico”, prescindindo da pesquisa dos tender points! Esses critérios visam aprimorar a capacidade de reconhecimento da doença por médicos não especialistas que atuam na atenção primária. 
Diagnóstico
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Doenças associadas
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A depressão acompanha 25-60% dos casos de fibromialgia; a síndrome do cólon irritável está presente em cerca de 50-80%; a enxaqueca é vista em 50%. Agora, existem duas outras síndromes reumatológicas “funcionais” que se assemelham em muitos aspectos à fibromialgia e constituem importantes diagnósticos diferenciais. São elas: 
Síndrome da fadiga crônica; 
-Dor miofascial
Síndrome da fadiga crônica (antiga “neurastenia”)
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Seus critérios diagnósticos são divididos em: (1) sintoma Major; e (2) sintomas Minor. 
Sintoma Major: fadiga por mais de seis meses que não melhora com o repouso, causando limitação às atividades diárias. Devem ser descartadas causas orgânicas ou psiquiátricas de fadiga persistente. 
Sintomas Minor: dor de garganta, mialgias, adenopatia dolorosa cervical ou axilar, poliartralgia sem artrite, dor muscular, sono não reparador, perda de memória/concentração e fadiga pós-exercício pormais de 24 horas.
O diagnóstico é feito na presença do sintoma major associado a quatro ou mais sintomas minor
Como a SFC pode levar à perda da capacidade laborativa, ela se torna um problema especialmente importante para a medicina do trabalho. 
Dor miofascial
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Os trigger points descritos tipicamente se localizam na porção superior do corpo, em grupamentos musculares, sendo os principais: subescapular, trapézio inferior e trapézio superior. 
O trigger point corresponde a uma banda muscular que geralmente se encontra “tensa”. São os chamados “nós musculares”, descritos também na fibromialgia. 
A fibromialgia pode ser considerada uma forma generalizada da síndrome de dor miofascial e os tender points se comportam como trigger points em alguns casos. 
Algumas síndromes álgicas comuns e bastante conhecidas dos médicos podem, na verdade, ser consideradas como um tipo de dor miofascial. São elas: cefaleia tensional, dor cervical ou lombar crônicas inexplicáveis, dor temporomandibular.
Dor Miofascial:uma forma localizada de Fibromialgia
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A dor miofascial é definida como uma dor muscular localizada, associada à dor referida em áreas adjacentes, sendo ambas desencadeadas pela digitopressão em um ponto específico, chamado Trigger Point.
Esses indivíduos, ao contrário da fibromialgia, queixam-se de uma síndrome álgica LOCALIZADA. A dor relatada pelo paciente pode ser reproduzida pela digitopressão de um trigger point.
Diagnóstico diferencial
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Todas podem se manifestar, inicialmente, com dor musculoesquelética generalizada. O exame minucioso das articulações e a solicitação de exames laboratoriais são fundamentais para afastar esses diagnósticos. 
A presença de sinais flogísticos articulares, mesmo que discretos, e o achado de anemia de doença crônica e de aumento do VHS sugerem o diagnóstico de uma doença reumática que não a fibromialgia. 
Altos títulos de Fator Reumatoide e alterações radiológicas nas mãos falam a favor de AR; altos títulos de Fator Antinuclear (FAN) e alterações cutâneas e/ou sistêmicas sugerem LES. 
Diagnóstico Diferencial
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A polimialgia reumática costuma se manifestar em indivíduos idosos, caracterizada por dor e rigidez nas cinturas escapular e pélvica, associada a um aumento significativo do VHS, discreta anemia e uma pronta resposta aos corticosteroides (prednisona em baixas doses).
O hipotireoidismo pode se manifestar com mialgia difusa, confundindo-se com a fibromialgia. Às vezes, os sintomas e sinais típicos do hipotireoidismo podem ser sutis, não chamando a atenção do médico. A dosagem de hormônios tireoidianos deve ser feita de rotina em pacientes com sintomas fibromiálgicos.
Outros diagnósticos diferenciais são as miosites (manifestando-se com mialgia e fraqueza muscular proximal), a síndrome de Sjögren, as neuropatias periféricas, as radiculopatias e a miastenia gravis. 
Na verdade, a fibromialgia pode se associar a todas as doenças reumáticas ou não reumáticas descritas acima. Um estudo mostrou que 12% dos pacientes com AR e 7% dos pacientes com osteoartrose apresentam fibromialgia associada. A fibromialgia associada ao hipotireoidismo pode não melhorar com a reposição hormonal.
Tratamento
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Sempre que possível, a abordagem do médico deve ser educativa e acolhedora, estabelecendo um vínculo de parceria com o doente. 
O primeiro passo terapêutico :esclarecer o paciente quanto à real natureza de seu problema, de modo que ele compreenda que o mesmo não representa um distúrbio meramente “psicológico”.
Também deve ser dito que a fibromialgia e a síndrome da fadiga crônica são entidades benignas sem ameaça à vida, ainda que os sintomas sejam de difícil controle!
Tratamento 
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Assim, o afastamento temporário do trabalho pode ser benéfico em alguns casos, mas o objetivo principal sempre deve ser o restabelecimento de uma função laborativa plena.
Fatores agravantes de caráter emocional podem ser manejados com auxílio da terapia cognitivocomportamental, que é comprovadamente benéfica. 
Após o esclarecimento do doente e seus familiares, os próximos passos no tratamento da fibromialgia são: – Atividades físicas aeróbicas, de preferência diárias – Uso de moduladores centrais da dor 
O sedentarismo é sempre prejudicial! 
Tratamento – Terapia Farmacológica
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a amitriptilina é a droga mais clássica (e geralmente de primeira escolha), devendo ser usada em baixas doses (ex.: 25-50 mg VO/dia), tomadas antes de dormir. 
A ciclobenzaprina (relaxante muscular) e os analgésicos simples (como o paracetamol e a dipirona) podem auxiliar no tratamento, sendo empregados conforme a necessidade individual.
Recomenda-se, no entanto, evitar o uso prolongado ou recorrente de AINES e opioides (ainda que o tramadol possa ser útil em casos selecionados). 
A corticoterapia não exerce qualquer efeito na fibromialgia.
Novas Drogas
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Duloxetina e Milnacipram (antidepressivos inibidores da recaptação dupla de serotonina/noradrenalina), e dos anticonvulsivantes gabapentina e pregabalina. 
A escolha de determinada droga deve se basear no padrão de queixas do doente, por exemplo: (1) dor + insônia = usar drogas com efeito analgésico e facilitador do sono, como amitriptilina ou gabapentina/pregabalina; (2) dor + depressão/ ansiedade = usar drogas com efeito analgésico e antidepressivo/ansiolítico, como duloxetina ou milnacipram. 
O tratamento da dor miofascial é basicamente local, principalmente com técnicas de alongamento ou aplicação tópica de frio ou calor.
Anestesia local periódica com lidocaína vem sendo usada com sucesso nestes pacientes.
O tratamento da síndrome da fadiga crônica é muito mais focado em hábitos de vida, com programas de exercícios graduais e estímulo cognitivo, do que em tratamento medicamentoso, já que a resposta aos tricíclicos e a outras classes de medicamentos normalmente utilizadas na fibromialgia não tem benefício comprovado neste subgrupo de pacientes.
Entrevistas
Quando foi diagnosticada? 
Como eram as dores? Eram acompanhadas de fadiga, distúrbios do sono , cefaléia, parestesia síndrome do cólon irritável, depressão ou ansiedade? 
Qual manifestação clínica mais lhe incomodava?
Você tinha a presença de tender points?Quais? 
O que funcionava para o alívio das dores? 
Quais impedimentos essas dores lhe causavam. De 0 - 10, quanto essas dores lhe incomodavam e mudavam seu dia a dia?
 O tratamento proposto teve uma boa resposta?
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L.A.M, sexo F, 35 anos
 “Diagnóstico fechado em 2015. Em 2014 comecei com sintomas , mas achava eu era por conta da tendinite e da bursite devido à profissão de cabeleleira”.
 “ As dores começaram num braço, em um lugar específico e de repente não cessava essa dor e foi para as costas, ombros, pescoço, quadril, pernas, tudo, eram dores que não tinham pausa. Sentia o meu braço o tempo todo, muita fadiga, cansaço extremo. 7 meses sem dormir direito. Durante o dia eu tirava aqueles cochilos de 15 min porque não aguentava mais, mas foram 7 meses passando a noite em claro. Sentia formigamento na mão direita. Depressão, devido às dores .”
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“O que mais me incomodava além da dor , o sintoma mais incômodo até hoje é a fadiga. É uma sensação de exaustão, eu posso dormir a noite inteira mas acordo muito cansada,às vezes até o banho é um sacrifício, pois é difícil ficar em pé parada em baixo do chuveiro.” 
“Tinha todos os tender points”
“Nada aliviava minha dor, nem Morfina, nem Tramal, assim como hoje não aliviam. Fico mais desligada mas as dores continuam até hoje. “
“Tem vez que 10 era a intensidade que as dores me impediam de fazer alguma coisa. Essas dores mudaram totalmente o meu dia a dia e as pessoas pensam que é preguiça, não entendem. Quando estou em crise fico 3 ou 4 dias inconsciente porque é um sono inexplicável, fico sem saber quantas horas já se passaram, que dia é?, é muito ruim.”
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“Me tratei no começo com o psiquiatra, com ortopedista,com reumatologista, com fisioterapeuta.Os médicos na época foram negligentes comigo porque eles me deram uma dosagem muito alta de medicamentos, eu tomava 15 medicamentos por dia. Esses medicamentos me deixavam totalmente dopada sem ter condições de tomar um banho, de cozinhar, de cuidar dos meus filhos, eu só passava o dia dormindo. Pedi para fazer o desmame, eles me disseram que não existia tratar fibromialgia com menos que aquilo . Eu ouvi na época que meu médico me pediu uns exames porque achou que eu estava com Alzheimer. Eu falava muitas vezes por dia a mesma coisa.
 Hoje eu decidi fazer por conta o desmame.
 O uso de Rivotril atrapalhou muito a minha memória.
 Hoje faço o uso de Miosan e nas crises Tramal ou Morfina
 O que me ajudou muito foi fazer caminhadas., se não até hoje estaria só deitada numa cama”.
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J.P.C, sexo F, 35 anos
 
“Diagnosticada em novembro de 2012, após 5 meses de crises ininterruptas , inúmeros exames que foram descartando todas as outras doenças reumatológicas, neurológicas.”
“As dores eram muito limitantes, eu sentia fadiga, insônia e quando eu conseguia dormir o sono não era restaurador, estava sempre com dor de cabeça e quando piorava, enxaqueca, sentia muito formigamento em braços, mãos, pés, quadril. Tive depressão,ansiedade e pânico.”
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“O que mais me incomodava eram as dores, tanto que eu reprovei na faculdade por conta disso, na época do diagnóstico que eu precisava vir de Coari para Manaus para fazer os exames. No decorrer dos anos o cansaço e a fadiga muscular eram o que mais me incomodava.”
“Tinha todos os tender points”
“O alívio da dor era com massoterapia, bastante compressiva. Na época eu era acadêmica de Fisioterapia e os meus colegas treinavam a manipulação de tender points em mim, porque eu tinha todos os ativos . Caso os colegas não fizessem a compressão correta a dor aumentava. Pra eu dormir o meu ex-marido ficava fazendo compressões nos pontos mais doloridos: 1, 2, 3 e 4.”
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“As dores me causavam impedimento ao ponto de não conseguir ter uma vida sexual ativa com meu marido, o que atrapalhou muito. A depressão e todos esses sintomas secundários trouxeram problemas porque eu passei a não sair da cama e a não socializar muito. Acabei divorciando por conta disso.”
“Já cheguei ao nível 10 de dor inúmeras vezes”
“Eu tomava muita medicação por dia, começando com vitamina D e outras. As medicações além de serem muitas eram muito fortes e eu não conseguia estudar, ficava muito sonolenta com baixa concentração,memória péssima. Durante as crises eu precisava ir para o hospital para tomar Morfina, porque o Tramal que eu tomava em casa já não fazia mais efeito. Cheguei ao ponto de tomar 3 doses de Morfina e não fazer mais efeito, eu não conseguia nem andar, porém a dor não passava.”
 
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 “Durante a faculdade meus colegas fizeram vários estudos experimentais em mim e o que chegou mais próximo de alívio da dor foi a acupuntura, ela dava um tempo maior de alívio da dor, mas ao utilizar a técnica Dry Needling tive efeito rebote e nunca mais quis experimentar . Teve um tempo que comecei a fazer a atividade física de alta intensidade e foi a época que parei de tomar os medicamentos para dormir. Esse foi o maior período que fiquei sem dor: 3 meses. Após esses 3 meses com o início do trabalho, parei de fazer a atividade física e as crises voltaram.”
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Sugestões de fontes mais didáticas
https://youtu.be/LoOlh1YMzWQ?t=59
https://www.reumatologia.org.br/doencas-reumaticas/fibromialgia-e-doencas-articulares-inflamatorias/
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Referências
Apostila Medcurso Reumatologia – Formas Diversas de lesão reumática,vol. 4, Capítulo 7 - Fibromialgia. Pag. 67 – 71, Ed. Medyn, 2017
HEYMANN, Roberto et.al. Novas diretrizes para o diagnóstico da fibromialgia.Revista brasileira de Reumatologia, volume 57, suplemento 2, 2017, pags 467-476. Disponível em:<https://www.sciencedirect.com// >Acesso em: 7 agosto 2019. 
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